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慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB)是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV)慢性感染所导致的疾病，具有反复性、长期性等特点，可造成肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病甚至导致患者死亡[1]。根据慢性乙型肝炎临床症状和体征，中医辨证可将其归属于“黄疸”、“胁痛”、“肝着”、“肝瘟”、“湿阻”、“疫疠”等范畴[2]。中医药治疗CHB可依据中医的症状，以中医宏观调控理论为主，并参照西医检查肝功能、病理学检查、病毒定量等手段进行辨证论治。此外，中医的免疫调节作用还可能使纯中药或中西医结合治疗成为降低核苷(酸)类似物停药复发率的一种选择[3]。本研究通过观察中医辨证联合恩替卡韦后治疗CHB的临床疗效，比较两种治疗方案的优劣，为临床使用提供依据。
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选取2017年10月至2018年9月上海健康医学院附属嘉定区中心医院中医肝病门诊就诊的CHB患者80例作为研究对象。选择标准：符合CHB的临床诊断标准，符合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中相关诊断标准及首次抗病毒条件[4]，且均乙型肝炎E抗原阳性、乙型肝炎E抗体阴性。排除标准：肝细胞癌或失代偿性肝病者，重叠或合并其他肝炎病毒感染者，对核苷、核苷类似物高度过敏者，合并心脏等脏器严重疾病者，6个月内接受过抗病毒、免疫抑制剂治疗者。将入选的80例CHB患者按随机数字表法分为两组。观察组依据中医辨证分型施药加恩替卡韦治疗，患者40例，男27例，女13例，年龄在16~60岁之间，平均40岁。对照组以恩替卡韦治疗，患者40例，男25例，女15例，年龄17~58岁之间，平均38岁。观察组与对照组在年龄、性别、病程以及辨证分型等方面比较，无显著差异(P>0.05)，具有一定可比性，见表1。
表 1 两组慢性乙型肝炎患者辨证分型情况[例(%)]
组别 例数 肝气郁结 肝郁脾虚 气滞血阻 肝肾阴虚 湿热阻滞 对照组 40 11（30） 8（20） 5（10） 9（23） 7（17） 观察组 40 12（33） 9（23） 6（13） 7（17） 6（13） -
对照组给予西医常规治疗，选用恩替卡韦片（南京正大天晴药业公司）1 mg qd po。观察组加用中药治疗，草药汤剂由本院中药房提供。中医治疗根据“慢性乙型肝炎中医辨证规范和疗效评价体系[5]”辨证分型为5种：肝气郁结证、肝郁脾虚证、气滞血阻证、肝肾阴虚证、湿热阻滞证。肝气郁结以柴胡舒肝散（柴胡10 g、白芍10 g、枳壳10 g、炙甘草3 g、川芎10 g、香附12 g）为主方；肝郁脾虚以逍遥散（柴胡9 g、薄荷3 g、党参15 g、茯苓12 g、白芍10 g、白术12 g、炙甘草3 g、当归12 g、生姜3片）为主方；气滞血阻以大七气汤加减（三棱10 g、莪术10 g、青皮9 g、陈皮12 g、木香5 g、炙甘草3 g、藿香10 g、益智仁9 g、桔梗6 g、肉桂3 g、生谷麦芽各30 g）为主方。肝肾阴虚以一贯煎（北沙参12 g、麦冬9 g、当归9 g、生地黄12 g、枸杞子12 g、川楝子6 g）为主方；湿热阻滞以茵陈四苓汤（茵陈15 g、郁金12 g、金钱草15 g、茯苓12 g、猪苓12 g、泽泻12 g、白术12 g、陈皮12 g、枳壳10 g、焦三仙12 g、甘草3 g）为主方。肝病门诊患者每2周复诊一次，临床根据症状，食积加神曲、麦芽、山楂、砂仁等药；化瘀加三棱、莪术、桃仁、红花、川芎、当归、鳖甲等药；行气者多用青皮、陈皮、厚朴、木香、香附等药；化痰者多用半夏、白芥子、莱菔子等药；温阳散寒者多用肉桂、干姜、良姜、茴香、丁香等药；养阴益精、清化燥热、软坚散结者多用生地、白芍、乌梅，以及黄连、大黄等药。用法：每日一剂，煎服2次。24周为1个疗程，为期2个疗程。治疗48周后，观察患者的临床症状，肝功能指标、血清学转换及乙肝病毒基因的改善程度。
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ALT检测采用速率法，正常值范围0~64 U/L。HBV-DNA定量采用实时荧光免疫聚合酶链式反应（PCR）法测定，其最低检测值为1000 IU/ml，低于其检测值可视为转阴。e抗原及e抗体检测采用酶联免疫吸附法，检测试剂由广州达安基因有限公司提供。
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实验室指标：肝功能、肾功能、血常规、淀粉酶、心电图。每月复查一次实验室指标。不良反应：头痛、疲劳(原有乏力者无明显加重)、眩晕、恶心。每半个月门诊随访或就诊时详细记录。
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采用SPSS 13.0软件进行数据统计,计数资料采用χ2检验，计量资料用（
$\bar x \pm s$ ）表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 -
观察组与对照组相比，治疗前后患者出现的腹胀、胁痛、纳差、乏力情况的例数均有所减少，差异具有统计学意义（P<0.05），结果见表2。
表 2 两组慢性乙型肝炎患者治疗后症状改善情况比较[例(%)]
组别 腹胀 胁痛 乏力 纳差 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 32 (80) 12 (30) 20 (50) 11 (28) 21 (53) 10 (25) 20 (50) 8 (20) 观察组 36 (90) 2 (5) * 24 (60) 2 (5) * 32 (80) 3 (7.5) * 24 (60) 0 (0) * *P<0.05，与对照组治疗后比较 -
观察组的ALT复常率较对照组有显著优势。治疗12周，观察组的复常率为33例，对照组为22例；治疗24周，观察组的复常率为38例，对照组为32例；差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗48周，两组的复常率均为40例。结果见表3。
表 3 两组慢性乙型肝炎患者ALT复常率比较[例(%)]
组别 治疗12周 治疗24周 治疗48周 对照组 22（55） 32（80） 40（100） 观察组 33（82.5）* 38（95）* 40（100） *P<0.05，与对照组治疗后比较 -
观察组和对照组经治疗24周以及48周后，患者血清学转换及HBV-DNA阴转无统计学意义（P>0.05），但是24周观察组HBeAg转阴率以及24周血清学转换分别达30%、27.5%，48周观察组HBeAg转阴率以及24周血清学转换分别达35%、32.5%，表明观察组有一定治疗效果。结果见表4。
表 4 两组慢性乙型肝炎患者治疗后各阶段疗效比较[例(%)]
组别 HbeAg下降> 1log HBeAg转阴率 血清学转换 HBV-DNA转阴率 12周 24周 48周 24周 48周 24周 48周 对照组 6 (15) 9 (22.5) 11 (27.5) 9 (22.5) 10 (25) 35 (87.5) 38 (95) 观察组 8 (20) 12 (30) 14 (35) 11 (27.5) 13 (32.5) 36 (90) 39 (97.5) -
观察组中出现1例患者肝功能ALT一过性轻度增高（未作特殊处理），发生率为2.5%。对照组中出现1例患者肾功能异常，表现为一过性肌酐轻度增高（未作特殊处理），1例患者出现恶心，发生率为5%。均未明确与药物有关。提示恩替卡韦联合中药治疗CHB副作用较少，且两组不良反应发生率间差异无统计学意义（P>0.05）。
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《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，首次明确定义了“临床治愈”的含义是基于停止治疗后依然稳定的病毒学应答，伴有HBsAg消失。这一目标是停药后依然获得持续免疫控制的表现。在CHB的抗病毒治疗中，获得持续性免疫学控制，即在持续性HBV-DNA阴性基础上的HBeAg血清学转换和HBsAg消失是抗病毒理想的治疗终点[6]。恩替卡韦是一种环戊酰鸟苷类似物，最初应用于疱疹病毒的治疗，后来发现其对HBV具有良好的抑制效果，能够强力阻断HBV与DNA的合成，遂将其应用于CHB的治疗中[7]。恩替卡韦能够抑制HBV的病毒活性，且可对其复制产生有效抑制，从而改善其生化学和组织学，进而达到治疗的目的[8]。而基于辨证论治使用中医药治疗CHB的本质与调节免疫功能有关，尽管不同中医药治疗方案对于CHB患者免疫系统功能的调节作用侧重点可能不同，但与《指南》关于持续免疫控制的目标有一定共识[9]。中医理论在认识免疫耐受、免疫清除等CHB病理阶段的认识有邪正盛衰关系作为其辨证论治的理论基础[10]，通过中医扶正祛邪的辨证思路配合恩替卡韦，能够实现提高CHB的临床疗效，无限接近甚至达到“临床治愈”的标准。
本研究观察中，两组均符合抗病毒基线要求并均为“大三阳”，其中，中医组根据患者腹胀、胁痛、乏力、纳差等症状结合舌脉四诊合参进行理论辨证分型，共分五型，各型均拟一相应主方，临床辨证加减施治。结果显示：两组在改善临床症状腹胀、乏力、纳差、胁痛诸症有显著差异（P<0.05），在24周前ALT的复常率中西药联用组亦明显优于西药单用组，在HBeAg血清学转换方面12周下降大于1log以及24周、48周HBeAg阴转、血清学转换方面亦有一定效果。有研究[11]表明，单纯使用恩替卡韦短期治疗（48~52周）HBeAg血清学转换率21%，HBV-DNA转阴率67%，无HBsAg消失。而本研究中，24周观察组HBeAg转阴率以及24周血清学转换率分别达30%、27.5%，48周观察组HBeAg转阴率以及24周血清学转换率分别达35%、32.5%。HBeAg血清学转换率观察组和对照组差异虽无统计学意义，却可提示观察组对HBV-DNA低于检测下限的比率和血清HBeAg低于检测下限的比率以及HBeAg血清学转换率有一定的治疗意义，此结果与相关研究[12]一致，也高于21%的对照组短期疗效。辨证论治联合恩替卡韦治疗不仅提高HBV-DNA阴转率、还能较明显提高HBeAg血清学转换率、改善中医症候提高及患者生活质量，推测辨证论证中药治疗可能通过调控机体免疫状态，诱导机体免疫应答等各方面影响而达到上述效果[13]。其次，辨证论治联合恩替卡韦治疗有理想的近期疗效，但远期疗效需延长随访时间做进一步研究。因此，中医辨证在改善CHB机体免疫、提高血清学转换方面有一定临床治疗意义。当然，由于样本数较少、观察时间不长以及对于CHB的基因型尚未考虑等因素使得结论尚存不足之处，今后将不断完善总结。
总之，中医辨证分型施治具有抗病毒、调节免疫等各种作用，可调理肝、脾、胃、肾，通过“清”和“通”化湿泄浊，理气通滞。可以通过“补”和“调”益肾补脾，调气治血等方法治疗，对患者康复十分有利[3，14]。笔者认为中西医结合治疗CHB可以改善患者症状，提高其生活质量，并能平衡阴阳，调整机体免疫，而且草药源于自然，价格适中，值得临床推广研究。
Clinical efficacy of TCM syndrome differentiation combined with entecavir in chronic hepatitis B patients
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摘要:
目的 探讨中医辨证联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的临床疗效。 方法 选取本院中医肝病门诊就诊的慢性乙型肝炎患者80例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组患者予恩替卡韦片，观察组在对照组的基础上联合中医辨证治疗。将两组患者治疗48周后临床症状、肝功能指标、血清学转换及乙肝病毒基因的改善程度进行对比。 结果 观察组在改善临床症状如腹胀、乏力、胁痛、纳差等方面均优于对照组，两组有显著差异（P<0.05）。观察组在丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率方面较对照组有显著治疗优势（P<0.05），尤其是在24周前效果更明显。观察组和对照组经治疗12周、24周、48周后血清学转换及乙肝病毒基因均转阴（P>0.05），结果差异无统计学意义。 结论 中医辨证联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎，其临床症状及肝功能生化指标改善显著，值得临床推广应用。 Abstract:Objective To investigate the clinical effect of traditional Chinese medicine syndrome differentiation-based treatment combined with entecavir in the treatment of chronic hepatitis B. Methods A total of 80 outpatients with chronic hepatitis B were randomly divided into the observation group (n=40) and control group (n=40).The patients in the control group were treated with entecavir tablets. The patients in the observation group were given TCM syndrome differentiation-based treatment in addition to the treatment received by the control group. Clinical symptoms relief, improvement of liver function indexes, serological conversion and HBV-DNA negative rate were compared between the two groups after 48 weeks of treatment. Results The clinical symptoms of abdominal distension, fatigue, pain and anorexia were relieved better in observation group than in control groups. The difference was significant between the two groups (P<0.05). The observation group had significant therapeutic advantages over the ALT recurrence rate compared to the control group, especially 24 weeks ago (P<0.05). There was no statistically significant difference between the combined group and the control group after 12, 24, 48 weeks after treatment, and the HBV-DNA (both greater than 0.05) were clinically modified. Conclusion TCM syndrome differentiation-based treatment combined with entecavir had significant therapeutic advantages in the treatment of chronic hepatitis B, which could relieve clinical symptoms, improve liver function indexes, and converse serological changes and be worthy of clinical popularization. -
Key words:
- TCM syndrome differentiation /
- entecavir /
- chronic hepatitis B /
- clinical efficacy
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随着医疗改革的深入，针对药品与医用耗材的“两票制”“零加成”“集中带量采购”等新医改政策的施行，医院的运营环境发生了很大的变化。如何提升临床医疗服务内涵与质量、控制医疗成本，成为目前公立医院工作调整的重点。当前一些大医院已经普遍地导入了供应-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供应链模式，对于降低医院药品和医用耗材采购成本、减轻院内配送负担、降低医院库存资金占用、提升药品和医用耗材精细化管理水平，发挥了积极的作用[1-2]。由于外部SPD服务商介入院内服务和管理，影响了传统的医院药品和医用耗材管理体系[3]。
本研究通过对实施SPD供应链前后，医院药品和耗材的20项主要管理职能的履行效率和管理实施成效的变化进行调研、打分、评估，并进行统计分析，以期评估SPD供应链实施后对医院各项职能的影响，从而提出可能的解决策略和建议。
1. 医院药品和耗材管理导入SPD供应链模式的动因与成效分析
传统的药品和耗材管理模式，由医院根据自己业务需要自行采购、储存保管和配送到临床，往往存在着技术手段落后、信息化水平较低、成本控制困难等问题。主管科室忙于应对数量众多的供应商的订单、收发货、院内配送、结算等烦琐工作，在加强药品、耗材精细化管理和采用系统科学的方法持续降低耗材成本方面的工作力量较为薄弱[4-5]。为改善传统管理模式带来的一系列问题，提升医院管理效率，降低医院运营成本，许多医院尝试导入SPD供应链管理模式[6-7]。目前，较为成熟的SPD供应链管理模式，是SPD供应链的商业公司在医院的指导下，站在医院的立场，链接医院与上游厂商，实施整合的采购管理与服务[8]；在院内运营中，对科室请领与物资发放等核心业务流程、信息系统、仓储设施设备、临床及手术室的智能存取设施等，实施改进和优化；通过医院管理信息系统、物资管理系统、SPD管理系统的互联互通，实现从采购到临床使用的全程可追溯[9]。
2. 调研方法与数据结果
本研究对上海地区实施药品和医用耗材SPD模式的9家三级医院和大型专科医院进行调研分析，根据申康医疗发展中心公布的各家医院医疗数据，采用调查问卷的形式，对医院药品和耗材管理过程中涉及的20项主要管理职能的履行效率和实施成效进行打分，取平均值，然后进行统计分析，评估实施SPD供应链后，各家医院各项管理职能的变化。结果如表1所示。
表 1 医院药品和医用耗材管理职能的履行和能力变化管理职能 传统模式 SPD模式 资源投入
变化管理能力变化 新产品准入 医院负责流程管理，并负责寻源、供应商谈判工作 医院负责院内流程管理；SPD运营商参与寻源，并与医院确认的供应商进行价格谈判 减少 强化 供应商评估 医院定期对供应商服务态度、送货及时性和耗材价格进行评估 医院对SPD服务商进行评估，SPD服务商对供应商进行评估 持平 强化 医保类药品和耗材价格谈判 医院根据阳光平台红黄线监控对耗材价格进行降价谈判 医院主导或指导下SPD服务商实施 减少 强化 药品和医用耗材临床试验的管理 根据使用科室或部门的使用申请，药剂和耗材管理部门组织实施 医院负责临床应用前试用的流程管理，SPD服务商提供药品、耗材和发放试用，收集试用情况反馈 减少 强化 日常采购订单处理 医院负责处理日常采购订单的记录 医院物资系统与SPD服务商系统对接，基于临床申领需求，SPD服务商负责日常采购订单操作 减少 强化 资质证照管理 医院负责供应商及产品资证证照的收集、存档、效期管理 SPD服务商根据GSP管理要求，对资质证照管理，设备科监管 减少 强化 耗材验收管理 医院依据GSP及医院管理要求，对产品进行验收 SPD服务商进行验收入库，院内SPD人员对送达医院的产品进行二次验收 减少 强化 药品和医用耗材进货查验记录管理 药剂和耗材管理部门负责 SPD服务商管理进货查验记录，现场存档，医院监管和定期检查 减少 强化 院内一级库管理 医院负责一级库的库存和出入库作业管理 SPD服务商负责一级库库存和作业管理；医院不承担库存资金占用 减少 强化 临床二级库管理 临床科室负责二级库的库存管理和数据统计，医院监管 临床科室负责二级库产品出入库管理；SPD服务商负责二级库库存效期和退换货管理 减少 强化 院内配送 医院管理院内一级库发放药品、耗材，药剂科和设备科组织人员配送至科室或临床来一级库领取 SPD服务商负责向临床科室实施定期和临时配送，参与临床二级库货物整理上架 减少 强化 发票对账 医院管理供应商的发票对账和结算工作 医院对SPD服务商提供的发票和系统出库数据、院内配送单据进行核查对账 减少 强化 阳光平台数据管理 医院管理供应商在阳光平台的授权、议价和发票信息上传 医院授权并指导SPD服务商进行阳光平台发票上传操作，SPD服务商协助对阳光平台上传数据和院内收费数据进行对照分析 持平 强化 物资系统字典表维护 医院管理药品、物资系统字典表的新增和禁用，并确保产品与代码一一对应 SPD负责产品与物资系统字典表的对应关系核对，医院负责药品、物资系统字典表的维护操作 持平 强化 高值耗材介入追溯管理 耗材管理部门负责红十字会高值耗材追溯系统的维护、高值耗材的扫描和数据统计，临床负责高值耗材的盘点和出入库记录 医院加强高值耗材实际使用和数据分析管理；SPD服务商负责红十字会系统的扫描录入、高值耗材出库明细与病人已用耗材明细的核对 持平 强化 耗材临床库存差异和计费差错管理 设备科负责监督、检查 医院引入基于RFID的智能存储设备、实施药品和医用耗材计费标签扫码确费等，完善临床库存差异和计费差错的管理手段 增加 强化 临床不良反应事件管理 临床发现药品、耗材使用中的问题，上报至药品和耗材管理部门，医院进行事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案和上报药监局 SPD服务商参与配合事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案 持平 强化 应急物资管理 医院负责采购、存储和发放应急物资 医院强化应急物资的采购计划和临床发放管理，SPD服务商发挥其渠道优势和院外物流中心储备能力优势，参与应急物资供应管理 增加 强化 临床耗材申领预算审批和耗占比管理 医院基于系统数据分析来审核临床提交的月度/季度耗材预算，并制作每月/季度各科室药品、耗材占比分析报告 SPD服务商提供分析数据支持，不参与具体管理流程 增加 强化 药品和医用耗材超常使用预警 医院负责对超出常规使用的药品和医用耗材及时进行预警 SPD服务商不参与 增加 强化 上述20项管理职能中，有11项药剂科和设备科的履职精力和资源投入普遍减少，主要为药品、耗材的日常供应操作管理；有5项持平；在药品、耗材成本与预算管理、应急物资管理等4项职能上加大了精力投入，从“医院+SPD供应链的整体”来看，各项职能的管理能力均得以加强。调研发现，引入SPD供应链后，药品和耗材的采购和管理更多的聚焦于耗材成本精细化管控和耗材管理与临床服务标准的提升，大大节约了运营成本，提升了医院的运营效率。
3. SPD供应链实践过程中存在的典型问题分析
SPD模式下，医院药品和耗材原有的管理体系从组织、流程、信息系统，到服务评价和绩效考核，难以直接覆盖对新模式及服务商的管理，同时伴随实践的深入和医改的深化，一些问题会逐步暴露出来。
3.1 规章制度与流程体系未及时更新
在院内药品、耗材管理体系中引入SPD供应链这一新的参与者之后，医院引入了与SPD供应链配套的管理和作业流程，这些流程往往集中在以SPD供应链为作业主体的环节，一些医院并未及时修订完善原有的规章制度和流程。
3.2 院方与SPD供应链运营方的角色权限、责任定义不够清晰
典型的包括对于发生在院内流转环节的物权责任边界定义含糊，不仅包含院内各部门、科室的责任，也包含院方与SPD供应链运营方及其上游供应商直接的物权责任界定；在信息系统对接和日常作业中对信息安全和敏感数据缺乏完备的权限分配和保密细则约定。
3.3 面向SPD供应链药品、耗材供应的服务评估与绩效考核缺乏针对性
大多数案例中，院方对SPD服务商的考核管理尚未形成体系并清晰纳入药品、耗材主管部门的工作职责范围，也未建立与医院药品、耗材管理目标相对应的专门的SPD供应链服务评估与绩效考核体系。
3.4 对SPD供应链运营商的定位局限
从服务范围看，大多数项目将SPD供应链运营商局限在药品和医用耗材的供应，对于办公用品、小型设备等可共享流程和作业资源的领域还存在成本和效率挖潜空间。
从药品和耗材的品牌和渠道决策看，鉴于质量与服务的担忧等因素，院方普遍未向SPD供应链运营商放权，SPD供应链运营商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道决策进行采购执行，很少能主动提供更低成本的替代方案。
4. 对策分析
4.1 通过SPD供应链模式导入完善医院药品和医用耗材内控体系
实施SPD供应链模式，是梳理和提升医院自身药品和医用耗材内控管理体系的一个契机[10-11]，做好此项工作需要注意5个要点：①管住人。在原有制度和流程中进行更新和修订，将SPD供应链运营商各岗位和人员纳入医院管理体系中，包括人员招聘、培训、考勤、考核、行为规范等，均需以SPD供应链运营商备案审批的方式纳入到院方的管理范围中。②管住事。需要针对SPD模式的服务解决方案，对医院原有制度和流程进行修订或增补，避免SPD供应链服务流程游离于医院内控体系之外。③管住风险与责任。在制度和流程体系再造中，对风险与责任（比如涉及合规及人财物的各类风险问题、产品质量责任、安全生产责任、物权责任、信息安全责任等）需要尽可能用细化的书面形式描述，对常见问题需要进行穷举式约定，并对实践中发生的无法沿用原有制度和流程进行责任判定和操作指引的问题进行及时更新增补[12]。④制度与流程先行。做好事前控制，这一点非常重要，对于已经实施SPD模式的医院，也要力求做到在引入新的服务方案时，比如新增某种针对手术室的服务方案，先行编制和颁布详细的制度和流程[13]，并开展培训。⑤及时更新。在内控体系中往往第一个文件就是“关于制度的制度” “关于流程的流程”，制度和流程的版本需要根据实际管理与作业的需求和变化进行及时更新，这一点在实践中极易被忽视。
4.2 建立完善的SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系
对SPD供应链运营商的绩效考核，根本目的在于找到需要坚持的优点和需要改善的问题，参照医院耗材主管部门自身的工作目标，形成下一阶段SPD供应链运营商的工作目标和重点工作计划。医院对药品、耗材主管部门的考核指标与考核办法不能直接套用于SPD供应链运营商。建立SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系需关注如下3个方面的内容：一是建立日常的检查与自查制度；二是建立量化指标体系，对产品供应、服务品质、数据准确性、成本控制等进行定期（半年度）评估；三是进行定期的（年度）服务满意度问卷调查，访谈调查对象应涵盖临床科室（产品供应、产品质量和人员服务）、安保部门（安全生产）、信息部门（信息安全、系统对接）、上游厂商等。
4.3 从发展的视野对SPD服务商进行新的定位
4.3.1 拓展SPD服务商的服务范围
对于经实践检验具备药品和耗材服务能力的SPD供应链运营商，院方可以逐步将小型医疗设备、后勤办公用品等纳入其服务范围，以进一步降低医院成本[14]。
4.3.2 进一步发挥SPD供应链运营商及SPD模式在降低药品、耗材成本中的作用
为充分发挥SPD供应链运营商在产品、渠道、采购规模方面的优势能力[15]，需要给予其在产品进院决策流程中的清晰目标、责任和对应的权力。可以将供货渠道从院方审批/审核制转变为备案制为起点，即院方决策确定产品品牌后由SPD供应链运营商确定价格最优的供货渠道，然后逐步要求SPD供应链运营商提供不同品牌的效价比/性价比分析，让其适度参与品牌选择决策。在未来疾病诊断相关分组(DRG)/DIP模式下，不同手术方案中耗材品牌和供货渠道/供货价格对医院收支影响程度更为显著，医院需要前瞻性地选择和培育具有优秀的渠道能力、价格谈判能力和具备一定的产品知识的SPD供应链运营商作为战略合作伙伴。
同时，要关注和主动寻找其他医疗机构实施联合带量采购的问题。国家层面的单品种带量采购谈判、医疗机构联合体或其他形式的联合带量采购、单家医院自身的耗材采购与成本优化，是共为一体的耗材降本组合拳。医院借助SPD供应链运营商实现从医疗机构联合体的层面搭建和完善医院药品和医用耗材管理体系的市场化运作模式，具有较高的可操作性。
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表 1 两组慢性乙型肝炎患者辨证分型情况[例(%)]
组别 例数 肝气郁结 肝郁脾虚 气滞血阻 肝肾阴虚 湿热阻滞 对照组 40 11（30） 8（20） 5（10） 9（23） 7（17） 观察组 40 12（33） 9（23） 6（13） 7（17） 6（13） 
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表 2 两组慢性乙型肝炎患者治疗后症状改善情况比较[例(%)]
组别 腹胀 胁痛 乏力 纳差 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 32 (80) 12 (30) 20 (50) 11 (28) 21 (53) 10 (25) 20 (50) 8 (20) 观察组 36 (90) 2 (5) * 24 (60) 2 (5) * 32 (80) 3 (7.5) * 24 (60) 0 (0) * *P<0.05，与对照组治疗后比较
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表 3 两组慢性乙型肝炎患者ALT复常率比较[例(%)]
组别 治疗12周 治疗24周 治疗48周 对照组 22（55） 32（80） 40（100） 观察组 33（82.5）* 38（95）* 40（100） *P<0.05，与对照组治疗后比较
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表 4 两组慢性乙型肝炎患者治疗后各阶段疗效比较[例(%)]
组别 HbeAg下降> 1log HBeAg转阴率 血清学转换 HBV-DNA转阴率 12周 24周 48周 24周 48周 24周 48周 对照组 6 (15) 9 (22.5) 11 (27.5) 9 (22.5) 10 (25) 35 (87.5) 38 (95) 观察组 8 (20) 12 (30) 14 (35) 11 (27.5) 13 (32.5) 36 (90) 39 (97.5)
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