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心力衰竭是由心脏结构重塑和功能受损引起的临床症状，全球约有4千万人患有心力衰竭[1]。肺循环淤血是心力衰竭的主要症状之一，故易引发肺部感染。同时，肺部感染又增加了心脏负担。研究指出，感染是影响心力衰竭患者预后的危险因素[2]。但是在临床工作中，鉴别老年心力衰竭患者合并肺部感染较为困难，常常延误治疗，导致预后不佳，因此其早期诊断就显得尤为重要。目前，我们受益于一系列对心力衰竭患者具有预后价值的生物标志物，其中研究最多的是B型利钠肽（BNP），实践指南不仅推荐其用于心力衰竭的阳性诊断，还被用于预后和治疗监测[3]。而中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR） 检测可反映肺部感染的严重程度，对感染的临床鉴别诊断具有重要的意义[4]。并且NLR也被应用于心脑血管病等发病、严重程度及预后的预测[5]。因此，本研究将BNP和NLR指标联合，探讨其在老年心衰合并肺部感染病人中的预测价值。
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收集2018年6月至2020年5月我院就诊的老年心力衰竭病人178例，回顾性分析其资料。纳入标准：①心力衰竭的诊断根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[6]的诊断标准；②年龄≥60岁；③患者血液学检测指标以及重要的相关临床资料完整，患者知情同意。排除标准：①存在恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、肝肾功能异常者；②存在严重感染者；③存在外科重大手术者。心力衰竭患者分为合并肺部感染组92例，无肺部感染组（对照组）86例。肺部感染的诊断根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[7]的诊断标准。
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收集病人的相关资料，有年龄、性别、患病史、卧床时间、心功能分级情况、吸烟史等信息。参考美国纽约心脏病学会的标准进行本研究纳入病人的心功能分级，分为 Ⅱ-Ⅳ级。
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于病人就诊时抽取2管外周静脉血，各3 ml，分别用于血常规（中性粒细胞计数、白细胞计数、淋巴细胞计数等）和BNP检测。血常规用全自动血细胞分析仪（希森美康XT4000i）进行检测，BNP用免疫发光法于全自动化学发光仪（美国贝克曼库尔特公司DXI800）进行检测。中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)= 中性粒细胞计数（×109/L）/淋巴细胞计数（×109/L）。
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数据的收集和整理均采用SPSS 24.0软件进行，数据符合正态分布，计量资料采用均数±标准差（
$ \bar{x} \pm s $ ）表示，组间比较采用t检验。计数资料用构成比表示，采用$ {\chi ^2} $ 检验。采用Pearson相关分析变量间的相关性，采用受试者工作特征（ROC）曲线判断各指标预测心力衰竭合并肺部感染的价值。Logistic回归分析用来探讨心力衰竭合并肺部感染的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。 -
对照组与感染组在年龄、高血压史、吸烟史、心功能分级、卧床时间、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、中性粒细胞计数、BNP和NLR的差异有统计学意义（P<0.05）；两组在性别构成、BMI、糖尿病史和淋巴细胞计数的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表1。
表 1 两组临床相关指标比较
项目 对照组（n=86） 感染组（n=92） t/χ2 P 年龄（岁） 63.48±7.12 65.77±6.70 2.215 0.028 男性（%） 54（62.8） 64（69.6） 0.913 0.339 BMI（kg/m2） 22.57±2.97 22.81±2.93 0.547 0.585 高血压史（%） 50（58.1） 71（77.2） 7.398 0.007 糖尿病史（%） 21（24.4） 31（33.7） 1.850 0.174 吸烟史（%） 31（36.0） 58（63.0） 12.959 <0.001 心功能分级（%） Ⅱ 22（25.6） 11（12.0） 6.984 0.030 Ⅲ 39（45.3） 41（44.6） Ⅳ 25（29.1） 40（43.5） 卧床时间（%） ≤7 d 47（54.7） 33（35.9） 6.337 0.012 >7 d 39（45.3） 59（64.1） 慢性阻塞性肺疾病史 13（15.1） 27（29.3） 5.167 0.023 BNP（ng/L） 654.67±529.64 1072.45±674.87 4.573 <0.001 中性粒细胞计数
（×109/L）3.07±1.09 4.76±1.03 10.635 <0.001 淋巴细胞计数
（×109/L）1.36±0.83 1.15±0.77 1.751 0.082 NLR 2.26±1.10 4.14±1.75 8.539 <0.001 -
结果显示，心力衰竭合并肺部感染患者中BNP水平与NLR水平呈正相关（r=0.400, P<0.001）。具体见图1。
图 1 BNP水平与NLR水平的相关散点图
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结果显示，NLR、BNP和二者联合对预测心力衰竭患者伴发肺部感染的 ROC的曲线下面积分别为0.810（95% CI 0.743~0.877）、0.756（95% CI 0.680~0.832）、0.838（95% CI 0.777~0.898），P<0.001；灵敏度分别为0.641、0.772和0.826，特异度分别为0.965、0.767、0.733，见图2。其中，NLR、BNP的最佳诊断界值分别为3.81和804.5 ng/L，见图1。
图 2 NLR、BNP和二者联合预测心力衰竭患者伴发肺部感染的ROC曲线
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以是否伴发肺部感染为因变量（0=对照组，1=感染组），以单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素分析中，纳入连续性变量：年龄和分类变量：高血压史、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史、卧床时间以及NLR（低组≤3.81，高组>3.81）、BNP（低组≤804.5 ng/L，高组>804.5 ng/L）、心功能分级为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示， 吸烟史、NLR和BNP高组、慢性阻塞性肺疾病史是心力衰竭患者伴发肺部感染的危险因素，具体见表2。
表 2 心力衰竭患者伴发肺部感染的多因素logistic回归分析
自变量 B值 SE waldχ2 P值 OR值 95%CI 年龄 0.149 0.094 2.513 0.113 1.161 0.965~1.395 高血压史 −0.230 0.550 0.121 0.727 0.793 0.218~2.895 吸烟史 1.005 0.565 3.167 0.075 2.733 0.903~8.272 心功能分级 0.531 0.322 2.719 0.099 1.701 0.905~3.196 卧床时间 0.056 0.549 0.010 0.918 1.058 0.360~3.105 COPD 1.108 0.636 3.030 0.082 3.027 0.870~10.537 NLR分组 2.029 0.454 19.952 <0.001 7.606 3.123~18.526 BNP分组 1.450 0.475 9.334 0.002 4.264 1.682~10.811 常量 −4.973 1.654 9.040 0.003 -
心力衰竭是一种典型的老年心血管综合征，由年龄相关的心血管疾病以及心血管结构和功能改变引起。心力衰竭和肺部感染是两个相互关联、不断演变共存的过程，二者之间相互促进[8]。肺部感染是诱发患者出现心力衰竭和加重常见因素之一；另一方面，心力衰竭患者容易出现肺部淤血，导致肺实质损伤，肺部抵抗力下降，容易滋生细菌，形成恶性循环。心力衰竭和心力衰竭合并感染患者均有气促、胸闷、呼吸困难、下肢水肿等临床表现，二者无特异性表现，且肺水肿状态下明确区分二者的难度较大，使得心力衰竭合并感染患者无法及时被发现，影响患者治疗效果。因此，采用一种简单快速的方法发现心力衰竭合并感染患者意义重大。
近年来，NLR 作为一个炎症生物标志物不仅在感染性疾病中水平升高，同时在心血管疾病中也被发现有不同水平的变化。NLR在临床中是比较容易得到的简单的检查数据，并能客观反映两者不同免疫活性的综合指标。有研究证实在心血管疾病中，NLR预测能力高于白细胞计数或者中性粒细胞计数的单独预测能力[9]。其不仅可作为一种危险分层指数，在预测心血管疾病患者死亡率方面，NLR升高是心力衰竭患者短期和长期死亡率不良预后的标志物[10, 11]。另一方面，NLR在心血管疾病合并肺部感染方面也具有一定的预测价值[12]。
BNP是近年用于心力衰竭患者预后的可靠生物标志物，实践指南不仅推荐其用于心力衰竭的阳性诊断，还被用于预后和治疗监测[3]。BNP是一种具有生物活性的由32个氨基酸组成的神经激素，属于结构相关的利钠肽（NPs）家族，达到排钠利尿以及扩血管的效果[13]。正常情况下，BNP主要源于心房组织，循环水平较低，而在心室容积改变、心肌缺血缺氧等病理条件下，由心室肌细胞分泌，其水平会明显升高[14]。王大强等[15]发现血浆BNP是心力衰竭合并肺部感染患者敏感性指标。
在本研究中，我们发现NLR和BNP在心力衰竭合并肺部感染患者体内的水平都显著高于单纯心力衰竭的患者，提示 NLR和BNP水平与心力衰竭患者是否合并肺部感染密切相关。研究显示，在心力衰竭患者中NLR和BNP关系密切，本研究相关性分析显示，二者水平呈现正相关，与之前的研究结果一致[16]，提示NLR、BNP可能共同参与心力衰竭合并肺部感染。本研究采用ROC曲线计算各指标的诊断效能，结果发现NLR 联合BNP检测在心力衰竭合并肺部感染ROC曲线下面积高于NLR和BNP单独检测的结果，表明NLR 联合BNP可有效检测心力衰竭患者是否并发感染，对判断疾病有很好的临床应用价值。研究最后以ROC曲线截断值为端点，将NLR、BNP分为高NLR组、低NLR组、高BNP组、低BNP组，采用多因素分析发现，高NLR、高BNP均为心力衰竭合并肺部感染的危险因素。其原因可能是肺部感染往往由于呼吸道受到病原微生物侵染而发生感染，NLR由中性粒细胞计数和淋巴细胞计数两个检查指标得到，中性粒细胞计数一定程度上可反映非特异性炎症的激活程度，当机体受到致病因子侵犯时，中心粒细胞增多而增加蛋白水解酶的释放以帮助机体清除致病因子；而淋巴细胞则可反映机体免疫状况，当淋巴细胞计数下降时，表明机体免疫功能可能受损，产生应激[17]。同时也有研究显示，在重症肺部感染患者中血液中BNP浓度显著升高[18]。可能与感染发生导致的肺部通气异常，循环阻力增加，心脏负荷进一步升高，从而释放更多 BNP有关。因此，联合NLR和BNP预测心力衰竭合并肺部感染效果较好。
综上所述，NLR和BNP联合检测对老年病人的心力衰竭合并肺部感染有一定的预测价值，可用于临床中患者预后观察。
Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio combined with BNP in elderly patients with heart failure complicated with pulmonary infection
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摘要:
目的 评估中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）联合B型利钠肽（BNP）对老年心力衰竭合并肺部感染病人中的预测价值。 方法 收集2018年6月至2020年5月我院就诊的老年心力衰竭病人178例，其中合并肺部感染组92例，无肺部感染组86例。比较两组NLR和BNP水平以及其他临床指标的差异，采用Logistic分析NLR和BNP水平对心力衰竭伴发肺部感染的影响，ROC曲线分析NLR联合BNP对老年心力衰竭合并肺部感染的预测价值。 结果 Logistic回归分析显示NLR（OR=7.606，95%CI: 3.123~18.526）和BNP（OR=4.264，95%CI: 1.682~10.811）是老年心力衰竭合并肺部感染的独立危险因素。Pearson相关分析显示BNP水平与NLR水平呈正相关（r=0.400, P<0.001）。NLR、BNP和NLR+BNP联合预测老年心力衰竭合并肺部感染ROC曲线下面积分别为0.810、0.756和0.838。 结论 BNP和NLR是老年心力衰竭合并肺部感染的独立危险因素，联合检测对其发生有较好的预测价值。 -
关键词:
- 心力衰竭 /
- 肺部感染 /
- 中性粒细胞和淋巴细胞比值 /
- B型利钠肽
Abstract:Objective To evaluate the predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio(NLR) and B-type natriuretic peptide (BNP) in elderly patients with heart failure complicated with pulmonary infection. Methods 178 heart failure patients in our hospital from June 2018 to May 2020 were selected as the research objects, and they were divided into pulmonary infection group (n=92) and non-pulmonary infection group (n=86) according to whether they were complicated with pulmonary infection. The differences of NLR and BNP levels and other clinical indicators between the two groups were compared. Univariate and multivariate Cox regression were used to analyze the influence of NLR and BNP levels on heart failure complicated with pulmonary infection. The predictive value of NLR combined with BNP on heart failure complicated with pulmonary infection was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve. Results Multivariate logistic regression analysis showed that NLR (OR=7.606, 95% CI: 3.123-18.526) and BNP (OR=4.264, 95% CI: 1.682-10.811) were independent risk factors of elderly heart failure complicated with pulmonary infection after adjusting for other related variables. Pearson correlation analysis showed that BNP level was positively correlated with NLR level (r=0.400, P<0.001). The area under ROC curve of NLR, BNP and NLR+BNP in predicting pulmonary infection in elderly patients with heart failure was 0.810, 0.756 and 0.838, respectively. Conclusion BNP and NLR are independent risk factors of elderly patients of heart failure with pulmonary infection .The combined detection of BNP and NLR has predictive value for those patients. -
Key words:
- heart failure /
- pulmonary infection /
- NLR /
- BNP
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骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）属于脊柱骨折，多发于中老年人，为临床最为常见的骨质疏松性骨折之一，严重影响患者脊柱功能、日常活动能力等，且发病率、致残、致死率均较高。现阶段，临床多以经皮椎体成形术（PVP）对OVCF患者进行治疗，临床疗效确切，可迅速缓解骨折引起的疼痛，促进椎体形态和功能恢复，但其对患者骨质疏松程度及骨质疏松引起的疼痛改善效果欠佳，故临床倡导PVP术后予以适当的干预以改善手术效果[1]。西医临床常用药物为碳酸钙D3，但有研究[2]指出其对部分患者的干预效果较差，临床多与中医药物干预、锻炼等相结合对PVP术后OVCF患者进行治疗。中医学认为，OVCF属“骨痿”范畴，主要病机为肾精不足、气滞血瘀所致骨质枯槁，肝肾阴虚证为其主要证型之一，应治以滋补肝肾，填精壮骨[3]。中药膏方含阿胶、枸杞子、鸡血藤、党参等，根据临床中药机制可见其有补肾填精、益气健脾、通络止痛等功效，但其对PVP术后OVCF患者的疗效及机制尚未完全明确[4]。故设立本研究，以120例于我院行PVP治疗的OVCF患者为研究对象进行前瞻性随机对照研究，旨在进一步观察中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF患者的疗效，为其临床应用提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取120例2016年1月至2017年9月于我院行PVP治疗的OVCF患者为研究对象，患者均知情同意，按随机数字表法将其分为观察组（60例），对照组（60例）。本研究经我院医学研究伦理研究委员会审核通过。观察组：男35例，女25例；年龄50~80岁，平均（66.27±2.15）岁；体质量指数（BMI）19~25 kg/m2，平均（22.35±0.41）kg/m2；骨质疏松病程1~5年，平均（2.51±0.22）年；骨折病程1~3周，平均（1.55±0.12）周；骨压缩程度[5]：轻度16例，中度30例，重度14例。对照组：男33例，女27例；年龄51~78岁，平均（66.18±2.20）岁；BMI 19~25 kg/m2，平均（22.41±0.42）kg/m2；骨质疏松病程1~5年，平均（2.48±0.20）年；骨折病程1~3周，平均（1.52±0.13）周；骨压缩程度：轻度15例，中度29例，重度16例。两组性别、年龄、BMI、骨质疏松病程、骨折病程、压缩程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①中医诊断符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）》[6]中肝肾阴虚证相关辩证标准，西医诊断符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[7]中OVCF相关诊断标准，并经临床检查确诊者；②均为胸腰椎骨折，且是首次因OVCF就诊者；③无PVP相关禁忌，手术成功，且术后生命体征平稳者；④近3个月内未行特殊的抗骨质疏松治疗，同期未接受其他治疗者；⑤无脊髓损伤或神经根症状者等。
1.3 排除标准
①椎体爆裂性骨折、陈旧性胸腰椎压缩性骨折或肿瘤、感染等所致病理骨折者；②脊柱结核、骨肿瘤者；③继发性骨质疏松者；④精神障碍、认知能力或沟通能力障碍者；⑤伴严重器官障碍、急性腰扭伤、骨瘤骨转移、强直型脊柱炎、四肢新鲜骨折、软组织损伤者等。
1.4 方法
对照组予以碳酸钙D3咀嚼片[重庆海默尼制药有限公司，国药准字H20205039，碳酸钙1.25 g（相当于钙0.50 g）、维生素D3 200 IU]口服，每次1片，每日2次。同时指导患者每天摄入适量豆类、瘦肉、牛奶、鱼类等优质蛋白（1.20~1.40 g/kg），进行适当的日光浴及行走锻炼（30 min以上）。
观察组在对照组基础上予以中药膏方（将阿胶、枸杞子、鸡血藤、党参各200 g，鹿角胶、茯苓、桑寄生、熟地黄、牛膝、丹参、威灵仙各150 g，龟板胶、白术、骨碎补、神曲各100 g，炙甘草60 g制成膏剂后即得）口服，开水调服，每次10 g，每日2次。同时指导患者进行八段锦锻炼，所用方法为改良八段锦第八式：躯体直立，两足平行分开（与肩同宽），两手臂自然下垂，手指稍并拢，掌指向前，两膝关节屈曲135°~170°；两眼平视前方，微张口，平稳呼吸，全身放松2 min，紧接着保持原来体位尽可能屈膝下蹲，然后在双上臂伸直情况下慢慢上举到水平，慢慢随之站起（保持躯体直立下），至身体直立时顺势将两脚跟向上提起（期间慢慢匀速吸气到最满并憋气），停顿10~15 s；两脚跟下落着地，双手臂随之顺势下落，回到膝关节屈曲位（期间慢慢匀速呼气）；每次7个循环，每日3次。两组均治疗6个月，并随访3年。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效
根据《中药新药临床研究指导原则》[8]可将两组治疗6个月后的疗效分为临床治愈（腰部功能完全恢复，临床症状、体征完全消失，X射线可见压缩椎体恢复正常状态），显效（腰部功能没有完全恢复，临床症状、体征基本消失，X射线可见压缩椎体恢复正常状态），有效（腰部功能没有完全恢复，临床症状、体征减轻，X射线可见大量骨痂形成，但未完全愈合），无效（腰部功能有改善，临床症状、体征有减轻，但X射线可见几乎无骨痂形成）。临床治愈率=临床治愈例数/总例数；显效率=显效例数/总例数；有效率=有效例数/总例数；无效率=无效例数/总例数。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数。
1.5.2 不同时点腰背疼痛情况
以疼痛视觉模拟评分法（VAS，0~10分）[9]评估两组治疗1、3、6个月的腰背疼痛情况，得分越高提示患者腰背疼痛程度越严重。
1.5.3 骨密度（BMD）、椎体后凸角度（Cobb角）及椎体前壁高度（AVBH）变化情况
以BMD测定仪（QDR 4500C，美国Hologic公司）检测两组治疗前、治疗6个月后的腰椎、股骨颈BMD；以X射线检查两组治疗前、治疗6个月后的Cobb角、AVBH。
1.5.4 骨代谢指标
抽取两组治疗前、治疗6个月后的晨起空腹静脉血3 ml，离心机3 000 r/min离心15 min，分离血清，以全自动电化学发光分析仪（罗氏Cobas e601，北京东方迈润医疗器械有限公司）检测血清I型原胶原降解产物（β-Cross I）、N端中段骨钙素（N-MID Ost）、甲状旁腺素（PTH）水平。
1.5.5 PVP术后推体再骨折发生率
记录两组随访时间及随访1年内、1~3年内PVP术后推体再骨折发生率，同1例患者发生多次再骨折仅算1例。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 21.0（IBM公司，美国）统计学软件进行分析，计量资料采用（
$\bar x $ ±s）表示，组内比较使用配对t检验，治疗前、治疗6个月后的比较使用独立样本t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用[n(%)]表示，使用χ2检验进行比较。2. 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗6个月后，观察组临床治愈率为73.33%，高于对照组的53.33%（P<0.05）；而两组显效率、有效率、无效率、总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
表 1 两组患者临床疗效比较[n(%)]组别 例数 临床治愈率 显效率 有效率 无效率 总有效率 观察组 60 44(73.33) 13(21.67) 3(5.00) 0(0.00) 60(100.00) 对照组 60 32(53.33) 20(33.33) 8(13.33) 0(0.00) 60(100.00) χ2 5.167 2.048 2.502 P <0.05 >0.05 >0.05 2.2 两组患者不同时点腰背疼痛情况比较
治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗3、6个月后两组VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；与治疗3个月后比较，治疗6个月后，两组VAS评分均降低（P<0.05，表2）。
表 2 两组患者不同时点腰背疼痛情况比较（$\bar x $ ±s，分）组别 例数 治疗前 治疗3个月后 治疗6个月后 观察组 60 7.55±0.37 2.47±0.33* 1.14±0.23** 对照组 60 7.52±0.35 3.51±0.51* 2.36±0.42** t 0.456 13.262 19.735 P >0.05 <0.05 <0.05 *P<0.05，与治疗前比较；**P<0.05，与治疗3个月后比较 2.3 两组患者BMD、Cobb角及AVBH变化情况比较
治疗前，两组患者BMD、Cobb角及AVBH比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗6个月后两组腰椎、股骨颈BMD及AVBH均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）；而两组Cobb角均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表3）。
表 3 两组患者BMD、Cobb角及AVBH变化情况比较（$\bar x $ ±s）时间 组别 例数 腰椎BMD(g/cm3) 股骨颈BMD(g/cm3) Cobb角(°) AVBH(%) 治疗前 观察组 60 0.70±0.07 0.68±0.06 23.09±2.51 53.93±7.26 对照组 60 0.69±0.08 0.67±0.07 23.11±2.49 54.04±7.44 t 0.729 0.840 0.044 0.082 治疗6个月后 观察组 60 0.93±0.08* 0.93±0.07* 6.47±1.98* 96.56±9.41* 对照组 60 0.84±0.11* 0.85±0.08* 8.91±2.26* 85.73±8.04* t 5.125 5.829 6.290 6.778 *P<0.05，与治疗前比较 2.4 两组患者骨代谢指标比较
治疗前，两组患者血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗6个月后，两组血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表4）。
表 4 两组患者骨代谢指标比较（$\bar x $ ±s）时间 组别 例数 β-Cross I(ng/ml) N-MID Ost(ng/ml) PTH(pg/ml) 治疗前 观察组 60 0.79±0.13 42.10±9.53 62.28±9.42 对照组 60 0.78±0.14 41.98±9.52 62.25±9.39 t 0.405 0.069 0.017 治疗6个月后 观察组 60 0.67±0.10* 36.15±5.46* 52.47±4.02* 对照组 60 0.73±0.12* 38.93±6.14* 57.45±5.72* t 2.975 2.621 5.518 *P<0.05，与治疗前比较 2.5 两组患者PVP术后推体再骨折发生率比较
两组患者随访时间、随访1年内、1~3年内PVP术后推体再骨折发生率比较，均无统计学意义（P>0.05）；随访3年内，观察组PVP术后推体再骨折发生率为3.33%，低于对照组的20.00%（P<0.05，表5）。
表 5 两组患者PVP术后推体再骨折发生率比较组别 例数 随访1年内发生率
[n(%)]随访1~3年内 合计
[n(%)]随访时间
($\bar x $±s, 年)发生率
[n(%)]观察组 60 2(3.33) 1.94±0.43 0(0.00) 2(3.33) 对照组 60 7(11.67) 1.86±0.72 5(8.33) 12(20.00) t/χ2 3.003 0.739 3.339 8.086 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 3. 讨论
骨质疏松为临床常见的慢性骨代谢异常疾病，可见骨钙含量减少、骨量下降，极易出现骨折，OVCF为其临床常见类型。OVCF发病后可致患者出现椎体高度下降、疼痛、功能障碍等，未得到及时有效的治疗，可致残、致死，且其再发骨折风险高[10]。现阶段，微创PVP治疗为大多保守治疗无效的OVCF患者的主要选择，可恢复椎体力学强度、稳定骨折，但骨转换率及骨量流失未能纠正，且手术造成的内外骨膜血管损伤及制动可能会加重骨质疏松而影响患者预后[11]。故PVP术后予以适当的干预治疗至关重要，临床常用药物为碳酸钙D3，其可促进骨质形成而缓解骨质疏松程度，但其多偏重于抑制骨吸收，减轻骨质流失。近年来，越来越多的研究[12-13]发现，中医药治疗PVP术后OVCF有一定成效，其既能抑制流失，又能促进成骨形成，在抗骨质疏松、促进骨折愈合、防治再骨折发生等方面优势明显，现已备受临床医生青睐，但关于何种药物更佳尚无统一定论。
中医认为OVCF属“骨枯”、“骨萎”、“痹证”等范畴，肾中精气是骨生长发育的根本，脾胃为后天之本，气血生化之源，故其发病机制主要为肾精亏虚、脾精不足所致骨骼失养；外伤导致筋脉损伤、气血运行不畅，加之患者湿热寒邪侵袭、肾脾虚亏，容易加重气滞血瘀症状，使得骨骼和筋骨失去濡养，导致骨关节萎缩、活动不利等而诱发OVCF，故治疗应补肾壮骨、活血行气、舒经通络、消肿止痛[14]。中药膏方中的阿胶、枸杞子、鹿角胶、龟板胶可补血益气、填精益髓，其中，龟鹿二仙胶中鹿角胶、龟板胶为主方，与党参、枸杞子配伍可增强益气养阴、补肾填精益髓之功；鸡血藤可活血补血、舒筋活络、疏风止痛；党参可补中益气、生血行血；茯苓可利水消肿、益气健脾；桑寄生、熟地黄、骨碎补、牛膝可补肾壮骨；丹参、威灵仙、神曲可健脾和胃、消食调中，进而减轻膏方的厚腻；炙甘草可补脾和胃，益气复脉，同时调和诸药；全方可发挥补肾填精、益气健脾、通络止痛之功效[15-16]。同时八段锦作为一种由八节不同动作组成的一套医疗、康复体操，其通过人体垂直方向的应力刺激成骨、下蹲平衡锻炼、膀胱经的经气疏通等可对OVCF患者产生舒筋活络的良好功效，进而有助于促进患者腰部功能恢复，提高患者临床疗效。本研究显示，治疗6个月后，观察组临床治愈率高于对照组，且治疗3、6个月后VAS评分低于对照组，进一步说明中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可有效缓解患者腰背疼痛，疗效显著。
OVCF的发生发展与骨代谢及转换密切相关，其中，β-Cross I为骨吸收的重要指标，N-MID Ost为骨形成、骨转换的重要指标，可直接反映成骨细胞的活性与数量变化，PTH则可加速骨代谢活跃，促进骨吸收，血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平升高提示患者骨转换成程度严重，可促进病情进展，不利于PVP术后腰部功能的恢复[17]。本研究显示，治疗6个月后，观察组腰椎、股骨颈BMD及AVBH高于对照组，Cobb角、血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH低于对照组，且随访3年内PVP术后推体再骨折发生率低于对照组，提示中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可调节患者机体骨代谢，提高腰椎、股骨颈BMD及AVBH，降低Cobb角，促进腰部功能的恢复，降低PVP术后推体再骨折发生率。PVP术后OVCF患者骨折愈合的本质为骨重建，该过程涉及局部微环境的构建、成骨细胞的活化、大量血管的生成等，而现代药理学研究[18-20]指出，中药膏方中的骨碎补含双氢黄酮苷、黄酮等成分，可提高BMD，刺激成骨细胞增殖分化，防止骨吸收、促进骨形成，发挥抗骨质疏松、促进骨折愈合等作用，进而促进腰部功能的恢复；牛膝含牛膝竹节参皂苷，可发挥较好的抗炎、止痛、改善微循环作用，有助于促进局部微环境的构建而促进患者骨折愈合，进而降低再骨折发生率。同时联合八段锦进行治疗，可有效疏通OVCF患者经络，促进机体气血运行通畅，进而可增强中药膏方促进患者腰部功能恢复的作用，降低患者PVP术后推体再骨折发生率。而对照组由于仅进行常规对症治疗，而未对患者采取中药膏方联合八段锦等治疗，故患者复发的风险明显增加。
综上，中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可降低其血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平，调节机体骨代谢，有助于提高腰椎、股骨颈BMD及AVBH，降低Cobb角，促进腰部功能的恢复，进而缓解患者腰背疼痛，降低PVP术后推体再骨折发生率，疗效显著。
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表 1 两组临床相关指标比较
项目 对照组（n=86） 感染组（n=92） t/χ2 P 年龄（岁） 63.48±7.12 65.77±6.70 2.215 0.028 男性（%） 54（62.8） 64（69.6） 0.913 0.339 BMI（kg/m2） 22.57±2.97 22.81±2.93 0.547 0.585 高血压史（%） 50（58.1） 71（77.2） 7.398 0.007 糖尿病史（%） 21（24.4） 31（33.7） 1.850 0.174 吸烟史（%） 31（36.0） 58（63.0） 12.959 <0.001 心功能分级（%） Ⅱ 22（25.6） 11（12.0） 6.984 0.030 Ⅲ 39（45.3） 41（44.6） Ⅳ 25（29.1） 40（43.5） 卧床时间（%） ≤7 d 47（54.7） 33（35.9） 6.337 0.012 >7 d 39（45.3） 59（64.1） 慢性阻塞性肺疾病史 13（15.1） 27（29.3） 5.167 0.023 BNP（ng/L） 654.67±529.64 1072.45±674.87 4.573 <0.001 中性粒细胞计数
（×109/L）3.07±1.09 4.76±1.03 10.635 <0.001 淋巴细胞计数
（×109/L）1.36±0.83 1.15±0.77 1.751 0.082 NLR 2.26±1.10 4.14±1.75 8.539 <0.001 
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表 2 心力衰竭患者伴发肺部感染的多因素logistic回归分析
自变量 B值 SE waldχ2 P值 OR值 95%CI 年龄 0.149 0.094 2.513 0.113 1.161 0.965~1.395 高血压史 −0.230 0.550 0.121 0.727 0.793 0.218~2.895 吸烟史 1.005 0.565 3.167 0.075 2.733 0.903~8.272 心功能分级 0.531 0.322 2.719 0.099 1.701 0.905~3.196 卧床时间 0.056 0.549 0.010 0.918 1.058 0.360~3.105 COPD 1.108 0.636 3.030 0.082 3.027 0.870~10.537 NLR分组 2.029 0.454 19.952 <0.001 7.606 3.123~18.526 BNP分组 1.450 0.475 9.334 0.002 4.264 1.682~10.811 常量 −4.973 1.654 9.040 0.003
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