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胃康颗粒由黄芪、三七等九味中药经微粉化制粒而成，具有通降气机、和胃健运的功效[1]，在临床上主要用于治疗慢性胃炎、溃疡性结肠炎、术后残胃炎、胃癌合并上消化道出血等疾病[2-3]。方中黄芪可以补气健脾、固表、利尿脱毒[4]，三七可以散瘀止血，消肿定痛[5]。黄芪中所含的黄芪甲苷以及三七中所含的人参皂苷Rb1是胃康颗粒的主要活性成分，也是其含量测定的重要检测指标。《中国药典》2015版中采用HPLC-ELSD法测定黄芪中黄芪甲苷的含量，用高效液相色谱-紫外检测（HPLC-UV）法测定三七中人参皂苷Rb1的含量，无法按药典方法同时测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷。有关文献[6-9]采用HPLC-ELSD法同时测定制剂中三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、Re、Rb1、Rd的含量，该方法简便、准确、分离好，灵敏度高，重复性好，无干扰，对建立三七药材及其制剂的质量控制方法有参考价值。陈骁勇[10]、王银[11]等采用HPLC-ELSD分别测定参芪五味子片、益肺清化颗粒中的有效成分的含量，该方法可以同时测定皂苷类成分和黄芪甲苷的含量，简便快捷、结果准确、重复性好。因此，本研究参考相关文献，优化胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取方法，并建立同时测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的方法，作为控制胃康颗粒质量的方法之一。
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98-1-B型电子调温电热套(天津泰斯特仪器有限公司）；RE-2000A旋转蒸发器（上海亚荣生化仪器厂）；Agilent 1220高效液相色谱仪、Agilent G4260B型蒸发光散射检测器、Splaris 230 Vac型空气发生器（均为安捷伦科技有限公司产品）；BSA223S-CW型电子分析天平（德国赛多利斯）。
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胃康颗粒（宁夏医科大学自制）；黄芪甲苷对照品（批号：110781-201616，纯度为96.9%）、人参皂苷Rb1对照品（批号：110704-201827，纯度为91.2%）均购自中国食品药品检定研究院；甲醇、乙腈为色谱纯；水为娃哈哈水；其他为分析纯。
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色谱柱：XBridge ®Shield RP18（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流动相：乙腈-水（32：68，V/V）；流速：1.0 ml/min；柱温：30 ℃；进样量：20 μl；蒸发光检测器，漂移管温度为60 ℃，雾化室温度为33 ℃，载气流量为1.7 SLM。
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综合相关文献及2015版《中国药典》关于测定芪参胶囊中三七皂苷R1和黄芪甲苷含量的方法，初步拟定胃康颗粒的提取方法：取装量差异项下的本品内容物，精密称定，置具塞锥形瓶中，精密加入甲醇，密塞，称定重量，超声处理，取出，放冷，再称定重量，用甲醇补足减失的重量，摇匀，滤过，精密量取续滤液，回收溶剂至干，残渣加水使溶解，加水饱和的正丁醇振摇提取，合并正丁醇提取液，用浓氨试液洗涤，弃去洗涤液，正丁醇提取液回收溶剂至干，残渣加甲醇使溶解并转移至量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，滤过，取续滤液，即得。本研究筛选并优化该提取工艺中的提取方式、提取溶剂、提取料液比、提取时间、正丁醇提取次数和氨水洗涤次数。
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实验时曾采用相关文献[9]中供试品处理的方法，发现供试品溶液的HPLC图谱在黄芪甲苷处峰形较小，故本研究在保证人参皂苷Rb1含量的前提下，采用相关文献中甲醇超声提取和回流提取两种方式，结果如表1所示，可知回流提取人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量较高，故综合考虑认为选择回流提取较为适宜。
表 1 不同提取方式对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取方式 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 超声 1.4443±0.0182 0.1849±0.0049 回流 2.4407±0.0032 0.2463±0.0696 -
皂苷类成分常采用水、甲醇、乙醇作为提取溶剂，因此分别用上述3种提取溶剂，对供试品进行提取并测定含量，结果如表2所示，水的提取效果较差，而以甲醇提取时，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量最高，故选择甲醇为提取溶剂。
表 2 不同提取溶剂对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取溶剂 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 水 0.4566±0.0029 ND 甲醇 2.3946±0.0164 0.2336±0.0397 乙醇 1.3876±0.0158 0.1049±0.0263 -
参照相关文献分别选取1∶3、1∶6、1∶10、1∶20、1∶50的5种料液比进行提取，并测定提取液中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量，考察结果如表3所示，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量在料液比1∶6时达到峰值，且从节省溶剂的角度考虑，选择料液比1∶6提取较为适宜。
表 3 不同提取料液比对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取料液比(V∶V) 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 1∶3 2.4385±0.0179 0.1971±0.0065 1∶6 3.1305±0.0354 0.3647±0.0083 1∶10 2.6230±0.0261 0.2259±0.0146 1∶20 1.8379±0.0010 ND 1∶50 0.6474±0.0273 ND -
分别采用0.5、1、1.5、2 h的4种提取时间，对供试品进行提取并测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量，结果如表4所示，随着提取时间的延长，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量也随之逐渐上升，不过1.5 h后，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量不增反降，考虑可能是因为浸提液受热时间长，破坏了药材成分，从而导致人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量不增反降，故提取时间选择1.5 h较为适宜。
表 4 不同提取时间对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取时间(h) 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 0.5 1.9815±0.0591 0.1764±0.0107 1 2.2053±0.0154 0.1951±0.0026 1.5 2.2086±0.0377 0.2184±0.0032 2 0.0806±0.0015 ND -
分别采用正丁醇提取3、4、5、6次，并对提取液测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量，结果如表5所示，正丁醇提取5次时，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量较高，但是继续增加正丁醇提取次数，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量的增幅不大。综合考虑后续试验及成本等因素，选择正丁醇提取5次较为适宜。
表 5 正丁醇提取次数对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
正丁醇提取次数 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 3次 1.6452±0.0234 0.1459±0.0214 4次 1.9642±0.0063 0.1874±0.0209 5次 2.5756±0.0213 0.2379±0.0030 6次 2.4577±0.0178 0.2384±0.0081 -
分别采用氨水洗涤1、2、3次，对供试品进行提取并测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量，结果如表6所示，氨水洗涤2次时，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量最高，故选择氨水洗涤2次较为适宜。
表 6 氨水洗涤次数对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
氨水洗涤次数 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 1次 2.3970±0.0851 0.2776±0.0201 2次 2.4393±0.0236 0.2875±0.0050 3次 2.1734±0.0009 0.2766±0.0024 -
精密称定黄芪甲苷5 mg和人参皂苷Rb1 4 mg，置10 ml量瓶中，加甲醇溶解并稀释至刻度，摇匀，即得混合对照品溶液。
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取本品5 g，精密称定，置圆底烧瓶中，精密加入甲醇30 ml，称定重量，回流提取1.5 h，放冷，再称定重量，用甲醇补足减失的重量，摇匀，滤过，精密量取续滤液20 ml，蒸干，残渣加水20 ml使溶解，加水饱和的正丁醇提取5次，每次20 ml，合并正丁醇提取液，用浓氨试液洗涤2次，每次30 ml，弃去洗涤液，正丁醇液蒸干，残渣加甲醇溶解并转移至5 ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，滤过，取续滤液，即得。
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分别按处方比例取除黄芪和三七的其余中药饮片，照胃康颗粒的制法制成黄芪阴性样品和三七阴性样品，取黄芪阴性样品4.09 g和三七阴性样品4.55 g，照供试品溶液的制备方法分别制成缺黄芪和缺三七的阴性对照溶液。
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取对照品、供试品和阴性对照品溶液各20 μl，注入液相色谱仪，按“2.1”项下色谱条件测定，人参皂苷Rb1的保留时间约为8 min，黄芪甲苷的保留时间约为12 min，峰形对称尖锐，基线平稳，与其他色谱峰分离良好，阴性样品无干扰，详见图1。
图 1 胃康颗粒的HPLC色谱图
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精密吸取混合对照品溶液1、3、9、12、15、18、21、24 μl，注入液相色谱仪，测定峰面积积分值。分别以人参皂苷Rb1和黄芪甲苷对照品进样量的对数值为横坐标（X1和X2），峰面积积分值的对数值为纵坐标（Y1和Y2），绘制标准曲线，计算回归方程。得人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的回归方程分别为：
Y1 = 1.4444X1 + 4.3621，r=0.9995
Y2 = 1.5656X2 + 3.9467，r=0.9999
结果表明，人参皂苷Rb1在1.70~40.80 μg/ml的浓度范围内、黄芪甲苷在5.03~120.72 μg/ml的浓度范围内，与各自峰面积积分值呈良好的线性关系。
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取同一供试品溶液，精密吸取20 μl，按上述色谱条件，重复进样6次，记录色谱峰面积，计算人参皂苷Rb1和黄芪甲苷色谱峰面积积分对数值的RSD值分别为0.21%、0.39%，表明该方法日内精密度良好。
取同一供试品溶液，精密吸取20 μl，按上述色谱条件，重复进样2次，连续3 d，记录色谱峰面积，计算人参皂苷Rb1和黄芪甲苷色谱峰的峰面积积分对数值的RSD值分别为0.22%和0.36%，表明该方法日间精密度良好。
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取本品同一供试品（批号20200112）约5.0 g，共6份，精密称定，照供试品溶液的制备方法制成供试液。按“2.1”项下色谱条件，测定峰面积并计算含量，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的平均含量分别为2.8609和0.2530 mg/g，RSD分别为1.97%和2.89%，表明此法重复性良好。
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取已知含量的同一批胃康颗粒约5.0 g，共6份，精密称定，分别精密加入一定量的人参皂苷Rb1对照品和黄芪甲苷对照品，按供试品溶液制备方法制备，按“2.1”项下色谱条件测定含量，计算人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的加样回收率分别为95.65%和 100.57%，RSD分别为1.06%和0.62%。
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取3批样品，按建立的方法测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量。分别精密吸取对照品溶液10、20 μl，供试品溶液20 μl，注入液相色谱仪测定，以外标两点法对数方程计算，即得。结果如表7所示，胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的平均含量分别为2.8630和0.2576 mg/g，RSD分别为0.62%和1.51%。
表 7 3批胃康颗粒的含量测定结果
批号 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 20200112 2.8534 0.2594 20200115 2.8521 0.2531 20200118 2.8836 0.2602 平均值 2.8630±0.0178 0.2576±0.0039 RSD（%） 0.62 1.51 -
皂苷类成分的提取方法有很多，如有机溶剂提取法、超声波提取法等，在生产中由于不同的提取方法，其有效成分的含量也会出现差别，本实验在胃康颗粒的人参皂苷Rb1和黄芪甲苷提取方法筛选和优化过程中，发现超声提取所得供试品溶液的HPLC图谱在黄芪甲苷处峰形较小，而回流提取既可以保证人参皂苷Rb1的含量，又可以改善黄芪甲苷的峰形与含量，且提取效率高、生产成本低。皂苷类成分常采用水、乙醇、甲醇作为提取溶剂，当胃康颗粒以甲醇提取时，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量最高，故选择甲醇提取。我们尝试直接测定经甲醇提取后的胃康颗粒，发现色谱图中干扰物质多，故考虑采用正丁醇萃取黄芪甲苷和人参皂苷Rb1，再以氨水洗涤溶解提取浓缩的残渣，且由于黄芪甲苷在碱性环境下存在转化的过程，结合实验结果和药典方法，最终经甲醇提取胃康颗粒后，再选择正丁醇为萃取溶剂、氨试液为洗涤剂，从而除去干扰杂质，并且对氨水洗涤次数以及正丁醇萃取次数进行了考察，最终确定了最佳提取方法。本研究建立的提取方法的最大改进之处在于采用甲醇回流同时提取胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷两种成分，采用该提取方法制备的供试品溶液色谱的杂质峰少，且可提高人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取含量。
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三七中所含的皂苷类成分的紫外吸收均为末端吸收，常使用203 nm波长检测，易受噪音和梯度洗脱的影响，灵敏度低，基线噪音大；黄芪中黄芪甲苷的含量多采用ELSD测定。ELSD仅对不挥发成分产生信号，其信号响应值仅取决于被分析物质颗粒的大小和数量，不存在紫外末端吸收的问题，且通过调节漂移管温度、气体流速等参数可以使基线平稳。因此，本研究拟建立同时测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量的HPLC-ELSD法。本实验考察了各个参数对含量测定结果的影响，发现流速为1.0 ml/min、漂移管温度为60 ℃、雾化室温度为33 ℃，载气压力为1.7 SLM时，仪器的灵敏度高，基线噪声小、信号稳定。ELSD的流动相不能使用非挥发性的试剂，可以使用的流动相仅有乙腈-水、甲醇-水。本实验考察了两种流动相对含量测定结果的影响，发现采用甲醇-水作为流动相或乙腈-水梯度洗脱，结果分离效果不好，改用乙腈-水（32∶68，V/V）作为流动相，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的出峰时间适宜，峰形对称，且相邻杂质峰无干扰。本实验建立的HPLC-ELSD法最大的改进之处在于同时测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量，且操作简单，灵敏度、稳定性及重现性很高，是一种值得推广应用的检测制剂中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷成分的方法。
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本研究建立了胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷两种指标性成分的提取方法，该方法采用回流提取同时提取了人参皂苷Rb1和黄芪甲苷两种成分，采用正丁醇萃取和氨水洗涤除去干扰杂质，可大幅缩短提取时间，提高效率，降低能量损耗，节约成本，有效提高了人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取含量，在大规模生产中也具有可行性。
本研究建立了同时测定胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的HPLC-ELSD法，该方法采用乙腈-水（32∶68，V/V）作为流动相等度洗脱，选择ELSD作为检测器并优化了相关检测参数。该方法操作简便、精密度高、稳定性好，可作为胃康颗粒指标性成分含量测定和质量控制的方法，为胃康颗粒质量标准的建立提供依据。
Detectione of the contents of ginsenoside Rb1 and astragaloside IV in Weikang granules by HPLC-ELSD
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摘要:
目的 优化胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取方法，并建立其含量测定方法。 方法 以人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的含量作为指标，采用单因素考察法对提取工艺进行优化；采用高效液相色谱-蒸发光散射法（HPLC-ELSD），XBridge®Shield RP18（4.6 mm×250 mm，5 μm）为色谱柱；乙腈-水（32：68）为流动相；柱温为30 ℃；漂移管温度为60 ℃，载气流量为1.7 SLM，建立测定胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的方法。 结果 当采用甲醇回流提取1.5 h，正丁醇提取5次，氨水洗涤2次时，人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取含量较高；建立的HPLC-ELSD法测定人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量，线性关系良好（r > 0.9997），日内日间精密度均小于1%，加样回收率分别为95.65%和100.57%，稳定性和重复性的RSD均小于3%，含量分别为2.8630 mg/g和0.2576 mg/g，RSD分别为0.62%和1.51%。 结论 优化了胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷的提取方法，建立了可靠、准确、重现性好的测定胃康颗粒中人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的HPLC-ELSD方法。 -
关键词:
- 胃康颗粒 /
- 黄芪甲苷 /
- 人参皂苷Rb1 /
- 含量测定 /
- 高效液相色谱-蒸发光散射法
Abstract:Objective To optimize the extraction method and develop the detection method of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules. Methods The extraction process of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules were optimized by single factor investigation, with the contents of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ as optimization indicators. The HPLC-ELSD method was developed for the detection of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules. Separation was carried out on an XBridge®Shield RP18 column (4.6 mm×250 mm, 5 μm) with a mobile phase consisting of acetonitrile-water（32:68）at the flow rate of 1 ml/min. The column temperature was maintained at 30 ℃. The drift tube temperature was set at 60 ℃, and the carrier gas flow rate was 1.7 SLM. Results The optimized extraction methods of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules were as the following: methanol reflux extraction for 1.5 h, and n-butanol extraction and ammonia washed for 5 and 2 times, respectively. The HPLC-ELSD method was established to detect the contents of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ. The linear relationship was good (r > 0.9997). The intra-day and inter-day precision was less than 1%. The recovery rates were 95.65% and 100.57%. The stability and repeatability RSD were less than 3%. The contents were 2.8630 mg/g and 0.2576 mg/g. The RSDs were 0.62% and 1.51%, respectively. Conclusion The extraction method of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules is optimized, and a reliable, accurate and reproducible HPLC-ELSD method for the detection of the contents of ginsenoside Rb1 and astragaloside Ⅳ in Weikang granules is established. -
Key words:
- Weikang granules /
- astragaloside Ⅳ /
- ginsenoside Rb1 /
- content determination /
- HPLC-ELSD
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人口老龄化、慢性病发病率增加、高价新药持续推出等因素使得全球医疗卫生支出迅速增长。为了控制药品费用，降低医疗费用开支，各国政府纷纷出台鼓励仿制药品研发和使用的政策[1]。研究显示，2003年—2012年，仿制药的替代为美国节省了超过1.5万亿美元的费用[2]。2018年，我国三级医院的患者门诊年人均费用为322.1元，其中药品费用占42.2%[3]，通常发达国家药品费用占20%[4]。而我国，广大公众的医疗消费水平还不高，质优价廉的仿制药仍是满足我国公众基本用药的重要来源和手段。近年来，国务院从国家战略层面提出开展仿制药质量一致性评价，以提高仿制药质量和用药可及性。尤其是在2018年11月，为了降低医疗开支，控制药品费用，国家组织了在北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(简称“4+7”城市)试点药品集中带量采购。各试点城市委派代表组成联合采购办公室，代表公立医疗机构实施集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，促进仿制药替代原研药使用，达到合理降低药品费用的目的[5]。2019年2月29日，上海市发布了《关于本市执行“4+7”城市药品集中采购中选结果的通知》，正式公布了“4+7”中选品种及执行时间，要求上海市所有医保定点医疗机构于3月20日正式统一执行。
本研究通过评估该政策实施对上海市某公立三级综合医院门诊治疗心血管疾病的仿制药与原研药的利用情况的影响，分析仿制药替代策略带来的经济效益，为完善相关药物政策提供实证依据。
1. 资料与方法
1.1 目标疾病与目标药物
本研究根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]中常用降压药及《冠心病合理用药指南第2版》[7]中常用治疗冠心病药对照该院药品使用目录，选择使用比例高，既有仿制药又有对应原研药的口服固体制剂品种。由于缓、控释剂型与普通制剂成本不同，所以本研究均选取相同剂型药物。另外，为了进行对比，单独选取了中选带量采购品种的原研药福辛普利作为对照（该药品没有对应仿制药品种），分析其在带量采购政策实施前后的药物利用状况的变化，并与其他仿制药进行比较。
共选取高血压和冠心病的目标药物11种，分别是治疗高血压的降压药物：硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦；治疗冠心病的药物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5个仿制药品种为带量采购目录品种（其对应原研药未中选带量采购），即中选品种，其余6个仿制药及其对应的原研药品种均为非带量采购目录品种，即未中选品种。
1.2 数据来源
数据来源于上海市某三级医院的药品信息管理系统，分别抽取2018年4月1日至9月30日及2019年4月1日至9月30日该院用药数据，包括药品使用量、销售金额等。本研究采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD）确定各药物的DDD值。因为高血压的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪和替米沙坦氢氯噻嗪无法在WHO网站直接查询到DDD值，所以根据WHO发布的《ATC分类和DDD分配指南（2020）》[8]分配原则，可以采用日维持剂量，且DDD值为每日给药的片数。
1.3 方法
1.3.1 使用数量和使用金额占比
医院药品零加成后，医院销售价等于采购价，统一采用药品采购价作为研究对象。研究时间分两组：政策实施前（2018年4月至9月）和政策实施后（2019年4月至9月）。研究中某一种药物的使用数量可以标化为该药品的用量(DDDs)，DDDs =某药品的消耗总剂量(mg)/该药DDD值(mg), DDDs反映了某药物的使用人数和人均使用频率，该值越大，表明使用人数越多或人均使用率越高[9]；用一个DDD的购买费用作为该药物的日费用，以此反映该药物的可负担性。日费用(DDDc)=[某药品采购价/该药每盒的剂量(mg)]×该药DDD值(mg)。
中选和未中选原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为该组内对应类型原研药或仿制药的DDDs和使用金额，分别除以原研药和仿制药的使用数量总DDDs和使用总金额。原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为两种类型的原研或仿制药使用数量和金额占比的总和。
1.3.2 日费用及使用数量
以每组中选和未中选原研药或仿制药DDDc的加权平均费用作为研究对象，观察政策实施前后两种类型原研药及仿制药的日费用和使用数量的变化情况。原研药和仿制药DDDc是所有原研或仿制药DDDc的加权平均价格。
1.3.3 潜在费用节省率
因为药品的品种一直处于动态变化之中，而且每年的就诊人数在不断增长，本研究分别将政策实施前后的仿制药及原研药的数据进行分析，得到每个目标药品的日费用比及潜在费用节省情况。
仿制药与原研药的日费用比=仿制药DDDc/原研药DDDc×100%。
潜在节省的药品费用是指如果药物使用量不变，以仿制药替代原研药可以节省的费用。潜在费用节省率是指某药品节省的费用除以该原研药在4月至9月的使用金额。
节省费用(P)=Σ(原研药DDDc-仿制药DDDc)×原研药DDDs
潜在费用节省率=（P/原研药4月至9月使用金额）×100%
2. 结果
2.1 使用数量和使用金额占比
政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比见表1。
表 1 带量采购政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比(%)时间 未中选药品数量占比 中选药品数量占比 未中选药品金额占比 中选药品金额占比 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 38.74 6.08 45.58 9.60 26.44 2.39 59.59 11.59 2019.04-09 33.89 7.95 24.22 33.94 38.93 4.76 39.23 17.07 由表1可知，政策实施后，未中选和中选的原研药使用数量占比都呈现下降趋势，分别下降了12.52%和46.86%。未中选原研药使用金额占比呈现上升趋势，上升了47.24% ，而中选原研药使用金额占比下降了34.17%。未中选和中选的仿制药使用数量占比和金额占比都呈上升趋势，使用数量占比分别上升了30.76%、253.54%，使用金额占比分别上升了99.16%、47.28%。所有目标药物原研药使用数量和使用金额占比呈现下降趋势，使用数量占比下降更快。使用数量占比由84.32%下降至58.12%，降幅为31.07%；使用金额占比由86.02%下降至78.16%，降幅为9.14%。仿制药的使用数量和使用金额占比都呈现上升趋势，其中使用数量占比上升更快，上升了167.09%，使用金额占比上升了56.22%。
2.2 日费用及使用数量
带量采购政策实施前后目标药品原研药和仿制药DDDc、DDDs及使用总金额见表2和表3。
表 2 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的日费用(单位：元)时间 未中选药品的DDDc 中选药品的DDDc 仿制药DDDc 原研药DDDc 仿制药/原研药价格比(%) 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 4.61 2.65 8.83 8.16 6.02 6.89 0.87 2019.04-09 4.46 2.33 6.29 1.95 2.02 5.22 0.39 表 3 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的总用量及总金额时间 未中选药品DDDs 中选药品DDDs 仿制药DDDs 原研药DDDs 使用总金额（万元） 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 633 248 99 460 745 059 156 859 256 319 1 378 307 1 104.35 2019.04-09 611 842 143 490 437 290 612 604 756 095 1 049 132 700.72 由表2和表3可知，政策实施后，总的药品使用数量增加了10.44%，使用总金额却下降了36.55%。11种目标药物原研和仿制品种的DDDc均呈下降趋势，但是仿制药下降幅度更大，降幅达到66.45%，而原研药价格降幅为24.24%；仿制药与原研药在两组中加权平均日费用的比值从0.87下降到0.39，费用差距明显变大。未中选的原研药DDDc下降了3.25%，中选的下降28.77%；而仿制药则分别下降了12.08%、76.10%。相比于政策实施前，原研药使用量呈现下降趋势，下降了23.88%；而仿制药使用量呈现上升趋势，上升了194.98%，仿制药使用率明显提高。其中未中选和中选的原研药使用数量分别下降3.38%、41.31%；仿制药分别增加44.27%、290.54%。对照药品中选原研品种福辛普利的DDDs由3099增加到5451，增加了75.90%，DDDc由4.20元下降至1.26元，下降了70.00%。福辛普利日费用下降幅度与中选仿制药品种相似，且远高于未中选原研药的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中选仿制药品种，可能与该药本身临床应用较少有关。
2.3 仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率
带量采购政策实施前后各目标药物仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率见表4和表5（表格中药企名称为简称）。
表 4 带量采购政策实施前11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药日费用比 原研药DDDs 潜在节省费用（万元） 硝苯地平控释片 2.64 4.02 拜耳 0.66 151 130 20.79 氨氯地平片① 1.95 4.43 辉瑞 0.44 165 592 41.18 缬沙坦胶囊 2.58 5.17 诺华 0.50 165 494 42.89 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.62 4.53 赛诺菲 0.58 70 791 13.52 坎地沙坦酯片 2.18 5.17 武田制药 0.42 51 107 15.26 替米沙坦片 2.00 2.66 勃林格殷格翰 0.75 132 790 8.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.49 勃林格殷格翰 0.84 21 644 1.93 奥美沙坦酯片 4.66 6.49 第一三共制药 0.72 111 083 20.30 氯吡格雷片① 10.08 17.13 赛诺菲 0.59 151 375 106.83 阿托伐他汀钙片① 6.12 8.53 辉瑞 0.72 240 765 57.99 瑞舒伐他汀钙片① 6.88 7.53 阿斯利康 0.91 116 536 7.52 潜在节省费用总计 337.03 费用节省率，% 35% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 表 5 带量采购政策实施后11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药
日费用比原研药DDDs 2019年实际
总节省
费用（万元）潜在节省费用
（万元）硝苯地平控释片 1.62 4.02 拜耳 0.40 172 242 –8.19 41.26 氨氯地平片① 0.59 3.26 辉瑞 0.18 102 340 40.45 27.28 缬沙坦胶囊 2.53 5.01 诺华 0.51 153 188 6.96 37.92 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.18 3.67 赛诺菲 0.59 42 280 15.96 6.31 坎地沙坦酯片 2.18 4.45 武田制药 0.49 49 105 4.48 12.56 替米沙坦片 1.54 2.54 勃林格殷格翰 0.61 119 014 3.64 11.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.39 勃林格殷格翰 0.85 16 639 1.37 1.31 奥美沙坦酯片 4.59 6.49 第一三共制药 0.71 101 654 3.89 19.27 氯吡格雷片① 3.34 13.10 赛诺菲 0.25 74 032 191.82 72.26 阿托伐他汀钙片① 0.94 6.11 辉瑞 0.15 137 977 123.19 71.29 瑞舒伐他汀钙片① 1.31 5.54 阿斯利康 0.24 80 661 20.07 34.13 节省费用总计 403.63 333.99 费用节省率，% 61% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 政策实施前后，11种目标药物仿制药与原研药的日费用比分别在0.42～0.91、0.15～0.85之间。两组中日费用比差异最大的分别是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀钙片，最小的是瑞舒伐他汀钙片和替米沙坦氢氯噻嗪片。该政策实施后，原研药和仿制药销售总金额减少了403.63万元。如果将政策实施前后目标药品原研药全部替换成仿制药，则该医院分别可节省潜在费用为337.03、333.99万元；潜在费用节省率为35%、61%。由于带量采购政策实施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研药品种使用数量下降，而原研药与仿制药DDDc差值下降并不明显，导致潜在节省费用减少了66.41万元，故政策实施后潜在节省费用下降不是十分明显。因为潜在节省费用变化不大，而原研药使用金额却大幅下降，所以潜在费用节省率相对于政策实施前变化十分明显。
3. 讨论
3.1 带量采购政策对仿制药替代和药品费用的影响
带量采购政策实施后，仿制药使用数量DDDs大幅增加，原研药使用数量下降，患者的药品费用明显减少。仿制药使用数量急剧上升是因为大部分中选品种为仿制药，该政策执行下，医院每月必须要完成约定额度的中选品种使用数量，否则将受到处罚，如政府部门减少对医院改革的奖励资金、取消医院的医保定点资格以及降低医院的等级等[10]。同时对医生处方用药产生一定的行政压力，如医院对未优先使用带量采购药品的医生进行经济惩罚和约谈等，利用行政措施促使医生使用中选品种。由于以量换价政策的实施，药品价格降低，在医生和药师的用药教育下，部分患者愿意接受效果相同而价格更低的仿制药进行治疗。并且中选药品价格下降对未中选的药品产生“波纹效应”[11]，导致药品的整体价格下降。
3.2 带量采购政策对仿制药使用的数量和金额占比产生影响
政策实施后，11种目标药品仿制药使用数量及金额占比上升明显，如仿制药使用金额占比分别由13.98%上升到21.84%，这一结果与北京市85家二、三级公立医院调查的结果相似，其心血管类仿制药金额占比为18.93%[12]。然而，长期以来，在医师和患者中业已形成了仿制药质量和疗效远不及原研药的认知。只有保证仿制药质量和效果与原研药相同，仿制药才能真正的替代原研药，因此我国仍需要加快仿制药一致性评价。研究中发现仿制药使用率低于原研药，可能与医生的处方习惯和患者对仿制药的态度有关。本文未中选品种有一半以上，医生受到的带量采购政策的约束较少，在临床诊疗过程中，可能会优先选择同样治疗心血管疾病且存在原研产品的药物。虽然药监部门宣称仿制药与原研药拥有相同的质量和疗效，但临床疗效评价的真实世界证据的缺乏，使医生和患者对于仿制药的效果仍然有很多顾虑[13]。因此，政府部门应鼓励相关企业和医疗机构开展仿制药与原研药一致性研究，确证仿制药在临床实际使用过程中是否能够真正有效替代原研药，并及时公布相关研究结果。同时，需要制定更详细的临床用药指南来规范医师的处方行为；完善奖励机制，鼓励医生和药师优先使用仿制药，如向医生和患者普及仿制药的相关知识，提高仿制药的替代使用率。对仿制药宣传教育活动进行适当的资金支持；扩大在权威媒体上的宣传；积极进行社区教育，帮助患者了解仿制药和一致性评价制度，减少医患之间的矛盾。
3.3 带量采购政策对原研药与仿制药价格差异的影响
政策实施后11种目标药物的原研药比仿制药价格高出548.03%～17.15%，大部分药品超过了原研与仿制药价格差应在30%以下的规定[14]。这一结果与我国某省198个样本药品调查结果吻合，该省原研药与仿制药价格差异倍数的均值为3.6倍[15]。原研药因其质量优势通常与仿制药实行区别定价，缺乏竞争导致价格水平较高，仿制药竞争激烈导致价格较低。并且带量采购政策实施后，仿制药价格下降明显，原研药价格降幅较小，导致原研药与仿制药价格差进一步增大。因此，政府应该发挥主导作用，加强对原研和仿制药品价格的监管力度；药品企业在降价时，应该以保证药品质量为前提，遵循经济规律，避免出现过去集中招标采购的断供和弃标现象。
综上，带量采购政策实施后，心血管类原研药使用数量和金额下降，仿制药使用数量上升，患者的药品费用支出减少；仿制药的替代率仍然较低，存在很大的费用节省空间；原研药与仿制药价格差距增大。本文中，带量采购政策实施对药物利用的经济性方面产生了积极影响。带量采购的目的，通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，让患者以更低廉的价格用上质量高效的药品。本文发现政策实施后药品价格下降，仿制药替代效应明显， DDDc下降的同时DDDs上涨，总体使用金额下降，改革基本达到预期目标。当然，带量采购还面临着如何保障质量、如何提升药品企业参与一致性评价的积极性、医院使用中选药品的积极性等挑战，需要配套政策加以完善。比如，应当进一步加大仿制药替代原研药的政策宣传，扩大政策实施的范围，加快仿制药一致性评价进程和采取措施避免原研药与仿制药价格差距的扩大。
本研究不足之处是在上海市的1家公立三级医院进行的研究，仅选择了治疗心血管疾病的11种药物，分析范围有一定局限性。未来的研究可以进一步扩大研究范围，将该城市不同级别医院都作为研究对象，按照治疗的不同疾病，分析各药品的原研药和仿制药使用情况，提供更全面的参考。
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表 1 不同提取方式对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取方式 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 超声 1.4443±0.0182 0.1849±0.0049 回流 2.4407±0.0032 0.2463±0.0696 
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表 2 不同提取溶剂对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取溶剂 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 水 0.4566±0.0029 ND 甲醇 2.3946±0.0164 0.2336±0.0397 乙醇 1.3876±0.0158 0.1049±0.0263
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表 3 不同提取料液比对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取料液比(V∶V) 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 1∶3 2.4385±0.0179 0.1971±0.0065 1∶6 3.1305±0.0354 0.3647±0.0083 1∶10 2.6230±0.0261 0.2259±0.0146 1∶20 1.8379±0.0010 ND 1∶50 0.6474±0.0273 ND
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表 4 不同提取时间对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
提取时间(h) 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 0.5 1.9815±0.0591 0.1764±0.0107 1 2.2053±0.0154 0.1951±0.0026 1.5 2.2086±0.0377 0.2184±0.0032 2 0.0806±0.0015 ND
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表 5 正丁醇提取次数对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
正丁醇提取次数 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 3次 1.6452±0.0234 0.1459±0.0214 4次 1.9642±0.0063 0.1874±0.0209 5次 2.5756±0.0213 0.2379±0.0030 6次 2.4577±0.0178 0.2384±0.0081
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表 6 氨水洗涤次数对人参皂苷Rb1和黄芪甲苷含量的影响
氨水洗涤次数 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 1次 2.3970±0.0851 0.2776±0.0201 2次 2.4393±0.0236 0.2875±0.0050 3次 2.1734±0.0009 0.2766±0.0024
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表 7 3批胃康颗粒的含量测定结果
批号 人参皂苷Rb1（mg/g） 黄芪甲苷（mg/g） 20200112 2.8534 0.2594 20200115 2.8521 0.2531 20200118 2.8836 0.2602 平均值 2.8630±0.0178 0.2576±0.0039 RSD（%） 0.62 1.51
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