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肺癌是全球范围内发生率和病死率最高的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构最新发布的数据显示，2020年全球新增2 206 771例新发肺癌病例及1 796 144例肺癌死亡病例[1]。非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的比例为80%~85%，因起病隐匿，半数以上患者在诊断时已达中晚期，5年生存率较低[2-4]。
铂类化疗是肺癌的主要治疗方法之一，但总体生存率仍不理想[5]。近年来，越来越多的以程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体程序性死亡配体-1（PD-L1）为靶点的免疫检查点抑制剂被批准用于NSCLC的临床治疗。帕博利珠单抗（pembrolizumab）又名派姆单抗，作为PD-1/PD-L1抑制剂的代表药物，在部分晚期NSCLC的治疗中显示出了优于化疗的疗效[6,7]。KEYNOTE-042研究确立了帕博利珠单抗用于PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的晚期NSCLC一线治疗的地位[8]。2019年4月，帕博利珠单抗被批准用于PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者的一线治疗[9]。
帕博利珠单抗虽然具有疗效显著和不良反应少等优点，但由于其价格昂贵，目前尚不清楚在中国人群中，帕博利珠单抗是否具有经济性。该研究旨在对使用帕博利珠单抗作为无表皮生长因子受体（EGFR）或间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变且PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者的一线治疗方案进行药物经济学评价。未来药品生产企业制定药品价格时可兼顾企业成本利润因素和中国患者实际情况科学定价，以提升药物的经济性。
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文献检索基于数据库Pubmed，出版类型为“Clinical Trial, Phase Ⅲ”，关键词为“non-small cell lung cancer”、“pembrolizumab”。经过筛选纳入的临床试验文献为三期临床试验KEYNOTE-042[8]。提取该研究的患者信息、治疗方案、生存资料和不良反应，结合常见不良反应处理方案、药物成本等数据，对帕博利珠单抗和铂类化疗方案进行药物经济学评价。
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患者年龄≥18岁，为局部晚期或转移性NSCLC，EGFR基因突变阴性和ALK阴性，根据实体瘤反应评估标准（RECIST）1.1版，至少有一个可测量的病变[10]，既往未接受局部晚期或转移性疾病的治疗，美国东部肿瘤协作组（ECOG）表现状态评分为0或1，预期寿命≥3个月，PD-L1 TPS≥1%。并且排除已知有不稳定或未经治疗的中枢神经系统转移、有全身性糖皮质激素的非传染性肺炎史、有主动性自身免疫疾病、正在接受全身免疫抑制治疗或已知有活动性乙型或丙型肝炎病毒感染的患者。所有患者入院前均签订了书面知情同意书。
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疾病未进展时，帕博利珠单抗组的治疗方案为：静脉注射帕博利珠单抗（每3周200 mg），用药时长最多为35个治疗周期。化疗组的治疗方案为：卡铂+紫杉醇或卡铂+培美曲塞（500 mg/m2）。每周期卡铂的用量的计算公式为：卡铂剂量（mg）= AUC×[肌酐清除率（ml/min）+25]，其中AUC取6。化疗组在完成至少4个化疗周期之后，如果疾病未进展则接受培美曲塞维持治疗（每3周500 mg/m2）。21 d为一个治疗周期。
疾病进展后，帕博利珠单抗组和化疗组都转入多西他赛（每3周60 mg/m2）+顺铂（每3周75 mg/m2）的二线治疗。
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根据RECIST1.1，该研究将完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）合并为无进展生存状态（PFS），共确立了PFS、疾病进展（PD）和死亡3种状态。
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该研究中，成本只包括直接医疗成本，主要包括治疗药物成本、不良反应处理成本、实验室检查费用、住院等医疗服务费用、维持治疗成本和二线治疗成本[11-13]。在药物给药剂量计算中假设患者体表面积为1.7 m2。
治疗药物成本包括帕博利珠单抗方案和铂类化疗方案的药物成本。帕博利珠单抗方案的单周期成本为35 836元。在化疗方案中，主要治疗药物为紫杉醇+卡铂或培美曲塞+卡铂，根据两种方案的比例分别为49%和51%，计算出化疗方案的单周期成本为14 314.23元。
不良反应的成本只包括WHO抗癌药急性和亚急性毒性标准中Ⅲ级（重度）和Ⅳ级（威胁患者生命）的不良反应。不良反应成本计算为不同的不良反应的单周期成本×不良反应发生率。假设每周期不住院的天数在帕博利珠单抗和化疗组中分别为1 d和3 d，实验室检查费用包括血常规、CT等。
维持治疗为在使用主要治疗药物的第4个周期后，疾病尚未进展时采取的疗法。该研究中的维持治疗方案都是培美曲塞方案治疗。再加上其他成本为15 544.57元每周期。
二线治疗为在主要治疗药物使用后疾病进展时采取的疗法。该研究中的二线治疗方案采用多西他赛+顺铂方案治疗。结合其他成本，二线治疗方案成本为16 169.11元每周期。
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该研究采用曲线拟合法来计算Markov模型中的转移概率。使用Engauge Digitizer软件（版本10.8）提取PFS和总生存期（OS）生存曲线数据。使用R软件非线性回归拟合生存曲线（图1），使用Weibull分布拟合生存曲线估计尺度参数λ和形状参数γ，并且计算调整后的拟合优度（ADR）判断模型的拟合效果（表1）。
图 1 帕博利珠单抗和化疗方案K-M拟合曲线
表 1 转移概率计算所需参数
状态 参数 帕博利珠单抗组 化疗组 PFS 尺度参数λ 0.130 05 0.039 70 形状参数γ 0.769 46 1.211 66 拟合度 0.975 71 0.989 35 OS 尺度参数λ 0.050 15 0.033 95 形状参数γ 0.822 50 1.013 80 拟合度(ADR) 0.995 98 0.987 83 P_PFS2Die − 0.000 40 0.000 40 -
该研究使用Nafees的研究结果估计NSCLC不同生存状态的健康效用值[14]。Nafees的研究参考了肿瘤科医生和护士的访谈，并按照临床专家的意见进行了修改确定了无不良反应时的各生存状态的健康效用值，以及伴Ⅲ级、Ⅳ级不良反应时健康效用值的减效值（表2）。
表 2 健康效用值
状态 Ⅲ级、Ⅳ级不良反应类型 效用值减少量 效用值 PFS 无不良反应 0 0.662 85 丙氨酸转氨酶升高 0.067 85 0.595 00 肺炎 0.057 85 0.605 00 疲劳 0.072 85 0.590 00 食欲减退 0.057 85 0.605 00 恶心 0.048 02 0.614 83 贫血 0.072 85 0.590 00 白细胞减少 0.062 85 0.600 00 中性粒细胞减少 0.092 85 0.570 00 周围感觉神经病变 0.057 85 0.605 00 血小板减少 0.067 85 0.595 00 脱发 0.042 85 0.620 00 PD − − 0.473 40 死亡 − − 0 注：不良反应采用WHO抗癌药急性和亚急性毒性标准分级。 -
该研究的不良反应类型和发生率来源于KEYNOTE-042研究，并且只考虑了Ⅲ级、Ⅳ级不良反应。该研究结果表明，帕博利珠单抗组主要的不良反应包括丙氨酸转氨酶升高和肺炎，而化疗组不良反应主要是神经病变、恶心等以及血液系统疾病，不良反应发生率见表3。
表 3 Ⅲ、Ⅳ级不良反应发生率
不良反应类型 不良反应发生率（%） 帕博利珠单抗组 化疗组 丙氨酸转氨酶升高 1 − 肺炎 7 − 疲劳 − 1 食欲减退 − 1 恶心 − 1 贫血 − 13 白细胞减少 − 5 中性粒细胞减少 − 9 周围感觉神经病变 − 1 血小板减少 − 2 脱发 − 1 -
为体现社会的经济发展、价格变动等因素，该研究对成本和结果进行贴现，年贴现率的选择范围一般在0%~8%之间[15]。该研究参考《中国药物经济学评价指南》，年贴现率选取5%[16]。
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WTP是指为了多获得一个单位的健康效果愿意多付出的成本。
根据WHO以及指南的意见，若增量成本效果比（ICER）<人均国内生产总值（GDP），则认为增加的成本完全值得；若人均GDP < ICER < 3倍人均GDP，则认为增加的的成本可以接受；若ICER > 3倍人均GDP，则认为增加的成本不可接受[16]。
根据国家统计局的数据，江苏省2019年人均GDP为123 608元[17]。该研究中将WTP设为3倍的人均GDP，换算为月可得WTP为30 902元。
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使用TreeAge Pro 2011 建立Markov状态转移模型决策树，每个Markov周期为21 d，假定生成10 000人的固定队列，初始状态为PFS，研究时间设为20年，输入转移概率，成本、健康效用值，输出健康效果指标为质量调整寿命月（QALM）。该研究以5%年贴现率对治疗成本和临床效果同时进行贴现[16]。
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首先对Markov模型进行队列分析。在20年内，按照设定的转移概率，在不同状态间转移，计算出不同时间、各个状态的人数，累积生存时间和阶段生存时间（表4）。
表 4 Markov队列分析结果
时间
（年）方案 阶段寿命
（t/mon）累积寿命
（t/mon）3种状态的人数（人） 无进展生存 疾病进展 死亡 0 帕博利珠单抗组 0 0 10 000 0 0 化疗组 0 0 10 000 0 0 1 帕博利珠单抗组 9.34 9.34 3 165 2 739 4 097 化疗组 9.41 9.41 2 924 2 565 4 511 2 帕博利珠单抗组 5.89 15.24 1 346 2 552 6 102 化疗组 4.92 14.33 524 2 348 7 129 3 帕博利珠单抗组 3.79 19.02 659 2 065 7 276 化疗组 2.46 16.79 85 1 465 8 450 4 帕博利珠单抗组 2.81 21.83 328 1 577 8 095 化疗组 1.38 18.18 11 794 9 195 5 帕博利珠单抗组 1.89 23.71 174 1 203 8 621 化疗组 0.69 18.86 1 431 9 568 10 帕博利珠单抗组 4.21 27.92 10 292 9 698 化疗组 0.77 19.63 0 18 9 982 15 帕博利珠单抗组 0.91 28.83 1 75 9 924 化疗组 0.03 19.66 0 1 9 999 20 帕博利珠单抗组 0.25 29.08 0 21 9 979 化疗组 0.00 19.66 0 0 10 000 根据Markov队列分析绘制帕博利珠单抗和化疗方案在5年内的各状态百分比随时间变化的生存曲线（图2）。
图 2 两种方案队列模拟状态分布
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在成本效果分析中，得到各治疗方案的成本、效果、成本效果比以及增量成本效果比（ICER）。效果指标分为未调整的生存时间和经健康效用值调整后的质量调整生存时间。模拟20年后，帕博利珠单抗方案与化疗方案相比ICER为104 485.36元/QALM，高于WTP（见表5）。
表 5 成本效果分析结果
组别 方案 成本（元） 增量成本（元） 效果 增量效果 成本效果比 增量成本效果比 健康效用值调整 帕博利珠单抗组 831 395.50 405 996.83 14.21 3.89 58 517.60 104 485.36 化疗组 425 398.67 − 10.32 − 41 213.08 − 未调整 帕博利珠单抗组 831 395.50 405 996.83 29.08 9.42 28 590.15 43 097.03 化疗组 425 398.67 − 19.66 − 21 638.59 − -
对于Markov成本效果模型中的变量进行一维单因素敏感性分析。对模型中的成本、健康效用值以及Ⅲ级和Ⅳ级不良反应发生率进行单因素敏感性分析，并且选取对ICER的影响最大的前10位参数绘制旋风图。结果显示，对ICER影响最大的前3位分别为帕博利珠单抗的成本、PD状态的效用值和维持治疗的成本。但在敏感性分析的范围内，各变量对于ICER的影响都有限。ICER的数值在79 715.84～129 254.89之间变化，仍大于WTP（图3）。
图 3 单因素敏感性分析旋风图
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概率敏感性分析使用Monte Carlo方法。共生成2 000个队列，每个队列包含10 000人。
成本效果散点图显示，两种方案的成本和健康效果相差较大，在2 000次模拟中，总体来看帕博利珠单抗的成本和效果均大于化疗方案（图4）。增量成本效果散点图显示，帕博利珠单抗的增量成本效果点和化疗方案相比都处于第一象限，且ICER都大于WTP（图5）。成本效果可接受曲线显示，2 000次模拟中，当WTP为在0到50 000元范围内，所有化疗方案与帕博利珠单抗相比都具有成本效果优势（图6）。
图 4 概率敏感性分析成本效果散点图
图 5 概率敏感性分析增量ICER散点图
图 6 概率敏感性分析成本可接受曲线
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近年来，免疫检查点抑制剂逐渐应用于NSCLC治疗。该研究使用Markov模型对PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者的帕博利珠单抗方案和铂类化疗方案进行成本效果分析，结果表明帕博利珠单抗方案可以提升患者的健康效果，但相对传统化疗方案不具有成本效果优势。
该研究采用生存资料和成本资料对PD-1类免疫检查点抑制剂类药物进行药物经济学评价，可以为临床治疗方案的选择提供一定的经济学参考依据。在Markov模型模拟的过程中，该研究不仅考虑了单纯的生存时间，而且考虑到患者的生存质量对于健康效果的影响，并使用健康效用值进行校正。该研究采用敏感性分析的方法，评价模型结果的稳定性。
Georgieva等[11]基于KEYNOTE-024采用Markov模型，评价帕博利珠单抗在英国、美国晚期NSCLC患者PD-L1的TPS≥50%的人群中的成本效果，得出了帕博利珠单抗在英国没有成本效果优势，而在美国具有成本效果优势的结论。该研究基于KEYNOTE-042进行PD-L1 TPS≥1%患者在中国的成本效果分析，扩大了药物经济学评价的人群。
该研究还具有以下局限性：该研究纳入的KEYNOTE-042研究是帕博利珠单抗和铂类化疗方案在PD-L1的TPS≥1%的人群中相比较的三期临床试验，仅纳入了PD-L1的TPS ≥1%人群的生存资料，并未利用PD-L1 TPS≥20%、TPS≥50%的生存资料。在成本计算时，不良反应的发生率并未按照PD-L1的TPS水平分组，难以对PD-L1 TPS≥20%和TPS≥50%的人群进行成本效果分析。该研究采取的是Nafees等[14]的研究结果，其研究是基于在确定了相同的生存状态时，即使使用不同的治疗方法，仍维持相同的健康效用值的假设下进行的，但现实中生存状态相同时，生存质量不尽相同。
目前，多数研究结果显示帕博利珠单抗与铂+紫杉醇/卡铂+培美曲塞、多西他赛等治疗方式相比不具有经济性[18]，最主要原因还是药品价格较高。未来药品生产企业制定药品价格时可兼顾企业成本利润因素和中国患者实际情况科学定价，以提升药物的经济性。
Pharmacoeconomic evaluation of pembrolizumab versus platinum chemotherapy as first-line treatment in advanced non-small cell lung cancer
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摘要:
目的 在程序性死亡配体-1(PD-L1)肿瘤比例得分（TPS）≥ 1%的人群中，对帕博利珠单抗和铂类化疗作为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗方案进行成本效果分析，为其临床用药提供参考。 方法 基于Pubmed数据库，检索与帕博利珠单抗相关的随机对照试验，结合某三甲医院治疗方案建立Markov模型，模拟患者20年的成本和健康效果，并使用单因素敏感性分析和概率敏感性分析检验模型的稳定性。 结果 帕博利珠单抗组与化疗组的成本效果比为58 517.60元/质量调整生命月（QALM）和41 213.08元/QALM。与化疗组相比，帕博利珠单抗组的增量成本效果比（ICER）为104 485.36元/QALM。 结论 当意愿支付（WTP）为30 902元/QALM时，帕博利珠单抗方案与铂类化疗方案相比不具有成本效果优势，敏感性分析显示模型的结果较为稳定。 Abstract:Objective To make the cost-effectiveness analysis of pembrolizumab and platinum chemotherapy as the first-line treatment for advanced non-small cell lung cancer （NSCLC） in the population with tumor proportion score （TPS） ≥ 1% of PD-L1, and provide some reference for the clinical use and future price negotiation of pembrolizumab. Methods Based on Pubmed database, the published RCT literatures of pembrolizumab were analyzed, and the survival data were extracted, combined with the treatment plan of a tertiary hospital, the Markov model were established to simulate the cost and health effectiveness of patients for twenty years, and the stability of the model was tested by one-way sensitivity analysis and probability sensitivity analysis. Results Twenty years later, the cost-effectiveness ratio of pembrolizumab group and chemotherapy group was ￥58 517.60/quality adjusted life month (QALM) and ￥41 213.08/QALM. Compared with the chemotherapy group, the incremental cost effective ratio (ICER) was ￥104 485.36/QALM. Conclusion When the willingness to pay （WTP） value was ￥30 902/QALM, the pembrolizumab therapy was not more cost-effective advantages than platinum chemotherapy, and the sensitivity analysis showed that the results of the model were relatively stable. -
损伤部位的机械刺激和局部感染可导致皮肤伤口的异常愈合，甚至导致瘢痕疙瘩的形成[1]。细胞的迁移、生长和增殖在伤口修复过程中起着至关重要的作用, 增生性瘢痕的形成与各类因子表达异常、成纤维细胞的增殖过度、以及胶原的过度沉积等因素密切相关[2-3]。电生理学实验研究表明，生物组织的行为与电荷的流动高度相关[4-6]。
驻极体是一类不需外加电源即能够提供稳定静电场和微电流的功能电介质材料[7]， 其产生的静电场能够加快受创部位微循环，促进成纤维细胞在不同时期生长或凋亡以及促进药物的经皮渗透等作用[8-10]。 5-氟尿嘧啶（5-FU）是最早研发上市的抗癌药，作用于细胞后抑制其 DNA的合成，从而对成纤维细胞生长增殖产生影响，临床上是治疗难治性瘢痕的常用药之一[11]。
该研究将驻极体和 5-FU 联用，通过探索驻极体静电场联合5-FU对分离培养瘢痕成纤维细胞的生长、细胞周期和凋亡的影响，以期在细胞水平研究驻极体静电场以及驻极体联用 5-FU 对瘢痕形成的影响机制，为预防和治疗病理瘢痕提供新的思路。
1. 材料
1.1 实验动物
Sprague-Dawley（SD）大鼠，雌雄不限，体质量为（180±20） g，购自海军军医大学实验动物中心，动物合格证号：SCXK（沪）2018-0006。
1.2 试剂及仪器
水合氯醛（中国医药集团化学试剂有限公司）；5-FU（上海生物工程有限公司）；cck-8 试剂盒[东仁化学科技（上海）有限公司]；Hoechst33342（上海如吉生物科技发展有限公司）；引物（武汉擎科创新生物科技有限公司）；细胞培养箱（Thermo公司）；栅控恒压电晕充电系统（ 复旦中学校办厂）；ESR102A 型振动电容静电计（北京华晶汇科技有限公司）；荧光定量 PCR 仪（ABI公司）; 全自动定量酶标仪（Bio-Rad公司）。
2. 方法
2.1 驻极体的制备
通过栅控恒压电晕充电系统对双裸面聚丙烯（Polypropylene,PP） 膜进行注极，栅压设为+5000 V，充电时间为 5 min，制备得+5000 V 驻极体。驻极体等效表面电位通过表面电位计（ESR102A 型振动电容静电计）测量。
2.2 大鼠皮肤瘢痕模型的制备
用 10%的水合氯醛腹腔注射麻醉（4 ml/kg），用实验动物剃毛刀去除大鼠背部毛发， 在大鼠背部用打孔器制造左右对称共 4 个直径为 2 cm 的创面，创面之间间隔一定距离，去除肉膜层，分笼饲养。在创面形成后 4 周产生增生性瘢痕。
2.3 大鼠瘢痕皮肤成纤维细胞的提取
取瘢痕模型大鼠，10%的水合氯醛腹腔注射麻醉， 用实验动物剃毛刀将大鼠背部毛发去除干净， 酒精棉球擦拭后， 手术剪取下瘢痕皮肤组织，组织用含有青霉素浓度 100 U/ml，链霉素浓度 100 μg/ml 的 PBS 缓冲液反复冲洗 3 次。冲洗后， 用眼科剪将瘢痕皮肤组织剪成组织小块， 组织小块大小在 1~2 mm3 之间。将组织小块置于培养皿中，加入含有 20%胎牛血清的 1640培养基，待细胞长满培养皿，进行细胞传代，待细胞传至 3~8 代，进行后续实验。
2.4 实验分组
实验分为瘢痕细胞对照组，+5000 V驻极体组，+5000 V驻极体+10 μg/ml 5-FU组，+5000 V驻极体+40 μg/ml 5-FU组，+5000 V驻极体+160 μg/ml 5-FU组。
2.5 细胞增殖的检测
取对数生长期的瘢痕皮肤组织成纤维细胞（细胞密度为 1×104/ 孔），接种于96孔培养板中（100 μl/孔） 。待细胞绝大部分贴壁后，更换培养液，按照上述实验分组分别对细胞干预24 h、48 h、72 h，再以 10 μl/孔向各孔中加入 cck-8 试剂溶液， 继续在细胞培养箱中保温 1~4 h，终止培养，震荡摇匀，在全自动定量酶标仪上以 450 nm 波长处测定各孔吸光度， 按照增殖率=（实验孔实测值−空白组平均值）/（对照组平均值−空白组平均值）×100%计算细胞增殖率。
2.6 细胞凋亡的检测
取瘢痕细胞消化离心后重悬，制成单细胞悬液，按1×104个/孔种植到96孔板中，待细胞绝大部分贴壁后，更换培养基，选取+5000 V驻极体+40 μg/ml 5-FU组对其进行处理，恒温箱培养48 h后，去除培养液，各组均加入含Hoechst 33342（原浓度为10 mg/ml，稀释10000倍）的1640培养液，避光孵育30 min，然后去除培养液，用PBS清洗两次，加入适量PBS，置于荧光显微镜下观察并拍照，每组重复3个样本。荧光定量PCR引物序列表见表1。
表 1 荧光定量 PCR 引物序列表引物名称 引物序列（5'→3') 片段长度（bp） 退火温度（℃） R-TP53-S GAAGCCCTCCAAGTGTCAGC 220 60 R-TP53-A GGCAGAACAGCTTATTGAGGGA 60 R-fas-S AGCGTTCGTGAAACCGACAAC 172 60 R-fas-A AGTGTTTCCTGTCCGTGTACTCC 60 R-fasl-S GCAAATAGCCAACCCCAGCAC 186 60 R-fasl-A ACGAAGTACAACCCAGCCTCA 60 R-BAX-S GGGCCTTTTTGCTACAGGGTTT 284 60 R-BAX-A AGCAAAGTAGAAAAGGGCAACCAC 60 R-GAPDH-S CTGGAGAAACCTGCCAAGTATG 138 60 R-GAPDH-A GGTGGAAGAATGGGAGTTGCT 60 3. 结果
3.1 驻极体与 5-FU 联用对大鼠瘢痕细胞增殖的影响
瘢痕细胞在不同浓度5-FU及正极性驻极体和不同浓度5-FU联用干预 24 h、48 h、72 h后增殖率变化情况：在5-FU干预 24 h、48 h、72 h后，在不同浓度5-FU的作用下， 随着 5-FU浓度的增加，瘢痕细胞的增殖率呈下降趋势，且随着时间的增加瘢痕增值下降趋势越明显；正极性驻极体和不同浓度5-FU联用作用于细胞72 h后，细胞增殖率都有所降低。随着 5-FU 浓度的增加， 对照组和各正极性驻极体组瘢痕细胞增殖率呈下降趋势；该变化趋势较5-FU单一作用 72 h组更加明显，具体见表2。
表 2 不同浓度5-FU 及正极性驻极体和不同浓度5-FU联用对瘢痕细胞生长的影响（单位：μg/ml，n=12）组别 0 10 40 160 24 h组 1.00±0.028 0.99±0.028 0.77±0.027 0.49±0.033 48 h组 1.00±0.024 0.98±0.025 0.65±0.028 0.41±0.028 72 h组 1.00±0.020 0.96±0.033 0.53±0.017 0.21±0.046 +5000 V与5-FU联用72 h组 0.90±0.034 0.47±0.051 0.15±0.051 3.2 瘢痕细胞凋亡的检测
瘢痕细胞各组染色的结果见图1，图中箭头所示亮点为凋亡细胞，较暗的蓝色荧光为正常细胞，图1A右上角方框内为亮点部位放大结果。结果显示：瘢痕细胞对照组基本无细胞凋亡或者极少细胞凋亡； +5000 V驻极体组出现少数细胞凋亡； +5000 V 驻极体与5-FU联用组细胞凋亡数高于 5-FU 组。
3.3 凋亡基因的检测
瘢痕成纤维细胞各组凋亡基因 mRNA 的相对表达量见表3。以对照组为 1，比较各实验组mRNA 的表达。结果显示：与对照组相比，5-FU组表达量明显增加， +5000 V 驻极体组4种凋亡基因 mRNA 的相对表达量都有所增加；与5-FU组相比，虽然+5000 V驻极体组相对表达量稍小，但是+5000 V驻极体+5-FU组表达量则显著增大，以上相比较的各组之间差异均有统计学意义（P<0.05）。
表 3 不同实验组作用于瘢痕成纤维细胞后p53、fas、Bax和fasl mRNA的表达水平（平均值±SD，n=3）组别 p53 fas Bas fasl 对照组 1.00±0.00 1.00±0.01 1.00±0.02 1.00±0.03 5-FU组 1.60±0.06 2.23±0.11 1.81±0.13 2.01±0.19 +5000 V 驻极体组 1.30±0.10 1.61±0.21 1.41±0.10 1.50±0.12 +5000 V+5-FU组 1.92±0.14 2.81±0.29 2.20±0.17 2.49±0.21 4. 讨论
细胞的增殖和凋亡状况能够从细胞层面反应组织的生长状况[12]。实验结果表明：不同浓度的5-FU对瘢痕细胞的生长有不同的抑制作用，随着化学药物浓度的增加，瘢痕细胞的增值率降低更迅速。+5000 V驻极体与5-FU联用，对细胞的增殖有协同抑制作用，正极性驻极体和不同浓度5-FU联用作用于细胞72 h后，细胞增殖率均较5-FU单一作用于瘢痕细胞72 h的细胞增值率有所降低。且随着联合作用组5-FU浓度的增加，其抑制细胞增殖率作用更加明显，经+5000 V驻极体与160 μg/ml 5-FU联用72 h，对瘢痕细胞的抑制率可达0.15±0.051。
细胞凋亡检测实验也表明，由于驻极体静电场的作用，使瘢痕细胞凋亡数量增加，+5000 V驻极体组凋亡细胞增多，+5000 V驻极体与5-FU联用组细胞凋亡数高于5-FU组。p53、Fas、Fasl、Bax 4种基因的表达结果也证明+5000 V 驻极体能够通过一定程度的影响该4种基因的表达来促进细胞凋亡，抑制细胞生长，这与前期凋亡实验结果一致。
正极性驻极体及与5-FU的协同抑制瘢痕细胞生长作用，这可能与细胞膜所带内负外正电荷有关。有研究表明， 细胞表面电荷的分布能够影响细胞生长，驻极体产生的静电场影响了细胞膜表面的电荷分布，进而改变了膜蛋白的生物学功能和细胞膜的泵功能，同时，电场产生的微电流会影响细胞的代谢和基因表达， 从而影响细胞的分裂、增殖[13-15]。正极性驻极体产生的静电场可能通过影响细胞膜表面的电荷量， 使得细胞生长受到抑制，增殖率降低，正极性驻极体与 5-FU 联用，能够增强 5-FU 对两种细胞增殖的抑制作用，起到协同作用。
该研究通过提取大鼠正常皮肤及瘢痕皮肤成纤维细胞，通过细胞学实验，考察了正极性驻极体与 5-FU 及其联用对大鼠瘢痕皮肤成纤维细胞在细胞生长、增殖、以及凋亡等方面的影响， 并结合凋亡基因的检测，探究了正极性驻极体与 5-FU 及其联用抑制增生性瘢痕生长的机制，证实了驻极体与 5-FU 及其联用可能是通过影响细胞的生长状态进而影响增生性瘢痕的生长。展示了正极性驻极体与 5-FU 联用取得的更好的治疗增生性瘢痕的效果，为增生性瘢痕的治疗提供了一个发展的方向。
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表 1 转移概率计算所需参数
状态 参数 帕博利珠单抗组 化疗组 PFS 尺度参数λ 0.130 05 0.039 70 形状参数γ 0.769 46 1.211 66 拟合度 0.975 71 0.989 35 OS 尺度参数λ 0.050 15 0.033 95 形状参数γ 0.822 50 1.013 80 拟合度(ADR) 0.995 98 0.987 83 P_PFS2Die − 0.000 40 0.000 40 
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表 2 健康效用值
状态 Ⅲ级、Ⅳ级不良反应类型 效用值减少量 效用值 PFS 无不良反应 0 0.662 85 丙氨酸转氨酶升高 0.067 85 0.595 00 肺炎 0.057 85 0.605 00 疲劳 0.072 85 0.590 00 食欲减退 0.057 85 0.605 00 恶心 0.048 02 0.614 83 贫血 0.072 85 0.590 00 白细胞减少 0.062 85 0.600 00 中性粒细胞减少 0.092 85 0.570 00 周围感觉神经病变 0.057 85 0.605 00 血小板减少 0.067 85 0.595 00 脱发 0.042 85 0.620 00 PD − − 0.473 40 死亡 − − 0 注：不良反应采用WHO抗癌药急性和亚急性毒性标准分级。
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表 3 Ⅲ、Ⅳ级不良反应发生率
不良反应类型 不良反应发生率（%） 帕博利珠单抗组 化疗组 丙氨酸转氨酶升高 1 − 肺炎 7 − 疲劳 − 1 食欲减退 − 1 恶心 − 1 贫血 − 13 白细胞减少 − 5 中性粒细胞减少 − 9 周围感觉神经病变 − 1 血小板减少 − 2 脱发 − 1
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表 4 Markov队列分析结果
时间
（年）方案 阶段寿命
（t/mon）累积寿命
（t/mon）3种状态的人数（人） 无进展生存 疾病进展 死亡 0 帕博利珠单抗组 0 0 10 000 0 0 化疗组 0 0 10 000 0 0 1 帕博利珠单抗组 9.34 9.34 3 165 2 739 4 097 化疗组 9.41 9.41 2 924 2 565 4 511 2 帕博利珠单抗组 5.89 15.24 1 346 2 552 6 102 化疗组 4.92 14.33 524 2 348 7 129 3 帕博利珠单抗组 3.79 19.02 659 2 065 7 276 化疗组 2.46 16.79 85 1 465 8 450 4 帕博利珠单抗组 2.81 21.83 328 1 577 8 095 化疗组 1.38 18.18 11 794 9 195 5 帕博利珠单抗组 1.89 23.71 174 1 203 8 621 化疗组 0.69 18.86 1 431 9 568 10 帕博利珠单抗组 4.21 27.92 10 292 9 698 化疗组 0.77 19.63 0 18 9 982 15 帕博利珠单抗组 0.91 28.83 1 75 9 924 化疗组 0.03 19.66 0 1 9 999 20 帕博利珠单抗组 0.25 29.08 0 21 9 979 化疗组 0.00 19.66 0 0 10 000
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表 5 成本效果分析结果
组别 方案 成本（元） 增量成本（元） 效果 增量效果 成本效果比 增量成本效果比 健康效用值调整 帕博利珠单抗组 831 395.50 405 996.83 14.21 3.89 58 517.60 104 485.36 化疗组 425 398.67 − 10.32 − 41 213.08 − 未调整 帕博利珠单抗组 831 395.50 405 996.83 29.08 9.42 28 590.15 43 097.03 化疗组 425 398.67 − 19.66 − 21 638.59 −
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[1] SUNG H, FERLAY J, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660 [2] MILLER K D, NOGUEIRA L, MARIOTTO A B, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2019[J]. CA Cancer J Clin, 2019, 69(5):363-385. doi: 10.3322/caac.21565 [3] CHEN P X, LIU Y H, WEN Y K, et al. Non-small cell lung cancer in China[J]. Cancer Commun (Lond), 2022, 42(10):937-970. doi: 10.1002/cac2.12359 [4] CHEN W Q, ZHANG S W, ZOU X N, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2006[J]. Chin J Cancer Res, 2011, 23(1):3-9. doi: 10.1007/s11670-011-0003-9 [5] HERBST R S, MORGENSZTERN D, BOSHOFF C. The biology and management of non-small cell lung cancer[J]. Nature, 2018, 553(7689):446-454. doi: 10.1038/nature25183 [6] THAI A A, SOLOMON B J, SEQUIST L V, et al. Lung cancer[J]. Lancet, 2021, 398(10299):535-554. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00312-3 [7] KAUR J, ELMS J, MUNN A L, et al. Immunotherapy for non-small cell lung cancer (NSCLC), as a stand-alone and in combination therapy[J]. Crit Rev Oncol, 2021, 164(Suppl C):103417. doi: 10.1016/j.critrevonc.2021.103417 [8] MOK TSK, WU YL, KUDABA I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2019, 393(10183):1819-1830. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32409-7 [9] RECK M, REMON J, HELLMANN M D. First-line immunotherapy for non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2022, 40(6):586-597. doi: 10.1200/JCO.21.01497 [10] WATANABE H, OKADA M, KAJI Y, et al. New response evaluation criteria in solid tumours-revised RECIST guideline (version 1.1)[J]. Gan to Kagaku Ryoho, 2009, 36(13):2495-2501. [11] GEORGIEVA M, DA SILVEIRA NOGUEIRA LIMA JP, AGUIAR P JR, et al. Cost-effectiveness of pembrolizumab as first-line therapy for advanced non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer, 2018, 124:248-254. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.08.018 [12] LIU Q, TAN C Q, YI L D, et al. Cost-effectiveness analysis of pembrolizumab plus chemotherapy as first-line therapy for extensive-stage small-cell lung cancer[J]. PLoS One, 2021, 16(11):e0258605. doi: 10.1371/journal.pone.0258605 [13] XIE Q, ZHENG H, SU N, et al. Camrelizumab in patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer: a cost-effective analysis in China[J]. BMJ Open, 2022, 12(8):e061592. doi: 10.1136/bmjopen-2022-061592 [14] NAFEES B, STAFFORD M, GAVRIEL S, et al. Health state utilities for non small cell lung cancer[J]. Health Qual Life Outcomes, 2008, 6:84. doi: 10.1186/1477-7525-6-1 [15] ATTEMA A E, BROUWER W B F, CLAXTON K. Discounting in economic evaluations[J]. PharmacoEconomics, 2018, 36(7):745-758. doi: 10.1007/s40273-018-0672-z [16] 刘国恩. 中国药物经济学评价指南2020[M]. 北京: 中国市场出版社, 2020: 27-47. [17] 江苏省统计局. 2019年江苏省国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. (2020-03-03)[2020-12-10]. https://data.stats.gov.cn/search.htm?s=GDP. [18] 安琪, 查镜凯, 徐伟. 帕博利珠单抗用于治疗非小细胞肺癌的药物经济学评价文献综述[J]. 中国药物经济学, 2023, 18(2):5-10. -
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