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临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护

张芸婷 付慧 李冬洁 黄芳 沈甫明

郭芷君, 丁绪银, 李竺蔓, 马云鹏, 王燕, 于雪梅, 张闽, 徐峰. 糖尿病共病抑郁患者尿液挥发性有机化合物分析[J]. 药学实践与服务, 2022, 40(6): 540-545. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202206045
引用本文: 张芸婷, 付慧, 李冬洁, 黄芳, 沈甫明. 临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护[J]. 药学实践与服务, 2022, 40(6): 580-582. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101
GUO Zhijun, DING Xuyin, LI Zhuman, MA Yunpeng, WANG Yan, YU Xuemei, ZHANG Min, XU Feng. Analysis of volatile organic compounds in urine of diabetic patients comorbid with depression[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2022, 40(6): 540-545. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202206045
Citation: ZHANG Yunting, FU Hui, LI Dongjie, HUANG Fang, SHEN Fuming. Pharmaceutical care for a gastric cancer patient with post-operation abdominal infection and cellulitis[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2022, 40(6): 580-582. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101

临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护

doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101
基金项目: 上海市教育发展基金会和上海市教育委员会“晨光计划”(21CGA21)
详细信息
    作者简介:

    张芸婷,硕士研究生,主管药师,研究方向:临床药学,Email:pharmacy2010@163.com

    通讯作者: 沈甫明,博士,主任药师,研究方向:临床药学,Email:fumingshen@tongji.edu.cn
  • 中图分类号: R97

Pharmaceutical care for a gastric cancer patient with post-operation abdominal infection and cellulitis

  • 摘要:   目的  通过临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的治疗,探讨术后感染治疗的药物选择及药学监护与对患者的用药教育。  方法  临床药师从药学角度结合临床实际去思考患者的药物选择,在治疗过程中,与医师沟通、协助医师优化治疗方案,对患者进行用药教育等方式,参与患者的药学监护过程。  结果  在临床药师的干预下,医师更改用药方案,在一定程度上促使患者感染症状得到有效控制,病情逐渐好转至出院。  结论  临床药师结合专业知识选择最优的抗菌药物方案治疗术后感染,给予患者全方位药学监护,体现了药师在药学监护中的重要性。
  • 随着全球经济的高速发展和科技的不断进步,核工业在军事、医疗等领域得到全面发展,但伴随而来的是对从业人员和附近居民造成严重的辐射危害。

    辐射是指能量以电磁波或粒子的形式向外传播的现象,可分为电离辐射和非电离辐射。拥有足够高能量而使原子电离的辐射为电离辐射,它包括X射线、α射线、β射线、γ射线等,具有潜在的致癌性。非电离辐射能量较低,不会电离物质而会使物质内粒子运动,包括红外线、紫外线和微波等[1]

    辐射可引起全身性的放射病,几乎所有系统、器官均可发生病理性改变,其中以神经系统、消化系统和造血器官的改变最为明显,会诱发心血管疾病、糖尿病甚至癌突变。辐射对机体的损伤可分为急性和慢性放射性损伤。短时间内接受高剂量的照射,可引起机体的急性损伤,常见于核事故和放射治疗患者。剂量低于1 Gy时少数会出现轻微症状,剂量在1~10 Gy时,会出现造血型急性放射病;剂量超过10 Gy,会出现高致死率[2]。而长期接受超剂量的全身或局部照射,可引起慢性放射病,如皮肤损伤、造血障碍、白细胞减少、生育功能受损等。此外,辐射还能直接导致视力下降、视网膜脱落,诱发孕妇流产、不育、畸胎、儿童发育不足等[3]

    抗辐射药物是指在辐射前或后给予药物预防或治疗,可减轻或修复辐射损伤的药物。现有的抗辐射化学合成药物主要包括细胞因子、含硫化合物和激素类药物[5],因其毒副作用较大而应用受限,近年来天然产物因其毒副作用小、多成分多靶点的独特优势受到广泛的关注。目前认为抗辐射天然产物的作用机制主要有以下4个方面。

    辐射损伤可破坏DNA分子的结构与功能,导致DNA碱基破坏、DNA分子间交联、DNA双链或单链断裂、糖基破坏等。此外,辐射还可导致细胞周期改变以及DNA合成抑制,直接影响细胞增殖。抗辐射天然产物可通过减轻或抑制辐射致细胞周期的缩短,避免或修复DNA损伤而起辐射防护作用。

    人体产生的80%自由基是由水分子组成的。辐射可引起水分子生成强活性的氧化自由基,主要包括·OH、${\rm{O}}^-_2 $、H2O2、·NO等,其中,·OH氧化性最强,可导致组织细胞产生脂质过氧化物[6]。人体由于自由基的产生造成的破坏主要有3个方面:破坏细胞膜;使血清抗蛋白酶失去活性;损伤基因导致细胞变异,如自由基和生物大分子的结合,导致DNA主链断裂或碱基破坏,通过氧化性降解使得多糖链断裂,形成脱氢自由基,破坏细胞膜上的多糖结构[7]。现代研究表明,大多数抗辐射天然产物具有清除多种自由基作用,能降低氧化酶活性,抑制细胞过氧化物的产生。

    辐射主要损伤骨髓、胸腺和脾脏等免疫器官以及淋巴细胞等。崔玉芳等[8]发现辐射对免疫系统的损伤主要表现为两个特点——早期损伤严重和后期恢复缓慢。在辐射早期脾脏T、B淋巴细胞数量迅速减少,丝裂原反应明显降低,而在受照射1年后,小鼠的免疫组织和外周血淋巴细胞凋亡率与正常水平相比仍较高,小鼠T淋巴细胞免疫功能仍未恢复。促进淋巴细胞增殖,抑制胸腺和脾脏细胞凋亡等是抗辐射损伤的有效途径。

    造血组织是辐射的敏感组织,机体受到辐射后,造血细胞会出现功能低下甚至死亡现象,其中,造血干细胞、粒系祖细胞、红系祖细胞是辐射攻击的主要靶细胞,外周血细胞的数量随着照射剂量的增加而减少,其形态和功能也会随之发生改变[1]。因此,改善造血微环境,促进白细胞增殖,修复骨髓造血功能等有助于保护造血系统,修复辐射损伤。

    天然多糖包括植物多糖、动物多糖和微生物多糖。它们是一类具有免疫调节、抗肿瘤、抗辐射、抗炎、抗疲劳、抗衰老作用的生物大分子[9]。关于多糖的抗辐射作用的机制尚不清楚,一般认为与多糖的抗氧化,对造血系统的保护,引起免疫系统的效应增强以及诱导产生某些细胞因子等作用有关。

    3.1.1   植物多糖

    研究表明,大多数植物多糖有较为显著的抗辐射作用,能提高辐射诱导损伤的防护能力,改善辐射诱导的氧化损伤。其辅助保护辐射损伤的作用机制复杂,一般推测与其修复DNA损伤、消除自由基、增强免疫功能等有关[10]。张乃珣等[11]研究发现,酸性黑木耳多糖(AAP)和红松球果多酚的联合使用可以有效地清除体内自由基,降低自由基对体内DNA造成的损伤,显著提高对60Co γ射线诱导氧化损伤的防护能力。此外,白海娜等[12]发现原花青素与黑木耳多糖(AAP-4)同样有协同防护辐射诱导氧化损伤的作用。徐俊杰等[13]研究山药多糖对低强度连续微波辐射致小鼠免疫系统功能损伤的保护作用,发现正常动物组与辐射损伤组相比,不同剂量(200、400、800 mg/kg)的山药多糖可提高巨噬细胞的吞噬指数、T淋巴细胞的增殖刺激指数和血清IgG水平,并降低血清IL-4水平。表明山药多糖能明显改善低强度连续微波辐射对小鼠免疫系统的损害。胡淼等[14]报道,预先给药黑大蒜多糖(150~600 mg/kg)可减轻X射线辐射对小鼠免疫器官和全血白细胞、血小板的影响,提高脾脏的代偿性造血增殖能力,提高抗氧化酶水平,具有较好的辐射防护作用。Zhang等[15]发现大黄多糖(RTP)通过调控Nrf2及其下游蛋白HO-1,显著降低细胞凋亡和炎症因子,从而显著改善辐射诱导的肠道损伤。

    3.1.2   动物多糖

    国内外学者从动物体内提取出不同种类的多糖,尤其是海洋动物,如虾蟹动物的甲壳质、河蚌多糖、鲍鱼多糖等,具有抗肿瘤、抗病毒、抗氧化、抗辐射等生物活性[16]

    3.1.3   微生物多糖

    研究发现微生物中,尤其生活在高压、高辐射环境中的藻类,其多糖有着较为特殊的结构与生理特性,大多有较好的抗辐射效果。Kim等[17]在探讨低分子量岩藻多糖(LMF)对中波紫外线诱导的光老化的保护作用时发现,持续15周的中高剂量(2.0、1.0 mg/cm2)LMF治疗可对受到中波紫外线照射的小鼠光老化起到明显的保护作用,可抑制皱纹形成,皮肤水肿以及中性粒细胞在光老化病灶上的聚集。杨凯业等[18]报道称铁皮石斛多糖、褐藻多糖、灵芝多糖、竹荪多糖在50 mg/L的质量浓度下的复合作用可抑制紫外线辐射诱导的皮肤细胞光老化作用。

    植物多酚是广泛存在于植物体内的一类次生代谢产物,包括黄酮类、花色苷类和酚酸类。研究表明,多酚类化合物含有多个酚羟基,具有显著的清除自由基能力,能减轻自由基对机体的伤害,从而起到辐射防护作用[19]

    Lekmine[20]等评价用阿尔及利亚南部特有植物Astragalus gombiformis Pomel地上部分制备的丁醇提取物的药理活性,采用防晒系数(SPF)等评价Astragalus gombiformis Pomel的光保护作用和抗氧化能力,结果表明提取物(SPF=37.78±0.85,SPF值>30的皮肤保护产品被认为是有效的紫外线辐射过滤器)具有良好的紫外线吸收能力,推测主要与其中的黄酮类和酚酸类化合物(主要为水飞蓟素、迷迭香酸、槲皮苷和山柰酚)的紫外吸收能力和抗氧化防御能力有关,具有潜在的辐射防护能力。

    3.2.1   黄酮类化合物

    黄酮类化合物泛指两个具有酚羟基的苯环(A-与B-环)通过中央三碳原子相互连结而成的一系列化合物,其基本母核为2-苯基色原酮。黄酮类化合物是一类从中草药中提取的天然产物,被认为是一种有效的抗氧化剂,可以调控炎症介质的调节酶或转录因子,通过与DNA的相互作用影响氧化应激,增强基因组稳定,具有神经保护和辐射保护作用[21]

    金银花素(5,7-二羟基黄酮)是从蜂胶、蜂蜜和几种植物中提取的一种黄酮类化合物。Mansour等[22]发现给药金银花素(50 mg/kg)可提高受5 Gy红外线照射雄性Wister大鼠大脑中丙二醛(MDA)水平和半胱氨酸蛋白酶-3(caspase-3)活性,这提示金银花素具有辐射致脑损伤的神经保护作用。Kale等[23]通过组织病理评估,显示槲皮素可显著减少辐射诱导的神经元变性和炎症浸润,揭示了槲皮素对辐射致脑损伤的神经保护作用。

    Li等[24]证实芹菜素(4′,5,7-三羟基黄酮)能够一定程度上修复UVB诱导的人表皮角质形成细胞(HEKs)的毛细血管扩张性共济失调的异常突变,从而抑制HEKs细胞凋亡和坏死,表明芹菜素对中波紫外线损伤的HEKs具有新型的保护作用。Prasad等[25]报道水飞蓟宾(silibinin)可以防止中波紫外线诱导的胸腺嘧啶二聚体的形成,通过增加抑癌基因p53水平进而促进DNA修复和(或)启动受损细胞的凋亡。

    曲克芦丁(TRX)是一种黄酮类化合物,广泛存在于茶叶、咖啡、谷类食品、各种水果和蔬菜中,具有抗辐射作用,Panat[26]对其清除自由基的能力和抗细胞凋亡活性进行了系统的研究。TRX能清除超氧物、NO和其他模型稳定的自由基,从而保护受辐照的细胞。

    有些英国科学家研究发现,每天喝两杯绿茶、吃一个橘子,就可以帮助“电脑族”们抵御计算机辐射[27]。而儿茶素类化合物作为茶叶中的主要功能成分,具有显著的抗辐射作用。茶树中儿茶素类化合物主要包括,儿茶素、表儿茶素、没食子儿茶素、表没食子儿茶素、儿茶素没食子酸酯、表儿茶素没食子酸酯、没食子儿茶素没食子酸酯及表没食子儿茶素没食子酸酯8种单体。其中,表没食子儿茶素没食子酸酯生理活性较为突出,具有抗氧化性和抗细胞凋亡活性,可预防不同刺激对组织的损伤。Korystova等[28]研究发现在对辐射诱导的大鼠主动脉损伤的预防作用中,发现红茶比绿茶更加有效,即使浓度低于1 g/100 ml的红茶也能够有效预防红外线对主动脉造成的损伤。红茶中的儿茶素含量明显低于绿茶,但两种茶中的黄酮醇含量几乎相等。儿茶素、表没食子儿茶素和表没食子儿茶素没食子酸酯可增加大鼠主动脉的氧化应激,而黄酮醇可降低辐射诱导的氧化应激。因此,红茶药效的提高是由于儿茶素含量的降低使黄酮醇的正向调节作用更大程度地得到发挥所致。

    3.2.2   酚酸类化合物

    酚酸类化合物系指具有多羟基的芳香羧酸类化合物,主要以糖、酯以及有机酸的形式存在于植物中,现代研究表明酚酸类化合物能够清除体内多种自由基,具有良好的抗氧化活性和潜在的辐射防护作用。

    Milton等[29]报道,鱼腥草细胞培养物的甲醇提取物因细胞产生酚类次生代谢物而具有潜在的光保护作用,结果显示鱼腥草细胞的甲醇提取物(310~2500 g/ml)能够显著提高受紫外线照射的3T3-Swiss白化成纤维细胞活力。提取物的LC-MS化学分析表明,其总酚和总酚酸含量(主要为没食子酸和毛蕊花苷)较高,具有特征的紫外吸收峰(第一和第二波段的峰值分别为294和330 nm),能够抵消紫外线对皮肤的有害影响。

    Abozaid等[30]报道肉桂酸纳米颗粒可作为一种辐射诱导胰腺炎的氧化还原信号通路的调节剂,首先用I-精氨酸和γ射线诱导大鼠患急性胰腺炎,口服肉桂酸纳米颗粒(CA-NPs)后,急性胰腺炎的严重程度及血清淀粉酶和脂肪酶水平均降低。同时,胰腺组织的MDA水平显著降低,谷胱甘肽的消耗显著恢复,caspase-3水平降低,可明显改善胰腺组织损伤或凋亡。因此,肉桂酸纳米颗粒对辐射诱导的急性胰腺炎具有较好的治疗潜力。Liu等[31]研究发现姜黄素(Cur)对长波紫外线辐射诱导的人皮肤成纤维细胞(HDFs)光老化具有一定的保护作用。Zhang等[32]发现白藜芦醇通过激活Sirtuin1 (Sirt1,组蛋白去乙酰化酶家族成员之一,可减轻炎症损伤)减轻辐射诱导的小鼠肠道损伤。周瑞芳等[33]研究表明,丹酚酸B可减轻γ射线辐射诱导的造血系统损伤和骨髓细胞的DNA及蛋白质的减少,恢复小鼠免疫系统的辐射损伤,具有显著的抗γ射线辐射作用。

    3.2.3   花色苷

    花色苷是花青素和糖以糖苷键结合而成的一种化合物,广泛存在于植物的花、果实、茎、叶和根器官的细胞液中,起到保护植物抗氧化的作用。其抗氧化和消除自由基能力可防护不同射线辐射,能够发挥独特的生理效应。

    Fernandes等[34]发现花色苷家族成员(矢车菊色苷、锦葵色苷及其衍生色素)具有促进皮肤维持健康的活性,研究表明大部分化合物能够抑制金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌菌株的生长繁殖,减少HEKs和HDF活性氧的产生,抑制皮肤降解酶的活性且无细胞毒性作用,具有一定的紫外线过滤作用。

    Targhi等[35]研究黑桑花色苷对大鼠肝组织和骨髓细胞的辐射防护作用,以 60Co γ射线远距放射(3 Gy和6 Gy)建立大鼠辐射损伤模型,随后腹腔注射200 mg/kg的黑桑花色苷,结果显示黑桑花色苷可降低大鼠肝脏MDA和SOD的水平,降低γ射线照射对大鼠骨髓细胞和肝脏的遗传毒性和细胞毒性,有潜在的辐射保护作用。

    皂苷(saponin)类化合物是苷元为三萜或螺旋甾烷类化合物的一类糖苷,存在于人参、桔梗、刺五加等许多中草药中,在增强免疫、抗肿瘤、抗炎等方面具有显著的生物活性。研究表明人参皂苷的抗辐射机制与清除自由基、抗氧化活性,与其对心血管系统、免疫系统的保护作用以及对细胞凋亡的抑制作用有关[36]

    Wen[37]等研究黄芪甲苷对中波紫外线诱导的大鼠真皮成纤维细胞早衰的抗光老化作用,结果显示黄芪甲苷不仅能通过激活细胞外调解蛋白激酶ERK和丝裂原活化蛋白激酶p38信号抑制中波紫外线诱导的胶原-I的降解,还通过激活细胞自噬增加胶原-I的积累,从而保护中波紫外线诱导的光老化细胞,表明黄芪甲苷在抗光老化治疗中的潜在优势。

    Wang等[38]分析柴胡皂苷-d (SSd)对肝癌细胞自噬活性和放射敏感性的影响,SSd通过抑制mTOR磷酸化促进肝癌细胞自噬,增加辐射诱导的肝癌细胞凋亡并且抑制肝癌细胞的增殖,为肝癌的放射增敏治疗提供了一种可能的途径。

    Kim等[39]研究知母皂苷A-III(TA-III)对中波紫外线诱导的HEKs和HDF侵袭效应的保护作用时发现,TA-III在非细胞毒性剂量下(50 nmol/L)以剂量依赖的方式抑制中波紫外线诱导的环氧合酶-2(COX-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)转录和蛋白表达水平,降低中波紫外线诱导的原代皮肤细胞的侵袭,组织肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和COX-2在HEKs中的过度表达,表明其具有光保护剂的开发潜力。

    除了上述多糖类、多酚类以及皂苷类化合物,天然产物中的许多其他化合物同样具有良好的辐射防护作用,包括维生素类、蛋白类、无机成分、稀有元素等。

    Rostami等[40]研究发现预先摄入硒和维生素E能够对X射线辐射引起的遗传损害起到一定的防护作用。段一凡等[41]报道茶叶籽不饱和脂肪酸对中波紫外线诱导的HEKs损伤具有保护作用。Jaisin等[42]研究发现胡椒碱(10~40 µmol/L)预处理可抑制中波紫外线诱导的炎症信号通路,减弱HEKs的细胞毒性并且抑制其凋亡。这提示胡椒碱的抗炎作用能保护HEKs免受中波紫外线辐射的损伤,可作为一种紫外线辐射诱导皮肤炎症的有效治疗手段。

    近年来,国内外越来越重视辐射损伤的防护,抗辐射药物的寻找也变得十分紧迫。而与传统的化学合成药物相比,天然来源的药物具有活性高、选择性强、毒副作用小等优点,作为抗辐射药物有着广阔的开发前景。但是抗辐射天然产物的筛选方法耗时耗力,因此建立高通量、高专属性的抗辐射天然产物筛选方法意义重大。此外,对已有的天然产物进行结构改造,以期获得抗辐射活性更高或毒副作用更小的衍生物以及提高抗辐射天然产物的提取纯化效率等皆是未来抗辐射天然产物研究的重点和难点。

  • 图  1  患者术后治疗时间轴

    表  1  术后第11天检出的恶臭假单胞菌药敏报告

    抗菌药物敏感度抗菌药物敏感度
    头孢他啶S妥布霉素S
    头孢哌酮钠舒巴坦I环丙沙星S
    头孢吡肟S左氧氟沙星S
    亚胺培南S多西环素S
    美罗培南S米诺环素S
    阿米卡星S复方新诺明R
    注:S 敏感;I 中介;R 耐药。
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    表  2  术后第11天检出的屎肠球菌药敏报告

    抗菌药物敏感度抗菌药物敏感度
    氨苄西林R利奈唑胺S
    环丙沙星R青霉素GR
    达托霉素S利福平R
    红霉素R链霉素高浓度S
    庆大霉素高浓度S四环素S
    左氧氟沙星R万古霉素S
    注:S 敏感;R 耐药。
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-07-28
  • 修回日期:  2021-12-24
  • 网络出版日期:  2022-11-28
  • 刊出日期:  2022-11-25

临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护

doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101
    基金项目:  上海市教育发展基金会和上海市教育委员会“晨光计划”(21CGA21)
    作者简介:

    张芸婷,硕士研究生,主管药师,研究方向:临床药学,Email:pharmacy2010@163.com

    通讯作者: 沈甫明,博士,主任药师,研究方向:临床药学,Email:fumingshen@tongji.edu.cn
  • 中图分类号: R97

摘要:   目的  通过临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的治疗,探讨术后感染治疗的药物选择及药学监护与对患者的用药教育。  方法  临床药师从药学角度结合临床实际去思考患者的药物选择,在治疗过程中,与医师沟通、协助医师优化治疗方案,对患者进行用药教育等方式,参与患者的药学监护过程。  结果  在临床药师的干预下,医师更改用药方案,在一定程度上促使患者感染症状得到有效控制,病情逐渐好转至出院。  结论  临床药师结合专业知识选择最优的抗菌药物方案治疗术后感染,给予患者全方位药学监护,体现了药师在药学监护中的重要性。

English Abstract

郭芷君, 丁绪银, 李竺蔓, 马云鹏, 王燕, 于雪梅, 张闽, 徐峰. 糖尿病共病抑郁患者尿液挥发性有机化合物分析[J]. 药学实践与服务, 2022, 40(6): 540-545. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202206045
引用本文: 张芸婷, 付慧, 李冬洁, 黄芳, 沈甫明. 临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护[J]. 药学实践与服务, 2022, 40(6): 580-582. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101
GUO Zhijun, DING Xuyin, LI Zhuman, MA Yunpeng, WANG Yan, YU Xuemei, ZHANG Min, XU Feng. Analysis of volatile organic compounds in urine of diabetic patients comorbid with depression[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2022, 40(6): 540-545. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202206045
Citation: ZHANG Yunting, FU Hui, LI Dongjie, HUANG Fang, SHEN Fuming. Pharmaceutical care for a gastric cancer patient with post-operation abdominal infection and cellulitis[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2022, 40(6): 580-582. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202107101
  • 胃癌作为一种发病率和致死率均不容忽视的恶性肿瘤,给国家和人民带来了沉重的经济负担[1]。随着科技的进步,腹腔镜用于胃癌根治手术的有效性和安全性也逐渐得到临床研究的证实。

    术后并发症的控制是腹腔镜下胃癌根治术质量控制的核心之一,目前围手术期并发症的发生率约为20%,腹腔感染是腹部外科手术的常见并发症之一,是住院患者中常见的感染性疾病,严重影响人类的公共卫生安全[2]

    本文讨论的病例为一例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎感染的患者,经临床医生、药师、护士等共同努力,患者病情得到有效控制,现已出院。

    • 患者,男,66岁,身高170 cm,体重79 kg,15 d前无明显诱因下出现腹部不适,为间歇性隐痛;伴呕吐,为咖啡色液体,约25 ml;少量黑便。经胃镜及PET-CT检查:符合胃窦癌表现,门诊拟以“胃恶性肿瘤”入院(2020-09-17)。患者既往有高血压、糖尿病史多年,自行服药,血压血糖控制可。6年前因肝癌,行肝脏部分切除术。否认青霉素、磺胺类等药物和食物过敏史。

      患者入院时神志清楚,营养良好,T 36.5 ℃,P 80次/min,R 15次/min,BP 120/78 mmHg,其余无殊。入院诊断为:①胃恶性肿瘤(腺癌);②肝恶性肿瘤(术后);③高血压;④糖尿病。在完善各项检查及综合评估患者身体状况后,于9月22日在腹腔镜下行胃癌根治术。

    • 患者术后第1天,血象升高,经验性给予患者头孢他啶2 g, bid联合左奥硝唑100 ml, bid联合抗感染。术后第2天,患者一般情况可,未排气排便,右侧引流出40 ml深绿色液体,全腹平软,右侧腰部、中下腹部压痛,左侧腹痛,血常规检查较前明显升高,怀疑有严重感染可能,抗菌药物调整至美罗培南0.5 g,q8h。急查全腹部CT示:①胃癌术后改变,腹腔少量积液、引流中,请结合临床;②两肺底散在炎症,两侧胸腔少量积液;③右侧腹壁皮下渗出,积液积气。术后第3天,血象较昨日明显降低,患者主诉右侧腰背部、侧腹部疼痛,T 38.0 ℃。查体发现:患者右腰部皮肤肿胀,局部有压痛、皮温升高,在原有治疗基础上,给予局部硫酸镁外敷,皮硝外敷。

      术后第6天,T 38.6 ℃,患者临床体征无明显好转,皮肤科医生会诊后诊断为蜂窝组织炎,在原有抗菌药物基础上,加用青霉素320万U,q12h,并邀请临床药师会诊。临床药师推测患者发热的可能原因有:①腹腔感染;②蜂窝组织炎;③患者术后可能存在导管相关的血流感染。建议临床医生更换深静脉置管,并将引流液和血液进行微生物培养,增加降钙素原的检测,调整青霉素给药间隔为q8h。

    • 蜂窝组织炎的两种常见病原菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌,也会涉及到其他一些不常见的病原菌,如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等[3],对于非复杂性的蜂窝组织炎常选用β-内酰胺类抗菌药经验治疗,对于复杂性的蜂窝组织炎,如果青霉素类或者头孢菌素治疗效果不佳,或者怀疑患者有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,建议选用万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物进行治疗。尽管美罗培南的抗菌谱覆盖了金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌[4],临床医生考虑其对化脓性链球菌的作用不如青霉素强,遂在此基础上加用了青霉素(q12h)。由于青霉素属于时间依赖性抗菌药物,为获得更好的治疗效果,我们建议调整给药频次为q8h[5],并检测降钙素原的水平辅助评估抗菌药物的治疗效果;此外加用金黄膏外敷右侧腰部辅助治疗,必要时取患处组织培养明确病原菌。

      腹腔感染的病原菌以G菌和厌氧菌为主,美罗培南的抗菌谱可覆盖这些病原菌,可用于医院获得性腹腔感染的经验治疗[6]。对于医院获得性腹腔感染而言,葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率较社区获得性腹腔感染高,特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高,常见的是粪肠球菌和屎肠球菌[2]。大部分肠球菌感染是由于患者本身的定植菌引起的,多见于免疫功能低下、长期使用抗菌药物的住院患者[7]。我们推测给予美罗培南抗感染治疗后,患者血象、体温仍有反复的原因可能是美罗培南未覆盖到肠球菌所致,因此,建议临床医生对引流液进行微生物培养以明确病原菌。

    • 更改治疗方案3 d后,体温高峰略有降低,最高温为38.0 ℃;右腰部软组织炎症有所缓解;但血象指标略有上升,血培养无细菌、真菌生长,降钙素原正常(0.18 pg/ml),排除血流感染。引流液微生物培养检出:恶臭假单胞菌(药敏报告见表1)和屎肠球菌(药敏报告见表2)。目前使用的抗菌药物对屎肠球菌效果不佳或无效,而患者血象有进展,建议临床医生更换抗菌药物为:美罗培南0.5 g,q8h +万古霉素1 g,q12h,同时注意监测患者肾功能。患者继续治疗7 d后,体温及血象逐渐趋于正常,右侧腰背部皮肤肿痛逐渐缓解,无明显腹胀腹痛,引流液明显减少,最终康复出院。住院期间重要的临床信息和治疗经过见图1

      表 1  术后第11天检出的恶臭假单胞菌药敏报告

      抗菌药物敏感度抗菌药物敏感度
      头孢他啶S妥布霉素S
      头孢哌酮钠舒巴坦I环丙沙星S
      头孢吡肟S左氧氟沙星S
      亚胺培南S多西环素S
      美罗培南S米诺环素S
      阿米卡星S复方新诺明R
      注:S 敏感;I 中介;R 耐药。

      表 2  术后第11天检出的屎肠球菌药敏报告

      抗菌药物敏感度抗菌药物敏感度
      氨苄西林R利奈唑胺S
      环丙沙星R青霉素GR
      达托霉素S利福平R
      红霉素R链霉素高浓度S
      庆大霉素高浓度S四环素S
      左氧氟沙星R万古霉素S
      注:S 敏感;R 耐药。

      图  1  患者术后治疗时间轴

    • 金黄散治疗清热解毒,消肿止痛,治疗热毒瘀滞肌肤所致疮疖肿痛,是中医治疗“红、肿、热、痛”的要药,不同的溶剂调和成的贴敷药适用于不同的临床症状,能起到事半功倍的效果。蜂蜜清润解毒,可以促进局部微循环、促进渗液吸收及组织细胞再生,起到消炎止痛作用[8]。患者腹壁肿胀、局部皮温高及压痛,但未成脓,结合药品说明书用法,临床药师交代患者使用清茶与蜂蜜混合调敷金黄散敷于患处,一日多次,以提高治疗效果。

    • 腹腔感染是胃肠道术后最常见的并发症之一,发热、血象升高、局部腹痛是典型表现,同时需结合影像学检查等[2],本病例讨论的患者术后发生腹腔感染可能,使用美罗培南3 d后未见好转,临床药师建议医生行引流液培养以明确病原菌。蜂窝组织炎起病急,好发于脸部、腿部,因很少能明确病原菌,蜂窝组织炎一般无需皮肤或创面培养,但是对于免疫力低下患者和有全身感染症状(如发热、血象升高)的患者,血培养可及时排除或发现菌血症,当经验治疗效果不佳时,需进行患处组织培养[9]。综上所述,临床药师结合指南及实际情况建议医生进行相关病原学送检,同时经验性覆盖常见病原菌。

      本病例中,患者发热及血象升高的根本原因始终无法明确,临床医生考虑蜂窝组织炎可能性大,但腹腔感染不能排除,临床药师协助临床医生优化治疗方案,并对患者进行用药教育及药学监护,及时根据病原学依据调整方案,促使临床用药的安全、有效,促进患者早康复。笔者分析1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的抗感染治疗方案,总结用药经验,以期为临床药师参与临床诊疗提供思路和参考。

参考文献 (9)

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