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脓毒症是机体对感染的免疫反应失调而引发危及生命的多器官功能障碍[1]，是感染致死的首要原因。据统计，全球每年有4 700万～5 000万脓毒症病例，脓毒症相关死亡人数至少为1 100万[2]，约占全年总死亡人数的1/5。脓毒症的病理生理学过程包含宿主全身过度炎症反应和免疫抑制的复杂相互作用，其中,免疫抑制会导致院内感染和体内病毒重激活，甚至出院后长期持久的免疫失能状态，脓毒症患者在免疫麻痹期的累积病死率约为总病死率的90%[3]。脓毒症免疫麻痹主要表现为细胞因子分泌失调、抗原提呈细胞功能减弱、T细胞亚群稳态失衡[4]，最终造成机会性感染的易感性增加。然而，临床上对于脓毒症的治疗手段十分有限，阻断TNF-α[5-6]、TLR4[7-8]等控制炎症级联反应的免疫抑制疗法在临床试验中也相继失败；幸运的是，纠正脓毒症免疫麻痹的免疫激活疗法异军突起，为脓毒症治疗带来了曙光，且许多疗法已被临床试验证实有效。本文对基于免疫麻痹纠正的脓毒症免疫疗法研究进展进行综述。
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细胞因子在脓毒症的发病和转归中发挥着重要作用，细胞因子表达谱的变化是免疫麻痹状态的重要标志。主要表现为IL-10等抑炎因子分泌增加，TNF-α等促炎因子分泌减少，进而负性调节免疫细胞功能，加重免疫抑制状态。细胞因子不仅可以作为生物标志物判断免疫麻痹状态，从而引导临床给药，还可以作为有效的脓毒症免疫治疗手段。
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粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）是一种造血生长因子，因能使骨髓祖细胞增殖分化形成粒细胞和巨噬细胞的集落而得名[9]。GM-CSF能激活单核细胞和粒细胞，促进树突细胞的成熟，促进T细胞增殖，并参与iNKT细胞和肺泡巨噬细胞的稳态分化[10]。GM-CSF受体下游包括JAK2/STAT5、ERK、NF-κB和PI3K-Akt等关键通路，能够上调单核/巨噬细胞中的MHC II类分子表达[11]。重组蛋白药物沙格司亭（Sargramostim）在临床上已用于各种原因引起的白细胞或粒细胞减少症。在肥胖伴糖尿病的脓毒症小鼠中，GM-CSF通过增强中性粒细胞和单核细胞的吞噬能力和ROS产生能力从而改善脓毒症的生存[12]。GM-CSF还能通过促进小鼠巨噬细胞选择性转化来减轻脓毒症诱导的急性肾损伤，并提高生存率[13]。Presneill等[14]纳入伴有急性呼吸窘迫综合征的18例重度脓毒症患者的II期临床试验显示，GM-CSF治疗使PaO2/FiO2改善，外周血中性粒细胞计数增加，但未能改善肺外器官功能以及生存率。Drossou-Agakidou等[15]对56例新生儿脓毒症患者的临床试验表明，GM-CSF能使表达HLA-DR的单核细胞数量显著增加。Meisel等[16]纳入38例脓毒症免疫抑制患者的II期临床试验表明，mHLA-DR引导的GM-CSF治疗对恢复单核细胞免疫功能安全有效，且能缩短通气时间并改善临床评分。Hall等[17]对17例小儿脓毒症患者的随机对照研究表明，GM-CSF可以恢复TNF-α产生能力，有效预防院内感染。Leentjens等[18]纳入18例健康志愿者的临床研究表明，GM-CSF对人内毒素血症后免疫麻痹具有逆转趋势。另有预计120例患者参与的IV期临床试验将研究GM-CSF对小儿脓毒症免疫麻痹的逆转作用，目前还在进行中（NCT03769844）。对于全球大流行的COVID-19，既有GM-CSF疗法走向临床试验（NCT04326920），也有针对炎症因子风暴的GM-CSF阻断疗法初见成效[19-20]。可见，GM-CSF是一种有潜力的脓毒症免疫疗法，但仍需准确有效的生物标志物来有效区分患者的免疫状态，以确定其给药时机。
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干扰素γ（IFN-γ）也称II型干扰素，是一种主要由NK细胞和T细胞等免疫细胞产生的细胞因子，在抗感染和抗肿瘤反应中发挥关键作用。能激活多种免疫细胞，并诱导抗原提呈细胞MHC分子的表达[21]。Döcke等[22]通过临床研究表明，IFN-γ能恢复脓毒症患者的单核细胞HLA-DR表达以及LPS诱导的TNF-α应答。Leentjens等[18]纳入18例健康志愿者的临床研究表明，IFN-γ能降低免疫麻痹状态下的IL-10水平，增加单核细胞HLA-DR表达，并增强LPS诱导的TNF-α应答。Delsing等[23]的研究为IFN-γ辅助免疫治疗可恢复真菌脓毒症患者的免疫功能提供了证据，评估IFN-γ治疗念珠菌血症患者的II期临床试验正在进行中（NCT04979052）。在COVID-19重症患者中，IFN-γ水平表现出严重低下[24]。有病例报告称，IFN-γ能恢复重症COVID-19患者的mHLA-DR，因此呼吁更多mHLA-DR低下的重症患者采用IFN-γ治疗[25]。虽然一般认为IFN-γ有助于增强病原清除能力，但也有研究表明脓毒症早期血浆IFN-γ升高不利于继发念珠菌感染的清除和个体生存[26]，因此，仍需要更多的基础研究和临床试验来探索用药指征和给药时机。
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白介素7（IL-7）最初被认为是一种T细胞和B细胞前体的生长因子，该信号对整个淋巴细胞群体的发育和维持至关重要，包括T细胞、B淋巴细胞和先天淋巴细胞[27]。IL-7R信使RNA的低表达与脓毒性休克患者28 d病死率独立相关[28]。IL-7治疗有望改善脓毒症的淋巴细胞减少症以及T细胞功能障碍。在小鼠脓毒症模型中，IL-7可增强T细胞的生存、转运和功能，并改善小鼠生存情况[29]。IL-7改善小鼠脓毒症后的免疫功能障碍，并提高真菌二次打击模型[30]和铜绿假单胞菌二次打击模型[31]的存活率。IL-7治疗还可以通过γδ T细胞IL-17的产生，在脓毒症小鼠模型中加速中性粒细胞募集和细菌清除[32]。在脓毒症患者中，IL-7能恢复失能T细胞产生IFN-γ的能力，且效果优于PD-L1抗体和OX40L[33]。Venet等[34]纳入70例脓毒症休克患者的体外临床前研究表明，IL-7能恢复离体淋巴细胞增殖，恢复离体CD4+和CD8+效应T细胞增殖，恢复离体CD8+效应T细胞的IFN-γ产生。Venet等[35]还证明IL-7治疗改善脓毒症患者T淋巴细胞的mTOR激活、GLUT1表达和葡萄糖摄取，通过免疫代谢途径使T细胞增殖增强。Francois等[36]纳入27名患者的临床研究表明，IL-7治疗能促进T细胞增殖和激活，逆转CD4+和CD8+效应T细胞的减少，这是脓毒症免疫抑制的关键机制。遗憾的是，最近一项考察重组人IL-7（CYT107）对脓毒症患者淋巴细胞重构的大规模临床试验因药动学问题而终止（NCT03821038）。由于T细胞功能障碍和大量凋亡是严重COVID-19患者的重要特征[37]，因此，IL-7可能对COVID-19相关脓毒症的治疗有广泛的前景。目前已经证实，IL-7能够恢复COVID-19患者离体T细胞的IFN-γ产生能力[38]，恢复淋巴细胞计数至对照组的2倍以上[39]。
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白介素15（IL-15）是免疫调节细胞因子家族的成员，是一种具有治疗潜力的多能分子，主要由髓系细胞表达，作用于T细胞、B细胞、NK细胞等多种免疫细胞[40]。在动物模型中，IL-15可阻止免疫细胞凋亡，逆转先天和适应性免疫功能障碍，并提高脓毒症小鼠的生存率[41]。IL-15显著改善脓毒症诱导的T细胞耗竭，增加NK细胞和巨噬细胞数量，增加IFN-γ水平，从而改善脓毒症动物的生存情况[42-43]。由于IL-15能维持炎症细胞因子的平衡以及NKT细胞和CD8+ T细胞的稳态反应，有学者建议将其作为COVID-19免疫调节治疗的可行手段[40]。但IL-15用于脓毒症的治疗还存在争议，比如，IL-15强激动剂未能改善烧伤脓毒症小鼠的细菌清除和生存情况[43]，IL-15能通过抑制糜蛋白酶活性抑制肥大细胞依赖的抗菌反应[44]，甚至IL-15可能加重脓毒症的严重程度[45]。由此可见，需要更多的基础研究和临床试验来确定IL-15的安全性、有效性，并确定其合理的给药时机。
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免疫检查点是免疫细胞功能的关键调节因子。近年来，免疫检查点相关疗法在恶性肿瘤的治疗中逐渐趋于成熟。而脓毒症患者中存在着与恶性肿瘤相似的免疫抑制状态，这为脓毒症的治疗带来了新的思路，是目前脓毒症免疫治疗中最有潜力的策略之一。
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程序性死亡受体1/配体1（PD-1/PD-L1）是T细胞活化的负性共刺激信号，是重要的免疫检查点，近年来在肿瘤免疫治疗中大放异彩。PD-1/PD-L1在脓毒症中表达上调，且T细胞失能和耗竭是脓毒症免疫抑制的重要机制之一，因此，阻断PD-1/PD-L1轴有望纠正脓毒症免疫抑制，改善患者预后。动物实验表明，给予PD-1抗体能逆转免疫功能障碍，提高脓毒症小鼠的生存率[46]。对于原发和继发性的真菌脓毒症，PD-1/PD-L1抗体也显著恢复IFN-γ和MHC II类分子表达，提高生存率[47]。研究表明，脓毒症患者免疫功能缺陷与PD-1/PD-L1表达相关，阻断PD-1/PD-L1可通过抑制T细胞耗竭和逆转单核细胞功能障碍改善脓毒症患者的生存[48-49]。而上调PD-L1则会延迟患者中性粒细胞凋亡，并在脓毒症小鼠实验模型中促进肺损伤[50]。此外，阻断PD-1可以改善急性肝损伤中Kupffer细胞的细菌清除，并发挥对小鼠脓毒症的保护作用[51]。阻断PD-1/PD-L1轴的优势主要在于目前已上市多种成熟的抗体药物，并已经广泛用于肿瘤的治疗，具有相对高的安全性。对于具有明显免疫抑制指征的严重脓毒症患者，很多研究者都建议使用抗PD-1/PD-L1疗法，我们也期待大规模的临床试验以证明其治疗脓毒症的有效性。
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细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（CTLA-4）也是重要的免疫检查点，能与膜受体CD80/CD86结合，负性调节T细胞活化。在脓毒症患者中，CTLA-4在T细胞表面表达上调[52]。在动物模型中，CTLA-4抗体能逆转淋巴细胞凋亡，提高原发性和继发性脓毒症小鼠的生存率[53]。对于原发和继发性的真菌脓毒症，CTLA-4抗体也显著恢复IFN-γ和MHC II类分子表达，改善小鼠生存率[47]。与抗PD-1/PD-L1疗法类似，抗CTLA-4疗法在肿瘤免疫治疗中有着广泛的研究和应用，为脓毒症相关免疫抑制的治疗奠定了基础。
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T细胞免疫球蛋白黏蛋白3（TIM-3）是一种免疫抑制性受体分子，主要表达在多种T细胞表面。TIM-3在脓毒症患者T细胞中表达上调，能介导T细胞耗竭，发挥负性免疫调节作用[52]。在脓毒症中，TIM-3基因多态性与脓毒症患者生存率以及G+菌的易感性有显著关联[54]。TIM-3能在CD4+ T细胞中抑制NF-κB通路，从而介导免疫抑制[55]。使用α-乳糖阻断TIM-3能够逆转CD8+ T细胞和NKT细胞凋亡，发挥对脓毒症的保护作用[56-57]。使用抗体阻断TIM-3能恢复脓毒症患者离体的单核细胞和淋巴细胞功能[58]。因此，TIM-3阻断疗法是一种有潜力的脓毒症免疫治疗手段，TIM-3抗体在肿瘤免疫治疗中的研究也为该手段提供了参考。
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淋巴细胞激活基因3（LAG-3）是一种表达在T细胞、NK细胞、B细胞等免疫细胞表面的免疫抑制性受体，能介导T细胞耗竭，发挥免疫抑制作用。LAG-3在脓毒症患者T细胞表面表达上调[52]。在脓毒症小鼠中，LAG-3敲除或阻断可保护其免受脓毒症相关免疫功能障碍，包括逆转T细胞凋亡和IFN-γ分泌等，从而改善细菌清除和生存率[59]。阻断LAG-3可能成为新的脓毒症免疫治疗手段，然而其对脓毒症转归的作用机制还需要进一步阐明。
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B/T-淋巴细胞衰减因子（BTLA）是一种重要的共抑制受体，能够负性调节T细胞活化。在脓毒症中，BTLA促进T细胞凋亡，已被证明是脓毒症免疫抑制的生物标志物和中介物[60]。BTLA在脓毒症小鼠CD4+ T细胞和B细胞中表达增加，与这些细胞在脓毒症中的减少有关[61]。BTLA负向调节髓系树突状细胞的成熟及其吞噬和杀菌能力[62]。在小鼠脓毒症模型中，BTLA敲除小鼠表现出更高的存活率和对器官损伤的保护[63]。但也有研究表明，低BTLA+ T细胞比例与脓毒症患者高病死率有关[64]。BTLA可抑制TLR4反应，激活BTLA可能对LPS诱导的内毒素休克有治疗作用[65]。综上所述，在脓毒症中阻断BTLA的安全性和有效性仍需论证，并且若在炎症因子风暴期间给予BTLA抗体很有可能不利于脓毒症的治疗。
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T细胞免疫球蛋白免疫受体酪氨酸抑制基序结构域（TIGIT）是淋巴细胞表面的一种负性免疫共刺激分子，其配体有CD155、CD112和CD113等。脓毒症和脓毒症休克患者T细胞上TIGIT表达显著上调，且TIGIT+ T细胞比例升高与炎症反应加重和器官损伤有关[66]。阻断TIGIT配体CD155可逆转树突状细胞功能障碍，改善脓毒症小鼠的生存[67]。在伴有恶性肿瘤的小鼠中，给予TIGIT抗体能够逆转脓毒症导致的T细胞凋亡并改善生存率[68]。引人注目的是，使用TIGIT抗体可以恢复脓毒症患者离体T细胞的功能[66]，提示阻断TIGHT可能是脓毒症免疫治疗的新方法。
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肿瘤坏死因子受体超家族成员4（OX40，TNFRSF4）是一种主要表达在T细胞表面的正性免疫共刺激分子，能与其配体OX40L结合，介导T细胞增殖和活化。OX40激动性抗体不仅能逆转脓毒症诱导的T细胞凋亡和失能，提高脓毒症小鼠的存活率，还能改善脓毒症患者外周血淋巴细胞中的T细胞功能[69]。对脓毒症患者的T细胞离体给予OX-40L，能增加其IFN-γ产生能力[33]。激活OX40/OX40L轴可能对逆转脓毒症的免疫抑制状态具有积极意义，伴随着更多基础和临床研究，OX40激动性抗体可能成为脓毒症免疫治疗的新方法。
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胸腺肽α1（Thymosin α1, Tα1）是一种多肽类激素，主要作用于T细胞免疫，能够增强机体免疫，逆转免疫缺陷。合成多肽药物胸腺法新（Thymalfasin）作为一种免疫调节剂，临床上已应用于病毒性肝炎、脓毒症等多种疾病的免疫增强治疗。动物实验表明，Tα1能促进Treg细胞凋亡从而改善脓毒症小鼠生存率[70]，通过Notch通路减轻脓毒症大鼠的肺损伤[71]。Tα1与激素联用能改善脓毒症小鼠免疫功能和生存情况[72-73]。Zhang等[74]纳入120例耐药菌感染的脓毒症患者的临床研究表明，联合Tα1和乌司他丁的免疫调节治疗可使T细胞增多，脓毒症患者的生存率升高。Han等[75]对纳入915名参与者的多项临床试验进行Meta分析，发现联合乌司他丁和Tα1的免疫调节治疗显著改善脓毒症患者的全因死亡率、炎症介质和机械通气持续时间。Chen等[76]纳入42例脓毒症休克患者的临床研究表明，Tα1能显著增加多种免疫细胞数量，患者的平均无热期、ICU住院天数、机械通气时间以及28天病死率均明显降低。Wu等[77]纳入361例重症脓毒症患者的临床研究表明，Tα1能逆转免疫抑制状态，改善mHLA-DR水平和28日生存率。另有一项纳入1106名患者的多中心临床试验研究了Tα1对脓毒症的安全性和有效性（NCT02867267），结果尚未公布。在COVID-19及其相关脓毒症中，Tα1能恢复淋巴细胞减少和逆转T细胞耗竭，从而降低患者病死率[78]。但也有研究认为，Tα1可能对恢复COVID-19患者的CD4+和CD8+ T细胞计数或清除病毒没有益处[79]，不能降低COVID-19相关死亡率[80-81]，甚至Tα1的使用可能不利于COVID-19患者的临床康复[82]。因此，还需要对Tα1在COVID-19以及脓毒症中的应用进行更谨慎和充分的研究，一项Tα1治疗COVID-19伴淋巴细胞减少症的临床试验正在进行中（NCT04487444）。
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富含IgA和IgM的免疫球蛋白（IgGAM）是一类多组分的免疫效应物质，主要通过介导调理作用、中和抗原以及调节Fc受体表达等方式发挥在脓毒症中的治疗作用[83]。相关药物五球蛋白（Pentaglobin）已在临床试验中表现出对脓毒症的有益作用[84-85]。在小鼠脓毒症模型中，静注IgGAM能够改善小鼠的行为学缺陷[86]。在重症耐药菌感染患者中使用IgGAM，能改善免疫功能和生存情况[87]，提示IgGAM是脓毒症中一种有潜力的免疫辅助疗法。然而，IgGAM的使用还存在争议，存在多种不良反应的风险，而且缺乏明确的生物标志物来指导给药。目前，一项针对脓毒症休克患者的基于血清IgM滴度的IgGAM治疗的临床试验正在进行中（NCT04182737）。IgGAM作为辅助疗法，是一种有潜力的脓毒症免疫治疗手段。
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免疫麻痹是导致脓毒症中晚期患者死亡的主要原因，纠正免疫麻痹状态是脓毒症治疗的重要方向，需要基础研究和临床研究的共同努力。细胞因子疗法、免疫检查点相关疗法以及其他免疫疗法已经成熟应用于肿瘤的免疫治疗，也有望纠正脓毒症中的免疫麻痹。脓毒症免疫治疗面临的主要问题是判断患者的免疫状态，从而确定最佳干预策略和干预时机。专家共识[88]推荐mHLA-DR作为考察天然免疫抑制的首选指标，同时结合监测中性粒细胞功能、NK细胞计数和功能及补体水平来了解患者天然免疫状态；淋巴细胞计数可作为脓毒症患者适应性免疫功能障碍的快速筛查指标；通过检测T淋巴细胞计数、分化、增殖和分泌功能来监测脓毒症患者T淋巴细胞功能；通过血清Ig定量来监测B淋巴细胞功能。最近开展的一项多国多中心的脓毒症个性化免疫治疗试验（NCT04990232），试验根据脓毒症患者血清铁蛋白升高（表明过度炎症）或单核细胞HLA-DR量降低（表明免疫抑制），分别给予炎症抑制剂IL-1R拮抗剂阿那白滞素或免疫激活剂IFN-γ治疗，这项研究通过检测区分脓毒症患者的免疫学特征，从而确定最佳干预策略和干预时机。总之，随着免疫麻痹生物标志物研究的深入，脓毒症免疫治疗将有更广阔的应用前景。
Research progress of immunotherapies on correction of immunoparalysis in sepsis
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摘要: 免疫麻痹是导致脓毒症中晚期患者死亡的主要原因，纠正免疫麻痹状态是脓毒症治疗的重要方向。在脓毒症的病理过程中，多种因素会导致细胞因子分泌失调，抗原提呈细胞功能减弱，淋巴细胞凋亡和耗竭，最终导致免疫麻痹、二次感染甚至患者死亡。对处于免疫麻痹状态的脓毒症患者，GM-CSF、IFN-γ、IL-7和IL-15等细胞因子，PD-1/PD-L1抗体、CTLA-4抗体、TIM-3抗体和LAG-3抗体等免疫检查点相关疗法，胸腺肽α1、免疫球蛋白等免疫活性物质都可能有利于纠正患者的免疫麻痹状态。本文对免疫治疗纠正脓毒症免疫麻痹的研究进展做一综述。Abstract: Immunoparalysis is the main cause of death in patients with intermediate and terminal sepsis. The correction of immunoparalysis is an important direction of sepsis treatment. In the pathological process of sepsis, a variety of factors contribute to the imbalanced secretion of cytokines, weakened function of antigen-presenting cells, apoptosis and depletion of lymphocytes, and ultimately lead to immunoparalysis, secondary infection, and even patient deaths. Cytokines such as GM-CSF, IFN-γ, IL-7, and IL-15, immune checkpoint-related therapies such as PD-1/PD-L1 antibodies, CTLA-4 antibodies, TIM-3 antibodies, and LAG-3 antibodies, and immunoreactive substances such as thymosin α1 and immunoglobulin might be beneficial to correct the immune paralysis of patients. the progress of immunotherapy to correct immune paralysis in sepsis were reviewed in this article.
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Key words:
- immunotherapy /
- sepsis /
- immunoparalysis /
- cytokines /
- immune checkpoint /
- immunoreactive substances
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阿弗他溃疡(RAU)又称为复发性口腔溃疡，其发病率高，约占口腔黏膜病的20%[1]，发病人群主要是青壮年，女性居多，春、冬季发病率较高[2]。表现为口腔黏膜反复发作的溃疡，呈假膜覆盖的凹陷面，中间为白色炎症，边缘红肿。目前病因病机尚不明确[3]，被广泛接受的诱发因素有气候环境、食物营养、心理精神和免疫因素等[4]，研究发现口腔溃疡的发病可能与口腔微生物密切相关[5]，可通过纠正口腔菌群平衡达到加速愈合、控制炎症、抑制复发。经过前期研究，选用硫酸新霉素，针对口腔菌群中异常增多的G−菌；克霉唑对引起口腔黏膜疾病的白念珠菌针对性强；选用不发生双硫仑反应的奥硝唑作为抗厌氧菌药物；达克罗宁作为局麻药，黏膜穿透性强，局麻时间长；采用冰片作为创口收敛剂，兼具抗炎、消肿、改善气味的功能；甘草次酸作为抗炎剂，与糖皮质激素相比长期使用副作用较低。以上6种成分之间无配伍禁忌，其中硫酸新霉素和克霉唑口服均不吸收，安全性高[4]。采用物理凝聚法分散水不溶性成分，通过溶剂浇铸法制备膜剂[6-9]。本课题采用层次分析法结合单因素考察对不同成膜材料的黏附时间、溶蚀时间等9项考察指标综合评分，优选出最合适的成膜材料；采用层次分析与正交试验相结合，优选成膜材料的最佳配比，兼顾使用舒适性和生产适用性的同时，重点筛选出黏附性好且缓释时间较长的成膜材料配比。
1. 仪器与试药
1.1 仪器
AE240精密电子天平（瑞士METTLER公司）；磁力搅拌器（宁波市鄞州群安实验仪器有限公司）；托盘天平（福州天平仪器厂）；DHG-9145A电热恒温鼓风干燥箱（上海一恒科学仪器有限公司）；水浴恒温振荡器（上海智城分析仪器制造有限公司）；OS2O-Pro型搅拌器（北京大龙试验仪器有限公司）；拉力测试仪（和晟仪器科技有限公司）；游标卡尺（上海台海工量具有限公司）。
1.2 材料
聚乙烯醇1788（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20170318）；羧甲基纤维素钠（国药集团化学试剂有限公司，批号：20180412）；海藻酸钠（国药集团化学试剂有限公司，批号：20190810）；羟丙基纤维素（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20170415）；羟丙甲基纤维素钠（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20170318）；明胶（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20180517）；水胶体敷料（康维德医疗用品有限公司，批号：9F04020）。硫酸新霉素（南京都莱生物技术有限公司，批号：20180312）；克霉唑（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20170518）；奥硝唑（上海阿拉丁生化科技股份有限公司，批号：20180522）；盐酸达克罗宁（苏州裕元生物科技有限公司，批号：20170215）；甘草次酸（天津希恩思生化科技有限公司）；冰片（亳州寿言斋健康科技有限公司，批号：20191021）。
2. 方法与结果
2.1 成膜材料单因素考察
取聚乙烯醇1788（PVA-1788）、羟丙基纤维素（HPC）、羟丙甲基纤维素（HPMC）、甲基纤维素（MC）、海藻酸钠（SA）、羧甲基纤维素钠（CMC-Na）、明胶（GEL）各3 g置于60 ml水中搅拌1 h，然后加热至60 ℃，搅拌至完全溶解得成膜材料凝胶，采用溶剂浇铸法铺展于培养皿中，置60 ℃烘箱烘干。从外观、拉伸性能、厚度、成膜时间、脱模效果、溶胀系数、溶蚀时间、黏附力和黏附时间9个方面进行评价。
2.1.1 外观评价
膜剂成品外观评价标准：①气泡：无气泡得5分；少量气泡，易除去，得4分；少量气泡，经1 h静置可除去，得3分；需大于1 h静置、抽真空、离心等方法才能将气泡除去，得2分；采用各种方法处理后膜剂中仍存在大量气泡得1分；气泡较多，干燥后无法成完整膜剂得0分。②颜色：无色透明得5分；半透明得4分；半透明且带有黄色或其他较浅颜色得3分；半透明且有絮状、颗粒状纹路得2分；呈不透明颜色，且有絮状、颗粒状纹路得1分；外观颜色较深、纹理较多、不透明得0分。③柔软度：柔软、不卷曲得5分；柔软稍有卷曲得4分；反向卷曲后缓慢恢复原来形状得3分；膜较硬，卷曲后快速恢复原来形状得2分；卷曲可能碎裂，得1分；硬度较大无法制得膜剂得0分。从表1和图1可知，PVA-1788和HPC颜色透明，气泡较少，柔软度较好，外观较其他材料好。
表 1 成膜材料的外观评价成膜材料 气泡 颜色 柔软度 总评分
（分）性状 评分
（分）性状 评分
（分）性状 评分
（分）PVA-1788 无 5 透明 5 很柔软 5 15 HPC 无 5 透明 5 很柔软 5 15 HPMC 无 5 透明 5 厚、硬 2 12 MC 大量 2 白色 4 较硬 3 9 SA 少量 4 黄色 2 厚、硬 2 8 CMC-Na 少量 4 白色 5 很柔软 5 14 GEL 无 5 淡黄色 4 厚、硬 2 11 注：PVA-1788：聚乙烯醇1788；HPC：羟丙基纤维素；HPMC：羟丙甲基纤维素；MC：甲基纤维素；SA：海藻酸钠；CMC-Na：羧甲基纤维素钠；GEL：明胶 2.1.2 膜剂拉伸性能的考察
取各实验组膜剂1片（2 cm×1 cm），利用拉力测试仪测量各实验组膜剂的拉伸长度与断点力，通过拉伸长度/断点力的比值判断拉伸性能，数值越大，可拉伸距离越大，膜剂拉断所需力相对越小，与口腔黏膜贴敷时顺应性越高。以拉伸长度/断点力比值的最大值作为100%，采用归一化法对其他各组进行评价，各实验组测定3次求平均值。结果见表2，PVA-1788的拉伸性能明显优于其他材料。
表 2 成膜材料的拉伸性能评价成膜材料 拉伸长度
（l/mm）断点力
（f/kg）拉伸长度/
断点力评分
（分）PVA-1788 24.24 2.137 11.34 100 HPC 4.935 1.644 3.002 26.47 HPMC 0.925 4.063 0.227 0.020 MC 2.180 7.443 0.293 0.026 SA 2.638 4.566 0.578 0.051 CMC-Na 2.611 7.772 0.336 0.030 GEL 0.436 2.056 0.212 0.019 2.1.3 膜剂厚度测定
分别从各实验组中选取10片膜剂，用游标卡尺测量总厚度，计算每片膜剂的平均厚度，取平均厚度的倒数，以最大值作为100%，用归一化法对其他各实验组膜剂进行评分。由表3可知，制备的膜剂中，HPC厚度最薄，MC最厚，其余各组差异较小，膜剂越薄口腔黏膜舒适性越好。
表 3 各试验组成膜材料的厚度、成膜时间和脱膜效果成膜材料 膜剂厚度 成膜时间 脱膜效果 测定值
（l/mm）评分
（分）时间
（t/min）评分
（分）面积
（s/cm2）评分
（分）PVA-1788 0.13 76.92 240 60.0 54.0 100 HPC 0.10 100.00 330 42.9 43.2 80 HPMC 0.11 90.91 143 100.0 54.0 100 MC 0.15 66.67 258 55.7 54.0 100 SA 0.11 90.91 195 72.9 54.0 100 CMC-Na 0.12 83.33 255 55.7 54.0 100 GEL 0.12 83.33 238 60.0 27.0 50 2.1.4 成膜时间考察
对各实验组的成膜时间进行测定，取成膜时间的倒数，以倒数的最大值为100%，用归一化法对其他成膜材料进行评分，成膜时间短，有利于提高生产效率，结果见表3。
2.1.5 脱膜效果考察
以剥离最大面积的膜的面积占培养皿（半径4.3 cm）的百分比作为评判标准，以完全脱模为100%。结果见表3，PVA-1788、HPMC、MC、SA、CMC-Na可以直接撕取完整膜剂，脱模较容易。
2.1.6 溶胀试验
称取0.4 g氯化钠、0.795 g氯化钙、0.4 g氯化钾、1.0 g尿素、0.78 g磷酸钠、0.005 g硫化钠，加热水400 ml溶解，放冷后转移至1000 ml容量瓶中，用纯化水稀释至刻度，用氢氧化钠调节pH至6.8，即得人工唾液。取各试验组膜剂1片（1 cm×1 cm），称量记为m，将膜剂放入培养皿中称重记为W0。将膜剂润湿黏附于培养皿中，加入人工唾液[10-11]，分别在10、30、60、120、240 min时，倒去人工唾液，称量培养皿加膜剂的质量Wi。计算公式如下：溶胀系数=（Wi−W0）/m×100%；每组平行3次，求各时间点溶胀系数的平均值，以各组溶胀系数最大的值作为100%，用归一化法对其他各组进行评分。由表4中结果可知，CMC-Na溶胀系数最大。
表 4 成膜材料的溶胀系数成膜材料 溶胀系数（%） 评分
（分）10 min 30 min 60 min 120 min 240 min 480 min PVA-1788 396 429 549* 312 0 — 18.35 HPC 731 936* 806 447 0 — 31.28 HPMC 641 1028* 579 10 0 — 34.36 MC 811 884 1170 1456* 1660 1528 55.48 SA 1489 2468* 2232 283 0 — 82.49 CMC-Na 1023 1670 2262 2849 2992* 2357 100 GEL 622 548 553 759* 627 0 25.37 注：*表示各试验组最大溶胀系数，—表示溶蚀殆尽，实验终止。 2.1.7 溶蚀试验
取1片膜剂（1 cm×1 cm）称重记为m，称取2 ml EP管称重记为n。将膜剂润湿黏贴在EP管下缘。在EP管中加入2 ml人工唾液，在37 ℃恒温振荡器中以100 r/min振荡10 min，倒出液体，称重记为W0，然后重新加入2 ml纯化水并恒温振荡20 min，如此重复10次，于各时间点倒出管内液体后称重，依次记为Wi。以相邻时间点重量差异计算溶蚀速率，公式如下：溶蚀速率=[(Wi−Wi−1)/20(W0−m−n)]×100%。以各组溶蚀时间最大值作为100%，用归一化法对其他各组进行评分。结果见表5，MC溶蚀时间较长，在200 min内未出现明显溶蚀减重，溶蚀系数出现负数是由于溶胀增重略大于溶蚀损失，这将阻碍药效成分随着膜剂溶蚀的释放。CMC-Na溶蚀速率较小，其溶蚀时间可长达180 min，缓释性能显著优于其他成膜材料，较适合制备缓释膜剂。
表 5 成膜材料的溶蚀系数成膜材料 连续时间点的平均溶蚀百分率（%） 溶蚀时间
（t/min）每分钟溶
蚀速率（%）评分
（分）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PVA-1788 24.62 36.92 20.00 18.46 0.00 — — — — — 80 1.25 40 HPC 37.50 24.04 38.46 0.00 — — — — — — 60 1.67 30 HPMC 54.55 45.45 0.00 — — — — — — — 40 2.5 20 MC 0.00 −12.26 0.94 −6.60 −2.83 0.00 −3.77 6.60 −3.77 7.55 200 −0.07 100 SA 49.07 50.93 0.00 — — — — — — — 40 2.5 20 CMC-Na −17.71 −2.21 4.79 15.46 26.19 37.14 20.88 14.20 1.26 0.00 180 0.56 90 GEL 100.0 0.00 — — — — — — — — 20 5.0 10 注：“—”代表溶蚀殆尽，实验终止。 2.1.8 黏附力考察
黏附膜剂黏附力测定[10]：取两块同样大小的橡皮，分别固定于天平托盘上及玻璃板下方，调节高度和重量使上下橡皮相互接触时天平平衡。取膜剂（1 cm×1 cm）预先用人工唾液润湿，黏于下橡皮表面，将上橡皮与膜剂接触，天平空托盘加50 g砝码使上下橡皮自然按压膜剂90 s，移去50 g砝码，在下橡皮固定的托盘里依次加入重量逐渐增加的砝码，以5 s内上、下橡皮分离为标准，所加砝码的重量即为黏附力。将各组黏附力最大值作为100%，用归一化法对其他各组进行评分。由表6可知，MC的黏附力最好，其次是PVA-1788。
表 6 成膜材料的黏附时间成膜材料 黏附力 黏附时间 称重
（m/g）评分
（分）时间
（t/min）评分
（分）PVA-1788 121 88.97 100 100 HPC 100 73.53 60 60 HPMC 40 29.41 50 50 MC 136 100 85 85 SA 119 87.5 80 80 CMC-Na 90 66.18 38 38 GEL 6.7 0.05 5 5 2.1.9 黏附时间考察
取水胶体敷料（2 cm×2 cm）粘贴于500 ml烧杯内侧，用人工唾液润湿膜剂（1 cm×1 cm），将膜剂按压在水胶体敷料上约20 s，在膜剂表面覆盖一层1 cm×1 cm薄塑料膜用以降低溶蚀对黏附时间的干扰，在烧杯中加入人工唾液，液面没过膜剂。在恒温37 ℃，150 r/min搅拌，于300 min内监测黏附时间[12],各组试验组取3片计算平均值。将各组黏附时间的最大值作为100%，用归一化法对其他各组进行评分。由表6可知，PVA-1788的黏附时间最长，可达100 min。
2.2 采用单因素考察结合层次分析法对成膜材料进行综合评价
2.2.1 根据膜剂考察指标之间的关系建立两两比较优先矩阵
根据“2.1”项下9个考察指标对缓释膜剂的贡献度，设计两两比较矩阵，见表7。
表 7 各目标按照两两比较重要程度建立指标层矩阵指标 外观 厚度 拉伸
性能脱模
效果成膜
时间黏附
时间黏附
力溶胀
系数溶蚀
速度外观 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.33 0.25 厚度 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.33 0.25 拉伸性能 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.33 0.25 脱模效果 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.33 0.25 成膜时间 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.33 0.25 黏附时间 2 2 2 2 2 1 1 0.5 0.5 黏附力 2 2 2 2 2 1 1 0.5 0.5 溶胀系数 3 3 3 3 3 2 2 1 1 溶蚀速度 4 4 4 4 4 2 2 1 1 2.2.2 层次分析法（AHP）各考察指标权重系数的计算
根据各指标对比的优先矩阵（表3）及公式（1）计算初始权重系数Wi′：
$$ \mathrm{W}_{t}'=\sqrt{\mathrm{a}_{1} \times \mathrm{a}_{2} \times \mathrm{a}_{3} \cdots \mathrm{a}_{m}} \text{} $$ (1) 式中m为受检验层次目标数，a1~am为矩阵两两比较的评分，经计算各指标成分初始权重系数分别为：W1′=0.65042、W2′=0.65042、W3′=0.65042、W4′=0.65042、W5′=0.65042、W6′=1.25992、W7′=1.25992、W8′=2.14765、W9′=2.51984。
按照公式（2）计算归一化权重系数Wi，
$${\rm{W}}_i= \displaystyle\frac{{\rm{W}}_i'}{\sum\limits_{j=1}^{m}}{{\rm{W}}_i'}$$ (2) 得各指标成分权重系数W1=0.06230、W2=0.06230、W3=0.06230、W4=0.06230、W5=0.06230、W6=0.12069、W7=0.12069、W8=0.20572、W9=0.24138。
2.2.3 一致性检验
CR为随机一致性比率，定义CR=CI/RI作为衡量所得权重系数是否合理的指标，一致性指标CI=（λmax−m）/（m−1），式中m为次级目标数，矩阵的最大特征根
$\lambda_{m=x}=1 / m {\sum\limits_{j=1}^{m}}\left[{\sum\limits_{j=1}^{m}}\left(a_{j j} \times W_{j}\right)+W_{j}\right]$ ，当矩阵阶数=9时，平均随机一致性指标RI=1.45。经计算λmax=9.0153；则CI=（λmax−m）/（m−1）=0.00192；CR=CI/RI=0.00192/1.45=0.00132；CR<0.1则表明9项指标优先比较矩阵满足一致性要求，故所得权重系数有效，结果具有一致性。2.2.4 考察指标综合评价
根据单因素考察所得出的评分（表1~6），结合层次分析法权重系数，对成膜材料性能进行综合评分，其中，CMC-Na和PVA-1788综合评分最高，分别为87.45和64.49。详见表8。
表 8 成膜材料综合评分结果成膜材料 外观 厚度 拉伸性能 成膜时间 脱模效果 黏附时间 黏附力 溶胀系数 溶蚀速度 评分
（分）PVA-1788 6.23 4.79 6.23 3.70 6.23 12.10 10.74 3.77 10.73 64.49 HPC 6.23 6.23 1.65 2.69 4.98 7.24 8.87 6.44 8.05 52.38 HPMC 4.98 5.66 0.125 6.23 6.23 5.98 3.55 7.07 5.36 45.19 MC 3.74 4.15 0.161 3.45 6.23 9.20 10.56 11.42 0.00 48.90 SA 3.32 5.66 0.317 4.55 6.23 4.37 7.99 16.97 5.36 54.78 CMC-Na 5.82 5.19 0.185 3.48 6.23 9.77 12.07 20.57 24.14 87.45 GEL 4.57 5.19 0.117 3.74 3.12 0.57 0.595 5.222 2.68 25.80 通过单因素考察各种成膜材料，筛选出CMC-Na和PVA-1788，两种膜剂基质各有优点。CMC-Na溶胀系数大、溶蚀时间长，可改善其他基质较快溶解的缺点。PVA-1788黏附力大、黏附时间长，是良好的黏附性材料，可改善膜剂外观和柔软度，提高成膜效率和成品率。
2.3 缓释膜剂制备工艺的研究
采用物理凝聚法结合溶剂浇铸法设计膜剂制备工艺如下：取1.56 g的PVA-1788加入12.5 ml水，以300 r/min搅拌30 min，后加热至60 ℃搅拌至完全溶解，得PVA-1788凝胶。取4.68 g的CMC-Na加入117 ml水，以800 r/min在45 ℃下搅拌至完全溶解，得CMC-Na凝胶。将两种凝胶搅拌混合均匀，作为溶液①；分别取硫酸新霉素、盐酸达克罗宁、甘草次酸，分别加入40 ml水溶解，作为溶液②；取克霉唑、奥硝唑与冰片加入30 ml无水乙醇搅拌至溶解，作为溶液③；将溶液②、③缓慢加入45 ℃溶液①中，边加边以1 000 r/min搅拌，得质地均匀的含药混悬凝胶，静置消泡。
取凝胶16 g，浇铸铺展于半径为4.3 cm的培养皿中。取一份立即放置于烘箱中60 ℃干燥5 h；另取一份凝胶放置4 ℃冰箱12 h后转移至烘箱中60 ℃干燥5 h。待完全干燥后，将膜剂分割成2 cm×1 cm 小片，即得口腔膜剂，结果见图2。物理凝聚法制备的凝胶趁热烘干制得膜剂表面为乳白色不透明，颜色均匀。而物理凝聚法制备的凝胶经低温放置12 h制得膜剂烘干后可看到颗粒较小的沉淀，说明在低温下放置时间过长可能形成较大结晶，影响膜剂质量，趁热烘干可抑制水不溶性药物的析出。
2.4 成膜材料配比的正交试验
2.4.1 正交试验设计
在筛选出CMC-Na和PVA-1788作为成膜材料的基础上配伍一定比例甘油作为增塑剂，可提高膜剂的柔软度和脱膜效果，用量为成膜材料质量的0.5%~2%。按“2.3”方法制备膜剂进行正交试验，正交试验因素水平表见表9。
表 9 正交试验因素水平表水平 A因素PVA-1788
用量（m/g）B因素CMC-Na
用量（m/g）C因素甘油
用量（%）1 1 1 0.5 2 2 2 1 3 3 3 2 2.4.2 正交试验结果
以外观、厚度、拉伸性能、脱膜效果、成膜时间、溶胀系数、溶蚀速率、黏附时间、黏附力9个方面为评价指标，按照单因素考察的试验方法，结合“2.2.2”项下层次分析法各考察指标的权重系数计算综合评分（表10），通过方差分析（表11）和直观分析（表12）优选膜剂成膜材料的最佳比例。
表 10 正交试验综合评分结果组别 外观 厚度 拉伸性能 成膜时间 脱模效果 黏附时间 黏附力 溶胀系数 溶蚀速度 综合评分
（分）1 5.40 6.23 1.58 5.19 4.36 12.07 9.06 12.45 17.24 73.58 2 5.40 6.23 3.50 5.19 3.74 12.07 10.56 14.92 17.24 78.85 3 4.98 6.23 2.63 5.56 3.74 4.83 11.31 20.57 24.14 83.99 4 5.82 6.23 6.23 5.99 3.12 3.22 8.30 7.77 20.69 67.37 5 5.40 6.23 2.44 4.58 6.23 12.07 8.30 11.48 24.14 80.87 6 4.15 5.19 0.67 5.66 3.74 12.07 12.07 16.05 20.69 80.29 7 5.82 6.23 4.36 5.77 6.23 12.07 6.03 7.46 20.69 74.66 8 6.23 5.19 0.58 5.37 4.98 12.07 9.05 9.99 20.69 74.16 9 5.39 6.23 0.96 6.23 4.36 12.07 5.28 9.95 24.14 74.61 表 11 正交试验综合评分方差分析因素 偏差平方和 自由度 F比 F临界值 P PVA-1788用量（m/g） 0.003 2 3.000 19.000 >0.05 CMC-Na用量（m/g） 0.009 2 9.000 19.000 >0.05 甘油用量（%） 0.006 2 6.000 19.000 >0.05 误差 0.00 2 表 12 正交试验综合评分直观分析序号 A因素PVA-
1788用量（m/g）B因素CMC-Na
用量（m/g）C因素甘油
用量（%）综合评分
（分）1 1 1 1 73.58 2 1 2 2 78.85 3 1 3 3 83.99 4 2 1 2 67.37 5 2 2 3 80.87 6 2 3 1 80.29 7 3 1 3 74.66 8 3 2 1 74.159 9 3 3 2 74.61 K1 0.850* 0.781 0.816 K2 0.821 0.838 0.798 K3 0.804 0.855* 0.861* R 0.046 0.074 0.063 注：*表示各因素最优水平条件 从正交试验方差结果显示，PVA-1788用量、CMC-Na用量、甘油用量对综合评分的贡献无显著性差异，三者用量配比需通过直观分析结果进行合理分配，正交试验直观分析显示，CMC-Na用量对综合评分影响较大，其次是甘油的用量，PVA-1788用量对综合评分影响较小。最优条件为A1B3C3，即最佳配比为：PVA-1788与CMC-Na的比例为1∶3，甘油用量为成膜材料用量的2%，与正交试验第3组试验条件一致，综合评分为83.99。
2.5 自制膜剂与市售膜剂的比较
按照“2.4.2”项下最优配比制备口腔溃疡缓释膜剂（D），依次进行外观评价、厚度、拉伸性能、溶胀速率、溶蚀速率、黏附力和黏附时间的测定，方法见“2.1”项下，并与市售复方庆大霉素膜（A）、复方氯己定地塞米松膜（B）及某医院院内制剂（C）进行对比，结果见表13，外观情况见图3。
表 13 自制膜剂与市售膜剂在不同考察项目的比较考察项目 复方庆大霉素膜（A） 复方氯己定地塞米松膜（B） 某医院院内制剂（C） 自制膜剂（D） 气泡 无 无 较多 无 颜色 浅蓝 黄色 浅黄色 白色 柔软度 很柔软 很柔软 较硬 软硬
适中平均拉伸长度（l/mm） 18.844 7.010 0.998 3.443 平均断点力（f/kg） 0.472 1.513 1.190 1.306 平均厚度（l/mm） 0.110 0.120 0.180 0.130 最大溶胀系数（%） 492.5 539.0 1898.1 1939.6 溶蚀时间（t/min） 60.0 60.0 140.0 120.0 黏附力（m/g） 40.0 45.0 5.0 55.0 黏附时间（t/min） 17.3 20.7 53.3 101.7 3. 讨论
以往对制剂进行研究一般仅以其中1~2种考察指标对制剂的性能进行评价，而考察指标的重要程度则常以主观设定权重，这样评价一种制剂性能的优劣不仅不全面，而且受到主观因素影响较大，往往评价重点考察指标的同时无法兼顾一般的考察指标。正如本课题筛选成膜材料需根据膜剂制备目标综合考察外观、厚度、拉伸性能、成膜时间、脱膜效果、黏附力、黏附时间、溶胀系数和溶蚀时间9个方面的考察指标，面对种类繁多、重要程度各不相同的考察指标，再采用以往的主观评价显得逻辑混乱且无说服力。因此，本课题采用单因素考察结合层次分析法，通过建立指标层不同指标两两比较矩阵，将不同重要性的指标进行统计学处理，得出科学合理的权重系数，以降低主观因素引起的误差，使评价更加全面、合理、客观。通过成膜材料单因素考察可知PVA-1788的弹性、拉伸性能、黏附力和黏附时间优于其他成膜材料，CNC-Na能使得膜剂吸水溶胀逐渐转变成凝胶状，提高膜剂的溶蚀时间。在单因素考察的基础上，设计正交试验，筛选出成膜材料的最佳配比为PVA-1788:CNC-Na为3∶1，并加入两者用量2%的甘油。
物理凝聚法是将分子或离子状态分散的药物溶液加入另一种分散介质中凝聚形成混悬液的方法，可制得10 μm以下的微粒。本试验将不溶于水的克霉唑、奥硝唑和冰片溶于无水乙醇中，在高速搅拌下缓慢加入水溶液中，使药物快速分散成极小的微粒，再利用成膜材料水凝胶的高黏度，抑制结晶增大和沉淀，并采用溶剂浇铸法迅速铺展和干燥，在药物微粒在尚未形成较大结晶前即完成膜剂的干燥，使不溶性药物均匀嵌入膜剂中。
自制膜剂为白色，外观均匀，无气泡，弹性适中，质地柔软，厚度较薄，气味清香，口味微甜，患者顺应性高，在口腔内使用舒适性好。市售复方氯己定地塞米松膜色素含量过高，溶蚀较快，使用后口感较差，对口腔有严重染色现象。市售复方庆大霉素膜具有较大的柔软度和拉伸长度，在实际使用中发现过于柔软，在口腔中易发生皱缩和折叠，在口腔粘贴过程中失败率较高。此外市售两种膜剂的黏附时间和溶蚀时间均较短，实际使用时无法起到长效缓释的作用。某医院院内制剂成膜材料为CMC-Na，因此具有较大的溶胀系数和较长的溶蚀时间，具有良好的缓释作用。单纯使用CMC-Na也存在一些缺陷，如气泡较多、拉伸性能较差、厚度较大、质地较硬等，其中最大的缺陷是CMC-Na初始黏附性较差，在试验过程中初始贴敷成功率较低，极易掉落，需要较长时间吸水溶胀形成凝胶后，才具有一定黏附性。本试验自制膜剂采用PVA-1788与CMC-Na配伍，使膜剂同时具备了较长的黏附时间和溶蚀时间，从黏附和缓释两方面确保膜剂对溃疡创面的滞留，改善了膜剂的外观、柔软度和拉伸性能，起到长效物理隔离和治疗作用。
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