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质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）是一类常用于治疗胃酸分泌过多及相关疾病的药物。近年来，随着PPIs使用范围的扩大和仿制药品的出现，这类药物的消耗数量和金额急剧增长[1]，仅在2011～2015年，美国抑酸药物（主要为PPIs）累计支出超过600亿美元[2]。除了增加政府和患者的医疗负担，PPIs使用量的增长还带来了许多药物不良反应，如院内获得性肺炎和艰难梭菌感染[3]。控制PPIs过度使用是目前需要解决的重点问题之一，但PPIs品种规格众多，药事管理重点难以明确。已发表的有关PPIs药物利用研究使用的病例数量较小，多为单一医院，很难具有代表性，而利用大型数据库进行医学研究需要医学研究人员具备一定计算机基础并熟练掌握所用数据库的架构，目前尚无此类PPIs研究报道。本研究的主要目的是利用区域医疗大数据，通过百万级的病例数量研究住院患者PPIs超适应证用药的现状，为药事管理和临床药学工作提供线索和依据。
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研究所用数据来源于上海市长海医院科研服务数据库，该数据库主要用于监测抗菌药物的合理使用，包括了全国多家综合性医院的患者电子病历数据。可获得的信息包括患者人口学特征、临床诊断、医嘱记录和收费结算资料。本研究收集了2015年1月1日至2018年3月31日该数据库中出院人数排名最前的20家大型综合性三甲医院的住院患者病例资料。病例主要纳入标准为：①年龄≥18周岁；②首次入院。主要排除标准为：①住院时间≤3 d或≥100 d；②具有妊娠、分娩和产褥期诊断者；③具有围生期相关诊断者。为保护患者隐私，研究未使用任何与个人身份有关的信息。
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根据临床上PPIs的应用指征和治疗目的对患者进行分类，研究遴选的PPIs适应证包括：消化性溃疡、胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良、抗幽门螺旋杆菌治疗、卓-艾综合征、上消化道出血、应激性溃疡的预防、非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关消化性溃疡的预防、内镜黏膜下剥离术（人工溃疡）；对不属于上述范畴的用药指征则统一定义为超适应证用药。由于急性胰腺炎和和预防抗血小板药物相关消化性溃疡是PPIs在临床治疗中常见的超说明书用药，受到多数指南的推荐，本研究对其进行了单独归类分析。研究统计的指标包括：各适应证PPIs使用患者人数、PPIs使用率、剂型分布。
适应证中对疾病分类的根据为国际疾病分类编码第10版（ICD-10编码），以及药物有关的适应证，即使用药品的解剖、治疗和化学(ATC)代码进行数据挖掘。内镜黏膜下剥离术则采用ICD-9-CM手术编码从患者手术记录中获取。依据相关指南[4-5]，研究定义符合应激性溃疡预防指征者包括具有以下任一特征的患者：①机械通气时间>48 h；②凝血障碍（血小板计数<50×109/L或国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>对照值两倍）；③创伤性脑损伤或创伤性脊髓损伤；④烧伤。或者具备以下两项及以上次要标准的患者：①ICU入住时间>7 d；②脓毒症；③肝衰竭或者肾衰竭；④使用大剂量全身用糖皮质激素（超过250 mg氢化可的松或等效药物）。
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目前国内使用的PPIs品种包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾司奥美拉唑，而不同PPIs的批准适应证也有所差异，奥美拉唑的适应证最广泛，除了常见的适应证外，还可用于应激性溃疡的预防、NSAIDs相关溃疡的预防等；兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑的适应证较窄，通常在住院患者中仅被批准用于消化性溃疡、GERD和上消化道出血等疾病的治疗。按上述治疗目的分类，对各品种PPIs的使用分布进行统计，以此分析每一种PPIs使用的倾向性和合理性。
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超适应证用药是PPIs不合理使用的重要来源。通过分析超适应证用药患者的高频疾病、高频手术和高频伴随用药探讨这类现象发生的主要原因。
提取上述分类中超适应证用药患者的疾病诊断、医嘱用药和手术记录信息并按提取编码进行归类。对疾病的分类使用ICD-10编码并精确至章节，例如将消化系统疾病分类至①口腔、涎腺和颌疾病；②食管、胃和十二指肠疾病；③阑尾疾病；④疝；⑤非感染性肠炎；⑥其他肠疾病；⑦腹膜疾病；⑧肝疾病；⑨胆囊、胆道和胰腺疾患。患者接受手术类型分类使用ICD-9-CM编码精确至前两位，如01.xx代表颅脑和脑膜的切开术和切除术。伴随用药分类则通过药物ATC分类代码，精确至治疗学分类。统计每一分类下的PPIs使用患者人数和PPIs使用率。如某分类的PPIs使用人数和PPIs使用率均位于所在类别的前20%，则定义为高频使用类，对患者疾病、手术和用药的高频使用类进行汇总和统计。
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研究中原始患者信息的数据挖掘和数据清洗使用Oracle 11g，后期数据统计分析使用SAS 9.4 版。
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2015年1月1日至2018年3月31日，20家医院首次就诊的成年患者共2 597 709例，排除住院时间≤3 d或≥100 d者（347 803例）以及在妊娠期和围生期相关诊断者（614 492例），最后纳入研究的患者共1 635 414例。
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根据PPIs的适应证对患者进行分类，结果如表1所示，共有937 989例患者在住院期间使用了PPIs，使用率为57.4%，其中接受注射用PPIs治疗的患者达82.9%。在PPIs的使用目的中，使用人数最高的适应证为NSAIDs相关溃疡（38.4万例），其次为超适应证使用（32.0万例）和抗血小板药胃肠道损伤的预防（14.5万例）。除患者人数较少的卓-艾综合征和抗螺杆菌(Hp)感染外，PPIs使用率最高的适应证分别是内镜黏膜下剥离术（98.4%），其次为上消化道出血（93.6%）和急性胰腺炎（92.7%），使用注射用PPIs和口服PPIs比例最高的适应证分别是NSAIDs和抗血小板药的药物性溃疡预防，分别为82.4%和42.3%，采用注射口服序贯治疗比例最高的适应证为内镜黏膜下剥离术（75.6%）。
表 1 20家三甲医院住院患者质子泵抑制剂使用的基本情况
用药目的 使用人数*(万人，%) PPIs使用率(%) PPIs剂型占比(%) 注射剂 口服 注射剂+口服 非甾体抗炎药相关溃疡 38.4(40.9) 69.2 82.4 5.8 11.8 超适应证用药 32.0(34.2) 45.7 72.1 13.2 14.7 抗血小板药物溃疡 14.5(15.4) 52.3 35 42.3 22.8 应激性溃疡 11.6(12.4) 70.3 74.5 8.1 17.4 消化性溃疡 2.6(2.8) 92.4 33 14.4 52.6 胃食管反流病 1.9(2) 90.6 24.6 22.2 53.3 急性胰腺炎 1.4(1.4) 92.7 66.7 2.7 30.6 上消化道出血 1.3(1.4) 93.6 42.3 4.3 53.4 内镜黏膜下剥离术 1(1.1) 98.4 21.6 2.9 75.6 功能性消化不良 0(0) 65.6 40 24.9 35.1 抗幽门螺杆菌 0(0) 66.7 25 0 75 卓-艾综合征 0(0) 100 100 0 0 合计 93.8(100) 57.4 68.8 14.1 17.1 -
筛选表1中PPIs使用人数超过1万例的适应证，统计每种适应证下各品种PPIs使用构成比（详见表2）。所有PPIs使用患者中，兰索拉唑使用的比例最高（45.9%），其次为奥美拉唑（29.5%）。各药品中，艾司奥美拉唑是消化道溃疡和上消化道出血时应用最多的PPIs，而其余适应证大多用兰索拉唑。此外，在预防抗血小板药物胃肠道损伤时，奥美拉唑的使用比例明显减少，而泮托拉唑和雷贝拉唑使用比例相对较高。在超适应证用药的患者中，接受奥美拉唑（30.1%）和兰索拉唑（48.1%）治疗的患者较多，明显高于其他PPIs。
表 2 各品种质子泵抑制剂在不同适应证中的使用情况
用药目的 PPIs使用人数 奥美拉唑(n,%) 兰索拉唑(n,%) 泮托拉唑(n,%) 雷贝拉唑(n,%) 艾司奥美拉唑(n,%) 消化道溃疡 25 862 8 090(31.3) 8 925(34.5) 6 136(23.7) 4 610(17.8) 11 609(44.9) 胃食管反流病 18 719 5 150(27.5) 6 450(34.5) 5 257(28.1) 3 197(17.1) 6 289(33.6) 急性胰腺炎 13 600 4 206(30.9) 5 801(42.7) 4 232(31.1) 1 434(10.5) 4 478(32.9) 上消化道出血 13 170 3 668(27.9) 3 845(29.2) 3 555(27.0) 1 854(14.1) 7 370(56.0) 应激性溃疡预防 115 843 45 468(39.2) 55 227(47.7) 22 335(19.3) 9 284(8.0) 21 967(19.0) 非甾体抗炎药溃疡预防 383 513 132 091(34.4) 199 552(52) 74 475(19.4) 21 332(5.6) 41 825(10.9) 抗血小板药物溃疡预防 144 704 22 642(15.6) 52 582(36.3) 47 105(32.6) 45 513(31.5) 16 600(11.5) 超适应证用药 320 354 96 361(30.1) 154 076(48.1) 57 253(17.9) 27 244(8.5) 45 595(14.2) -
入组的1 635 414例患者中，有701 432例不含任何PPIs适应证，其中320 354例患者接受了PPIs治疗，占所有患者的19.6%。
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超适应证用药患者中，PPIs使用人数和使用率在前20%的疾病如图1所示。高频疾病中，PPIs使用人数最高的疾病为食管、胃和十二指肠疾病，其次为胆囊、胆道和胰腺疾病，良性肿瘤，消化器官恶性肿瘤，共占据了47.7%的PPIs超适应证用药患者数量。
图 1 超适应证用药患者的疾病分布及PPIs使用情况
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在超适应证用药的患者中，共412 618例患者在住院期间进行了手术治疗，其中218 961例患者使用了PPIs，使用率达53.1%，而未执行手术患者PPIs使用率为35.1%。因此围术期或术后使用PPIs可能是超适应证用药的一个重要因素。在高频手术中，胆囊和胆道手术的PPIs使用人数最多，占用药手术患者的8.2%（图2）。
图 2 高频手术患者超适应证使用PPIs的情况
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通过分析PPIs的联合用药，通常可以更准确地判断患者的疾病特点（临床诊断可能具有漏记的现象，如上消化道不适在出院诊断中较少体现）。在研究中，同时筛选具有高配伍率和高配伍人数的药物，可避免结果中出现高配伍人数低配伍率的药物（如生理盐水）。在PPIs的高频配伍药物中，矿物质补充剂的配伍人次最高，占所有超适应证用药患者的57.4%，其次为功能性胃肠疾病药（55.8%）和系统用糖皮质激素（51.5%），见图3。
图 3 超适应证用药患者的联合用药情况
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PPIs在住院患者的临床使用中预防处方的比例远高于治疗处方。结果表明：与抑酸作用关联最密切的消化性溃疡和胃食管反流病的处方比例不到5%，且大量用药患者不存在任何适应证。在预防用处方中，用于药物性溃疡预防的患者较多，尤其是预防NSAIDs引起的消化道损伤是住院患者使用PPIs的最大来源，约2/3的患者在接受NSAIDs治疗时同时使用的PPIs，而指南推荐[6]预防治疗仅用于伴随其余危险因素的情况，因此除了超适应证用药之外，掌握NSAIDs联合PPIs的用药时机应该成为另一个药事管理重点。另外，急性胰腺炎和抗血小板药物相关溃疡等虽然属于超说明书用药，但研究结果表明其使用非常普遍（急性胰腺炎PPIs使用率达92.7%），且受到多数指南和专家共识的推荐，可考虑纳入使用适应证的范围。
PPIs不同品种临床实际使用的不合理性并非一致。各品种的药物分布数据显示：兰索拉唑作为国内使用最广泛的PPIs，存在严重的超适应证使用的情况，其应用广泛的NSAIDs相关溃疡预防和应激性溃疡预防均非批准适应证（表2），并包揽了约一半的超适应证用药。在与抗血小板药物的合用方面，对氯吡格雷等影响较大的奥美拉唑使用明显减少，而泮托拉唑和雷贝拉唑使用显著增加，证明目前在肝药酶相关的药物选择上比较合理。
消化道疾病和肿瘤是超适应证用药的主要来源，一些未经证实有效的上消化道疾病和与治疗目的无关的下消化道的疾病均采取抑酸治疗；在肿瘤的治疗上，部分临床医生认为其对化疗引起上消化道反应有效，使其成为了肿瘤化疗药物的“固定搭配”。因此，在PPIs临床用药的干预中，应当重点关注肿瘤患者和消化道疾病的患者。围术期和术后应用PPIs是另一重要来源，但结果显示，手术患者用药普遍分散，使用人数最高的手术仅占所有用药人数的5.6%。另外，这类患者用药原因通常为应激性溃疡的预防，用药指征判断方法较复杂，针对手术管理难度较大，因此不推荐通过手术专项干预。伴随用药的分析则进一步提示PPIs超适应证用药主要起源于肠外营养（禁食患者），消化道不适的症状（痉挛、疼痛、呕吐、便秘），糖皮质激素，麻醉（围术期）和抗凝药，建议可以通过院内宣教和联合用药处方点评进行管理。
综上所述，药物性溃疡的预防和超适应证用药是国内住院患者PPIs用量巨大的主要原因。兰索拉唑的应用不够规范，是PPIs过度使用的重要来源。超适应证用药通常发生在肿瘤和消化道疾病的患者，消化道不适、禁食、手术和使用糖皮质激素是其发生的主要原因。
Medical big data analysis of the clinical off-label use of proton pump inhibitors
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摘要:
目的 探讨国内住院患者质子泵抑制剂（PPIs）过度使用的主要原因。 方法 分析20家综合性医院2015年1月1日至2018年3月31日的患者电子病历信息，统计PPIs的适应证分布，不同品种PPIs的使用分布以及超适应证用药患者的高频疾病、手术、合并用药等。 结果 PPIs使用人数最高的适应证为非甾体抗炎药(NSAIDs)相关溃疡的预防，占使用患者的40.9%；34.2%的患者为超适应证用药；超适应证用药患者中，兰索拉唑使用比例最高，占48.1%；使用PPIs患者人数最高的疾病、手术和伴随用药分别是食管、胃和十二指肠疾病、胆囊胆道手术和矿物质补充剂。 结论 药物性溃疡的预防和超适应证用药是PPIs用量巨大的主要原因；兰索拉唑的应用不够规范；超适应证用药通常发生在肿瘤和消化道疾病的患者，消化道不适、禁食、手术和使用糖皮质激素是其发生的主要原因。 Abstract:Objective To explore the main causes of the overuse of proton pump inhibitor (PPIs) in domestic hospitalized patients. Methods The electronic medical records of patients in 20 general hospitals from January 1, 2015 to March 31, 2018 were analyzed. The distribution of indications of PPIs, the distribution of different uses of PPIs, the most often diseases of patients using the off-label medications, surgeries and combined medication, etc. were analyzed. Results The number one indication of PPIs was the prevention of NSAIDs-related ulcer, which accounted for 40.9% of the patients and 34.2% of them was off-label users. Among the off-label patients, lansoprazole was the most highly used, which accounted for 48.1%. The most often diseases, surgeries and combined medications of the patients using PPIs were the diseases of esophagus, stomach and duodenum, gallbladder and biliary surgery and mineral supplement. Conclusion The prevention of drug-induced ulcers and the off-label use is the main reasons for the huge amount of PPIs usage. The application of lansoprazole is not standardized; The main causes of the off-label PPIs usage are gastrointestinal discomfort, fasting, surgery and glucocorticoids. -
Key words:
- proton pump inhibitors /
- drug utilization review /
- pharmacy administration /
- data mining
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生脉注射液临床上常用于辅助治疗心肌梗塞、心源性休克、脓毒症和感染性休克。心肌梗塞引起组织产生大量氧自由基，直接损伤心肌细胞并触发细胞凋亡，免疫介导的炎症损伤会加大心梗范围和心梗损伤[1]。心源性休克激活的炎症反应可诱导产生大量NO，促进细胞凋亡[2]。脓毒血症是由细菌引起的全身性炎症，大量致炎因子破坏机体的免疫平衡，从而导致机体代谢紊乱[3]，严重者可能引起感染性休克。本研究特选择抗氧化及抗炎能力作为生物效应指标，考察生脉注射液质量与生物效应之间的相关性。
课题组前期对生脉注射液中11种成分[4]进行了指认并进行了定量，均符合药典标准。药理学实验表明，生脉注射液中人参皂苷、木质素和麦冬皂苷等多种化学成分均在细胞及动物模型上表现出良好的抗炎效果[5-8]，且临床研究表明其可以通过抗炎通路发挥对器官损伤的保护作用[9-10]。现今生物效应评价在中药材和中成药质量控制研究中有所应用[11-12]，2015版《中国药典》收录了生物活性测定法作为质量控制标准，如洋地黄生物测定法和黄体生成素生物测定法，说明通过生物效应控制药品质量是可行的。
抗炎和抗氧化损伤是生脉注射液产生药理作用的重要机制，但现今的质量标准仅对化学成分进行定性定量分析，不能全面体现其整体的药效活性，为此，本研究尝试通过评价其抗氧化能力以及抗炎活性，建立有效的生脉注射液生物学质量控制方法。
1. 材料
1.1 试剂与药品
二苯基苦基苯肼（DPPH，质量分数≥97%，含10%～20%苯，批号：PRPDE-JO，梯希爱（上海）化成工业发展有限公司）；水溶性维生素E (Trolox)、DMEM培养基和磷酸盐缓冲液(PBS)均购自北京Solarbio公司；胎牛血清（FBS，德国PAN Seratech公司）；N-硝基-L-精氨酸甲酯（L-NAME）、NO检测试剂盒（上海碧云天生物技术有限公司）；无水乙醇（北京化工厂）；水（屈臣氏）。
9批次生脉注射液分别由5个不同厂家生产，样品详细情况见表1。
表 1 生脉注射液样品来源、批号及有效成分含量(μg/ml)[4]编号 生产厂家 批号 规格 人参皂苷Rb1 人参皂苷Re 人参皂苷Rg1 五味子醇甲 麦冬皂苷D S1 A 16120401005 10 ml/支 61.16 51.39 84.69 51.43 1.48 S2 B 160502 10 ml/支 101.69 55.61 88.99 73.09 3.42 S3 C 17071014 10 ml/支 56.99 44.87 80.42 36.78 1.68 S4 C 17040423 20 ml/支 63.12 44.51 81.54 39.63 1.28 S5 D 1704252 20 ml/支 77.15 62.10 86.11 29.05 3.62 S6 E 17091302 10 ml/支 85.52 57.74 88.45 33.55 1.40 S7 E 17092903 10 ml/支 80.43 41.52 86.36 37.30 1.33 S8 E 17061103 20 ml/支 74.88 61.06 80.00 35.18 1.72 S9 E 17053005 20 ml/支 79.97 48.54 80.34 44.83 1.59 1.2 主要仪器及设备
电子分析天平（AB265-S，梅托勒-托利多有限公司）；超声波清洗仪（B25-12DT，宁波新芝生物科技股份有限公司）；TS-2000A脱色摇床（海门市其林贝尔仪器制造有限公司）；96孔板、多功能连续波长酶标仪（InfiniteM1000，TECAN公司）；低速离心机（SC-3610，安徽中科中佳科学仪器有限公司）；二氧化碳培养箱（MCO-15AC，三洋电机株式会社）。
1.3 细胞培养
RAW264.7细胞为小鼠单核巨噬细胞，购于中国医学科学院基础医学研究所细胞中心。培养条件：完全培养基为含10%FBS的DMEM培养基，在37℃含5% CO2的培养箱中培养。每天换液，细胞生长达对数生长期时，传代（传代比例为1:6）并开展实验，实验用细胞控制在10代以内。
2. 方法与结果
2.1 DPPH法评价生脉注射液质量
2.1.1 实验过程
取96孔板，每孔依次加入100 μl初浓度2.0%的受试液、100 μl 0.5 mmol/L DPPH溶液，震荡均匀后避光反应20 min。
测定方法：每孔依次加入100 μl受试液和DPPH溶液，在摇床上振荡均匀，避光反应20 min后，用酶标仪测定波长在517 nm处的吸光度。
2.1.2 方法学考察
考察内容：①线性关系：分别吸取样品编号为S9的药液，用纯水定容得到浓度为8%的生脉注射液受试液。逐级稀释，测定其吸光度并计算该浓度下的平均吸光度。以终浓度为横坐标（X），平均吸光度为纵坐标（Y），绘制标准曲线，得到的线性关系方程为Y=-0.2081X+1.2209（r=0.9996）（图1-A），表明生脉注射液具有较强的DPPH自由基清除能力且具有浓度依赖性，体积浓度和平均吸光度具有良好的线性关系，在0%~2.0%范围内线性关系良好。②精密度：取样品S9，配制得到浓度2.0%的受试液，设置平行复孔，按照“2.1.1”项下操作测定吸光度，计算其吸光度的RSD值为2.25%（见表2），表明该方法满足方法学精密度要求。③重复性：取样品S9，配制得到浓度2.0%的受试液，设置平行复孔，按照"2.1.1“项下操作测定吸光度，计算其平均吸光度的RSD值为2.21%（见表2），表明该方法满足方法学重复性要求。④稳定性：取样品S9，分别于0、4、8、24、48和72 h，配制得到浓度2.0%的受试液，设置平行复孔，按照“2.1.1”项下操作测定吸光度，计算其平均吸光度的RSD值为2.47%（见表3），表明该方法在72 h内稳定性良好。
图 1 生脉注射液抗氧化生物活性评价A. 生脉注射液对DPPH清除作用的标准曲线；B. Trolox对DPPH清除作用的标准曲线；C. 1.0%各批次生脉注射液相当于Trolox的量（mmol/L）表 2 1.0%生脉注射液对DPPH清除作用的精密度和重复性考察编号 精密度试验 重复性试验 吸光度 均值 RSD(%) 吸光度 均值 RSD(%) 1 1.063 4 1.087 9 2.25 1.138 9 1.135 6 2.22 2 1.115 6 1.175 6 3 1.098 3 1.135 7 4 1.114 3 1.096 7 5 1.064 9 1.129 2 6 1.070 9 1.137 7 表 3 1.0%生脉注射液对DPPH的清除作用的稳定性时间 吸光度 均值 RSD(%) 0 1.038 5 1.078 8 2.47 4 1.105 7 8 1.072 2 24 1.080 5 48 1.065 7 72 1.110 0 2.1.3 生脉注射液抗氧化生物活性的质量评价
精密称定Trolox，加入100 μl无水乙醇溶解，纯水定容，得到初浓度为15.46 mmol/L的Trolox溶液。将其逐级稀释，按照“2.1.1“项下操作测定并计算平均吸光度，以终浓度为横坐标（X），平均吸光度为纵坐标（Y），绘制标准曲线。得到的线性关系方程为Y=–0.0789X+1.1674（r=0.9951）（见图1-B），表明Trolox清除DPPH能力在作用浓度0.43~5.56 mmol/L范围内具有良好线性关系。
将9批次生脉注射液清除DPPH自由基的结果与Trolox比较，折算得到各批次生脉注射液相当于水溶性Trolox的作用浓度（见图1-C）。结果表明，终浓度1.0%的各批次生脉注射液清除自由基能力相对于Trolox作用浓度范围为1.2~1.9 mmol/L，在清除自由基即抗氧化能力方各批次不存在较大差异。
2.2 Griess试剂盒评价生脉注射液的抗炎活性
2.2.1 Griess试剂盒测定生脉注射液抑制NO释放能力
使用完全培养基配制为1.2%的生脉注射液样品溶液，及初浓度100μg/ml的LPS样品溶液。
取对数生长期的RAW264.7细胞，制备成2×106个/ml的细胞悬液，以每孔100 μl注入96孔板。培养24 h后，弃去培养基，每孔加入100 μl样品溶液和100 μl的LPS溶液，孵育24 h后吸取50 μl上清液，按照Griess试剂盒说明书操作，用酶标仪测定波长540 nm处的吸光度。
2.2.2 方法学考察
考察内容：①线性关系：精密吸取样品编号为S6的药液，用完全培养基制成浓度为4.0%的溶液。逐级稀释，测定吸光度并计算该浓度下的平均吸光度。以终浓度为横坐标（X），平均吸光度为纵坐标（Y），绘制标准曲线。得到线性方程为Y=–0.033ln(X)+0.243（r=0.9961）（见图2-A），表明生脉注射液具有良好的NO分泌抑制能力并具有浓度依赖性，终浓度和平均吸光度之间具有良好的线性关系，在0.2%~2.0%范围内线性关系良好。②精密度：取样品S6，配制得到浓度为1.2%的受试液，设置平行复孔，按照“2.1.1“项下操作测定吸光度，计算其吸光度的RSD值为1.71%（见表4），表明该法满足方法学精密度要求。③重复性：取样品S6，配制得到浓度为1.2%的受试液，设置平行复孔，按照“2.1.1“项下操作测定吸光度，计算其平均吸光度的RSD值为2.79%（见表4），表明该法满足方法学重复性要求。④稳定性：取样品S6，分别于0、4、8、24和48 h时，配制得到浓度1.2%的溶液，设置平行复孔，按照“2.1.1”项下操作测定吸光度，计算其平均吸光度的RSD值为2.66%（见表5），表明该方法在48 h内稳定性良好。
图 2 生脉注射液抗炎活性评价A. 生脉注射液对RAW264.7细胞分泌NO的标准曲线；B. L-NAME对RAW 264.7细胞分泌NO的标准曲线；C. 0.60%各批次生脉注射液相当于L-NAME的量（mmol/L）表 4 1.2%生脉注射液对LPS刺激264.7细胞分泌NO的精密度和重复性考察编号 精密度试验 重复性试验 吸光度 均值 RSD(%) 吸光度 均值 RSD(%) 1 0.276 0 0.272 9 1.71 0.272 9 0.285 0 2.79 2 0.272 3 0.281 1 3 0.265 0 0.289 0 4 0.276 1 0.291 6 5 0.275 0 0.290 6 表 5 1.2%生脉注射液对LPS刺激264.7细胞分泌NO的稳定性考察时间 吸光度 均值 RSD(%) 0 0.264 5 0.262 3 2.66 2 0.273 6 4 0.257 4 24 0.257 4 48 0.258 6 2.2.3 生脉注射液抗炎生物活性的质量评价
精密称定eNOS抑制剂L-NAME，逐级稀释，按照“2.1.1“项下操作，测定并计算平均吸光度，以终浓度为横坐标（X），平均吸光度为纵坐标（Y），绘制标准曲线。得到线性关系方程为Y=–0.052ln(X)+0.152（r=0.9957）（见图2-B），表明L-NAME抑制NO分泌能力在0.05~0.55 mmol/L范围内具有良好线性关系。
将9批次生脉注射液抑制NO分泌能力的结果与L-NAME比较，折算得到各批次生脉注射液相对于L-NAME的作用浓度（见图2-C）。
结果显示，除S2和S8样品外，终浓度0.6%的各批次生脉注射液对应的L-NAME浓度范围均在0.06~0.16 mmol/L范围内，表明在抑制NO分泌能力即抗炎能力方面S2和S8与其他样品存在较大差异。其中S2对应的L-NAME浓度远高于其他样品，其抗炎活性远高于其他样品组，推测这可能与化学成分含量差异有关，需要后续的实验加以证实。
3. 讨论
3.1 实验方法及阳性对照药的选择
测定抗氧化活性常用的方法有氧化自由基吸收能力（ORAC）、二苯基苦基苯肼（DPPH）法和总抗氧化能力检测（ABTS）法等，本实验首先采用DPPH法测定抗氧化能力，该方法操作简便，常用于体外评价化合物的抗氧化活性，其中Trolox和维生素C是常用的抗氧化剂对照药[13-14]，但相较之下，Trolox可通过清除自由基产生抗氧化机制，且具有剂量依赖性[15]，而维生素C稳定性较Trolox差，所以该方法选择了该药作为阳性对照。内皮型一氧化氮合酶（eNOS）诱导产生NO是NO产生的重要途径[16]，L-NAME作为eNOS抑制剂，选择其作为对照药可以更加直观地评价药物对细胞产生NO的抑制能力。
3.2 结果分析
参考2015版药典生物测定方法，该试验通过测定生脉注射液的抗炎和抗氧化能力，初步建立了生脉注射液的生物效应质量控制方法，该方法不仅能满足方法学要求，而且可以克服现行质量控制方法的局限性，还可以有效的评价中药复方制剂在治疗过程中产生的效应强度，实现“质-量-效”的有效结合[17]。
4. 展望
中药复方是一个组分复杂，不仅化学成分复杂，未知组分众多，而且其可能通过不同成分的配伍产生作用机制，即其药理机制不是单一化学成分能够阐明的，因此，仅对中药复方的化学成分进行评价难以对其成分及作用进行全面阐述。生物效应质量控制方法能对中药复方的整体组分药效进行把控，从药理活性方面评价中药复方质量，弥补现有质控方法的不足。在生物效应质控方法建立过程中，应注意以下问题：①质控方法应根据药效及药理机制研究选择合适的生物效应指标，充分反映该药的药理活性特征；②选择的对照药应具有足够的专属性、关联性和可测性，能够充分准确地反映药物的生物效应[18-20]。参考已有的生物质量控制研究[11，21]并对生脉注射液可能的药理活性进行筛选，对此进行考察。重点考察其方法学验证，结果显示该方法可行性高，方法学符合生物效应评价要求，可以反映生脉注射液的整体生物效应。但抗炎活性的测定实验要求较高的实验操作，且该方法对中药复方的整体生物活性进行测定，并未对可能产生药理活性的化学组分和含量进行探究和测定，可能产生药理活性的化学成分及作用机制尚不明确，值得后续的探讨。
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表 1 20家三甲医院住院患者质子泵抑制剂使用的基本情况
用药目的 使用人数*(万人，%) PPIs使用率(%) PPIs剂型占比(%) 注射剂 口服 注射剂+口服 非甾体抗炎药相关溃疡 38.4(40.9) 69.2 82.4 5.8 11.8 超适应证用药 32.0(34.2) 45.7 72.1 13.2 14.7 抗血小板药物溃疡 14.5(15.4) 52.3 35 42.3 22.8 应激性溃疡 11.6(12.4) 70.3 74.5 8.1 17.4 消化性溃疡 2.6(2.8) 92.4 33 14.4 52.6 胃食管反流病 1.9(2) 90.6 24.6 22.2 53.3 急性胰腺炎 1.4(1.4) 92.7 66.7 2.7 30.6 上消化道出血 1.3(1.4) 93.6 42.3 4.3 53.4 内镜黏膜下剥离术 1(1.1) 98.4 21.6 2.9 75.6 功能性消化不良 0(0) 65.6 40 24.9 35.1 抗幽门螺杆菌 0(0) 66.7 25 0 75 卓-艾综合征 0(0) 100 100 0 0 合计 93.8(100) 57.4 68.8 14.1 17.1 
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表 2 各品种质子泵抑制剂在不同适应证中的使用情况
用药目的 PPIs使用人数 奥美拉唑(n,%) 兰索拉唑(n,%) 泮托拉唑(n,%) 雷贝拉唑(n,%) 艾司奥美拉唑(n,%) 消化道溃疡 25 862 8 090(31.3) 8 925(34.5) 6 136(23.7) 4 610(17.8) 11 609(44.9) 胃食管反流病 18 719 5 150(27.5) 6 450(34.5) 5 257(28.1) 3 197(17.1) 6 289(33.6) 急性胰腺炎 13 600 4 206(30.9) 5 801(42.7) 4 232(31.1) 1 434(10.5) 4 478(32.9) 上消化道出血 13 170 3 668(27.9) 3 845(29.2) 3 555(27.0) 1 854(14.1) 7 370(56.0) 应激性溃疡预防 115 843 45 468(39.2) 55 227(47.7) 22 335(19.3) 9 284(8.0) 21 967(19.0) 非甾体抗炎药溃疡预防 383 513 132 091(34.4) 199 552(52) 74 475(19.4) 21 332(5.6) 41 825(10.9) 抗血小板药物溃疡预防 144 704 22 642(15.6) 52 582(36.3) 47 105(32.6) 45 513(31.5) 16 600(11.5) 超适应证用药 320 354 96 361(30.1) 154 076(48.1) 57 253(17.9) 27 244(8.5) 45 595(14.2)
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