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根据WHO的数据，每年约有399 000人死于与丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染有关的肝病。目前，尚没有疫苗可用于预防HCV感染。HCV是黄病毒科中一种有包膜的正链单链RNA病毒。HCV基因组RNA编码为一种多聚蛋白，这种多聚蛋白可以被宿主和病毒的蛋白酶切割转化为成熟蛋白，其中包括：核心蛋白、糖蛋白E1和E2（组成结构蛋白）、离子通道p7和非结构蛋白，包括NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B等。非结构病毒蛋白NS3/4A、NS4B、NS5A和NS5B组装并与宿主蛋白相互作用，形成病毒复制复合物。非结构蛋白之一的NS5B是一种HCV复制酶，它也是一种RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），可以复制病毒RNA的基因组[1]。因此，NS已经成为药物开发的主要目标[2]。这类以NS蛋白为靶点的抗丙肝药物，可以直接杀死HCV，也称为直接抗病毒药，例如，蛋白酶抑制剂特拉匹韦（telaprevir）或西咪匹韦（simeprevir）和RNA聚合酶抑制剂索磷布韦（sofosbuvir）对大多数常见HCV基因型的有效率高达90%，从而提高了持续的病毒学应答率。但是，这些直接抗病毒药治疗可能会导致高昂的治疗费用以及一些其他问题：如耐药性、药物相互作用，以及疲劳、头痛、恶心、失眠、甚至贫血等不良反应。因此，针对HCV生命周期不同阶段的新型药物可能为抗HCV耐药性发展和感染复发等提供有前途的方法。
从天然产物中寻找和发现新的活性化合物一直是新药研究的主要方向之一。近些年来，具有抗HCV作用的天然化合物越来越受到重视。本文对近年来报道的具有较好活性的天然抗HCV活性化合物做一综述，为天然产物抗HCV研究提供一些思路。
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NS3作为HCV的一种重要的非结构蛋白，在HCV复制过程中起着重要的作用。NS3是一种丝氨酸蛋白水解酶，也是病毒解旋酶，可以解螺旋RNA×RNA和RNA×DNA二倍体，对病毒复制是非常重要的酶。因此，以NS3为靶标寻找抗HCV化合物也是抗HCV药物研究重要方向之一（图1）。Lee等[3]报道从中药桑白皮的乙醇提取物中分离鉴定了一类2-芳基苯并呋喃类化合物。其中moracin P（1）和moracin O（2）在这类化合物中显示出对HCV较强的抑制活性，IC50分别为35.6和80.8 μmol/L；对NS3的抑制活性IC50分别为42.9和27.0 μmol/L。
图 1 干扰HCV复制的天然产物化学结构
Zuo等报道了从黑蕊虎耳草（Saxifraga melanocentra Franch）中分离得到了一类具有HCV的NS3丝氨酸蛋白水解酶抑制活性的多酚类化合物[4]。其中化合物1,2,3,4,6-五-O-没食子酰-β-D-葡萄糖苷（3）、1,4-二-O-没食子酰-3,6-(R)-六羟基二苯甲酰基-β-D-吡喃葡萄糖（石榴皮鞣质）、1,2,4,6-四-O-没食子酰-β-D-葡萄糖苷、1,2,4-三-O-没食子酰-3,6-六羟基二苯甲酰基葡萄糖（石榴叶鞣质）和1,3,6-四-O-没食子酰-β-D-葡萄糖苷，对NS3丝氨酸蛋白水解酶抑制活性IC50分别为0.68、0.76、0.81、0.85和1.01 μmol/L。没食子酸、没食子酸甲酯、虎耳草素（4）、山奈酚、山奈酚-3-O-β-D-葡萄糖苷和2′-O-没食子酰芦丁，对NS3丝氨酸蛋白水解酶抑制作用IC50分别为1.76、1.36、1.71、1.61、1.03和4.86 μmol/L。而槲皮素和芦丁对NS3的作用相对较弱，IC50为33.11和77.05 μmol/L。从构效关系可以发现，较多的没食子酰结构有利于提高抑制NS3活性。
Zuo等[5]报道了从狭叶红景天Rhodiola kirilowii (Regel) Maxim中分离得到了4个(-)-表儿茶素衍生物：红景天素(5)、3,3′-二没食子酰基原花青素(6)、(-)-表没食子儿茶素-3-O-没食子酸酯(7, EGCG)和(-)-表儿茶素-3-O-没食子酸酯 (8, ECG)，它们均显示出较好的抗HCV NS3丝氨酸蛋白水解酶活性，其IC50分别为0.77、0.91、8.51和18.55 μmol/L。从这两个研究结果可以发现，没食子酚或者其他具有较多酚羟基结构的天然多酚类化合物具有较好的NS3丝氨酸蛋白水解酶抑制活性。
从中药桑寄生醇提物的乙酸乙酯部位分离出10种化合物，其中山奈酚-3,7-双鼠李糖苷(19.4 μmol/L, 9)和(3S)-3-羟基-1,7-双(4-羟基-苯基)-6E-庚烯-5-酮(28.7 μmol/L, 10)显示出最强的抗HCV NS3蛋白酶抑制活性，其他分离得到的黄酮类化合物和二芳基庚类化合物也均具有抗HCV NS3蛋白酶抑制活性[6]。
从葡萄根提取物中得到的一种白藜芦醇四聚体vitisin B（11）显示出对HCV复制的抑制作用（IC50=6 nmol/L），而且细胞毒性较低（EC50>10 μmol/L）。与NS5B聚合酶抑制剂索磷布韦（sofosbuvir）联合使用时，vitisin B显示出协同作用。对vitisin B耐药的HCV变异株研究表明，NS3解旋酶为其潜在靶标。vitisin B可以和纯化的NS3解旋酶在体外直接结合，而显示出强效HCV NS3解旋酶抑制作用（IC50 = 3 nmol/L）。进一步的体内药动学实验研究表明，腹腔注射vitisin B后肝脏可以达到临床上可接受的浓度[7]。
Wu等[8]报道了从楝科植物大叶桃花心木（Swietenia macrophylla）枝干中分离得到化合物3-hydroxy caruilignan C (3-HCL-C, 12) 在蛋白和RNA水平均显示出较强的抗HCV活性，EC50 = 10.5 μmol/L。3-HCL-C与IFN-α、NS5B聚合酶抑制剂NM-107(2′-C-methylcytidine)，或者NS3/4A蛋白水解酶抑制剂特拉匹韦联合使用，可以显著增强对HCV的RNA复制的抑制作用。
文献报道[9]五环三萜中的齐墩果酸（13）和熊果酸（14）能显著抑制HCV复制，IC50分别为2.9、10.6 μg/ml。而且这种作用部分是通过非竞争性抑制NS5B依赖性RNA聚合酶而产生。
从粘杆菌的次生代谢产物中得到的化合物soraphen A（15），具有显著的抗HCV活性，EC50为2.30 nmol/L。soraphen A既不抑制HCV RNA翻译，也不抑制HCV入侵，而是抑制HCV复制，可能是通过抑制HCV复制位点的膜质网发挥作用[10]。
Hu等从美洲小白菊（Parthenium hispitum Raf）中分离鉴定了9个C14-氧代1α-羟基-11(13)-伪愈创木烯6β，12-内酯类化合物,显示出较好的抑制HCV复制的作用[11]。其中化合物16在2 μmol/L浓度对HCV的抑制率可达90%。
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HCV入侵正常肝细胞，是HCV完成感染正常肝细胞的最初阶段。如果可以阻止病毒对肝细胞的入侵，那么就可以将HCV“拒之门外”，从而起到保护正常细胞的作用。由于大多数药物开发策略都针对病毒生命周期的复制阶段，因此对于研究HCV入侵抑制剂是抗HCV药物的研究重要方向之一（图2），尤其是在接受肝移植的患者中。
图 2 抑制病毒入侵的天然产物化学结构
Nakajima等[12]从海藻、苔藓等分离出的真菌菌株的代谢产物中，发现了sulochrin（17）具有较好的抑制HCV活性。sulochrin是一种funicone类衍生物，可以以剂量依赖关系降低HCV对细胞的感染率和HCV核心蛋白的表达，与空白对照相比，可以降低至其1/3～1/4水平。而且，在浓度达50 μmol/L时，仍没有表现出明显的细胞毒性。进一步采用HCVpp进行实验，结果表明sulochrin可以抑制病毒入侵正常细胞。sulochrin与干扰素或者特拉匹韦联合使用，可以显著增强对抗HCV作用。构效关系研究表明，1,3-二羟基-5-甲基苯基结构是重要的药效基团。
从植物叶下珠（Phyllanthus urinaria）分离得到的一种单萜类内酯地芸普内酯（LOD, 18）是一种新型HCV抑制剂。LOD可以有效抑制有利病毒颗粒，抑制病毒黏附和阻止病毒入侵和融合，而对病毒复制或翻译影响以及I型IFN宿主抗病毒免疫反应影响很小。基于酶联免疫吸附测定(ELISA)的结合分析，证实了单萜类化合物能够有效阻断HCV颗粒黏附于宿主细胞表面的能力。此外，LOD可以抑制几种HCV基因型菌株的感染。LOD可能成为抗HCV药物的潜在候选药物[13]。
Qian等[14]研究发现从五味子中分离得到的五环三萜酸甘五酸（SZA）能有效抑制HCV入侵肝细胞，却不会干扰病毒在细胞表面的结合或内在化。但是，在SZA的作用下，细胞融合过程会受到损害，并且宿主膜的流动性增加。此外，还发现SZA可抑制HCV向邻近细胞的扩散，并且SZA与干扰素或特拉普韦的联合使用对抗HCV活性具有协同效应。除此之外，SZA能够抑制体内HCV感染。SZA靶标不同于常规的抗病毒药物。因此，SZA是一种用于HCV抑制剂的潜在治疗性化合物，尤其是对于在肝移植过程中需要预防HCV再感染的患者。
Bose等[15]以保肝作用闻名的水果为研究对象，从中筛选寻找HCV入侵抑制剂，发现蔷薇科李属植物欧洲李中分离得到的黄酮类化合物芦丁具有抗HCV作用。研究表明，芦丁（19）能够抑制HCV-LP（丙型肝炎病毒样颗粒）与肝癌细胞的结合，并抑制细胞培养来源的HCV（HCVcc）进入肝癌细胞。重要的是，芦丁对肝癌细胞没有毒性。此外，芦丁可以直接作用于病毒颗粒来抑制HCV生命周期的早期侵入阶段。因此，芦丁是一种用于治疗HCV感染的候选药物。
从南美植物Pterogyne nitens中分离得到了两种具有抗HCV作用的类黄酮化合物：对HCV复制周期有影响的珍珠梅素（sorbifolin, 20）和胡麻黄素（pedalitin, 21）。化合物20和21能够在非细胞毒性条件下抑制病毒进入高达45.0%和78.7%。胡麻黄素通过对病毒颗粒的直接作用和干扰，阻止病毒进入宿主细胞。同样，珍珠梅素也有抗HCV作用[16]。
从海绵真菌哈茨木霉菌（Trichoderma harzianum）中分离出两个新型倍半萜烯的类似物：哈兹烷酸A（harzianoic acids A, 22）和B（harzianoic acids B, 23）。 两种化合物均显示出降低HCV RNA水平的抑制活性，且细胞毒性较低。哈兹烷酸A的EC50=24.5 μmol/L，CC50=75.3 μmol/L；哈兹烷酸B的EC50=20.4 μmol/L，CC50=74.3 μmol/L。作用机制表明，这些化合物可以阻断HCV生命周期的侵入，而病毒E1/E2和宿主细胞CD81是潜在的靶蛋白[17]。
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近年来，除了报道了一些已经初步明确了作用阶段或机制的天然产物外，还报道了一些未明确阶段和机制的化合物（图3）。Li等报道了从新疆紫草（Arnebia euchroma）分离得到的紫草素（24）显示出较好的抗HCV作用，其EC50= 0.025 μg/ml，CC50= 1.089 μg/ml，选择指数（SI）= 43.56[18]。
图 3 具有抗HCV作用的天然产物化学结构
Adianti通过活性导向分离法从甘草中提取出的甘草香豆素（25）、甘草宁（26）、甘草酚（27）、甘草素（28）均具有较好抗HCV活性，IC50分别为8.8、7.2、4.6和16.4 mg/ml。但是，甘草的主要化学成分甘草酸以及甘草酸铵仅具有很弱的抗HCV活性。此外，甘草查耳酮A（licochalcone A）和光甘草定（glabridin）也显示出较好抗HCV活性，IC50分别为2.5和6.2 mg/ml。另一个查耳酮异甘草素也显示出抗HCV活性，IC50为3.7 mg/ml[19]。
由黏杆菌Labilithrix luteola（DSM 27648 T）分离而来的两种新型次生代谢产物，labindole A [2-甲基-3-(2-硝基乙基)-3H-吲哚, 29]和labindole B [2-甲基-3-(2-硝基乙烯基)-3H-吲哚, 30]，以及已知的5种代谢物经生物活性检测发现：-氯-9H-咔唑（34）具有显著的抗HCV活性。9H-咔唑（33）和labindoles A（31）和B（32）都具有一定的HCV抑制作用，其中4-羟甲基喹啉（35）活性较弱，并且均没有细胞毒性[20]。
两种新型的乌苏烷型三萜皂苷bodiniosides O（36）和bodiniosides P（37）在体外均表现出一定的抗HCV活性，选择性指数分别为30.63和9.08。在所测试的化合物中，化合物36表现出一定抗HCV活性，EC50值为0.41 nmol/L，CC50值为12.56 nmol/L，SI值为30.63。此外，化合物37也具有较好的抗HCV活性，EC50值为1.58 nmol/L，CC50值为14.35 nmol/L，SI值为9.08[21]。
从豆科槐属植物苦豆子（Sophora alopecuroides）中提取的aloperine（38）是一种具有独特的内环结构的喹喔啉生物碱。研究发现其具有一定的抗HCV活性，最大有效浓度（EC50）为4.32 μmol/L，选择指数（SI）为54.5[22]。
从sarcocornia甲醇水提物中分离出一种新的黄酮醇三糖苷，鼠李糖3-O-2G-鼠李糖苷或鼠李糖苷3-O-（2″,6″-O-α-二鼠李糖基）-β-葡萄糖苷（39）。鼠李糖苷三糖苷被证实具有显著的抗HCV活性，IC50值为8.9 μmol/L[23]。
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综上所述，近年来从天然产物中发现了大量的抗HCV活性结构，结构类型主要包括黄酮、萜类、木质素等。这些活性天然产物可以干扰HCV复制，抑制病毒入侵等，并且毒性较低。因此，从天然产物中寻找和发现的抗HCV活性结构对于抗HCV药物的研究具有重要意义。
Research progress of natural products against hepatitis C virus
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摘要: 丙型肝炎病毒（HCV）是导致慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌的重要因素。当前，没有疫苗可用于预防HCV感染。该文综述了近年来从植物中发现的具有抗HCV活性的天然产物，并依据其作用机制进行了分类阐述和总结，以期为从天然产物中发现抗HCV药物提供依据。Abstract: Hepatitis C virus (HCV) is an important factor leading to chronic hepatitis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Currently, there is no vaccine available to prevent HCV infection. This article reviews the natural products with anti-HCV activity discovered from plants in recent years, and classifies and summarizes them according to their mechanism of action, in order to provide a basis for discovering anti-HCV drugs from natural products.
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Key words:
- hepatitis C virus /
- natural products /
- virus replication /
- virus entry /
- research progress
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随着我国社会步入老龄化，接受全膝关节置换术的老年患者逐年增多，而老年患者由于机体耐受力降低，且常常合并多种基础疾病，对手术、疼痛等刺激耐受力较差[1]。近年来，随着加速康复外科理念深入人心，如何减轻老年患者术后疼痛应激成为围术期医学关注的重点。超声引导下股神经阻滞技术是在超声可视化条件下将局麻药注射至股神经旁从而短暂阻断股神经的疼痛传导功能，发挥术后镇痛作用[2]。股神经阻滞麻醉对全膝关节置换术具有镇痛效果确切、对生命体征影响较小、减少阿片类镇痛药及不良反应少的优点，然而由于受局麻药物的半衰期影响其镇痛时间较短，尽管神经周围置管技术能为围手术期进行持续的镇痛管理，可由于导管移位、感染风险增加以及患者的管理具有困难性，使神经周围置入导管的应用受限[3]。研究发现，局麻药中添加佐剂能够延长周围神经阻滞时间，效果良好，包括肾上腺素、曲马多、咪达唑仑、碳酸氢盐、新斯的明、氯胺酮、可乐定等，但各类研究结论不一[4]。地塞米松作为一种类固醇类药物，在慢性疼痛治疗中被广泛应用于外周和中枢。右美托咪定为α2受体激动剂，通过激动突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放发挥作用，有拟自然睡眠、镇痛等效果，在临床上得到广泛的应用。本研究旨在探讨地塞米松联合右美托咪定对罗哌卡因股神经阻滞，用于老年患者全膝关节置换术后镇痛效果及其优缺点，为股神经阻滞麻醉的实践提供临床参考。
1. 材料与方法
1.1 一般资料
选取浙江中医药大学附属第二医院2019年1月至2020年12月关节外科收治的行全膝关节置换术的年龄在60～80岁老年患者96例进行研究，参照美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～III级，手术时间3 h以内，术前评估显示无困难气道的96例患者，术中均采用全身麻醉，术后采用超声引导下股神经阻滞镇痛。排除标准为术前动脉血氧分压低于90%，合并心肝肾功能不全，术中出血量超过500 ml，肺部感染及合并阿片类药物成瘾史。本研究经过医院医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法
96例患者术后均采用超声引导下股神经阻滞，按照神经阻滞药物的配方分为对照组（C）、地塞米松组（E1）、右美托咪定组（E2）、地塞米松联合右美托咪定组（E3）。所有患者入手术室后常规监测心电图、有创动脉血压、血氧饱和度，开放外周静脉并置管。麻醉诱导方法为：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司）0.04 mg/kg静脉注射，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司）4 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3 mg/kg静脉注射，面罩吸纯氧2 min后行喉罩通气。麻醉维持方法为：丙泊酚注射液0.1 mg/(kg·min)、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)静脉泵注，注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.4 μg/(kg·min) 静脉泵注，维持脑电双频指数（BIS）在40～60之间。手术结束后停药，待患者完全清醒后拔出喉罩并进行观察，生命体征平稳后在超声引导下行股神经阻滞镇痛，药物容量均为20 ml。C组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因，E1组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松，E2组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.8 μg/kg右美托咪定，E3组镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松+0.8 μg/kg右美托咪定。若术后患者VAS评分>4，则给予单次吗啡静脉注射5 mg镇痛。
1.3 观察指标
收集患者的一般情况如性别、年龄、体重、平均动脉压（MAP）以及心率，同时收集4组患者的手术情况如手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量并进行分析。
镇痛镇静效果评价：收集4组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分和术后6 h的Ramsay镇静评分，分析4组患者术后吗啡消耗量及镇痛持续时间。Ramsay镇静评分标准：对强刺激无回应记6分，对刺激反应较弱记5分，睡眠状态但对刺激反应正常记4分，嗜睡且对刺激反应较快记3分，对指令安静配合记2分，躁动不安记1分。
不良反应评价：收集4组患者的呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率并进行分析。
1.4 统计学分析
所有统计学数据均采用SPSS 21软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组之间采用单因素方差分析进行比较；分类变量采用n（%）描述，卡方检验进行分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 4组患者一般情况的比较
如表1所示，4组患者的性别、年龄、体重、MAP以及心率等指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 1 4组患者的一般情况比较（n=24,$\bar x $ ±s）组别 性别
（男/女）年龄
（岁）体重
（m/kg）MAP
(mmHg)心率 C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925 2.2 4组患者手术情况比较
如表2所示，4组患者的手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量等手术指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 2 4组患者手术情况比较（n=24,$\bar x$ ±s）组别 手术时间 (t/min) 出血量 (V/ml) 输液量（V/ml） 诱导期咪达唑仑用量 （m/mg） 诱导期舒芬太尼用量（m/μg） C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684 2.3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价
如表3所示，E2、E3组的术后6 h的VAS评分、Ramsay 评分显著低于C组，E3组的术后12 h的VAS评分显著低于C组（P<0.05），而4组术后24、48 h的VAS评分无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松联合右美托咪定能够增强罗哌卡因的镇痛和镇静效果。
表 3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价（n=24,$\bar x $ ±s）组别 VAS评分 术后6 h
Ramsay 评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55* 1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03* E3 1.20±0.45* 1.00±0.71* 0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55* F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009 *P<0.05，与C组比较。 2.4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较
如表4所示，E2、E3组的术后吗啡消耗量显著少于C组，且E1、E2、E3组的镇痛持续时间显著长于C组（P<0.05），说明地塞米松和右美托咪定均能够增强罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间，两者合用具有协同效应。
表 4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较（n=24,$\bar x $ ±s）组别 术后吗啡消耗量（m/mg） 镇痛持续时间（t/min） C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68* E2 5.50±1.38* 688.33±48.34* E3 4.67±1.37* 726.67±64.39* F 8.153 9.734 P 0.001 0.004 *P<0.05，与C组比较。 2.5 4组患者术后不良反应发生率比较
如表5所示，4组患者术后呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松和右美托咪定并未增加患者的不良反应的发生率，安全性较高。
表 5 4组患者术后不良反应发生率比较[例数（%），n=24]组别 呼吸抑制 恶心 呕吐 头晕 C 0（0） 3（12.5） 2（8.33） 0（0） E1 0（0） 0（0） 0（0） 0（0） E2 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） E3 1（4.17） 0（0） 0（0） 1（4.17） χ2 2.043 6.261 3.785 2.043 P 0.563 0.099 0.286 0.564 3. 讨论
随着加速康复外科的快速发展，老年患者的围术期镇痛管理逐渐成为影响患者快速康复的关键之一。下肢手术如膝关节置换术创伤较大，术后常发生剧烈疼痛，因而使患者无法及时进行早期功能锻炼或下床活动，严重延缓其康复进程[5]。以往术后镇痛常采用静脉镇痛或硬膜外镇痛，由于存在呼吸抑制、尿潴留等不良反应，使其临床运用受限。股神经阻滞是近年兴起的镇痛方法，已被广泛运用于下肢手术的术后镇痛[6]。现阶段股神经阻滞镇痛常用的局麻药物为罗哌卡因，存在作用时间短的缺点，而增加药物剂量又易导致局部麻醉药物中毒或其他不良反应的发生增多。笔者通过分析96例全膝关节置换术老年患者的围术期相关指标，发现地塞米松联合右美托咪定作为佐剂能够增强罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，并能一定程度延长镇痛时间，减少术后阿片类镇痛药物需求量，而不增加围术期相关不良反应的发生率，更加安全有效。
随着可视化技术的逐渐普及，麻醉医师可在超声引导下完成外周神经阻滞，提高阻滞成功率，减少并发症，这促使外周神经阻滞越来越多的应用于术后镇痛[7]。单次股神经阻滞作用时间受局部麻醉药半衰期的限制，其镇痛时间有限。因此，探讨能够增强股神经阻滞镇痛时间的方法对合并基础疾病的老年患者加速康复意义重大。目前已知的可以延长外周神经阻滞时间的方法包括：研发长效局麻药、连续外周神经阻滞技术、佐剂的添加等[8]。脂质体布比卡因作为新的长效局麻药虽然可有效延长外周神经阻滞作用时间，但其价格较高，且同时延长感觉和运动阻滞持续时间，在临床应用受限。同时虽然在股神经周围放置导管可实现连续外周神经阻滞，但同时会增加创伤、感染、神经损伤等并发症的发生，且长时间的连续阻滞需要大量的局麻药，可能会增加毒性反应[9]。研究表明多种局麻药佐剂能够发挥延长外周神经阻滞作用时间等功能，部分药物搭配使用有时会产生协同效应。理想的局麻药佐剂要能够有效延长股神经阻滞镇痛的持续时间，且不增加神经毒性的风险。
地塞米松是一种常见的糖皮质激素，其亲脂性高并且易与细胞外受体结合从而发挥作用，具有强大的抗炎、抗氧化等功能。有研究指出地塞米松减轻疼痛的机制是通过增加C纤维上钾离子通道的活性，抑制炎症介质的合成及释放，从而收缩局部血管，延缓局麻药吸收，使其作用时间延长[10]。右美托咪定作为新型选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、催眠、镇痛与抗交感等作用，对呼吸抑制作用弱，还能减少麻醉与手术引起的交感反射。近年来右美托咪定添加于各种局麻药中用于各类神经阻滞，能够通过减轻机体炎症反应、优化微环境、抑制神经末梢释放去甲肾上腺素、阻断伤害性疼痛信号传导、抑制阳离子超极化等机制增强镇痛效果[11]。因此，地塞米松和右美托咪定可能是较理想的局麻药佐剂。据此，本研究选择罗哌卡因同时复合地塞米松联合右美托咪定用于老年患者全膝关节置换术后的镇痛，结果提示与罗哌卡因单独应用或复合一种药物（地塞米松或右美托咪定）相比，同时复合两种药物（地塞米松和右美托咪定）可进一步延长镇痛作用持续时间并减少术后吗啡的消耗量，不增加不良反应的发生率。Hassan等研究发现布比卡因同时复合地塞米松和右美托咪定用于小儿骶管阻滞麻醉与布比卡因复合地塞米松或右美托咪定相比明显延长了术后镇痛作用时间，降低术后疼痛评分[12]。地塞米松或右美托咪定作为佐剂时，不同的给药途径均可延长局麻药的作用时间。Abdallah和Desmet的研究显示了静脉注射和神经周围注射右美托咪定或地塞米松均可以延长臂丛阻滞后的镇痛作用时间[13-14]。神经周围注射地塞米松的感觉阻滞持续时间较静脉注射地塞米松组延长3.77 h[15]，说明了神经周围注射地塞米松在延长神经阻滞镇痛作用时间方面优于静脉注射。Ranjith等研究发现下肢手术中，神经周围注射右美托咪定同静脉注射相比能够显著延长髂筋膜阻滞的镇痛作用持续时间，并减少术后阿片类药物消耗量[16]。Schnabel等对46项随机临床试验共3 149名患者进行Meta分析发现右美托咪定与局麻药复合可使术后镇痛时间延长约5 h，而静脉注射与神经周围注射右美托咪定对镇痛时间的延长作用无统计学差异[17]。
单独应用其中一种佐剂以及两种佐剂联合均可延长超声引导下股神经阻滞镇痛持续时间，这可能与地塞米松抑制炎症介质合成及分泌、使局部血管收缩从而延缓局麻药的吸收，以及右美托咪定激动突触前膜α2受体、抑制去甲肾上腺素释放、终止疼痛信号传导有关，联合应用达到超长镇痛效果这可能是以上两种机制产生的协同作用。同时各组老年患者术后发生呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应亦无统计学差异，提示两种药物在此剂量下的安全性较好。
综上所述，地塞米松联合右美托咪定能够增强老年患者全膝关节置换术后罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，且不增加不良反应，更加安全有效，能够为老年患者加速康复外科期间的围术期镇痛发挥重要作用。
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