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2015年，财政部下发的《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）文件要求，行政事业单位必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作。2020年印发的《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）通知，进一步对公立医院如何做好内部控制进行了指导。2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）也明确提出公立医院要完善内部控制制度。2023年，在《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）中提出，要以人民健康为中心，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全面规范公立医院经济活动及相关业务活动，建立健全科学有效的内部制约机制，持续优化公立医院内部控制环境，有效防控公立医院内部运营风险，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。
近几年，国家探索多种“三医联动”的医改模式，即医疗、医保、医药改革联动，2017年以破除公立医院“以药补医”机制为重点，全国公立医院全部取消药品加成，2019年以降药价为重点，在“4+7”个城市开展药品集中采购试点，使公立医院从“以治病为中心”向“以健康为中心”加快转型[1]。药品管理作为医院精细化管理的重要一环，也是医院内部控制管理工作的重点[2]。《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）（简称《规范》）提出，内部控制的建设不是一成不变的，应当在符合国家有关规定和单位的实际情况下，随着外部环境的变化、单位经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。因此，本研究以上海某三级公立医院的药品管理模式为研究对象，开展内部控制评价来测试医院药品管理制度设计和运行有效性，分析医院在药品管理内控建设的推动下在管理专业化能力、收支结构、合理用药等方面的变化趋势，为其他公立医院药品管理内控评价提供借鉴。
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上海某大型三级甲等综合公立医院（简称SL医院），2022年核定床位
2366 张，医院的总资产超60亿，业务收入达60亿，SL医院于2015年初步构建内部控制评价管理体系[3]，资料来源为2015−2021年度医院药品管理内控建设涉及的制度、流程、执行等资料。全国三级公立医院统计数据来源于秦晓强等[4]对《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》梳理的数据，以及国家卫生健康委办公厅发布的关于2018−2021年度《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（简称“国考”）的数据。 -
由医院总会计师、分管院领导、临床重点学科、医务处、药学部、财务处、审计处等负责人组成专家组，采用头脑风暴法从内部控制设计有效性评价和内部控制运行有效性评价两方面，查找药品管理风险点和关键控制点。按照《规范》和医院实际情况设计药品管理内部控制评价量化考核表，共设置三级指标，一级指标分为单位层面和业务层面；单位层面二级指标内控评价分为机构与职责、人员管理、制度建设、信息化建设、监督管理5大类，包含15小类三级指标（表1）；业务层面二级指标内控评价包含遴选管理、采购管理、库存管理、收费和价格管理、财务管理、评价考核6大类，包含35小类三级指标（表2）。对关键控制节点制度设计和执行有效性分别给予无效0分、基本有效0.5分和有效1分[5]，满分50分，单位层面15分，业务层面35分。计算方法为：
表 1 SL医院药品管理单位层面内部控制评价表（分）
二级指标 三级指标 2015年 2021年 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 1.机构与职责 1.1是否按规定设立药事管理委员会，是否履行职责 1 1 1 1 1 1 1.2药剂管理部门、医务管理部门是否履行职责 1 0.5 0.5 1 1 1 1.3是否建立健全议事决策机制、岗位责任制、内部监督等机制，其中，岗位责任制是否明确岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和责任 1 0.5 0.5 1 1 1 2.人员管理 2.1从事药品管理相关工作的人员是否具备与管理工作相适应的专业学历、技术职称 1 1 1 1 1 1 2.2不相容岗位是否相互分离 1 1 1 1 1 1 2.3是否对药品管理关键岗位人员建立培训、评价、轮岗等机制 0.5 0.5 0.25 0.5 1 0.5 2.4不具备轮岗条件的是否定期采取专项审计等控制措施 0 0 0 0 0 0 3.制度建设 3.1是否建立健全药品管理制度，是否明确遴选、采购、库存、收费、财务、信息化建设、使用评价等内容，并有效执行 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 3.2是否符合国家及属地有关规定并有效执行 1 1 1 1 1 1 3.3是否明确审核审批事项并有效执行 1 1 1 1 1 1 3.4是否建立授权审批控制并有效执行 1 1 1 1 1 1 4.信息化建设 4.1是否建立药品管理系统，是否嵌入内部控制要求；是否可以覆盖药品管理各环节 0.5 0.5 0.25 1 0.5 0.5 4.2是否与内部其他相关信息系统互联互通 1 0.5 0.5 1 1 1 4.3录入信息是否全面、完整、准确 1 1 1 1 1 1 5.监督管理 5.1内部审计机构、纪检监察部门、财务部门是否开展内部控制监督 1 0.5 0.5 1 1 1 合计 13 10.5 10 13.5 13 12.5 表 2 SL医院药品管理业务层面内部控制评价表（分）
二级指标 三级指标 2015年 2021年 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 1.遴选管理 1.1是否规定药品及供应商遴选和准入的流程、资质要求、审核审批权限等内容，是否明确对药品目录动态管理的要求 1 0.5 0.5 1 1 1 1.2新药品准入是否按照权限履行审核审批程序，审批结果记录是否完整 1 1 1 1 1 1 1.3供应商及产品资质是否合规、有效，调整审批记录是否完整；实际执行的供应商是否在供应目录范围内 1 1 1 1 1 1 1.4是否建立供应商诚信体系并有效执行 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1.5目录的确定是否合理，是否定期调整 1 1 1 1 1 1 2.采购管理 2.1是否规定采购方式、流程、审批权限等内容 1 1 1 1 1 1 2.2采购计划编制是否合理、具有可行性，审批是否适当 1 1 1 1 1 1 2.3编制的采购计划与实际用药需求是否及时核对，动态调整 1 0.5 0.5 1 1 1 2.4采购申请与日常经营需求是否匹配，是否得到适当审批 1 1 1 1 1 1 2.5药品是否在规定的平台上采购，成交价格与平台价格是否存在差异 1 0.5 0.5 1 1 1 2.6临时用药的必要性论证是否充分，临时用药的申请是否得到适当审批，临时用药使用是否与申请内容核对 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.7一年内重复多次临时采购的药品是否按程序审批并及时纳入供应目录 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.8集中采购目录外药品的采购程序、采购方式是否符合有关规定 1 0.5 0.5 1 1 1 2.9是否按照权限履行审核审批程序 1 1 1 1 1 1 2.10是否存在采购不及时，影响药品临床持续使用 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.11是否签订采购合同，合同要素、条款是否完整，合同条款是否合理等 0 0 0 0 0 0 3.库存管理 3.1是否建立药品保管、调拨、退库、报损管理制度；是否规定验收、出入库、存储转运、盘点对账等内容 1 1 1 1 1 1 3.2是否按规定及合同约定开展验收确认；各类单据记载信息是否一致；出入库手续是否完备、合规，药品是否在效期内；是否按规定保管送货及出入库单据等 1 1 1 1 1 1 3.3各级库房是否安排专人管理并记录明细台账；各级库房交接记录是否完整；是否违规使用供应目录外药品等 1 1 1 1 1 1 3.4是否指定专人定期盘点对账；账实、账账是否相符；是否依据盘点结果查明盘盈盘亏原因并按规定处理等 1 1 1 1 1 1 4.收费和价格管理 4.1是否规定收费和退费流程、审批权限、成本测算及控制、调价管理、价格公示、费用清单等内容 1 0.5 0.5 1 1 1 4.2是否执行国家及属地规定的“零差率”、医保基金使用、价格行为管理等政策，药品价格是否及时调整 1 1 1 1 1 1 4.3是否根据巡视巡察、审计、飞行检查等监督检查发现问题及时整改 1 1 1 1 1 1 4.4收费、病历、出库记录记载信息是否一致 1 1 1 1 1 1 4.5是否存在重复收费、串换药品、虚假收费等情况 1 1 1 1 1 1 4.6是否按照权限履行审核审批程序，事由是否合理，单据内容是否完整 1 1 1 1 1 1 5.财务管理 5.1药品采购是否纳入年度部门预算，采购预算和编制是否合理 1 1 1 1 1 1 5.2药品采购预算与实际情况是否及时核对，是否按照预算执行 1 0.5 0.5 1 1 1 5.3是否按照合同约定履行付款义务 1 0.5 0.5 1 1 1 5.4是否严格审查采购发票等单据的完整性和真实性 1 1 1 1 1 1 5.5是否及时进行账务处理 1 1 1 1 1 1 5.6是否定期与药品管理部门核对账务 1 1 1 1 1 1 6.评价考核 6.1是否规定药品临床应用质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警和评价等内容，执行是否有效；相关信息记录是否完整、一致，是否可追溯等 1 1 1 1 1 1 6.2是否建立抗菌药物、国家基本药物优先、合理使用监督考评机制并有效执行 1 0 0 1 1 1 6.3处方点评结果、均次药品费增幅是否纳入绩效考核指标；是否制定集中采购考核和医保资金结余留用方案，执行是否有效 0.5 0 0 0.5 0.5 0.25 合计 33.5 26.5 26.5 33.5 31.5 31.25 $$ \text{评价结果得分}=\text{设计有效性得分}\times \text{运行有效性得分} $$ (1) -
由审计处牵头成立内部控制评价小组，运用实地查验、穿行测试、量化评价、对比分析等方法，对医院测试范围内的相关管理人员和工作人员进行访谈，对涉及内部控制的相关文件进行实地测试，对测试范围相关的内部控制流程及体系进行穿行测试，对测试范围相关的内部控制流程做出抽样测试，对测试范围相关的内部控制关键控制节点的制度设计和执行的有效性定量评分。
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参考《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）和《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中提出的有关药品管理的相关指标，对SL医院2015−2021年的收支结构、药占比、药品加成率、抗菌药物使用强度（DDDs）等指标统计分析，判断医院在药品管理内控建设推进过程中药品收入费用和合理用药等方面的变化趋势。计算方法：
$$ \text{药占比}=\text{药品收入}/\text{（医疗收入}+\text{药品收入）}\times 100\text{%} $$ (2) $$ \text{药品加成率}=\text{药品进销差价}/\text{药品进价}\times 100\text{%} $$ (3) $$ \begin{array}{c}\text{门诊患者基本药物处方占比}=\\\text{门诊使用基本药物人次数}/\\\text{同期门诊诊疗总人次数}\times 100\text{%}\end{array} $$ (4) $$ \begin{array}{c} \text{抗菌药物使用强度（DDDs）}=\\\text{本年度住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）}/\\\text{同期收治患者人天数}\times 100 \end{array} $$ (5) $$ \begin{array}{c}\text{住院患者基本药物使用率}=\\\text{出院患者使用基本药物总人次数}/\\\text{同期出院总人次数}\times 100\text{%}\end{array} $$ (6) $$ \begin{array}{c}\text{辅助用药收入占比}=\text{辅助用药收入}/\\\text{药品总收入}\times 100\text{%} \end{array}$$ (7) $$\begin{array}{c} \text{每门诊次均药费占比}=\text{药品费}/\\\text{每门急诊人次平均收费水平}\times 100\text{%} \end{array} $$ (8) $$ \begin{array}{c}\text{每床日药费占比}=\text{药品费}/\\\text{每床日平均收费水平}\times 100\text{%}\end{array} $$ (9) -
以2015年内控体系建立初期为对照组，2015年内控评价得分36.5分，2021年得分43.75分，其中单位层面内控评价得分12.5分，业务层面内控评价得分31.25分（表1、表2）。
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对SL医院2015−2021年药品收入占业务收入比重、药占比、药品加成率统计，药占比由2015年37.97%降至2021年21.62%，药品加成率由14.38%降至0.96%，尤其在2017年国务院印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，文件要求全部取消药品加成（中草药除外），医院药占比降至28.87%，加成率降至0.9%（图1）。每门诊次均药费占比由59.76%降至38.57%，住院每床日药费占比由23.69%降至13.30%（图2）。同时与全国三级医院的药占比环比增长率对比分析，环比降幅总体大于全国三级公立医院幅度（表3）。
图 1 2015−2021年SL医院药品收支占比情况图
图 2 2015−2021年SL医院每门诊次均药费占比和住院每床日药费占比情况图
表 3 2015−2021年SL医院和全国三级公立医院药占比对比情况表（%）
年份 药占比 环比增长率 SL医院 三级公立医院 SL医院 三级公立医院 2015年 37.97 40.97 − − 2016年 36.50 38.89 −3.86 −5.09 2017年 28.87 35.19 −20.92 −9.51 2018年 27.34 32.39 −5.29 −7.96 2019年 25.31 31.92 −7.43 −1.45 2020年 23.94 30.75 −5.41 −3.67 2021年 21.62 29.17 −9.69 −5.14 -
全国自2019年开展三级公立医院绩效考核工作，并每年发布国考通报，统计2018−2021年SL医院和全国公立医院DDDs、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、辅助用药收入占比等4项指标数据，SL医院DDDs由2018年55.48降至2021的39.30，2021年门诊患者基本药物处方占比超过50%，住院患者基本药物使用率超过96%，辅助用药（依据第一批国家重点监控合理用药药品目录）收入占比2021年为0.17%，较2018年下降3.63个百分点，辅助用药收入占比逐年下降，符合三级公立医院国考指标导向（表4）。
表 4 2018−2021年SL医院与全国三级医院国考指标数据对比情况表
医院 年份 抗菌药物使用强度（DDDs） 门诊患者基本药物处方占比（%） 住院患者基本药物使用率（%） 辅助用药收入占比（%） SL医院 2018年 55.48 80.53 99.51 3.80 2019年 59.52 86.92 99.22 1.03 2020年 57.80 50.61 96.65 0.27 2021年 39.30 52.04 97.44 0.17 全国三级公立医院 年2018 37.78 52.25 95.38 7.55 2019年 37.78 52.74 94.86 4.42 2020年 36.28 54.50 95.63 1.72 2021年 34.55 56.03 95.82 0.86 -
通过评价表我们可以看出，医院内控评价得分由2015年36.5分上升至2021年的43.75分，说明医院取消药品加成后[6]，全部药品均在阳光采购平台采购、落实药品采购“两票制”、“4+7”药品集中采购等各项措施，使制度落实有力有效。通过评价量化打分，更加直观地反映医院内控建设健全完善情况，便于发现医院在内控建设中的亮点和薄弱点，有利于医院不断完善，持续优化公立医院内部控制环境。
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2015年医院初步建立内部控制体系，药事会下增设至8个管理（工作）小组，分工负责。实行一人采购、二级决策、三道审批、四方监督的药品采购管理等一系列药品管理制度。2016年建立结构化的药学决策知识库，通过开展事前实时干预、事中互动审方驱动和事后点评分析等一系列措施，形成了一体化用药决策系统[7]。2017年正式通过HIMSS EMRAM六级现场评审，提高了审方效率。2018年起探索基于资源视角开展医院经济运行精细化管理实践[8]，对收支预算、药品耗材加成变化、价格及政策变化对医院收入的影响等方面分析和监控，加强药品收入及支出的预算管理。2019年建立基于国考指标管理体系的全流程闭环管理，成立“医务、医保、药学、护理、绩效、信息”多部门协调机制，建立《国家基本药物优先、合理使用制度及监督考评办法》，优先采购和使用国家组织药品集中采购中标药品，通过信息化技术对国家基本药物和国家组织药品集中采购中标药品通用名进行标记和信息提示，引导临床医师优先选用，加强风险评估和预案制定，动态分析和管控药品[9]。2021年，构建财务智慧管理系统信息平台，将内部控制嵌入信息系统中，通过制衡机制、流程再造和信息化手段，实现不相容岗位职责相互分离并有效落实，使内部控制程序化和常态化。
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对2015−2021年药品收入占业务收入比重、药占比、药品加成率等数据进行统计发现，SL医院药占比逐步降低，尤其在2017年全部取消药品加成，医院药占比降为28.87%，达到《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中要求药占比控制在30%以下的目标，符合《公立医院医疗费用控制主要监测指标》中“药占比逐步降低”的要求。对2018−2021年国考DDDs、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、辅助用药收入占比4个指标的对比分析，DDDs未达到全国三级医院水平，但自2021年达到≤40 DDDs的国家要求，门诊住院患者基本药物主导地位进一步强化，符合国考指标逐年提高导向，辅助用药收入占比逐年下降，符合国考指标导向（表4）。说明医院通过以上内控体系建设的不断优化，措施的不断执行，合理用药水平得到提升，促进医院更加合理配置资源，医院控费政策取得一定效果，以药补医机制得以改善，达到降低成本的目的[10]，符合医改及国家公立医院绩效考核导向，与其他相关研究具有一致性[11]。但仍需要通过加强一系列药品管理提升核心指标。
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医院内部控制系统是新医改形势下公立医院顺利发展的主要保障[12]，对药品管理内部控制评价的目的在于通过自我评价，发现药品管理中存在的缺陷和问题，以便及时整改，促进医院建立一个运作规范化、管理科学化、监控制度化的内控体系，避免可能出现的合规性风险和舞弊风险。
本研究通过对SL医院药品管理内控量化评价实践研究，直观反映药品管理内控建设的优化完善情况，促使医院运营管理专业化能力不断提高，医院收支结构、合理用药水平持续提升，表明了该医院医疗改革政策落地见效。但是本研究是结合SL医院的实际情况编制的药品管理内控评价表，其他医院在应用时应对内控评价指标内容进行适应性调整。由于内部控制的建设是不断优化的过程，应该遵循经常性、全面性、关联性等原则[13]，与其他医院的评价结果进行比较，通过不断调整管理措施，增强医院的核心竞争力，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。
Quantitative evaluation on internal control of drug management in a tertiary public hospital in Shanghai
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摘要:
目的 建立医院药品管理内部控制量化评价体系，直观反映药品管理内部控制建设的优化完善情况，为医院药品管理内控评价提供参考。 方法 结合头脑风暴法设计量化评价表，运用穿行测试、实地查阅、对比分析等方法，开展内部控制设计和执行有效性评价。 结果 量化评价表满分为50分，药品管理评价得分由2015年36.50分提高到2021年43.75分，药占比由2015年37.97%降至2021年21.62%，药品加成率由2015年14.38%降至2021年0.96%，抗菌药物使用强度（DDDs）由2018年55.48降至2021的39.30，门诊和住院患者基本药物处方占比高于三级公立医院绩效考核指标数据。 结论 药品管理内部控制评价体系促进医院药品管理专业化能力提高，医院收支结构优化，合理用药水平持续提升，推进医院高质量发展，为实施健康中国战略保驾护航。 Abstract:Objective To establish the quantitative evaluation system on the internal control of drug management, which could reflect the improvement and optimization of the internal control of drug management and be reference for the drug management in the hospital. Methods Brainstorm method was used to design a quantitative evaluation table. The methods of walking test, field inspection and comparative analysis were used to carry out the internal control design and execution effectiveness evaluation. Results Evaluation score increased from 36.50 points in 2015 to 43.75 points in 2021 when the full score was 50 points. The proportion of drug intotal income decreased from 37.97% in 2015 to 21.62% in 2021.The drug markup rate decreased from 14.38% to 0.96%, and the intensity of antibiotic DDDs decreased from 55.48 in 2018 to 39.30 in 2021. The proportion of essential drug prescriptions was higher than the national examination data. Conclusion The optimizing quantitative evaluation system on the internal control of drug management could improve the management specialization, the structure of income and payout and the level of rational drug use, promote the high-quality development of hospitals and safeguard the implementation of the Healthy China strategy. -
慢性脑缺血(CCI)是指各种原因引发的长期大脑血灌流量不足，在血管性痴呆和阿尔茨海默病等神经系统疾病的发展过程发挥重要作用[1-2]。长期慢性脑缺血会导致慢性神经炎症、海马自噬异常、脑部神经元凋亡[3-4]，为此，CCI已经严重威胁人类的健康。肠道被称为人类的“第二大脑”，肠道微生物参与周围神经系统和中枢神经系统的双向调节，并通过脑-肠互动（即脑-肠轴）与机体的神经系统密切相关[5]。研究证明中枢系统疾病会导致肠道菌群失调[6]，患者发生脑卒中后，不仅会出现胃肠道并发症，还会发生肠道菌群失调，例如肠道菌群中的阿克曼菌属（Akkermansia）会发生变化[7]。同时，肠道菌群失调也推动了脑卒中等疾病的发展，文献报道厚壁菌门增加与认知功能损伤有一定的关联[8-9]。因此，肠道菌群参与了脑部神经系统疾病的进展。中药复方虎杖清脉饮是上海市著名中医脉管病专家奚九一教授数十年临床诊治经验的总结，临床上对辩证属“热郁毒聚，脉滞络痹”的脑小血管损伤疗效显著。有报道虎杖清脉饮通过调节p38和NF-κB信号通路，抑制高糖诱导的人视网膜毛细血管内皮细胞的损伤[10]，提示虎杖清脉饮具有抗炎和抗凋亡作用。然而，虎杖清脉饮对慢性脑缺血的治疗作用缺乏临床前研究，作用机制尚不清楚。因此，本实验研究虎杖清脉饮对慢性脑缺血小鼠认知功能的影响，并基于肠道菌群角度初步探讨其作用机制，为防治慢性脑缺血提供新的思路。
1. 材料
1.1 动物
24只C57BL/6J雄性小鼠(20±5) g，购自常州卡文斯实验动物有限公司（动物合格证号：202112546）。饲养于海军军医大学药学系动物房，饲养条件为温度（24 ± 2） ℃，相对湿度70 %，每天光照时间为08:00至20:00，自由进食饮水。所有操作均符合海军军医大学实验动物伦理要求。
1.2 药物及试剂
虎杖清脉饮由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院提供。由虎杖、垂盆草、豨莶草、连翘、黄芪、鸡血藤和川芎七味常用中药制备[10]。所有药品粉碎成粗粉，蒸馏水浸泡，煮沸2次，每次40 min，合并滤液，浓缩至0.675 g/ml。银杏叶提取物由上海阿拉丁生物化学技术有限公司提供。
1.3 仪器与设备
Morris 水迷宫（上海奥尔科特生物科技有限公司）；组织脱水机、包埋机（武汉俊杰电子有限公司）；倒置生物显微镜（日本尼康）；病理切片机（上海俫卡仪器有限公司）；DYY-6C 型核酸电泳仪、ND2000 型光度计、9700 型PCR 仪、Quantus™型高灵敏荧光计、Miseq PE300测序平台（美吉生物公司）。
2. 方法
2.1 双侧颈总动脉狭窄模型（BCAS）的建立及动物分组
24只小鼠适应性饲养7 d后，随机分为4组：假手术组、模型组、阳性药组（银杏叶提取物）、虎杖清脉饮组，每组6只。小鼠腹腔注射1 %戊巴比妥钠（10 ml/kg）麻醉，并暴露颈总动脉(CCAs)。在体视显微镜下，将微型弹簧圈(钢丝直径0.08 mm，线圈内径0.18 mm，螺距0.5 mm，总长度2.5 mm)螺旋旋转固定在双侧颈总动脉上致颈总动脉狭窄使脑慢性灌注不足，建立BCAS模型。然后缝合手术部位，并对术后小鼠进行护理，直到它们意识清醒。造模6 w后，各组开始进行灌胃给药12 w。阳性药组给予银杏叶提取物（GBE）30 mg/kg，虎杖清脉饮组（HZQMY）给予虎杖清脉饮13.5 mg/kg，假手术组（Sham）和模型组（BCAS）给予等量生理盐水处理。
2.2 水迷宫实验
Morris水迷宫实验分为前5 d的定位航行实验和第6 d的空间探索实验。定位航行实验：主要用于测试小鼠的空间学习能力。实验历时5 d，每天每只小鼠训练3次。训练时随机选择一个象限开始，按顺时针方向训练3次。每次将该象限的池壁中点作为入水点，将小鼠面向池壁轻轻放入水中，尽量保持每次入水方式的一致，减少人为影响。小鼠每次分别从不同象限入水寻找逃逸平台，若小鼠找到登上平台，并停留5 s以上，则计时结束，水迷宫装置自动记录小鼠从入水到寻台成功的时间，即为逃避潜伏期。如果在60 s后仍未登上平台，计时也将停止，将小鼠人为引上平台休息1 min，且当次的逃避潜伏期记录为60 s。
空间探索实验：主要用于测试小鼠的空间记忆能力。在定位航行实验结束的第2d，撤除平台，选择与第四象限最远的第二象限池壁中点为小鼠入水点，将小鼠面向池壁轻轻放入池中，使小鼠自由游泳60 s并记录这60 s内小鼠在原平台的停留时间、穿过原平台所在位置的次数作为判断小鼠空间记忆能力差异的指标。
2.3 LFB染色
治疗结束后，每组各取6只小鼠，用1 %戊巴比妥钠（10 ml/kg）腹腔注射麻醉，4 %多聚甲醛灌注后，取脑石蜡包埋，切片，厚度5 μm，用于LFB(Luxol Fast Blue stain)染色。将石蜡切片常规脱蜡至水，加入LFB染色液于60 ℃烤箱染色3 h。95 %乙醇洗去多余染色液，蒸馏水冲洗。Luxol分化液分化15 s，70 %乙醇分色。重复分化步骤，直至胼胝体和皮质之间形成鲜明对比。梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片，在显微镜下采集图片。
2.4 肠道菌群测序分析
末次给药后禁食12 h，脱颈椎处死小鼠，处死方法符合动物福利伦理要求，无菌条件下取盲肠内容物，置于液氮中速冻保存。送至美吉生物技术股份有限公司进行DNA提取，合格样品进一步进行高通量测序。
2.5 数据处理与分析
运用美吉生物信息云（https://cloud.majorbio.com/）进行数据的处理，利用美吉生信云UParse软件（v7.0.1090）进行OTU（operational taxonomic units）分析、Alpha多样性分析、稀释曲线分析；利用美吉生信云tax_summary_a文件夹中的数据表和R语言（version 3.3.1）工具统计和作图进行物种组成分析；利用Qiime计算Beta多样性距离矩阵；利用美吉生信云进行线性判别分析（LEfSe），计算多级物种之间的差异。
2.6 统计分析
采用统计软件SPSS 19.0、GraphPad 9.0进行分析。符合正态分布的计量数据以（
$\bar{x}$ ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA)。以P<0.05表示有显著性差异，以P<0.01表示有极显著性差异。3. 结果
3.1 虎杖清脉饮对小鼠学习记忆能力和白质损伤的影响
如图1A所示，假手术组小鼠从水迷宫实验第1 d开始到第5 d，逃避潜伏期在不断减少。而模型组小鼠随天数的增加，找到平台的时长并没有明显缩短，并且与假手术组相比，第4天和第5天逃避潜伏期有显著性差异（P<0.05），各给药组小鼠逃避潜伏期在逐渐减少，第5天阳性药组、虎杖清脉饮组与模型组之间的逃避潜伏期差异有统计学意义(P<0.05)。如图1B所示，模型组小鼠的跨越平台次数显著少于假手术组（P<0.01）。而虎杖清脉饮组的跨越平台次数显著大于模型组（P<0.01）。如图1C所示，模型组小鼠的目标象限百分比显著少于假手术组（P<0.05），阳性药组和虎杖清脉饮组的目标象限百分比均显著大于模型组（P<0.05），提示虎杖清脉饮可以改善慢性脑缺血小鼠的学习记忆能力。如图1D所示，假手术组中，小鼠胼胝体的LFB染色，髓鞘排列整齐，无水肿、碎裂及空泡的形成。模型组，LFB着色浅，髓鞘崩解，部分髓鞘空泡化。经银杏叶提取物和虎杖清脉饮治疗，髓鞘病变减轻，染色加深，提示虎杖清脉饮可以改善慢性脑缺血小鼠的白质损伤。
图 1 虎杖清脉饮对小鼠学习记忆能力和白质损伤的影响（n=6，$ \bar{x} $ ±s）Sham-假手术组；BCAS-模型组；GBE-阳性药组；HZQMY-虎杖清脉饮组（下同）A.小鼠的逃避潜伏期；B.平台穿越次数；C.目标象限百分比；D. 小鼠脑组织 LFB染色；* P <0.05，** P <0.01，与假手术比较；# P <0.05，## P <0.01，与模型组比较3.2 小鼠肠道菌群物种注释与评估
各组小鼠肠道菌群优化后序列数目为964830，碱基数目为398083175，平均长度为412 bp，序列长度分布在400~440 bp内。图2A为3组小鼠肠道微生物等级丰度曲线，从丰度曲线可以看到各组在缓慢平稳下降，说明各组小鼠肠道菌群物种丰富度高并且分布均匀。图2B、2C所示，总物种曲线可分析样本包含的物种总和，共享物种曲线可分析样本共享物种数目，本研究各组总数目和共享项目增加或减少趋势均逐步减缓并趋于平坦，表明各组样本量满足评估物种丰富度和核心物种数的要求。
3.3 各组小鼠肠道菌群Alpha多样性分析
如图3A、3B、3C所示，丰富度实际观测值指数、物种丰富度ACE指数和物种丰富度Chao1指数可解释生物群落丰富度。相较于假手术组，模型组小鼠肠道菌群丰富度显著下降（P<0.05）；相较于模型组，虎杖清脉饮组肠道菌群丰富度显著升高（P<0.05），说明虎杖清脉饮可以提升模型组小鼠肠道菌群的丰富度。如图3D所示，3组小鼠肠道菌群的Shannon均匀度测量指数无明显差异。综上，模型组慢性脑缺血小鼠菌群的物种丰富度明显下降，虎杖清脉饮可提升慢性脑缺血小鼠菌群的物种丰富度。
图 3 各组小鼠肠道菌群Alpha多样性分析（n=6，$ \bar{{x}} $ ±s）A .丰富度实际观测值指数；B. 物种丰富度ACE指数；C. 物种丰富度Chao1指数；D. Shannon均匀度测量指数；* P<0.01，与假手术比较；# P<0.05，与模型组比较3.4 小鼠肠道菌群Beta多样性分析
通过主成分分析（PCA）各组小鼠样本菌群群落组成差异，运用反差分解，在图中通过距离反映不同组之间的组成差异，如样本物种组成越相似，反映在主成分分析图中的距离越近。假手术组和模型组聚集在一起，说明模型组对肠道菌群的影响较小。而虎杖清脉饮组与模型组距离较远，说明慢性脑缺血小鼠肠道菌群改变较小，虎杖清脉饮具有调控模型组小鼠肠道菌群组成的作用（图4）。
3.5 小鼠肠道菌群物种组成及差异分析
3.5.1 基于门水平差异性分析
门水平上，3组小鼠肠道中占主导地位的微生物主要有厚壁菌门（Firmicutes）、拟杆菌门（Bacteroidota）、脱硫菌门（Desulfobacterota）、髌骨细菌门（Patescibacteria）、放线菌门（Actinobacteriota），其中后壁菌门和拟杆菌门为优势门类（图5A）。由图5B所示，各组小鼠肠道菌群中髌骨细菌门
和弯曲菌门丰度有显著性差异（P<0.05）。如图5C所示，相较于假手术组，模型组疣微菌门丰度显著升高（P<0.05）。如图5D所示，相较于模型组，虎杖清脉饮组小鼠的疣微菌门丰度显著降低（P<0.05），髌骨细菌门丰度显著增加（P<0.05）。门水平差异性分析显示，慢性脑缺血小鼠疣微菌门丰富度增加；虎杖清脉饮降低慢性脑缺血小鼠疣微菌门和增加髌骨细菌门的群落丰度。 
图 5 各组小鼠肠道菌群门水平组成及差异分析（n=6，$ \bar{x} $ ±s）A.各组样本的优势物种及其相对丰度； B.各组样本门水平群落丰度差异；C. Sham组与BCAS组菌门群落丰度差异；D. BCAS组与HZQMY组菌门群落丰度差异；* P<0.05，与假手术比较；# P<0.05，与模型组比较3.5.2 基于属水平差异性分析
属水平上，3组小鼠肠道中优势菌为毛螺菌科_NK4A136_group、norank_f_Muribaculaceae和乳杆菌属(Lactobacillus)等（图6A）。如图6B所示，3组小鼠的肠道菌群中，阿克曼菌属（Akkermansia）、绿脓杆菌（Turicibacter）、嗜木聚糖真杆菌属（Eubacterium_xylanoPhilum_group）、异杆菌属（Allobaculum）、丹毒荚膜菌属（Erysipelatoclostridium）、回肠杆菌（Ileibacterium）、乳酸球菌属（Lactococcus）群落丰度具有显著性差异（P<0.05，P<0.01）。如图6C所示，与假手术组相比，模型组阿克曼菌属、丹毒荚膜菌属丰度显著上升（P<0.05）；嗜木聚糖真杆菌属、异杆菌属、绿脓杆菌、回肠杆菌和乳酸球菌属丰度显著下降（P<0.05，P<0.01）。如图6D所示，与模型组相比，虎杖清脉饮组的阿克曼菌属、丹毒荚膜菌属丰度显著下降（P<0.05）；嗜木聚糖真杆菌属、异杆菌属、绿脓杆菌、回肠杆菌和乳酸球菌属丰度显著上升（P<0.05，P<0.01）。
图 6 各组小鼠肠道菌群属水平组成及差异分析（n=6，$ \bar{x} $ ±s）A.各组样本的优势物种及其相对丰度；B.各组样本属水平群落丰度差异；C.假手术组与模型组菌属群落丰度差异；D.模型组与虎杖清脉饮组菌属群落丰度差异；* P<0.05，**P<0.01，与假手术比较；# P<0.05，## P<0.01，与模型组比较3.6 各组小鼠肠道菌群LEfSe多级物种差异判别分析
如表1所示，LEfSe可以检测各组之间存在显著丰度差异特征。相较于假手术组，模型组疣微菌门（P_Verrucomicrobiota）、疣微菌纲（c_Verrucomicrobiae）、疣微菌目（o_Verrucomicrobiales）、阿克曼菌科（f_Akkermansiaceae）等相对丰度显著上调；嗜木聚糖真杆菌属（g_Eubacterium_xylanophilum_group）、罗氏菌属（g_Roseburia）、回肠杆菌属（g_Ileibacterium）等相对丰度显著下调，表明慢性脑缺血小鼠上述肠道菌群丰度发生显著性变化。
表 1 各组小鼠肠道菌群LEfSe多级物种差异判别分析菌群 模型组vs
假手术组虎杖清脉饮组vs
模型组疣微菌门（P_Verrucomicrobiota） ↑ ↓ 疣微菌纲（c_Verrucomicrobiae） ↑ ↓ 疣微菌目（o_Verrucomicrobiales） ↑ ↓ 克里斯滕菌目（o_Christensenellales） ↑ 阿克曼菌科（f_Akkermansiaceae） ↑ ↓ 克里斯滕菌科（f_Christensenellaceae） ↑ 粪芽孢菌属（g_Coprobacillus） ↑ ↓ 阿克曼菌属（g_Akkermansia） ↑ ↓ 嗜胆菌属（g_Bilophila） ↑ 克里斯滕菌属
（g_Christensenellaceae_R-7_group）↑ 丹毒荚膜菌属（g_Erysipelatoclostridium） ↑ ↓ 嗜木聚糖真杆菌属（g_Eubacterium_xylanophilum_group） ↓ 罗氏菌属（g_Roseburia） ↓ 未分类克里斯滕森菌科（g_unclassified_f_Christensenellaceae） ↓ 异杆菌属（g_Allobaculum） ↓ ↑ 理研菌属（g_Rikenella） ↓ 绿脓杆菌属（g_Turicibacter） ↓ ↑ g_Tyzzerella ↓ 回肠杆菌属（g_Ileibacterium） ↓ 蓝细菌纲（c_Cyanobacteriia） ↓ f_Tannerellaceae ↓ f_norank_o_Chloroplas ↓ g_norank_f_norank_o_Chloroplast ↓ 副杆菌属（g_Parabacteroides） ↓ o_PeptostrePtococcales-Tissierellales ↑ 髌骨细菌门（P_Patescibacteria） ↑ c_Saccharimonadia ↑ o_Saccharimonadales ↑ f_Saccharimonadaceae ↑ 丹毒丝菌科（f_Erysipelotrichaceae） ↑ 消化链球菌科（f_Peptostreptococcaceae） ↑ g_Candidatus_Saccharimonas ↑ g_UCG-005 ↑ g_Romboutsia ↑ 嗜木聚糖真杆菌属（g_Eubacterium_xylanophilum_group） ↑ g_norank_f_Atopobiaceae ↑ 安德克氏菌属（g_Adlercreutzia） ↑ 分节丝状菌属（g_Candidatus_Arthromitus） ↑ g_Lachnospiraceae_UCG-006 ↑ g_NK4A214_group ↑ 注：↑表示相对丰度增加，↓表示相对丰度降低。 相较于模型组，虎杖清脉饮组疣微菌纲（c_Verrucomicrobiae）、蓝细菌纲（c_Cyanobacteriia）、疣微菌门（P_Verrucomicrobiota）、阿克曼菌科（f_Akkermansiaceae）、阿克曼菌属（g_Akkermansia）、粪芽孢菌属（g_Coprobacillus）、丹毒荚膜菌属（g_Erysipelatoclostridium）、副杆菌属（g_Parabacteroides）等相对丰度显著下调；丹毒丝菌科（f_Erysipelotrichaceae）、消化链球菌科（f_PeptostrePtococcaceae）、绿脓杆菌属（g_Turicibacter）、异杆菌属（g_Allobaculum）、嗜木聚糖真杆菌属（g_Eubacterium_xylanophilum_group）等相对丰度显著上调。说明虎杖清脉饮通过调节嗜木聚糖真杆菌属、异杆菌属、绿脓杆菌、疣微菌、阿克曼菌和丹毒荚膜菌的丰度，达到治疗慢性脑缺血的治疗作用。
4. 讨论
慢性脑缺血会损害脑血管，导致患者身体残疾、认知障碍或抑郁样行为。慢性脑缺血(CCI)被认为是血管性痴呆的一个病理生理标志[1-2]，它是血管认知障碍(VCI)最严重的阶段和形式，与推理、学习和记忆方面的问题有关[11-12]。
近年来，大量的研究展示了肠道微生物对人体的生长发育有重要作用，当肠道微生物失调时，可能造成神经功能缺陷，进而出现神经退行性疾病[13-14]。肠道微生物参与周围神经系统和中枢神经系统的双向调节，并通过脑-肠轴调节参与机体的免疫、代谢、神经、内分泌等系统，进而影响多种神经系统疾病的发生[15-16]。研究显示，神经类疾病如阿尔兹海默症、抑郁症、帕金森疾病等都存在宿主肠道菌群紊乱的现象，并且发现肠道菌群能通过神经内分泌和自主神经实现脑-肠信号转导，从而参与调节宿主的神经-内分泌-免疫网络，影响宿主的情绪、认知或行为改变[17]。
虎杖清脉饮由虎杖、垂盆草、豨莶草、连翘、黄芪、鸡血藤和川芎组成，虎杖为君药，《药性论》曰：“虎杖，压一切热毒”。虎杖性味苦，寒，在方中起清热解毒、凉血祛瘀的功效。虎杖对神经具有保护作用，如虎杖苷可通过调控lncRNA-MALAT1发挥脑微血管内皮细胞保护作用；虎杖苷可以激活SIRT1信号通路减轻大鼠创伤性脑损伤[18]。连翘[19]、垂盆草及豨莶草[20-21]共为臣药。连翘味苦，微寒，属于清热解毒药，《医学衷中参西录》：连翘具升浮宣散之力，可流通气血。垂盆草味甘、淡，性凉，豨莶草性味辛、苦，寒，二者具有清热解毒，祛风通络之功。三药联用助虎杖清热解毒，又能增强通络的作用。鸡血藤[22]、黄芪共为方中佐药。鸡血藤温而不烈，活血祛瘀兼有补血功效；黄芪甘温，具有益气扶正之功，治久病气虚。三者可治血瘀气虚兼症，并能制君药和臣药苦寒，保护脾胃。川芎[23]辛温，既能祛风，又能行气活血，引诸药上行巅顶，为佐而兼使之用。其中的川芎嗪、阿魏酸、藁本内酯等[24-25]化学成分有明显脑保护作用。诸药合用，共奏清热解毒、活血通络之功。本研究通过减少颈总动脉的血流量，成功建立慢性脑缺血小鼠的模型。
通过水迷宫实验和LFB染色表明虎杖清脉饮对小鼠慢性脑缺血具有保护作用，从肠道菌群的角度观察发现慢性脑缺血将会导致小鼠菌群的物种的丰富度有所下降，并且其中疣微菌门、阿克曼菌属和丹毒荚膜菌属相对丰度上升，而嗜木聚糖真杆菌属和异杆菌属的相对丰度下降；虎杖清脉饮具有增加小鼠肠道菌群物种丰富度的作用，以及回调因为慢性脑缺血而导致菌属变化的作用。阿克曼菌隶属于疣微菌门，是肠道微生物中唯一一个来自疣微菌门的细菌。阿克曼菌[26] 是一种以肠黏膜层中的黏蛋白为食，降解黏蛋白和黏液层。当艾克曼菌异常增加时，会导致肠道屏障的受损，进而诱发肠道炎症和LPS大量进入血液影响其他脏器。有相关文献报道[27] ，在中风患者的肠道艾克曼菌中异常增长。同时，丹毒荚膜菌[28]的丰度也随着帕金森患者胃肠功能障碍增加而增加，这与我们的实验结果相符。嗜木聚糖真杆菌和异杆菌[29-30] 属于短链脂肪酸产生菌，短链脂肪酸[31-32] 可以降低肠道的通透性以及加强肠道屏障的防御力，调节免疫细胞趋化性、活性氧（ROS）释放以及细胞因子释放而具有抗炎功能，短链脂肪酸也可以促进脑内海马神经的发生和延长。虎杖清脉饮减少阿克曼菌属的相对丰度；增加嗜木聚糖真杆菌属和异杆菌属的相对丰度，进而维持肠道屏障功能的完整性，降低机体内的炎症反应，保护血脑屏障[5]。综上所述，虎杖清脉饮对慢性脑缺血小鼠的治疗作用与其对慢性脑缺血小鼠肠道菌群失调的改善作用具有相关性。
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表 1 SL医院药品管理单位层面内部控制评价表（分）
二级指标 三级指标 2015年 2021年 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 1.机构与职责 1.1是否按规定设立药事管理委员会，是否履行职责 1 1 1 1 1 1 1.2药剂管理部门、医务管理部门是否履行职责 1 0.5 0.5 1 1 1 1.3是否建立健全议事决策机制、岗位责任制、内部监督等机制，其中，岗位责任制是否明确岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和责任 1 0.5 0.5 1 1 1 2.人员管理 2.1从事药品管理相关工作的人员是否具备与管理工作相适应的专业学历、技术职称 1 1 1 1 1 1 2.2不相容岗位是否相互分离 1 1 1 1 1 1 2.3是否对药品管理关键岗位人员建立培训、评价、轮岗等机制 0.5 0.5 0.25 0.5 1 0.5 2.4不具备轮岗条件的是否定期采取专项审计等控制措施 0 0 0 0 0 0 3.制度建设 3.1是否建立健全药品管理制度，是否明确遴选、采购、库存、收费、财务、信息化建设、使用评价等内容，并有效执行 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 3.2是否符合国家及属地有关规定并有效执行 1 1 1 1 1 1 3.3是否明确审核审批事项并有效执行 1 1 1 1 1 1 3.4是否建立授权审批控制并有效执行 1 1 1 1 1 1 4.信息化建设 4.1是否建立药品管理系统，是否嵌入内部控制要求；是否可以覆盖药品管理各环节 0.5 0.5 0.25 1 0.5 0.5 4.2是否与内部其他相关信息系统互联互通 1 0.5 0.5 1 1 1 4.3录入信息是否全面、完整、准确 1 1 1 1 1 1 5.监督管理 5.1内部审计机构、纪检监察部门、财务部门是否开展内部控制监督 1 0.5 0.5 1 1 1 合计 13 10.5 10 13.5 13 12.5 
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表 2 SL医院药品管理业务层面内部控制评价表（分）
二级指标 三级指标 2015年 2021年 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 设计
有效性执行
有效性评价结果得分 1.遴选管理 1.1是否规定药品及供应商遴选和准入的流程、资质要求、审核审批权限等内容，是否明确对药品目录动态管理的要求 1 0.5 0.5 1 1 1 1.2新药品准入是否按照权限履行审核审批程序，审批结果记录是否完整 1 1 1 1 1 1 1.3供应商及产品资质是否合规、有效，调整审批记录是否完整；实际执行的供应商是否在供应目录范围内 1 1 1 1 1 1 1.4是否建立供应商诚信体系并有效执行 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1.5目录的确定是否合理，是否定期调整 1 1 1 1 1 1 2.采购管理 2.1是否规定采购方式、流程、审批权限等内容 1 1 1 1 1 1 2.2采购计划编制是否合理、具有可行性，审批是否适当 1 1 1 1 1 1 2.3编制的采购计划与实际用药需求是否及时核对，动态调整 1 0.5 0.5 1 1 1 2.4采购申请与日常经营需求是否匹配，是否得到适当审批 1 1 1 1 1 1 2.5药品是否在规定的平台上采购，成交价格与平台价格是否存在差异 1 0.5 0.5 1 1 1 2.6临时用药的必要性论证是否充分，临时用药的申请是否得到适当审批，临时用药使用是否与申请内容核对 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.7一年内重复多次临时采购的药品是否按程序审批并及时纳入供应目录 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.8集中采购目录外药品的采购程序、采购方式是否符合有关规定 1 0.5 0.5 1 1 1 2.9是否按照权限履行审核审批程序 1 1 1 1 1 1 2.10是否存在采购不及时，影响药品临床持续使用 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 2.11是否签订采购合同，合同要素、条款是否完整，合同条款是否合理等 0 0 0 0 0 0 3.库存管理 3.1是否建立药品保管、调拨、退库、报损管理制度；是否规定验收、出入库、存储转运、盘点对账等内容 1 1 1 1 1 1 3.2是否按规定及合同约定开展验收确认；各类单据记载信息是否一致；出入库手续是否完备、合规，药品是否在效期内；是否按规定保管送货及出入库单据等 1 1 1 1 1 1 3.3各级库房是否安排专人管理并记录明细台账；各级库房交接记录是否完整；是否违规使用供应目录外药品等 1 1 1 1 1 1 3.4是否指定专人定期盘点对账；账实、账账是否相符；是否依据盘点结果查明盘盈盘亏原因并按规定处理等 1 1 1 1 1 1 4.收费和价格管理 4.1是否规定收费和退费流程、审批权限、成本测算及控制、调价管理、价格公示、费用清单等内容 1 0.5 0.5 1 1 1 4.2是否执行国家及属地规定的“零差率”、医保基金使用、价格行为管理等政策，药品价格是否及时调整 1 1 1 1 1 1 4.3是否根据巡视巡察、审计、飞行检查等监督检查发现问题及时整改 1 1 1 1 1 1 4.4收费、病历、出库记录记载信息是否一致 1 1 1 1 1 1 4.5是否存在重复收费、串换药品、虚假收费等情况 1 1 1 1 1 1 4.6是否按照权限履行审核审批程序，事由是否合理，单据内容是否完整 1 1 1 1 1 1 5.财务管理 5.1药品采购是否纳入年度部门预算，采购预算和编制是否合理 1 1 1 1 1 1 5.2药品采购预算与实际情况是否及时核对，是否按照预算执行 1 0.5 0.5 1 1 1 5.3是否按照合同约定履行付款义务 1 0.5 0.5 1 1 1 5.4是否严格审查采购发票等单据的完整性和真实性 1 1 1 1 1 1 5.5是否及时进行账务处理 1 1 1 1 1 1 5.6是否定期与药品管理部门核对账务 1 1 1 1 1 1 6.评价考核 6.1是否规定药品临床应用质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警和评价等内容，执行是否有效；相关信息记录是否完整、一致，是否可追溯等 1 1 1 1 1 1 6.2是否建立抗菌药物、国家基本药物优先、合理使用监督考评机制并有效执行 1 0 0 1 1 1 6.3处方点评结果、均次药品费增幅是否纳入绩效考核指标；是否制定集中采购考核和医保资金结余留用方案，执行是否有效 0.5 0 0 0.5 0.5 0.25 合计 33.5 26.5 26.5 33.5 31.5 31.25
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表 3 2015−2021年SL医院和全国三级公立医院药占比对比情况表（%）
年份 药占比 环比增长率 SL医院 三级公立医院 SL医院 三级公立医院 2015年 37.97 40.97 − − 2016年 36.50 38.89 −3.86 −5.09 2017年 28.87 35.19 −20.92 −9.51 2018年 27.34 32.39 −5.29 −7.96 2019年 25.31 31.92 −7.43 −1.45 2020年 23.94 30.75 −5.41 −3.67 2021年 21.62 29.17 −9.69 −5.14
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表 4 2018−2021年SL医院与全国三级医院国考指标数据对比情况表
医院 年份 抗菌药物使用强度（DDDs） 门诊患者基本药物处方占比（%） 住院患者基本药物使用率（%） 辅助用药收入占比（%） SL医院 2018年 55.48 80.53 99.51 3.80 2019年 59.52 86.92 99.22 1.03 2020年 57.80 50.61 96.65 0.27 2021年 39.30 52.04 97.44 0.17 全国三级公立医院 年2018 37.78 52.25 95.38 7.55 2019年 37.78 52.74 94.86 4.42 2020年 36.28 54.50 95.63 1.72 2021年 34.55 56.03 95.82 0.86
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