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牡蛎素有"海洋牛奶"的美誉，肉质新鲜丝滑，含有大量的蛋白质，为海洋双壳类暖水性软体动物，隶属于双瓣腮纲[1]，是我国养殖四大贝类之一，是原中国卫生部批准的第一批既可作为食品又是药品的具有保健疗效的海产品。牡蛎中含有必需氨基酸的完全程度和质量比都高于牛奶和人乳[2]，并且还含有牛磺酸、鸟氨酸以及许多生物价值极高的非必需氨基酸，是开发功能肽的优质原材料[3]。近年来的科学研究结果表明，牡蛎含有大量的氨基酸、B族维生素、多糖、功能肽以及Fe、Zn、Se等微量元素和矿物质[4]。牡蛎中蛋白质含量为39.1%~53.1%，是极好的蛋白质来源[5]，同时牡蛎蛋白可通过酶解法裂解成大量具有较高生物活性的多肽[6,7]。由于牡蛎蛋白活性肽（又称牡蛎肽）是天然提取的小分子蛋白肽，有利于人体吸收并方便存储，同时具有稳定的多样化活性[8]，引起了人们的广泛关注。许多研究表明牡蛎肽具有抑制肿瘤、抗氧化、降低血糖、减缓衰老和降低血管紧张素转换酶活性等生理作用[6,9]。本文重点阐述了牡蛎肽的多样化活性功能，为牡蛎及其产品的研发应用带来全新的技术支撑与开发思路。
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老化、肿瘤和其他各种病变大多与过量自由基形成相关，有效的抗氧化作用能够解决自由基所造成的危害，有益身体健康。卢学敏[10]等发现牡蛎肽具有一定的还原能力，能够发挥清除超氧阴离子自由基的作用。欧成坤等[11]发现牡蛎肽具有对DPPH、OH、O23种自由基的清除作用。魏颖[12]的实验证明牡蛎多肽是由相对分子量小于1 000的八肽构成，这些短多肽可以控制细菌中ROS的形成。许旻[13]等人发现经过喷雾干燥后的不同剂量组牡蛎肽粉均可显著降低小鼠血清蛋白质羰基和丙二醛含量（P<0.01），而且可以明显提高动物血清中还原型谷胱甘肽和超氧化物歧化酶的浓度水平（P<0.01）。赵荣涛[14]等人利用化学方法评估蛋白酶解法所得牡蛎肽生物活性的研究发现，糜蛋白酶与风味蛋白酶所酵解的牡蛎肽，在抗氧化方面都有着突出的优势。戴梓茹[2]等人在牡蛎肽酸奶工艺的优化过程中发现牡蛎肽酸奶抗氧化能力显著增加，DPPH自由基清除率约为25%，对牡蛎肽酸奶的还原力为0.257，说明牡蛎肽可以有效增强酸奶的抗氧化功能；而彭志兰[15]等人在UVB辐射诱导的HacaT光衰老细菌模式上也发现牡蛎肽有着更高的抗光老化活力，或许与牡蛎肽有着更良好的抗氧化能力相关。
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牡蛎肉及其提取物均具有抗疲劳保健功能[16，17]。小鼠经过牡蛎肉和牡蛎水解物饲养后，与对照组相比，力竭游泳时间明显延长，且牡蛎水解物的提高肌肉耐力作用显著优于牡蛎肉[18]。规律的有氧运动训练能有效地提高小鼠的运动耐力，陶雅浩[19]等人研究发现，运动训练联合补充牡蛎肽能够有效的促进运动训练和提高耐力。其机制可能是由于牡蛎肽可促进力竭运动时骨骼肌蛋白质的分解供能，间接减少了肝糖原和肌糖原的分解，从而相对升高了能量储备。另外，许多研究对于牡蛎肽抗疲劳的机制进行了进一步的探索。叶建仔[20]等在运动模型上证明了牡蛎提取物可以促进大鼠肝糖原、肌糖原等能源物质的积累，保证了其运动期间的葡萄糖来源补给，进而延缓了运动性疲劳的产生。王建永[21]团队证实了牡蛎多肽对线粒体具有一定的保护作用。这种多肽能降低线粒体膜渗透性，提高了大鼠骨骼肌内的氧化应激；另外，还能提高线粒体生物发生（上调线粒体PGC-1α、TFAM的表达），同时还通过对线粒体呼吸链复合体活性的调控提高ATP的生物生成，对活动性疲劳也起到了一定的积极影响。最新研究发现，以牡蛎肽为主要原料的保健酒能够增加负重小鼠的游泳时间（P<0.05），降低其运动后的血清尿素氮含量（P<0.05），这种保健作用可能与牡蛎肽增加小鼠肝糖原储备有关（P<0.05）[22]。另外，作为人体抗疲劳和耐力指标的乳酸和尿素水平受到牡蛎肽的调节[23]。
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早在1998年，Lee[24]等酶解太平洋牡蛎产生2个具HIV-1蛋白酶控制活力的六肽，打开了牡蛎肽关于免疫调节作用的探索大门。李超柱[25]等成功分离提取具有活性的牡蛎肽，并在细胞实验中发现经牡蛎活性肽作用后的小鼠脾脏淋巴细胞上清液中细胞因子IL-2、IFN-γ分泌减少。陈晓文[26]及其团队研究表明，牡蛎肽能够增加血清溶血素浓度和免疫器官的相对重量，并能够有效提高抗体产生和控制迟发型变态反应（P<0.05）。许丹[27]等研究表明牡蛎肽可改善CTX所诱发的免疫力降低小鼠细胞因子水平紊乱、T淋巴细胞比例失调和骨髓多核细胞数，通过靶向免疫器官功能从而增强机体免疫力。方磊[28]团队的一项研究证实了牡蛎肽的低致敏特征以及抗过敏作用。在具体的机制探索上，有研究发现来自太平洋牡蛎的β-胸腺素肽通过下调NF-κB对lps诱导的RAW264.7巨噬细胞NO和PGE2的产生发挥抗炎活性[29]。
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牡蛎对生殖功能的作用由来已久，但其具体的机制尚不清楚。可能由于牡蛎可促进有性生殖关键调控蛋白和雄激素的表达，因此提高血清雄激素水平，改善男性性行为[30]。李大炜[31]等研究表明牡蛎肽能明显改善D-半乳糖诱导的衰老大鼠生殖功能减退，有抗生殖细胞氧化、促生精和抑凋亡的功效，对睾丸组织及精子质量具有一定的保护作用。方磊[32]等人发现紫苏籽肽配合牡蛎肽能够促进TM3细胞雄性激素的生成，对男性性功能具有一定的改善效果；进一步的机制研究表明，牡蛎肽能通过改善NO-cGMP通路发挥改善性功能的作用[33]。刘瑜[34]等在老鼠试验中证明，牡蛎低聚肽可以通过改变HPG轴，有效阻止CTX导致的男子雄激素部分减少综合征的产生，进而起到提高性功能和繁殖能力的效果，从而发挥改善性功能和生殖功能的作用。张亭[35]团队研究表明，牡蛎肽可以提高骑跨频次和配对频次并减少老鼠骑跨潜伏期，可能与其增加雄性老鼠血清NO和睾酮含量，降低小鼠海绵体PDE5的含量有关。张雪妍[36]等发现牡蛎酶解物能够有效提高小鼠睾丸间质细胞的增殖活性，促进小鼠睾丸间质细胞睾酮的分泌。陈悦[37]等实验证明了小分子牡蛎多肽可以提高性腺器官重量、生殖脏器系数和精子质量，可能通过提高动物血清的胆固醇和性激素水平以及阴茎内NO的浓度，促进雄性小鼠的性能力。
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牡蛎肽具有抑制多种肿瘤生长的作用。研究发现牡蛎肽可抑制卵巢SKOV3癌细胞的增殖[38]。李鹏[39]团队研究发现牡蛎肽能有效抑制BGC-823人胃腺癌细胞增殖和生长。进一步研究也证实，牡蛎肽通过影响bcl-2、c-myc等癌基因以及p16、p53、p21WAF1/CIP1等抑癌基因的表达平衡，可以有效诱导胃癌细胞的凋亡[40]。此外，李祺福[41]等也发现了低分子牡蛎肽能调控c-myc、Tp53等癌基因和p21WAF1/CIP1、Rb等抑癌基因，使细胞阻滞于G0/G1期，可以有效抑制A549肺腺癌细胞的增殖。Umayaparvathi[42]等人通过检测牡蛎肽对人结肠癌HT-29细胞系的毒性和凋亡状态的影响，证明了牡蛎多肽对人结肠癌HT-29细胞系有调节作用。石梦莹[43]团队证实了牡蛎肽对人类结肠癌细胞增殖的作用，他们发现牡蛎肽通过抑制VDR和e-Cadherin的转录表达，剂量依赖性地抑制SW480结肠癌细胞的体外增殖、侵袭和转化。
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雷丹青[44]等采用牛胰蛋白酶酶解法制备所得的牡蛎肽能够明显降低糖尿病小鼠的血糖。王世华[45]等人已证明，牡蛎肽显著减小了由四氧嘧啶所引起的动物血糖水平上升的程度（P<0.01），但对正常动物血糖的改变无作用。许旻[46]的动物实验中还证实，牡蛎肽既可以减少高血糖动物的空腹血糖水平和血糖曲线的曲线下面积（AUC），也可以改变高血糖动物体重降低和多食多餐的情况。徐静[47]等还发现，牡蛎肽可以控制四氧嘧啶所诱发的血糖上升，以及减轻小鼠胰腺的损伤。
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牡蛎蛋白质可以降低血压[48]。从牡蛎的蛋白水解物中纯化的一个肽序列（VVYPWTQRF）被观察到具有降压活性[49] 。同样，牡蛎中提取的ACE抑制肽也具有显著的降压作用。含有低分子量牡蛎肽的牡蛎提取物对自发性高血压大鼠也有抑制ACE和降低收缩压的作用[50]。从珍珠牡蛎肉中分离到的两种新肽（HLHT和GWA）具有较高的ACE抑制活性，而蛋白质水解物对SRH大鼠具有较强的降压作用[51]。另一项有趣的研究表明，牡蛎热处理后产生更多的具有ACE抑制作用的牡蛎肽[52] 。除此以外，牡蛎肽的生产工艺也有很大的进步，促进了具有ACE抑制活性牡蛎肽的制备。邱娟[53]等人运用正交试验和响应面法优化牡蛎ACE抑制肽的分步酶解工艺，成功制备得到高ACE抑制活性牡蛎肽。Shiozaki[54]等人从牡蛎肌肉中分离鉴定出了一种对ACE具有较强抑制作用的功能肽。张可佳[55]等人以太平洋牡蛎为原料，生产出的相对分子量在3 000以下的牡蛎肽，可以通过对ACE水平的控制，对自发性高血压患者产生一定的降压效果。陶雅浩[56]等人认为，有氧锻炼和补充牡蛎肽可以减少自发性高血压患者血清中AngⅡ、ET-1和VEGF浓度，在维持毛细血管内皮功能的同时降低血压。因此，牡蛎肽可以被纳入治疗高血压的功能食品。
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王长伟[57]等人在研究牡蛎蛋白肽的制备工艺中发现牡蛎肽具有改善大鼠生长发育的功能。刘艳[58]等人在开发补锌产品的实验研究中发现牡蛎肽对螯合锌的稳定性较高，并在一定程度上促进了HL-7702人肝细胞的生长，可能对肝细胞的再生有一定的促进作用。王毅炜[59]等人发现低浓度牡蛎肽，尤其是20 mg/L的牡蛎肽对骨髓间充质干细胞成骨分化及细胞生长有促进作用。以上研究表明，牡蛎肽可能对生长发育有一定的作用，但需要进一步的研究探索。
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卢学敏[10]等人的实验表明，牡蛎肽产生了良好的抑菌作用，可以控制枯草芽孢杆菌、哈维氏弧菌等副溶血弧菌的生长繁殖。刘赛[60]等人在对高脂食饵性鹌鹑动脉粥样硬化模型的研究中，表明了牡蛎肽能够调整血脂、控制动脉粥样硬化，其机理或许与牡蛎肽对脂质过氧化损害的控制有关。同时，牡蛎肽具有促进锌吸收作用。黄海[61]等人发现牡蛎肽-锌纳米粒对缺锌大鼠的补锌效果明显优于硫酸锌。王再扬[62]等通过类蛋白反应修饰，得到具备较强锌离子结合作用的牡蛎肽，可以促进机体对锌的吸收。另外，多项研究表明牡蛎肽能够提高小鼠的学习和记忆能力[63-65]。
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随着现代海洋生物技术的迅速进展，牡蛎中各种成分的提取越来越完全。虽然牡蛎肽具有很高的营养价值和医用价值，但对牡蛎肽的结构和功能研究仍然十分有限；同时，大多数牡蛎肽的实验是体外研究，相关体内机制探索报道较少，不能为牡蛎肽的临床研究提供充分的参考数据。因此，我们认为加强牡蛎肽的体内研究将有利于临床试验和药物开发。除此之外，中国对牡蛎类活性多肽的研发起步较晚，与发达国家之间存在很大差异，目前牡蛎肽的市场突破还较少，亟待进一步提高与发展。在新时代大力发展中医药的洪流中，相信牡蛎肽的研发在中国也能实现新的重大突破。
Research advances in bioactivity of oyster peptides
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摘要: 功能肽是指具有特异性生理活性或对生命活动有保护作用的复合肽类物质，又称生物活性肽。牡蛎中含有大量蛋白质，可以作为生物活性肽开发的优质材料，具有巨大的功能性食品潜力，在制药和医疗行业具有很大的应用价值。伴随着现代生物医药科技的革新，牡蛎肽萃取方法学的创新发展，牡蛎肽的生物活性和吸收率不断提高，使得对牡蛎肽生物学功能的认识不断深入，同时为其广泛应用提供了更加广阔的前景。概述牡蛎肽多样化活性的相关研究，为牡蛎肽的进一步发展应用提供新的线索和方向。Abstract: Functional peptides refer to peptides that are beneficial to life activities or have special physiological activities, also known as bioactive peptides. Oyster is rich in protein and is a good material for developing bioactive peptides, which has great potential as a functional food and great application value in pharmaceutical and medical industry. With the development of modern biotechnology and medical technology, the method innovation of oyster peptide preparation, the absorptivity and biological activity of oyster peptide have been enhanced significantly, which lead to deep recognition of the biological function of oyster peptide and offer the boarder application prospect. The researches on the diversification activities of oyster peptides were summarized in this review, which provided clues and ideas for the development of the oyster peptide applications.
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Key words:
- Oyster peptide /
- Biological function /
- Antioxidation /
- Fatigue resistance /
- reproduction /
- Immune regulation
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烟草流行是世界有史以来面临的最大公共卫生威胁之一，全球每年有800多万人由于烟草而死亡[1]，吸烟不仅是各种非传染性疾病常见的主要风险因素，尤其是慢性呼吸道疾病、心血管疾病、癌症和糖尿病，同时会影响周围人的健康，而且对个人和国家的经济及社会形象产生负面影响[2]。据估计，每年全球消耗治疗烟草相关疾病的费用约1.4万亿美元[1]。
戒烟是降低非传染性疾病风险的最重要有效的干预措施之一。随着公共卫生工作的防范与发展，60%的烟草使用者希望戒烟[3]，但只有约35%能够获得全面的戒烟服务，患者的戒烟意愿突显了在医疗系统内扩大戒烟可及服务及优先开展戒烟治疗的重要性[4-5]。
1. 药师参与戒烟的价值及其发展进程
1.1 药师参与戒烟的价值
由于尼古丁的成瘾性，依靠吸烟者以自我管理的方式戒烟实施困难。事实证明，医疗保健专业人员提供的戒烟干预措施比自助式戒烟更有效[6]。药师的工作职责是为公众调配处方、提供用药指导与建议、解答用药咨询等，被认为是为公众提供戒烟服务的最佳专业人员，不仅能够指导其正确使用戒烟替代药品及提供相关建议，同时也可以给予戒烟行为上的专业支持[6-7]。
药师及其药房团队提供的戒烟服务有助于帮助吸烟者戒烟 [8]。葡萄牙进行的一项研究发现，接受药师服务的患者相较于对照组会参加更多社区药房主导的用药咨询（χ2=59.994，P<0.001）、更多电话会议（χ2=17.845，P<
0.0013 ），因此戒烟成功率更高[9]。新加坡一家三级转诊皮肤病中心进行的一项单中心回顾性研究评估了由药师领导的结构化戒烟诊所的疗效，表明药师及其药房团队主导的患者咨询服务能有效为戒烟者提供行为支持[10]。1.2 药师参与戒烟政策支持的发展进程
1.2.1 世界卫生组织的号召与行动
1998年，世界卫生组织（WHO）首次认识到药师在帮助个人戒烟和防止潜在使用者方面的关键作用[11]。2003年为应对全球烟草流行，WHO成员国通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC）[12-13]，要求缔约方采取有效措施促进戒烟。WHO FCTC是促进公众健康的一个里程碑，自2005年生效以来，WHO FCTC已有183个缔约方，涵盖90%以上的世界人口[14]。
为了扩大实施WHO FCTC中关于减少烟草需求的条款，WHO在2007年还启动了一项具有成本效益的实用行动MPOWER系列措施[15]。MPOWER措施中的策略与WHO FCTC相一致，已证明在挽救生命和降低医疗卫生费用方面卓有成效[1]。然而随着WHO FCTC的成功实施，一些中低收入国家也面临着来自烟草产业对其干扰的重大障碍[16-17]。药师可以在克服这些问题及现有制度和行业体系结构进行重大变革中发挥一定作用，为促进烟草控制和戒烟工作做出应有的贡献[18]。2019年WHO发布的全球烟草流行报告中，强调了药师为吸烟者戒烟提供帮助，并高度鼓励成员国就此采取行动[19]。
目前，151个国家至少实施了WHO FCTC及MPOWER措施中的一项，150个国家的烟草使用率正在下降。2000年，全世界大约1/3的成年人吸烟，然而，到2022年这一数字已大幅下降约1/5，这反映出各国在减少全球烟草消费方面取得了相当大的进展[20]。
1.2.2 国际药学会的响应与行动
2003年，国际药学会（FIP）发布了关于药师在促进无烟未来中的作用的政策声明。2007年出版的《遏制烟草流行病：药学的全球作用》和2015年出版的《建立无烟社区：药师实用指南》均强调了药师在戒烟服务方面的重要贡献。
2023年，FIP出版《支持戒烟和治疗烟草依赖：药师手册》强调药师在为寻求戒烟患者提供系统服务方面的关键作用，是药师支持个人戒烟过程中可参考的综合性实用资源。其涵盖了最新的循证实践、技术和策略，以帮助患者戒烟并减少复吸。该手册详细介绍了以药师为主导的支持戒烟所需的专业知识和实践技能，以及药师可干预的因素（包括非传染性疾病风险因素，如运动不足、不健康饮食习惯和过量饮酒等）及相关措施。随着近年来替代品电子烟使用的增多趋势，出于对电子烟安全性的担忧，同年FIP又发布了《关于电子烟使用对公众健康和经济的影响以及药房工作人员对消除电子烟贡献的声明》[21]。
2024年，WHO和FIP就药师在戒烟中的作用发表了一份新的联合声明，重申了药师在帮助吸烟者戒烟中发挥的关键作用。该声明中，WHO和FIP敦促各个国家烟草控制组织和国家药学协会制定并实施戒烟计划，同时在该计划和各国卫生系统服务的背景下，让药师参与到与烟草的斗争工作中[22]。
2. 药师提供戒烟服务的可行性
2.1 患者的偏好
有研究表明患者更愿意社区药师参与戒烟服务[23]，同时社区药师也有能力开展戒烟服务[24]。美国一家三级护理医院进行的一项研究表明，药师无论是在患者入院还是出院时，都可以对患者开展戒烟宣教与指导，在了解患者疾病与用药史、药物核对和出院咨询工作流程中与患者讨论吸烟问题，通过患者住院期间开展戒烟治疗并不断完善方案，达到有效戒烟的目的[25]。
2.2 赋予药师戒烟药物处方权
英国在新型冠状病毒流行期间进行的一项研究表明，药师可以通过远程咨询为戒烟患者开具处方，提供有效的戒烟服务。目前，英国国家医疗服务体系（NHS）正在支持现有药师（包括社区药房药师）获得处方资格，根据患者需要开具戒烟药物从而促进戒烟服务开展。计划到2026年，在英国完成药学学位的毕业生将在监管机构注册为独立处方权药师， 进而扩大了可以提供戒烟服务药师的范围[26]。
美国药师有权根据合作处方协议或通过州范围的协议拥有自主处方权或授权开具处方。处方医生将开启、修改和停止药物治疗以及开具实验室检查的权利委托给药师。药师在完成继续教育课程后，可以根据国家法律法规授予的权限开具某些药物[27]。
2.3 开展药师戒烟服务培训
药师的戒烟培训应包括基于行为支持的社区药师培训课程，通过戒烟服务个体化随访识别障碍并提供积极的强化措施，可以有效提高患者戒烟率，进而提高其生活质量[28]。El Hajj等[29]在卡塔尔进行的一项随机对照试验评估了戒烟培训计划对药师技能和能力的影响，共有86名社区药师（干预组54名，对照组32名）完成了6个目标结构化临床检查病例。研究结果表明，强化戒烟培训显著提高了社区药师提供戒烟服务的技能和能力。
在一项评估埃塞俄比亚药师和药学学生对吸烟/戒烟的知识和态度的横断面调查中，与未接受过戒烟培训的人相比，接受过培训人员的平均知识和态度得分明显更高[30]。Greenhalgh等[31]通过定性和混合方法进行的描述性综合和真实世界调查表明，精心设计的戒烟培训课程将药师从生物医学和产品导向的角度，转变为以公共卫生和患者为中心的角度方面发挥至关重要的作用。
2.4 跨专业合作对于加强药师在戒烟中角色的影响
促进戒烟的跨专业合作可以提高患者的戒烟率。一项探索医疗卫生保健专业人员与社区药师之间跨专业合作的研究表明，将社区药师为患者提供戒烟服务纳入患者护理项目是很有价值的，社区药房开展戒烟支持服务可以填补现有医院戒烟与家庭戒烟之间的空白。跨专业合作不仅为患者和医疗保健专业人员之间的有效沟通提供了途径，同时通过医疗保健专业人员汇总的患者电子健康记录，可以提高患者用药治疗的安全性[32]。
根据Greenhalgh等[31]的说法，增加药师和其他医疗从业者之间的跨专业互动是社区药房提供有效戒烟服务的先决条件。药师专业的能力增强了临床医生对药师的信任，因此，明确且精准的转诊途径，特别是当地全科医生将戒烟患者转诊给药师，对于跨专业开展戒烟服务是必要的。
Bouchet-Benezech等[33]在法国进行的一项研究表明，与其他医疗保健专业人员的合作是发挥药师在戒烟服务中作用的关键之一。药师为戒烟者提供的尼古丁替代治疗处方没有得到社会医疗保险体系的支持，因此建议药师与具有尼古丁替代治疗处方权的其他医疗保健专业人员合作。
3. 药师开展戒烟服务的效益
3.1 健康相关的获益
吸烟是非传染性疾病的主要可变风险因素之一。药师主导的戒烟干预措施可以显著影响吸烟者的戒烟率，并在改善其健康状况方面发挥关键作用[34]。
Peletidi等[35]的调查研究表明，以社区药师主导的戒烟服务可以降低与吸烟相关慢病的发病率和病死率。Bouchet-Benezech等[33]为评估法国社区药房药师提供戒烟服务的可行性而进行的一项研究显示，在第6个月，23.3%的参与者参加了随访，其中75%的参与随访者自第一次随访以来一直保持戒烟状态，超过一半的参与者持续了90 d，从第二次随访开始，所有参与者的身心健康综合得分与基线相比都有所提高。
药师作为一线医疗保健提供者，在戒烟工作中发挥着关键作用，可以在更大范围内对个体和公共健康产生重大影响。社区药房的戒烟服务应该被纳入国家公共卫生保健政策，这对于促进社区服务的健康有积极的促进作用[36]。
3.2 经济相关的获益
Peletidi等[35]在英国进行的一项系统综述强调了将药房主导的戒烟服务与对照组进行比较的研究，提供了强有力的证据证明药房主导的服务具有很高的成本效益。药房主导的服务要求每位戒烟者在为期4周的方案中支付772英镑的补充成本，而对照组基于集体小组的服务需要1 612英镑的戒烟补充成本。同时接受药房主导的戒烟服务，每周一对一的支持结合尼古丁替代疗法的治疗，与对照组接受集体戒烟治疗药物相比具有更高的有效戒烟率。此外，药房主导的服务每生命质量调整年的增量成本为2 600英镑，而对照组为4 800英镑。
社区药师是提供戒烟服务的一种可获得的、未充分利用的但具有成本效益的资源[24,28,35]。一项随机试验旨在比较两个药师主导的戒烟计划（强化版与简化版）之间的戒烟率以及这些计划与基于文献的对照组之间的成本效益，揭示了强化版药师主导的戒烟计划是3种策略中最具成本效益的干预措施。强化版比简化版多花费了14 000美元（每100名参与者），但14人戒烟成功，取得10.8个生命年的获益额；强化版比对照组多花费35 300美元（每100名参与者），但29名戒烟者取得22.4个生命年的获益，每增加一名戒烟者多花费1 217美元，戒烟的增量成本效果比为1 576美元 [32]。
2000年，一项在英格兰进行的研究从提供者和NHS的角度比较了普通牙科诊所、普通医疗诊所（GMP）、社会药房和NHS戒烟服务（NHS SSS）中戒烟服务的成本效益，研究结果表明“成本效益高”的服务是在社区药房开展戒烟服务[37]。
由此可见，药师主导的戒烟服务不仅有效且极具成本效益，医疗卫生管理者及政策制定者可以基于此就最佳资源分配做出合理决策[24]。
4. 药师在提供戒烟服务方面发挥作用的障碍
然而，有证据表明，药师在承担戒烟服务提供者这一角色存在障碍，这影响了将全面戒烟服务纳入实践的可行性。障碍包括缺乏充分的培训、缺乏适当的转诊结构、社区药房环境中的时间限制、公众对药剂师提供戒烟服务缺乏认识、药房缺乏私人咨询区以及缺乏提供服务的报销[33]。
4.1 缺乏专业临床戒烟知识与技能
在许多国家，药师缺乏戒烟知识和技能以及缺乏培训被认为是药师在提供戒烟服务方面发挥作用的常见障碍[6,30,32,35,38-39]。Erku等[30]在埃塞俄比亚进行的一项由410名参与者（213名药学学生和197名药师）的横断面调查，提出药师在戒烟服务方面存在临床知识不足和实践技能差距。澳大利亚进行的另一项研究分析了250名大四药学专业学生、51名药师和20名戒烟教育工作者在当前基于证据的药房戒烟干预实践中的表现，得出了药学学生及药师与戒烟教育工作者之间存在较大的临床或药物治疗服务方面的差距[34]。药师由于缺乏戒烟相关教育与培训导致在戒烟服务中缺乏自信，从而阻碍了与患者的有效沟通，降低了提供的戒烟服务的质量[35,39]。在约旦，大多数药师认为，由于培训不到位导致对戒烟治疗的了解不足，致使药师无法提供足够的戒烟干预措施[40]。
4.2 缺乏劳务报酬与戒烟药物处方权
缺乏戒烟计划或劳务报酬也是许多有意愿药师提供戒烟服务的一个障碍[31-33,39-40]。美国的一篇研究论文探讨了药师在护理过渡期间（住院到出院回家期间）如何衔接戒烟服务，得出支付报酬对维持任何医疗服务（包括药师提供的戒烟服务）至关重要。由于药师不被视为戒烟服务的提供者，因此美国大多数州的药师没有资格通过医疗补助获得提供戒烟服务的劳务报酬，通过商业保险获得报销的也很少见。缺乏鼓励药师向烟草使用者提供戒烟干预措施的计划和政策，药师没有戒烟药物处方权也大大阻碍了戒烟服务的开展[35]。研究表明，授予药师戒烟服务提供者身份或药师拥有戒烟药物处方权，并在医保政策中明确劳务报酬的支付标准，可能是解决该问题的最佳方式[40]。
4.3 缺乏戒烟环境及服务时间上的保障
社会药店缺乏相对私人空间为患者进行戒烟咨询服务也是障碍之一[6,33]。药店是否设有专门的可以为患者提供面对面戒烟服务咨询的区域，为患者咨询营造一个轻松舒适的环境，对于提高患者戒烟依从性是非常重要的影响因素[33]。药师实施戒烟服务与履行其他职责在时间上的矛盾也是限制戒烟服务工作开展的障碍之一[34-35]。根据Peletidi等[35]的系统调查结果显示，缺乏时间是所有参与戒烟服务者，包括患者在内的共性问题。日本对11家社区药房进行的一项随机研究显示，由于时间和精力有限，许多药房没有将戒烟服务纳入其日常运营范围[32]。
4.4 缺乏戒烟需求与服务
在法国、约旦和尼日利亚等一些国家，对戒烟服务的需求不足被视为药师开展戒烟服务的障碍[9,33,40]。由于缺乏戒烟服务，泰国的戒烟率很低，因此需要在药店开展戒烟服务，为药师提供机会[36]。为了解决这一问题，Bouchet等[33]评估了法国社区药房实施药师提供的戒烟方案的可行性，并建议向社区药房顾客有效推广戒烟服务，以解决需求不足的问题。
4.5 社区药房开展戒烟服务的问题
社会药房在烟草控制政策中的参与度较低[9]，原因是医疗机构与社会药房缺乏统一的转诊系统来保障提供安全、有效的戒烟服务[23,28]。社会药房药师在无法全面、详细获得患者医疗护理、处方记录的前提下，也就意味着无法了解到患者准确的疾病史与用药史，提供戒烟药物及相关指导可能会增加用药错误的可能性[26]。其他阻碍戒烟服务工作开展的因素还包括性别、年龄、民族、文化等不同所带来的戒烟者个性化差异及沟通交流障碍[23]。
5. 展望
全面了解药师主导的戒烟服务及其在不同地区和医疗保健环境中的影响，对于世界各国药师参与戒烟服务至关重要。基于药师缺乏戒烟知识、技能和培训有关的问题，政策制定者和教育工作者需要做更多的工作，以确保戒烟服务对患者的最大益处。有必要针对不同地区和国家的具体需求采取全面的能力建设措施，包括制定标准化的培训计划，采用线下结合远程学习方式助力药师实践技能发展，促进全球药师专业的持续深入发展。
医药卫生政策制定应适时考虑将药师主导的戒烟服务纳入国家和地区医疗卫生服务指南，并开展宣传工作，提高人们对药师在戒烟方面发挥作用的认识。立法明确和药师薪酬补偿将有利于公众获得经许可的戒烟服务的机会，扩大药师在提供戒烟服务中的作用也有利于增强公众戒烟信心，同时在不同的医疗保健环境中实施和扩大这些服务争取足够的资源与支持。未来应促进药师、医师、护师、公共卫生专业人员及其他参与烟草控制工作的利益相关者之间更紧密的合作，激发出药师主导戒烟干预措施的全部潜力，提高戒烟的有效性和可持续性。
随着医药卫生体制的改革及药师进一步以患者为中心的角色转变，药师的可及性被视为开展戒烟服务的最重要驱动因素之一。药师和社会药房团队能够通过结合药理学和行为学方法持续提供成本效益高的个体化戒烟服务，提高戒烟率，最终达到减轻烟草和尼古丁依赖以及烟草相关疾病的负担，促进医疗卫生系统的发展、改善全球卫生状况。
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