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盐酸安罗替尼（anlotinib hydrochloride, AL3818），商品名福可维，是一种以血管内皮生长因子（VEGF）受体、成纤维细胞生长因子(FGF)受体、血小板衍生生长因子（PDGF）受体、干细胞因子受体（c-kit）为靶点的新型口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）[1]。2018年5月在我国批准上市，这是我国药企自主研发的1.1类新药，截止目前已获批3个适应证，分别为三线治疗非小细胞肺癌（NSCLC）、三线治疗小细胞肺癌（SCLC）以及二线治疗软组织肉瘤。安罗替尼对于治疗食管癌[2]、甲状腺髓样癌[3]和转移性肾细胞癌[4]等也有一定疗效。目前正在开展相关临床试验，以期获得药监部门批准更多的适应证。随着安罗替尼在临床上的推广应用，越来越多与其相关的药物不良反应（ADR）被报道。本文对安罗替尼上市后发表的有关其ADR的病例报道进行分析，以期为临床了解其ADR提供更多的真实数据，为更安全合理应用安罗替尼提供参考依据。
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以“安罗替尼”或“福可维”为关键词检索中国知网、万方和维普数据库，以“anlotinib”或“AL3818”为关键词检索Web of Science、Pubmed、Wiley Online Library数据库，检索时段为2018年5月至2020年6月，收集公开发表的与安罗替尼上市后相关ADR的病例报道。
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纳入标准：根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，评价ADR与安罗替尼关联性为肯定、很可能或可能的病例报道。排除标准：①重复文献；②病例报道主要以观察个案疗效为主的文献；③对ADR描述不详细的文献；④临床试验；⑤综述。
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采用回顾性研究方法，详细阅读纳入研究的文献，提取患者的性别、年龄、既往病史、用药原因、合并用药情况（仅记录主要治疗药物）、用药剂量、出现ADR的时间、ADR名称及临床表现、针对ADR的处理方法及转归等信息，根据《监管活动医学词典》(MedDRA 22.1版)对ADR累及的系统/器官进行分类统计。
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共检索到89篇相关的病例报道文献，经过筛选得到符合要求的文献共18篇，合计纳入20个病例。对纳入的文献进行信息提取汇总，详细结果见表1。
表 1 安罗替尼致ADR案例报道统计表
序号 性别 年龄/岁 用药原因 合并用药 ADR名称 ADR处置 转归 再暴露 1[5] 男 50 NSCLC PD-1抑制剂 头晕、头痛、视物模糊、高血压 停药；甲钴胺片、羟考酮控释片、氨氯地平 好转 未使用 2[6] 男 59 NSCLC 无 食欲减退、乏力、低钠血症 停药；补钠、限水、托伐普坦 好转 未使用 3[7] 女 75 NSCLC 吉非替尼 皮下出血 停药 好转 未使用 4[8] 女 70 SCLC 无 头晕、高血压 停药 好转 未使用 5[9] 女 55 卵巢癌 无 肿瘤溶解综合征、头晕、视物模糊、尿隐血及蛋白尿 停药；水化、碱化尿液 好转 未使用 6[10] 男 39 NSCLC 无 手足综合征、高血压、高脂血症 减量至10 mg，5 d后停药；特比萘芬软膏、替米沙坦、阿托伐他汀钙片 好转 未使用 7[11] 女 36 NSCLC 无 高血压、急性心肌梗死 停药；抗血小板、调脂、改善循环 好转 未使用 8[12] 男 52 NSCLC 无 咳嗽、咯血 蛇毒血凝酶、云南白药 好转 未停药 9[12] 女 48 NSCLC 无 乏力、食欲减退、转氨酶升高、胆红素升高 腺苷蛋氨酸 好转 未停药 10[12] 男 74 NSCLC 无 头晕、乏力、高血压、蛋白尿 减量至10 mg；控制血压 好转 未停药 11[13] 女 67 NSCLC 替吉奥 过敏性紫癜 停药；抗感染、激素，保肾、利尿、补充白蛋白 好转 未使用 12[14] 女 76 卵巢癌 无 乏力、高血压、手足综合征 停药；卡托普利、氨氯地平 好转 未诱发ADR 13[15] 男 73 SCLC 无 间质性肺炎 停药；抗感染、激素、支持治疗 好转 未使用 14[16] 男 73 NSCLC 无 高血压 奥美沙坦、硝苯地平 好转 未停药 15[17] 男 68 NSCLC 无 高血压 硝苯地平、缬沙坦 好转 未停药 16[18] 男 69 NSCLC 无 口腔黏膜炎、支气管胸膜瘘 停药；抗感染、支持治疗 死亡 无 17[19] 女 61 NSCLC 无 头痛、恶心 停药 好转 未使用 18[20] 男 58 NSCLC 无 口腔黏膜炎、手足综合征、高脂血症、高血压、主动脉夹层 停药；手术、抗凝、控制血压 好转 未使用 19[21] 女 61 胶质母细胞瘤 无 血小板降低、高血压 停药；硝苯地平 好转 未使用 20[22] 女 66 胆管癌 无 咳嗽、胸闷、手足综合征、高血压 停药；抗过敏、美洛昔康片、控制血压 好转 未诱发ADR -
纳入研究的20个病例中，男性10例，女性10例，男女比例为1∶1。患者的平均年龄为61.5岁，年龄中位数为63.5岁（最小年龄36岁，最大年龄76岁）。
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使用安罗替尼治疗NSCLC的病例数最多，其中超说明书用药4例（20.0%），见表1。
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所有20例病例的起始给药方案均采用说明书推荐的给药方案，即口服安罗替尼12 mg/d，连续服药2周，停药1周。2例（10.0%）因发生不良反应减量至10 mg/d。
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使用安罗替尼的20例患者中，4例（20.0%）出现1种ADR，7例（35.0%）出现2种ADR，3例（15.0%）出现3种ADR，5例（25.0%）出现4种ADR，1例（5.0%）出现5种ADR，出现ADR共52例次。除6例次发生时间不详外，其余46例次ADR发生时间见表2。
表 2 用药后出现ADR的时间分布情况
ADR出现时间（t/d） 例次 构成比（%） 1～7 6 13.0 8～14 11 23.9 15～21 3 6.5 22～30 3 6.5 31～60 16 34.8 ≥61 7 15.2 合计 46 100.0 -
安罗替尼所致的ADR累及9个系统/器官，其中以血管与淋巴系统最为常见，其次是皮肤及皮下组织、神经系统、代谢系统等，详见表3。
表 3 ADR累及系统/器官及临床表现
系统/器官 临床表现（例次） 总例次 构成比（%） 血管与淋巴管 高血压(11） 11 21.15 皮肤及皮下组织 手足综合征(4）、皮下出血(1）、过敏性紫癜(1） 6 11.54 神经系统 头晕(4）、头痛(2） 6 11.54 代谢及营养类 食欲减退(3）、高脂血症(2）、低钠血症(1） 6 11.54 呼吸系统、胸及纵隔疾病 咳嗽(2）、咯血(1）、间质性肺炎(1）、支气管胸膜瘘(1） 5 9.61 胃肠系统 口腔黏膜炎(2）、恶心(1） 3 5.77 心脏 胸闷((1）、急性心肌梗死(1）、主动脉夹层(1） 3 5.77 眼睛 视物模糊(2） 2 3.85 其他 蛋白尿(2）、血尿(1）、转氨酶升高(1）、胆红素升高(1）、血小板降低(1）、乏力(4) 10 19.23 合计 52 100.00 -
20例病例中，大部分患者经处理后好转，1例（5.0%）停药且对症处理后死亡，见表1。
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安罗替尼在我国上市3年，上市时间短，与其相关的ADR病例报道数量较少，本文对18篇文献进行信息提取，仍提取到说明书未提及的ADR，包括过敏性紫癜、支气管胸膜瘘、急性心肌梗死和主动脉夹层。
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目前与安罗替尼相关的ADR案例报道数量较少，暂时无法通过纳入研究的20个病例的基本信息分析其与ADR之间的相关性。发生ADR的患者平均年龄为61.5岁，可能与中老年患者肿瘤发病率较高有关。
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从表2可以看到，大部分不良反应发生在用药2个月后。安罗替尼半衰期（t1/2）为（96±17）h，其较长的t1/2会使血药浓度升高导致药物积聚，连续给药后在第14天可达到最高血药浓度[23]。因此，安罗替尼说明书建议连续给药2周，停药1周。用药后第3周内ADR发生率比第1周和第2周低，可能与安罗替尼给药方案有关。但由于个体差异，ADR发生与时间的关系仍需进一步研究。
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VEGF是安罗替尼的作用靶点之一，研究表明VEGF抑制剂与各种心血管疾病（包括高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、QT间隔延长和血栓栓塞）发生率增加相关[24-26]。提取到的52例次ADR中，累及的系统/器官分类占比最高的为血管与淋巴系统，均为高血压。与本文提取到的结果相同，安罗替尼的临床研究中，高血压也是最常见的ADR[27]之一。高血压是VEGF抑制剂常见的ADR且存在剂量依赖性，但其机制尚不明确[28]。使用安罗替尼致高血压应及时处理，控制血压最常用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），若控制不佳，可以加用其他降压药（如钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等）。值得注意的是，安罗替尼通过CYP3A4酶代谢，应避免同时使用CYP3A4酶抑制剂（如维拉帕米或地尔硫䓬等）[27]。研究结果表明[29]，既往存在高血压病史、高龄和超重是VEGF抑制剂诱发高血压的重要危险因素。因此，具有高危因素的患者在临床上使用安罗替尼时，医生及临床药师更应密切关注患者血压以及因高血压引起的一系列并发症，并进一步研究这些因素之间复杂的相关性[30]。
VEGF抑制剂与可逆性后部白质脑病综合征(PRES)的风险增加相关[31]。1号病例[5]考虑可能为安罗替尼导致PRES，PRES通常是可控的，但若未能及时发现，可能会导致严重和永久性的中枢神经系统损伤，甚至死亡。针对PRES尚无较为成熟的防治方案，因此临床上应用安罗替尼应警惕PRES不良反应的相关症状，及时对症处理。
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研究表明，肾脏损伤与VEGF抑制剂有关，通常表现为蛋白尿，血尿，偶见血清肌酐升高[32]。VEGF抑制剂诱导蛋白尿的机制可能为抑制足细胞上的VEGF、诱导肾小球内皮细胞脱离和肥大以及导致肾小球血栓性微血管病等[33]。在ALTER-0303（安罗替尼治疗NSCLC Ⅲ期临床试验）研究中蛋白尿发生率为28.9%，建议尿蛋白≥2.0 g/L的患者应停用安罗替尼，直至蛋白尿<1.0 g/L，然后以较低的剂量恢复用药[27]。Zhang等[34]在一项真实世界研究中观察到使用安罗替尼后蛋白尿发生率为17.3%。本文也提取到蛋白尿2例次，血尿1例次。持续大量的蛋白尿会影响肾功能，对患有肾脏疾病和心血管疾病的患者危害更大，因此，定期监测和及时控制蛋白尿十分重要，建议对于决定开始使用安罗替尼的患者，应评估患者是否存在肾脏疾病，并在每个周期治疗前，进行尿蛋白定量检测。治疗上使用ACEI或ARB可减少蛋白尿，控制盐分摄入以及使用糖皮质激素可能会使足细胞的细胞骨架稳定从而减少蛋白尿[33]。
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在ALTER-0303研究中，发现安罗替尼所致的皮肤及其皮下组织ADR的患者中，有数例是由于手足综合征导致的药物减量[27]。本文提取到使用安罗替尼出现6例次累及皮肤及皮下组织的ADR。迄今为止，尚未阐明酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)导致手足综合征的确切机制，其可能机制[33]为：①毛细血管中的药物浓度增加；②血管修复受损，导致细胞凋亡和产生炎症；③干扰内皮细胞生存机制。严重的手足综合征会导致疼痛、感染甚至影响日常生活。因此，发生手足综合征的患者，应根据其严重程度予以治疗，在使用安罗替尼期间，建议患者使用软鞋垫等保护脚的压力点。对于手足综合征评级为1～2级的患者可局部使用润肤剂、抗生素或可的松软膏等处理，≥3级的应考虑停药[27,33]。
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本文观察到16号病例[18]使用安罗替尼后发生支气管胸膜瘘，这是目前考虑与安罗替尼相关的支气管胸膜瘘ADR首例报道，且该患者因支气管胸膜瘘死亡。安罗替尼说明书未提及支气管胸膜瘘不良反应，可能由于临床试验样本量较小、研究观察周期短有关，这也提示医生和临床药师应警惕说明书未提及的ADR。安罗替尼已获批3个适应证，预计有越来越多的患者因使用安罗替尼获益。但其ADR发生率较高（尤其是心血管系统），临床使用过程中应密切监测，同时应注意在长期使用过程中出现新的或严重的ADR。
本文的不足之处在于：①安罗替尼2018年5月在中国上市，应用时间较短，目前上市后发表的相关文献较少，因此本文获得的病例数较少；②由于不同的文章采用的不良反应分级版本不同，且部分文章未对ADR进行分级，因此本文未对不良反应分级进行统计分析。
Literature review and analysis of adverse drug reactions of anlotinib
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摘要:
目的 通过分析安罗替尼致不良反应的临床表现、发生特点、处置及转归情况，以期为临床安全合理应用安罗替尼提供有价值的参考依据。 方法 通过检索Web of Science、Pubmed、Wiley Online Library、中国知网、万方和维普数据库中有关安罗替尼上市后不良反应的病例报道，筛选后采用回顾性分析方法，对患者的基本情况、不良反应发生时间、特点、处理、转归以及累及的器官/系统等进行整理分析。 结果 共收集20例病例，男性10例，女性10例，年龄中位数为63.5岁（36～76岁）。不良反应多发生在用药后2个月内，共发生52例次，累及9个系统/器官，其中以血管与淋巴管类疾病最为常见（21.2%）。 结论 在安罗替尼临床推广应用后，心血管系统不良反应发生率较高，用药过程应密切监测，同时注意监测说明书中提及的和潜在的不良反应。 Abstract:Objective To review and analysis the clinical manifestations, occurrence rules, treatment and outcomes of adverse drug reactions caused by anlotinib in order to provide reference for safety and reasonable use of anlotinib in clinical practice. Methods The cases reports of anlotinib were searched in Web of Science, Pubmed, Wiley Online Library, CNKI, Wanfang and VIP. The basic patient information, adverse reaction time, characters, treatment, outcomes and involved systems or organs were collected and analyzed. Results A total of 20 cases were collected, 10 females and 10 males, with a median age of 63.5(36～76 years old). Adverse drug reactions mostly occurred within 2 months after the medication. 52 cases occurred in total, involving 9 systems/organs, of which blood and lymphatic system disorders (all were hypertension) were the most common (21.2%). Conclusion After the administration of anlotinib, the incidence rate of adverse reactions in the cardiovascular system is relatively high. The medication process should be closely monitored, and attention should be paid to monitoring the potential adverse reactions mentioned in the instructions. -
Key words:
- anlotinib /
- adverse drug reactions /
- retrospective analysis
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流感是一种严重的上呼吸道病毒感染，由于其高毒力和突变率，该病毒仍然是对公众健康的主要威胁。据美国疾病控制与预防中心和世界卫生组织估计，每年有多达65 万人死于季节性流感引起的呼吸道疾病[1]。传统中医药预防和治疗流感病毒导致的感染（如呼吸道肺炎和支气管炎）已成为中国临床上常规治疗策略，发挥了独特的医疗优势[2,3]。
感冒安颗粒是由金银花、连翘、板蓝根、拳参、桑叶、紫苏和荆芥等七味中药制成的复方制剂，临床应用30 多年，具有疏散风邪，解表退热功能，其预防和治疗呼吸道感染的作用已得到很好的临床验证，特别是在病毒感染初期的治疗效果尤其显著，但药效物质基础并不清楚。目前，建立了TLC法对方中的板蓝根和连翘两味药材进行特征鉴别；同时对方中各药味的共有成分绿原酸和齐墩果酸也建立了TLC鉴别方法。在含量限度方面，则建立了制剂中连翘酯苷A的HPLC法。尽管这些获批的标准已用于制剂常规质量控制，但尚需进一步进行质量评价，以期更客观、准确地反映感冒安颗粒的临床疗效。
由于中药复方复杂的化学成分，它的药理作用是通过多靶点、多途径而实现的。流感病毒感染的病理生理过程主要是病毒的直接作用和宿主免疫反应损伤（如细胞因子风暴所致的炎性损伤和ROS导致的氧化应激损伤）的结果[2,4]。为了研究感冒安颗粒临床效果的药效物质基础，我们对组方各药味的化学成分进行了文献追踪，发现方中药味含有多种黄酮类成分，如异槲皮苷、芦丁、木樨草素及木樨草苷等[5-9]。而黄酮类成分对流感病毒的作用越来越受到关注[10,11]。异槲皮苷抑制流感病毒A和B的复制，与抗病毒药amantadine或者oseltamivir合用可抑制它们导致的耐药病毒出现[12]。槲皮素与流感病毒A H1N1（A/PR/8/34）的神经酰胺酶的结合与zanamivir相当，体内研究也证实了其抗流感病毒能力，可作为抗甲型H1N1流感的有效先导化合物[13]。Zima研究认为木犀草素及其同源物是强效流感核酸内切酶抑制剂，揭示黄酮类化合物的抗流感作用[14]。鉴于此，本研究在总黄酮含量测定的基础上[15]，采用HPLC-MS/MS方法建立5 种黄酮类成分的定量方法，不仅为制剂质量评价提供方法学，也为进一步研究感冒安颗粒防治流感病毒引起的呼吸道感染机制奠定物质基础。
1. 仪器与试药
1.1 仪器
Agilent Technologies
6410 Triple Quad LC/MS仪，配以Triple Quad B.02.01（B2043.12）数据处理软件（美国安捷伦公司）；XS205DU电子天平（瑞士梅特勒-托利多仪器有限公司）；DL-720A超声波清洗器（上海之信仪器有限公司）。1.2 试药
感冒安颗粒（本院院内制剂，批号110418、110704、111025、111121、111130、111221、120131、120201、120207、120214）；芦丁对照品（中国食品药品检定研究院，供UV法测定，含量以92.5 %计，批号：100080-200707）；金丝桃苷对照品（中国食品药品检定研究院，供含量测定用，含量以93.9 %计，批号：111521-201004）；木犀草素对照品（中国食品药品检定研究院，供含量测定用，批号：111520-200504）；槲皮素对照品（中国食品药品检定研究院，供含量测定用，批号：100081-200406）；异槲皮苷对照品（成都曼斯特生物制品有限公司，纯度>99.0 %，批号：MUST-10021901）；甲醇为色谱纯；甲酸为分析纯；水为蒸馏水。
2. 方法与结果
2.1 溶液制备
2.1.1 对照品溶液制备
分别取芦丁、金丝桃苷、异槲皮苷、槲皮素和木犀草素对照品各适量，用甲醇溶解，摇匀，各配制成500 μg/ml的对照品贮备液。分别精密量取5种对照品贮备液适量，稀释成浓度如下：分别含芦丁0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、6.00、8.00 μg/ml，金丝桃苷0.002、0.008、0.020、0.032、0.044、0.056、0.080 μg/ml，异槲皮苷0.03、0.10、0.25、0.45、0.65、0.95、2.00 μg/ml，槲皮素0.02、0.10、0.20、0.30、0.40、0.60、0.70 μg/ml，木犀草素0.012、0.026、0.040、0.054、0.082、0.096、0.200 μg/ml的混合对照品溶液。
2.1.2 供试品溶液制备
按已优化的黄酮提取方法进行[15]。取样品约0.5 g，精密称定，置量瓶中，加70 %甲醇35 ml，超声提取30 min，放冷，过滤，滤液加70 %甲醇溶液定容至50 ml，摇匀，用微孔滤膜（0.45 μm）滤过，即得。
2.2 色谱-质谱条件
色谱条件：采用Kromasil C 18（4.6 mm×150 mm，5 μm，100 Å）色谱柱；甲醇（A）- 0.1 %甲酸（B）作为流动相，按0～20 min，35 % A；20～40 min，45 % A梯度洗脱。
质谱条件：电喷雾负离子化（ESI−）源：毛细管电压 3.0 kV；气体温度 350 ℃，气体流速 10 L/min，雾化气压 35 psi。多反应模式（MRM）监测。5种黄酮检测的离子对：芦丁m/z 609.1→300.1、金丝桃苷和异槲皮苷m/z 463.0→300.1、槲皮素m/z 301.0→151.0、木犀草素m/z 285.0→132.9。
2.3 方法学考察
2.3.1 检测限和定量限
采用上述色谱条件，每个待测化合物对照品用70%甲醇溶液进行系列稀释，分别以信噪比（S/N）等于3和10确定各自的检测限和定量限。结果见表1。
表 1 5种黄酮成分的线性方程、相关系数、线性范围、检测限和定量限黄酮化合物 线性方程 相关系数
r线性范围
（ng/ml）检测限
（ng/ml）定量限
（ng/ml）芦丁 Y=24 527X–162.17 0.999 7 250~8 000 0.025 0.50 金丝桃苷 Y=34 123X– 1.7381 0.999 1 2~80 0.005 0.01 异槲皮苷 Y=29 935X+1 597.80 0.999 1 30 ~2 000 0.02 0.50 槲皮素 Y=19 667X+370.71 0.999 2 20~700 0.02 0.10 木犀草素 Y=33 076X–177.98 0.999 7 12~200 0.005 0.01 2.3.2 线性范围考察
精密量取“2.1.1”项下配制的5 种黄酮成分的对照品混合溶液，照“2.2”项下进样测定，记录各待测组分的峰面积积分值。横坐标为黄酮成分质量浓度（X，ng/ml），纵坐标为峰面积（Y），进行线性回归，计算回归方程和相关系数。结果见表1，表明5 种黄酮成分在各自浓度范围内呈良好的线性关系。
2.3.3 精密度试验
精密吸取供试品溶液（批号
120131 ），照“2.2”项下操作，进样，连续测定5 次和连续测定5 d，记录各待测组分的峰面积积分值，计算日内、日间RSD。结果显示，芦丁、金丝桃苷、异槲皮苷、槲皮素和木犀草素的日内精密度RSD分别为1.09 %、1.42 %、1.69 %、0.86 %、1.27 %（n=5），日间精密度RSD分别为1.85 %、1.76 %、1.43 %、2.01 %、1.90 %（n=5），表明仪器精密度良好。2.3.4 重复性试验
取同一批号样品（批号
120131 ）5 份，各0.5 g，精密称定，照“2.1.2”项下方法制备供试品溶液，照“2.2”项下操作，进样，测定峰面积积分值，并进行含量测定。结果显示，芦丁、金丝桃苷、异槲皮苷、槲皮素和木犀草素的含量分别为260.16、1.84、19.76、13.39、3.73 μg/g（n=5），RSD分别为1.51 %、1.73 %、0.90 %、1.44 %、1.68 %（n=5），表明方法的重复性良好。2.3.5 加样回收率试验
取已知含量的样品（批号120131）9 份，每份约0.5 g，精密称定，各精密加入对照品贮备液适量，使已知样品中加入的相当对照品量分别含芦丁140.00 μg、金丝桃苷0.90 μg、异槲皮苷10.00 μg、槲皮素7.00 μg、木犀草素1.90 μg的各对照品贮备液，按“2.1.2”项下的方法制备供试品溶液，照“2.2”项下操作，进样，测定峰面积积分值，计算加样回收率。结果显示，芦丁、金丝桃苷、异槲皮苷、槲皮素和木犀草素的平均加样回收率分别为：102.06%、101.60%、100.63%、102.81%、101.80%（n=9），RSD分别为1.56%、1.93%、0.67%、2.07%、1.84%（n=9）。
2.3.6 样品含量测定
取10 个批号的感冒安颗粒，分别按“2.1.2”项下的方法制备供试品溶液，照“2.2”项下操作，进样，测定峰面积积分值，计算含量，结果见表2。
表 2 不同批号感冒安颗粒含量测定结果（$\bar x $ ±s, n=3）批号 芦丁 金丝桃苷 异槲皮苷 槲皮素 木犀草素 含量（μg/g） RSD（%） 含量（μg/g） RSD（%） 含量（μg/g） RSD（%） 含量（μg/g） RSD（%） 含量（μg/g） RSD（%） 110418 479.83±1.99 0.41 0.855±0.004 0.49 20.54±0.25 1.23 14.83±0.05 0.31 3.46±0.06 1.70 110704 198.98±3.01 1.52 0.596±0.006 1.05 11.79±0.20 1.68 15.31±0.13 0.86 4.51±0.01 0.19 111025 32.23±0.26 0.83 0.993±0.012 1.26 13.31±0.00 0.02 6.53±0.04 0.55 5.15±0.08 1.58 111121 69.18±1.03 1.51 0.499±0.006 1.26 13.36±0.21 1.56 8.04±0.14 1.69 5.65±0.07 1.19 111130 67.53±0.27 0.40 0.533±0.008 1.57 13.36±0.21 1.54 7.48±0.12 1.62 5.42±0.06 1.15 111221 275.38±3.61 1.31 0.291±0.002 0.73 11.44±0.02 0.21 15.74±0.02 0.14 6.51±0.02 0.24 120131 264.55±0.51 0.19 1.825±0.012 0.68 20.29±0.04 0.17 13.66±0.02 1.52 3.78±0.01 0.26 120201 239.19±1.55 0.65 0.593±0.010 1.76 18.95±0.06 0.33 18.41±0.21 1.16 3.86±0.03 0.81 120207 109.20±2.14 1.97 0.503±0.004 0.83 18.00±0.21 1.16 6.72±0.08 1.22 4.21±0.02 0.37 120214 108.93±0.59 0.54 0.461±0.002 0.45 17.67±0.10 0.01 6.32±0.08 1.19 4.73±0.01 0.11 3. 讨论
3.1 MS/MS条件的优化
为了获得良好的MS结果，优化了检测的离子模式、碎裂电压、碰撞能量等参数，以获得高灵敏度的分子离子和碎片离子。结果显示，ESI采用负离子模式可使待测的黄酮成分有更高的灵敏度。对照品混合液经产物离子扫描显示，芦丁的主要碎片为m/z：300.1、271.0；金丝桃苷和异槲皮苷的主要碎片为m/z：300.1、270.8；槲皮素的主要碎片为m/z：178.6、151.0、120.9、106.9；木犀草素的主要碎片为m/z：150.9、132.9、106.8。依据定量碎片离子选择原则，从远离母离子、裂解方式稳定、碎片离子有足够的丰度等方面进行考察，最终选择的碎裂电压、碰撞能量和定量离子如表3所示。由于金丝桃苷和异槲皮苷是结构异构体，它们有相同分子离子峰[M-H]− m/z 463，MS/MS图谱中有相同的产物离子峰m/z 300，这两个化合物通过比较两者在HPLC中的保留时间进行定位。
表 3 5种黄酮化合物的质谱检测参数黄酮化合物 母离子 产物离子 碰撞电压
（U/ V）碰撞能量
（U/ eV）芦丁 609.1 300.1 190 38 金丝桃苷 463.0 300.1 170 25 异槲皮苷 463.0 300.1 170 25 槲皮素 301.0 151.0 130 19 木犀草素 285.0 132.9 150 37 3.2 定量方法学验证
采用已优化的测定条件，感冒安颗粒中5 种黄酮类成分通过与各自标准对照品的保留时间和MS谱图的比较得以鉴别和确认，结果见图1。由于金丝桃苷、异槲皮苷和芦丁均是以槲皮素为苷元，结合不同的糖而形成，金丝桃苷与异槲皮苷还具有相同的分子量，它们的保留时间非常相近。采用HPLC-UV或二极管阵列检测的方法专属性不强，待测成分间相互干扰，很难保证测定结果的准确性。而本研究采用MS/MS-MRM模式测定，实现了准确定量的目的。
图 1 感冒安颗粒提取液5 种黄酮成分的MRM色谱图A. 芦丁的MRM色谱图；B.金丝桃苷、异槲皮素的MRM色谱图；C.槲皮素的MRM色谱图；D.木犀草素的MRM色谱图；1.芦丁；2. 金丝桃苷；3.异槲皮苷；4.槲皮素；5.木犀草素3.3 结果分析
本研究采用经优化的超声提取法提取感冒安颗粒中黄酮成分，用所建立的LC-MS/MS方法测定了10 个批号样品，结果显示，每批样品中均为芦丁含量最高，金丝桃苷含量最低；批间样品同种黄酮成分含量存在差异。为了保证感冒安颗粒质量的稳定性，临床疗效的一致性，对其中的主要黄酮成分可以考虑设定最低限度要求。感冒安颗粒是经传统水提醇沉工艺制得的稠膏制粒而成，我们以往的研究表明，制剂中含有大量的酸性成分[16]，工艺提取过程中的高温、偏低的pH值可能导致金丝桃苷、异槲皮苷、芦丁等苷类黄酮化合物发生水解反应。本研究将3种黄酮苷对照品及生产工艺获得的稠膏经2 % HCl溶液在80 ℃水浴加热处理30 min，进行HPLC-MS/MS分析，处理后的稠膏样品中金丝桃苷和芦丁含量降低，异槲皮苷和槲皮素含量增加；在3种黄酮苷对照品水解液中，均有槲皮素产生；除此之外，芦丁对照品溶液水解还出现了异槲皮苷。由此可以推测，感冒安颗粒的制备工艺可能导致黄酮类成分的水解和转化。
本研究采用HPLC-MS/MS同时测定了感冒安颗粒中5 种黄酮类成分的含量，所建立方法的专属性、灵敏度、精密度和准确性均已得到确证，达到了同时测定多种结构相似的黄酮类成分的目的，为其质量标准的建立提供了方法学依据。我们的研究已经证明感冒安颗粒中含有多种酚酸类成分[17]，本研究又测定了其中的黄酮类成分。这些成分可能共同作用于流感病毒在宿主内复制的多环节，或者改善流感病毒对机体的炎性损伤，降低炎性细胞因子表达，改善氧化应激损伤，提高机体的免疫力等，充分发挥其多途径和多靶点作用优势，为其预防和治疗流感病毒所致呼吸道感染性疾病奠定物质基础。
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表 1 安罗替尼致ADR案例报道统计表
序号 性别 年龄/岁 用药原因 合并用药 ADR名称 ADR处置 转归 再暴露 1[5] 男 50 NSCLC PD-1抑制剂 头晕、头痛、视物模糊、高血压 停药；甲钴胺片、羟考酮控释片、氨氯地平 好转 未使用 2[6] 男 59 NSCLC 无 食欲减退、乏力、低钠血症 停药；补钠、限水、托伐普坦 好转 未使用 3[7] 女 75 NSCLC 吉非替尼 皮下出血 停药 好转 未使用 4[8] 女 70 SCLC 无 头晕、高血压 停药 好转 未使用 5[9] 女 55 卵巢癌 无 肿瘤溶解综合征、头晕、视物模糊、尿隐血及蛋白尿 停药；水化、碱化尿液 好转 未使用 6[10] 男 39 NSCLC 无 手足综合征、高血压、高脂血症 减量至10 mg，5 d后停药；特比萘芬软膏、替米沙坦、阿托伐他汀钙片 好转 未使用 7[11] 女 36 NSCLC 无 高血压、急性心肌梗死 停药；抗血小板、调脂、改善循环 好转 未使用 8[12] 男 52 NSCLC 无 咳嗽、咯血 蛇毒血凝酶、云南白药 好转 未停药 9[12] 女 48 NSCLC 无 乏力、食欲减退、转氨酶升高、胆红素升高 腺苷蛋氨酸 好转 未停药 10[12] 男 74 NSCLC 无 头晕、乏力、高血压、蛋白尿 减量至10 mg；控制血压 好转 未停药 11[13] 女 67 NSCLC 替吉奥 过敏性紫癜 停药；抗感染、激素，保肾、利尿、补充白蛋白 好转 未使用 12[14] 女 76 卵巢癌 无 乏力、高血压、手足综合征 停药；卡托普利、氨氯地平 好转 未诱发ADR 13[15] 男 73 SCLC 无 间质性肺炎 停药；抗感染、激素、支持治疗 好转 未使用 14[16] 男 73 NSCLC 无 高血压 奥美沙坦、硝苯地平 好转 未停药 15[17] 男 68 NSCLC 无 高血压 硝苯地平、缬沙坦 好转 未停药 16[18] 男 69 NSCLC 无 口腔黏膜炎、支气管胸膜瘘 停药；抗感染、支持治疗 死亡 无 17[19] 女 61 NSCLC 无 头痛、恶心 停药 好转 未使用 18[20] 男 58 NSCLC 无 口腔黏膜炎、手足综合征、高脂血症、高血压、主动脉夹层 停药；手术、抗凝、控制血压 好转 未使用 19[21] 女 61 胶质母细胞瘤 无 血小板降低、高血压 停药；硝苯地平 好转 未使用 20[22] 女 66 胆管癌 无 咳嗽、胸闷、手足综合征、高血压 停药；抗过敏、美洛昔康片、控制血压 好转 未诱发ADR 
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表 2 用药后出现ADR的时间分布情况
ADR出现时间（t/d） 例次 构成比（%） 1～7 6 13.0 8～14 11 23.9 15～21 3 6.5 22～30 3 6.5 31～60 16 34.8 ≥61 7 15.2 合计 46 100.0
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表 3 ADR累及系统/器官及临床表现
系统/器官 临床表现（例次） 总例次 构成比（%） 血管与淋巴管 高血压(11） 11 21.15 皮肤及皮下组织 手足综合征(4）、皮下出血(1）、过敏性紫癜(1） 6 11.54 神经系统 头晕(4）、头痛(2） 6 11.54 代谢及营养类 食欲减退(3）、高脂血症(2）、低钠血症(1） 6 11.54 呼吸系统、胸及纵隔疾病 咳嗽(2）、咯血(1）、间质性肺炎(1）、支气管胸膜瘘(1） 5 9.61 胃肠系统 口腔黏膜炎(2）、恶心(1） 3 5.77 心脏 胸闷((1）、急性心肌梗死(1）、主动脉夹层(1） 3 5.77 眼睛 视物模糊(2） 2 3.85 其他 蛋白尿(2）、血尿(1）、转氨酶升高(1）、胆红素升高(1）、血小板降低(1）、乏力(4) 10 19.23 合计 52 100.00
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