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患者，女，52岁，因“乏力3个月，月经量增多3个多月”于2019-03-08就诊于海军军医大学附属长海医院。就诊前4个月诊断为2型糖尿病，未使用降糖药物，无吸烟、饮酒史，近期未服用中草药及保健品，否认近期食用海鲜。患者于2018年12月末出现阴道出血，经当地妇科检查确诊为子宫肌瘤，开始服用炔诺酮片（上海信谊康捷药业有限公司，批号：160704）1个月，3.75 mg，tid，po，及止血与散结镇痛胶囊（江苏康缘药业股份有限公司，批号：110905）1.6 g，bid，po，镇痛治疗。服药近1个月后，患者出现疲倦、全身乏力、纳差、伴四肢酸软，休息后不能缓解，发现尿黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无瘙痒。2019-01-04查肝功：谷丙转氨酶 (ALT)790 U/L，谷草转氨酶 (AST) 593 U/L，总胆红素(TBIL) 14.3 μmol/L，谷氨酰转肽酶(γ-GT) 139 U/L，碱性磷酸酶（ALP）239 U/L，国际标准化比值（INR）1.24。就诊后嘱停用散结镇痛胶囊，因阴道出血未停用炔诺酮，减量至1.875 mg，tid，po，予保肝对症治疗，嘱定期复查肝功能。患者继续减量服用炔诺酮片50多天，中途未复查肝功能，仍觉乏力纳差，2019-02-26再次外院就诊查肝功：ALT 501 U/L，AST 449 U/L，ALP 203 U/L，TBIL 7.9 μmol/L，医师嘱减量炔诺酮至1.25 mg，bid，po。患者减量服用炔诺酮10 d后阴道出血多，伴血块，于2019-03-08就诊我院，查体：血压114/72 mmHg，心率72次/min，肝病面容，全身皮肤巩膜无黄染，肝脾肋下未触及，余无阳性体征。妇科查体（2019-03-10）：宫颈肥大，子宫肌瘤，子宫如孕4个月大小，形态不规则。辅助检查（2019-03-08）：血糖12.14 mmol/L，凝血功能：血浆D-二聚体5.90 μmol/L，凝血酶原时间15.5 s，纤维蛋白降解产物22.05 μg/ml，凝血酶时间20.9 s，INR 1.2；肝生化：ALT 600 U/L，AST 604 U/L，ALP 172 U/L，γ-GT 134 U/L，总胆红素12.4 μmol/L，间接胆红素8.1 μmol/L；血常规：WBC 4.12×109/L，中性粒细胞百分比37.1%，血红蛋白85 g/L，血小板计数274×109/L。水电解质、肾功能、甲状腺功能、甲胎蛋白、CA125、SCC、CA199及癌胚抗原等无异常，甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒血清学指标均为阴性，自身免疫性肝病指标及抗核抗体谱阴性，上腹部CT未见异常。入院诊断：①肝功能异常：药物性肝损害？②子宫肌瘤；③2型糖尿病；④轻度贫血。
患者2019-03-08入院后规律注射胰岛素控制血糖，予静滴异甘草酸镁+口服双环醇片进行保肝治疗14 d，期间未停用炔诺酮（1.25 mg，bid，po）。患者为围绝经期女性，无生育要求，继续用药可致肝损伤加重风险上升，甚至出现急性/亚急性肝衰竭（ALF/SALF），医师及临床药师充分评估并征询患者意见后，于2019-03-27停用炔诺酮，行全子宫+双侧附件切除术，2019-04-01复查患者肝功能：ALT 206 U/L，AST 194 U/L，ALP156 U/L，INR 1.15，予出院，出院带药谷胱甘肽片0.4 g，po，tid，双环醇片25 mg，po，tid，嘱门诊随访，半个月后复查肝功能。
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患者发病前因“子宫肌瘤”服用炔诺酮1个月即出现乏力、尿黄，检查示转氨酶异常升高，期间同服散结镇痛胶囊1个月。患者可能为药物性肝损伤（DILI），炔诺酮及散结镇痛胶囊均不能排除致DILI的可能性，考虑两药减量或停药。查阅两种药物相关不良反应报道，散结镇痛胶囊说明书中记载其不良反应为偶见转氨酶轻度升高，炔诺酮则有致肝损伤的个案报道。由于患者为围绝经期女性，子宫肌瘤并阴道出血量大，自身要求保守治疗，故未停用炔诺酮。医师嘱停用散结镇痛胶囊，炔诺酮减量服用。减量服用炔诺酮50多天后，患者肝功能持续异常，就诊后考虑炔诺酮致DILI可能性高，若停药原发病难以控制，故再次减量，予保肝治疗。患者乏力，肝功能未转归，伴阴道出血，血红蛋白85 g/L，本次入院予保肝对症治疗，经妇科会诊，考虑患者持续ALT>8×ULN，若继续用药肝损伤加重的可能性大，询问患者意见后停用炔诺酮行全子宫切除术，停药后患者肝功能迅速恢复。
DILI诊断目前仍为排他性诊断，入院辅助检查确定患者存在肝损伤，但排除其他肝损伤病因，用药史明确。《药物性肝损伤诊治指南(2015年版)》[1]推荐采用RUCAM量表对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估。患者用药至出现肝损伤时，初始ALT 790 U/L，ALP 593 U/L，R值[(ALT/ULN)÷(ALP/ULN)]为11.2，R≥5.0，且ALT>3 ULN，其中，ULN为正常上限值，判断肝损伤类型为肝细胞型。根据RUCAM量表7条标准逐一打分：该患者从初次用可疑药物至出现肝功能异常时间为90 d（加2分），停药8 d内ALT（2019-04-01复查肝功能：ALT 206 U/L）下降74%（加3分），年龄为52岁（0分），伴随用药已知有肝毒性（减2分），排除其他肝损伤病因（加2分），肝损伤未标明，但曾有报道（加1分），未再用药（0分），总分为6分，故认为炔诺酮与肝损伤的相关性评价为“很可能”。据患者病程，该患者属于急性肝损伤，严重程度1级（轻度肝损伤）。DILI致患者住院且炔诺酮说明书中不良反应未记载肝损伤，为新的严重不良反应。
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DILI发病机制复杂，迄今尚未充分阐明。目前研究显示炔诺酮引起的DILI主要为中毒性肝损伤[2]。
炔诺酮属于人工合成孕激素中的19-去甲睾酮类，在发挥孕激素作用的同时，还表现出雌激素及雄激素样作用[3]。炔诺酮口服生物利用度64%，主要由肝脏CYP3A4代谢，除了形成葡萄糖醛酸和硫化物结合物外，还可被代谢成雌二醇。大剂量炔诺酮长时间使用可使子宫内膜萎缩，达到止血目的，治疗功能性子宫出血效果稳定[3]。其常见不良反应为恶心、头晕、头痛、乳房胀痛、月经不调及子宫突破性出血。
既往临床报道的肝损伤病例多为口服雌激素或雌孕激素联合的复方口服避孕药（COC）群体。已报道的不良反应包括肝内胆汁淤积、窦扩张、肝豆状瘤、肝腺瘤、肝细胞癌、肝静脉血栓形成和胆囊结石风险增加等肝胆并发症，服用较高剂量的雌激素时更为常见，这与雌激素和COC轻度抑制胆红素和胆汁酸排泄相关[4]。单纯孕激素引起肝损伤的报道较少，但1962年即有炔诺酮致黄疸的个案[5]，2017年的文献则报道了3例炔诺酮致肝腺瘤的病例[6]。检索历年中英文文献炔诺酮致肝损伤的病例，炔诺酮多用于治疗痛经、子宫内膜异位症、乳腺癌和异常子宫出血等，多为长期大剂量使用，治疗剂量在10 mg/d以上，最高达40 mg/d，使用9周至1年后发现黄疸或肝酶升高，发现肝腺瘤病例的疗程在1年以上[4-8]。
炔诺酮致肝损伤可能由其体内代谢特点及代谢产物决定。研究表明，不同剂量炔诺酮在体内转化为雌二醇的比例为0.20%～0.33%，10 mg/d炔诺酮相当于口服雌二醇20～30 μg，长期口服较低剂量炔诺酮也会蓄积具有临床意义的雌二醇量[9]，除了引起胆汁淤积外，还易引起肝细胞溶解[10-11]。此外，炔诺酮为睾酮衍生物，表现雄激素样作用，有研究表明，雄激素也可导致胆汁淤积性黄疸、肝豆状病变、肝细胞癌及腺瘤[12]。性激素致肝毒性的机制尚不清楚，可能和氧化应激破坏肝细胞正常结构有关[12]。同时，炔诺酮为人工合成高效孕激素，体内代谢慢，尤其是长期大剂量下使肝细胞大量接触其代谢产物，更易致中毒性肝损伤。
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炔诺酮肝损害病例报道较少，发生率相对较低，个体差异显著，因而炔诺酮可能是特异质肝毒性，各种因素均会造成易感程度差别。该患者为女性，较男性表现出对某些药物更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎的特点[1, 13]。患者合并2型糖尿病，有研究提示糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，糖尿病与DILI严重程度独立相关[1]。对于合并糖尿病的患者，一方面由于长期的糖、脂代谢紊乱，对一般治疗剂量药物的耐受性较差，药物在体内不良反应效果相对加重，增加了肝脏的负担和对机体的损害[14]；另一方面，合并糖尿病的患者自身调节能力下降，对某些药物的肝毒性不良反应较无合并症者敏感，引起肝脏对药物的过敏反应，加重了肝脏损伤，易导致DILI发生[15]。该患者诊断为2型糖尿病后并未服用降糖药治疗，未纠正自身糖代谢紊乱，可能导致炔诺酮更高的易感性。此外，炔诺酮引起的肝损伤可能与遗传性肝脏代谢酶缺乏和免疫损伤有关。
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孕激素类药物单独治疗出现肝损伤病例较少，在使用过程中常常忽略其肝毒性，未常规监测肝功能指标而不能及时发现潜在的DILI。本例报告提示，孕激素类长期大剂量应用的女性患者，在合并基础疾病、未规律治疗情况下对药物的易感性升高，临床医师和药师需提醒患者定期监测其肝功能，如有瘙痒、乏力、纳差等症状，应警惕DILI发生，及时诊断，一旦确诊，应及时适当减量、停药或者换用其他药物及治疗手段。而既往有肝功能不全的患者，更应警惕性激素类药物肝脏相关的不良反应。
临床药师应充分评估患者病情，就长期大剂量使用雌孕激素类药物的适应证及安全性与患者充分沟通，提醒患者定期检查肝功能指标，提高患者的依从性和用药安全意识，从而减少DILI的发生和危害。
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心脏瓣膜病为由多种病因引起的瓣膜狭窄或/和关闭不全所致的心脏病，是引起心力衰竭甚至心源性猝死的一个重要原因。人工瓣膜置换术是中-重度心脏瓣膜病的主要治疗手段之一，获得了良好而持久的临床结果，可有效改善患者心脏功能，提高生活质量[1]。人工心脏瓣膜分为机械瓣和生物瓣两大类。机械瓣具有较高的耐力和持久性，临床应用广泛，但最大的难题是患者必须终身抗凝且易发生血栓栓塞和出血，给患者的工作、生活带来诸多不变；生物瓣置换患者不必终身抗凝，但生物瓣寿命问题未获得满意解决，多数患者需面临二次手术。由于心脏瓣膜置换术后患者易出现血栓、感染、应激性溃疡（SU）等多种并发症，需同时使用多种药物，药物相互作用复杂[2]。患者术后需服用华法林进行抗凝治疗，该药个体用药差异大，需根据凝血指标调整剂量。尤其对于机械瓣膜置换者更要终身进行抗凝治疗，患者常因对抗凝治疗认识不足而影响用药依从性。鉴于此，临床药师通过协助医生对该类患者进行用药方案的制订、调整，及时发现患者出现的并发症、药物不良反应，对患者进行药学监护及抗凝治疗的用药教育对保证患者治疗的有效性及安全性具有重要意义。本文结合典型案例，提出临床药师参与心脏瓣膜置换术后患者药学服务的5个切入点，为临床提供参考。
1. 心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗监护
心脏瓣膜置换术后患者需服用抗凝药物华法林，临床药师应协助医师根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）监测值对华法林的剂量进行调整，并对患者进行密切的药学监护。关于此类患者的INR目标范围，参考国际相关标准并结合当前我国抗凝研究结果，我们建议：对于机械瓣置换患者的INR监测值，主动脉瓣单瓣置换为1.8～2.2，二尖瓣单瓣置换为2.0～2.5，主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换为2.0～2.5，三尖瓣机械瓣置换为2.5～3.0；生物瓣置换患者为1.8～2.2[3-4]。
病例1：患者，男，50岁，因主动脉瓣钙化伴重度狭窄入院后行主动脉瓣置换（机械瓣）+升主动脉成形术，术后予华法林进行抗凝治疗，临床药师协助医师根据PT及INR值监测结果对华法林剂量进行调整。患者主动脉瓣机械瓣置换术，INR目标范围为1.8～2.2，术后PT、INR监测结果及华法林用量见表1。患者术后5天INR为1.04，医师予华法林片4.5 mg qd。根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[5]，中国人华法林的初始剂量为1～3 mg，而该患者初始给予4.5 mg的负荷剂量，初期可能会因过度抗凝而加大栓塞风险，临床药师建议给予华法林片3 mg qd，医师接受。华法林作用发生缓慢，当日PT及INR复查结果反映的是2天前服药的效果，应根据凝血指标监测结果及时调整华法林剂量，INR<目标值下限：华法林加量，每次增加1/4片；INR>目标值上限：华法林减量，每次减少1/4片。该患者术后9天时INR2.65，超过目标值上限，临床药师建议医师将剂量减为2.25 mg qd，继续监测PT和INR，嘱患者住院期间出现皮下瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、便血、黑便等症状及时告知医师及药师，并密切关注患者粪隐血、粪转铁蛋白、血小板计数、血红蛋白含量等化验指标的变化情况。患者术后11天INR2.79，仍未达标，华法林片继续减量至1.5 mg qd，患者术后13天INR2.01达标，抗凝治疗期间未出现出血相关症状。
表 1 病例1凝血功能监测及华法林剂量调整情况术后天数 剂量（m/mg） PT（t/s） INR d5 4.5 13.8 1.04 d6 3 − − d7 3 21.0 1.85 d8 3 − − d9 2.25 27.9 2.65 d10 2.25 − − d11 1.5 28.6 2.79 d12 1.5 − − d13 1.5 22.5 2.01 病例2：患者，女，69岁，因三尖瓣重度关闭不全；二尖瓣置换术后入院拟行介入下三尖瓣置换术。患者12年前行二尖瓣机械瓣置换术，入院前长期服用华法林抗凝，考虑到此次入院计划行三尖瓣置换术，故入院后停用华法林，根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[5]，行外科手术患者可不采用桥接，华法林停药后术前INR可恢复至接近正常范围（INR<1.5），患者查INR为1.89，因计划次日手术，为减少患者出血风险临床药师建议临时给予维生素K120 mg im，降低INR，医师接受。患者次日行经导管三尖瓣介入置换术，术后予华法林进行抗凝治疗，患者术后PT、INR值监测结果及华法林用量见表2。患者三尖瓣介入置换术，INR目标范围为2.5～3.0，术后8天INR2.19，华法林1.5 mg qd，已使用4 d，仍在目标值下限，临床药师建议医师华法林加量0.75 mg，医师接受，予华法林2.25 mg qd，继续监测PT、INR值及患者抗凝过程中可能出现的出血症状及指标。患者术后10天INR达3.38，考虑到INR>3.0，临床药师协助医师调整抗凝治疗方案：停用华法林2 d，拟于第3天减量0.75 mg，医师按照此方案给药。患者于术后16天INR2.70达标，继续予以华法林1.5 mg qd，至术后18天患者INR维持在目标范围内，患者出院继续予华法林抗凝治疗。
表 2 病例2凝血功能监测及华法林剂量调整情况术后天数 剂量（m/mg） PT（t/s） INR d4 1.5 13.6 1.04 d5 1.5 − − d6 1.5 15.0 1.17 d7 1.5 − − d8 2.25 24.3 2.19 d9 2.25 − − d10 2.25 28.2 2.67 d11 2.25 − − d12 − 35.0 3.38 d13 − − − d14 1.5 15.5 1.22 d15 1.5 − − d16 1.5 28.5 2.70 d17 1.5 − − d18 1.5 28.0 2.65 2. 感染监测及抗菌药物合理应用与监护
心脏瓣膜置换术后患者感染预防与控制至关重要，临床药师可从以下几方面进行监护：① 围手术期抗菌药物的合理应用：心脏瓣膜置换术围手术期应预防性应用抗菌药物，可能的污染菌为凝固酶阴性葡萄球菌或金黄色葡萄球菌[6]，临床药师应提醒医生于术前0.5～1 h应用第一、二代头孢菌素，预防用药疗程要覆盖整个手术过程，可根据情况延至术后一段时间，如48 h[6]。②术后感染监测：心脏瓣膜置换术后患者易发生肺部感染、手术切口感染、心内膜感染等感染[7]，临床药师应关注患者是否有咳嗽、发热、创面脓性分泌物及白细胞、中性粒细胞升高等提示感染发生的症状及指标，及时提醒医师进行相关标本微生物送检、胸部Ｘ线等检查，发生感染时在抗菌药物治疗方案制订与调整方面为医师提供建议。③注意抗菌药物联用的影响：某些抗菌药物与华法林合用可能会存在相互作用，如头孢哌酮、红霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药可增强华法林的抗凝作用；利福平可抑制其抗凝作用[8]，因此临床药师应对患者进行全面的药学监护，减少抗菌药物与华法林联用对抗凝治疗的影响，同时注意应用抗菌药物可能出现的胃肠道反应、皮疹、肝酶升高等不良反应。
病例3：患者，男，60岁，因主动脉瓣重度狭窄入院后行主动脉瓣置换术。患者心脏瓣膜置换术术前1 h，使用第二代头孢菌素类抗菌药物头孢呋辛钠注射剂1.5 g预防感染，围手术期抗菌药物种类选择及给药时机合理。术后1天患者体温37.5 ℃，双肺呼吸音清晰，血白细胞计数18.76×109/L、中性粒细胞计数17.86×109/L、中性粒细胞95.2%，怀疑感染可能，取血、痰标本培养，继续予头孢呋辛钠注射剂1.5 g bid ivgtt。术后3天体温37.8 ℃，血白细胞计数22.65×109/L，中性粒细胞96.8%，考虑头孢呋辛钠已用3 d，白细胞计数、中性粒细胞等指标仍较高，协助医师调整治疗方案，换用头孢美唑钠注射剂1 g bid ivgtt联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g qd ivgtt，患者术后应用华法林抗凝，临床药师提醒医师盐酸莫西沙星可增强华法林的抗凝作用，需严密监控患者的PT/INR值，同时密切监测患者的感染相关症状及指标变化。术后5天患者体温36.6 ℃，痰培养、血培养结果无致病菌生长，血白细胞计数18.61×109/L、中性粒细胞85.7%，指标有所下降，继续原用药方案。术后6天体温36.6 ℃，血白细胞计数17.97×109/L、中性粒细胞80.4%。术后9天体温36.5 ℃，血白细胞计数9.17×109/L、中性粒细胞64.0%，指标正常。抗菌药物应用期间临床药师对药物不良反应进行监测，同时注意对华法林的抗凝作用的影响，并根据患者情况协助医师适时停用抗菌药物。患者术后13天（出院）无相关感染症状，血常规正常，期间未出现相关不良反应。
3. 围手术期气道管理与药学监护
心脏瓣膜置换术围手术期气道管理可减少并发症、缩短患者住院时间，布地奈德等糖皮质激素雾化吸入给药是常用药之一，与支气管舒张剂联用可协同增效，推荐术前3～7 d、术后3～7 d应用[9]。临床药师应对患者进行用药教育：吸气时手指按住出气口并紧闭口唇以使药液尽可能进入肺部，用力深吸气并屏气3～5 s以吸入完全；呼气时手指从出气口移开，并将喷气口移开口唇以减少痰液喷射到药液中，缓慢呼气。雾化吸入糖皮质激素可能导致患者出现口腔真菌感染、声音嘶哑，临床药师应教育患者注意用药后漱口以减少不良反应的发生。
4. 应激性溃疡预防与药学监护
应激性溃疡(SU)为机体在严重创伤，各种困难、复杂的手术，危重疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜溃疡病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，使病死率增加。机械通气超过48 h或接受体外生命支持、凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药、原有消化道溃疡或出血病史、大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药、急性肝肾功能衰竭等危险因素会增加SU发生及并发出血的风险[10]。心脏瓣膜置换术属于复杂手术，且涉及到接受体外生命支持、机械通气超过48 h、使用抗凝药等危险因素，因此心脏瓣膜置换术后患者应进行SU预防，制定合适的SU预防用药方案、及时判断消化道出血发生并选择有效治疗措施是临床药师关注的重点。SU预防方案建议将质子泵抑制剂(PPI)作为首选预防药物，在原发病发生后应用标准剂量，q12h，ivgtt，至少连续3 d[11]。临床药师应嘱患者留意是否有呕血、黑便等消化道出血症状发生，并监测血常规、大便常规等，及时发现消化道出血等提示SU并发出血的情况，以采取及时有效的措施治疗，同时协助医师权衡患者出血及不良事件风险，把握停药指征，避免过度使用SU预防药物。
病例4：患者，男，53岁，因二尖瓣关闭不全入院行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。术后返回监护病房，予注射用泮托拉唑钠40 mg bid ivgtt预防SU。临床药师叮嘱护士注意泮托拉唑钠溶解和稀释后应在4 h内用完，滴注时要求15～60 min内滴完。术后3 d，患者一般情况可，转入普通病房，临床医师继续予注射用泮托拉唑钠40 mg bid ivgtt。根据相关文献及指南，当患者病情好转或转入普通病房，可耐受肠内营养或已进食，应将SU预防药物静脉给药换为口服给药，并逐渐停药[10,12]。考虑到该患者病情平稳，已转至普通病房，能正常进食，经前期监护患者未出现提示SU并发出血的情况，临床药师建议医师将PPI由静脉用药调整为口服用药，医师接受，更改医嘱：停用泮托拉唑钠注射剂，予雷贝拉唑钠肠溶片20 mg qd po，继续监测出血相关症状及指标，至患者出院情况稳定。
5. 出院患者华法林使用的用药教育
心脏瓣膜置换术后患者需长期服用华法林，华法林与多种药物、食物存在相互作用，其抗凝作用的个体差异也与患者的依从性相关[8]，临床药师对患者进行详尽的用药教育有助于提高患者华法林的正确使用及自我监测意识，可从以下几方面进行教育：①使患者了解术后长期服用华法林抗凝的重要性，强调每天需按时服用华法林，如忘记，当晚12:00之前想起可补吃，若第2天想起则不可再吃。②告知患者需定期监测PT和INR值使其保持在目标范围内，出院后第一周每3天检查一次，以后每周检查一次，结果连续3次在目标范围内可再延长至每2周一次，以此类推，最长不可超过3个月检查一次，若不在目标范围应咨询医师或药师进行剂量调整。③叮嘱患者日常留意是否出现牙龈易出血、皮肤瘀斑、黑便等出血症状及无缘由剧烈头痛、四肢麻木、肢端水肿等血栓症状，如出现上述症状应立即复查PT、INR，并向医师或药师咨询。④使患者知晓华法林与多种药物有相互作用，出现其他疾病需用药时应咨询医师或药师进行药物选择；叮嘱患者避免大量摄入菠菜、西芹、卷心菜、动物肝脏等富含维生素K的食物而影响华法林的抗凝效果。⑤使患者知晓外伤、感染、发热、呕吐、腹泻等异常的生理状态会影响华法林的治疗，若发生上述情况需及时就诊；如需行创伤性手术或检查（如拔牙、胃镜等）需告知医生正在服用华法林。
总之，心脏瓣膜置换术后患者需同时使用多种药物，且华法林等药物个体用药差异大、需根据监测指标调整剂量，临床药学服务十分必要。临床药师可从心脏瓣膜置换术患者PT、INR值监测及华法林的剂量调整，感染监测及抗菌药物的合理应用，围手术期气道管理，应激性溃疡预防与药学监护，出院患者华法林用药教育等方面入手，加强与医生、患者的沟通，对患者进行个体化的药学服务，以促进药物的合理使用，保障患者用药安全、有效。
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