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中药知母（Anemarrhenae rhizoma）为百合科植物知母(Anemarrhena asphodeloides Bge.)的干燥根茎，始载于《神农本草经》，具有清热泻火，肺热燥咳，滋阴润燥以及肠燥便秘等作用[1]。知母根茎中含有甾体皂苷类、黄酮类、双苯吡酮类、木质素类、多糖类和生物碱类等多种成分，甾体皂苷类是其首要药理活性成分。其中新芒果苷、芒果苷等黄酮苷类单体成分具有降低血糖的作用，知母皂苷BⅡ以及知母皂苷AⅢ等甾体皂苷类单体成分具有改善学习记忆、抗老年痴呆的作用[2]。
《中国药典》（2020年版）将芒果苷和知母皂苷BⅡ作为知母的质量评价指标[3]，目前知母中芒果苷和新芒果苷的含量测定方法多采用高效液相-紫外检测法，而知母中另外一类重要的活性成分甾体皂苷类，由于不存在共轭结构、缺少紫外吸收，需通过衍生化技术将其转化成有紫外特征吸收的物质；但这种操作复杂、耗时，且准确度受衍生物稳定性的影响较大[4-5]，因此紫外检测器并不适用于甾体皂苷类物质的检测。相比于紫外检测器，蒸发光散射检测器（ELSD）不要求化合物带有发色团或荧光基团，能够测定没有紫外吸收或为紫外末端弱吸收的样品；而且可以在多溶剂梯度的情况下获得稳定的基线和较高的分辨率。目前，已有应用HPLC-ELSD法对知母药材中单种成分或多成分含量测定的报道[6-7]，但是所建立的方法往往分析时间较长，消耗试剂较多。
本文建立了一种快速、简便、准确的HPLC-ELSD方法，可同时测定知母中3个黄酮类成分（新芒果苷、芒果苷、宝藿苷Ⅰ）和2个甾体皂苷类成分（知母皂苷BⅡ、知母皂苷AⅢ）的含量，可为知母药材质量控制提供参考依据。
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高效液相色谱仪（1260 InfinityⅡ Prime LC, 美国安捷伦公司）；蒸发光散射检测器（G4260B，美国安捷伦公司）；分析天平（XS205，梅特勒-托利多国际公司）、涡旋混合器（SCILOGEX MX-S，美国Scilogex公司）、超声波清洗器（2300TH型，上海安谱实验科技股份有限公司）。
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新芒果苷对照品（批号：3671）、芒果苷对照品（批号：5586）、知母皂苷BⅡ对照品（批号：1369）、宝藿苷Ⅰ对照品（批号：1869）、知母皂苷AⅢ对照品（批号：3892）购自上海诗丹德标准技术服务有限公司；知母药材由上海市食品药品检验所中药室赠予；色谱纯乙腈（北京迪科马科技有限公司）；色谱纯异丙醇（上海安谱实验科技股份有限公司）；分析纯乙醇和乙酸（国药集团化学试剂有限公司）。
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精密称取芒果苷、新芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ和知母皂苷AⅢ 对照品适量，置于5 ml容量瓶中，加50%乙醇溶液适量，超声溶解后，加入50%乙醇稀释并定容得到混合溶液，精密量取1 ml该混合溶液置于5 ml容量瓶中，加50%乙醇溶液定容，最终得含芒果苷464 μg/ml，新芒果苷482 μg/ml，知母皂苷BⅡ 1084 μg/ml，宝藿苷Ⅰ 106 μg/ml，知母皂苷AⅢ 200 μg/ml的混合对照品储备液，摇匀备用。
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取知母药材适量，干燥后粉碎，过3号筛得知母药材粉末。取药材粉末0.5 g，精密称定，置于50 ml具塞锥形瓶中，精密加入50%乙醇50 ml，称重，超声（功率300 W，60 Hz）处理30 min。超声结束后放置至室温后再次称定质量，使用50%乙醇补足所减失的质量，摇匀后滤过。取续滤液过0.22 μm微孔滤膜，作为供试品溶液。
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色谱柱为Agilent poroshell 120 EC-C18柱（2.1×100 mm，2.7 μm）；流动相为乙腈(A)-0.2%醋酸水(B)；梯度洗脱程序设定为0～3 min，4%～10%A；3～5 min，10%A；5～7 min，20%A；7～11 min，20%～25%A；11～14 min，25%～90%A；14～18 min，90%A；18～19 min，90%～4%A；19～20 min，90%～4%A。柱温为30 ℃；流速为0.7 ml/min。蒸发光散射器的参数设定雾化气温度为40 ℃；漂移管温度为90 ℃；氮气体积流量为2.0 ml/min。供试品进样量为20 μl。混合对照品和供试品色谱图见图1，新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ、知母皂苷AⅢ 的保留时间分别为4.05、5.49、11.63、13.85、14.38 min，各成分之间分离度均>1.5。
图 1 知母混合对照品(A)和样品(B)的HPLC-ELSD色谱图
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精密量取1.6 ml混合对照品储备液和0. 4 ml 50%乙醇溶液，涡旋30 s混匀，后使用50%乙醇依次对半稀释。按上述色谱条件进行测定，以峰面积（A）的对数值与进样浓度（C）的对数值进行线性回归，考察结果见表1，表明知母中各成分在相应的浓度范围内均呈现良好的线性关系。
表 1 知母中5种成分线性回归方程和线性范围
成分 回归方程 线性范围(μg/ml) r 新芒果苷 lgA=1.8601×lgC−1.6874 24.1～386 0.9993 芒果苷 lgA=1.8445×lgC−1.3955 23.2～371 0.9986 知母皂苷BⅡ lgA=1.43×lgC−0.184 54.2～867.2 0.9956 宝藿苷Ⅰ lgA=1.4974×lgC+0.3364 5.3～84.8 0.9968 知母皂苷AⅢ lgA=1.4808×lgC+0.2387 10～160 0.9989 -
精密吸取混合对照品20 μl，按上述色谱条件连续进样6次，计算5种成分峰面积的RSD值，结果显示，新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ、知母皂苷AⅢ的RSD分别为1.3%、1.0%、0.9%、1.5%、1.0%、1.4%，表明仪器精密度良好。
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称取知母药材粉末0.5 g，精密称定，平行称取6份，按上述操作制备供试品溶液，进样测定，计算新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ、知母皂苷AⅢ的含量分别为1.62%、0.82%、7.36%、0.07%、0.34%，RSD分别为1.8%、1.8%、1.4%、2.2%、2.4%，显示方法重复性良好。
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称取知母药材粉末0.5 g，按上述操作制备供试品溶液，分别于制备后0、2、4、6、8、12 h进样测定，结果显示新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ、知母皂苷AⅢ的峰面积RSD分别为：2.3%、1.3%、0.9%、3.1%、1.8%，说明样品在12 h内稳定。
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称取知母药材粉末0.25 g，精密称定，平行称取6份，分别加入与知母药材粉末各成分含量相近的混合对照品溶液，按上述操作制备供试品溶液，进样测定，计算加样回收率。结果见表2，知母中5种成分的平均回收率为101.8%～105.0%，表明该方法准确度良好。
表 2 知母中5种成分加样回收率试验结果（n=6）
成分 原有量
（m/mg）加入量
（m/mg）测得量
（m/mg）回收率
（%）平均回收率
（%）RSD
（%）新芒果苷 4.06 4.80 9.01 103.2 101.8 1.5 4.11 4.80 8.99 101.9 4.19 4.80 9.07 101.8 3.99 4.80 8.87 101.8 4.07 4.80 9.04 103.5 4.09 4.80 8.83 98.69 芒果苷 2.08 2.13 4.26 102.8 102.2 2.5 2.10 2.13 4.20 98.73 2.14 2.13 4.39 105.3 2.04 2.13 4.27 10.0 2.08 2.13 4.19 99.07 2.09 2.13 4.28 102.7 知母皂苷BⅡ 18.45 10.80 29.88 105.77 104.91 1.28 18.65 10.8 29.93 104.5 19.04 10.80 30.59 107.0 18.14 10.80 29.55 105.6 18.50 10.80 29.65 103.2 18.59 10.80 29.75 103.4 宝藿苷Ⅰ 0.17 0.21 0.39 103.4 102.0 1.8 0.17 0.21 0.39 102.2 0.18 0.21 0.39 102.6 0.17 0.21 0.39 100.9 0.17 0.21 0.39 98.57 0.17 0.21 0.39 104.1 知母皂苷AⅢ 0.87 1.17 2.07 103.4 103.2 1.0 0.88 1.17 2.07 102.7 0.90 1.17 2.08 101.7 0.86 1.17 2.05 102.5 0.87 1.17 2.08 104.3 0.88 1.17 2.09 104.7 -
称取知母药材粉末0.5 g，精密称定，按上述操作进样测定，计算各成分含量，最终计算得新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ、知母皂苷AⅢ的平均含量分别为1.62%、0.82%、7.36%、0.07%、0.34%。
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本研究首先采用乙腈-水作为流动相，结果发现新芒果苷、芒果苷峰形不佳，色谱峰出现分叉现象。考虑到该两种物质呈弱酸性，故采用乙腈-0.2%醋酸水溶液作为流动相以抑制其解离，结果显示其分叉现象消失，各峰之间的分离度良好，且基线平稳，因此最终采用乙腈-0.2%醋酸水溶液作为最终流动相系统。结果如图2所示。
图 2 不同流动相系统对新芒果苷（1）和芒果苷（2）的影响
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流动相流出色谱柱后在载气压力的作用下与雾化气体（氮气）在雾化室内混合形成细小的液滴（气溶胶），气体流量越低，形成的液滴越大，散射光越多，分析灵敏度增加，反之越小。但是较低的气体流量会造成溶剂难以蒸发，因此本研究考察了氮气流速分别为1.5、2.0、2.5 L/min时各待测物质的响应值，结果显示，当氮气流速为2.0 L/min 时待测物质响应值最大，信号噪音比率最大，适合分析。
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漂移管温度的设置主要取决于流动相的构成、样品的挥发性以及流动相的流速。一般来讲，对于有机溶剂含量比例高、流速低的流动相，其要求的漂移管温度也低。本研究使用含新芒果苷386 μg/ml、芒果苷371 μg/ml、知母皂苷BⅡ 867.2 μg/ml、宝藿苷Ⅰ 84.8 μg/ml、知母皂苷AⅢ 160 μg/ml的混合对照品溶液，考察了漂移管温度分别为80、90、100 ℃时各待测物质的响应值，结果表明当漂移管温度为90 ℃时各物质峰面积响应值均较大，信号噪音比率最大，适合分析，因此最终漂移管温度采用90 ℃。结果如图3所示。
图 3 漂移管温度对待测物质响应值的影响
本研究建立了一种同时测定知母药材中包括芒果苷、知母皂苷BⅡ在内的5种活性成分含量的HPLC-ELSD方法。该法快速、简便、准确度高，可为知母的质量评价和质量标准的提升提供科学依据，为知母有效成分的体内动态变化研究提供测定方法。
Simultaneous determination of five components in Anemarrhenae Rhizoma by HPLC-ELSD
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摘要:
目的 采用高效液相色谱-蒸发光散射检测方法（HPLC-ELSD）建立同时测定知母药材中新芒果苷、芒果苷、知母皂苷BⅡ、宝藿苷Ⅰ及知母皂苷AⅢ的含量测定方法。 方法 采用Agilent poroshell 120 EC-C18柱，流动相采用乙腈-0.2%醋酸水系统，梯度洗脱；柱温为30 ℃，流速为0.7 ml/min；蒸发光散射检测器以氮气为雾化气，雾化气温度为40 ℃，漂移管温度为90 ℃，氮气体积流量为2.0 L/min；进样量为20 μl。 结果 5种成分均能达到基线分离，新芒果苷24.1～386 μg/ml（r=0.999 3）、芒果苷23.2～371 μg/ml（r=0.998 6）、知母皂苷BⅡ 54.2～867.2 μg/ml（r=0.995 6）、宝藿苷Ⅰ 5.3～84.8 μg/ml（r=0.996 8）、知母皂苷AⅢ 10～160 μg/ml（r=0.998 9）的浓度范围内呈现良好的线性关系。5种成分的平均加样回收率在101.8%～105.0%之间，重复性RSD小于2.4%，知母药材中上述5种成分含量分别为1.62%、0.82%、7.36%、0.07%、0.34%。 结论 该方法操作简便、准确、灵敏度高，可用于知母药材的多指标成分定量测定。 -
关键词:
- 高效液相色谱-蒸发光散射检测法 /
- 知母 /
- 含量测定
Abstract:Objective To establish a method for the simultaneous determination of new mangiferin, mangiferin, artemisinin BⅡ, icariin and artemisinin A in Anemarrhenae Rhizoma by high performance liquid chromatography-evaporation light scattering detector (HPLC-ELSD). Methods The column was Agilent Poroshell 120 EC-C18. The mobile phase used acetonitrile-0.2% acetic acid water system with gradient elution. Column temperature was 30 ℃. Flow rate was 0.7 ml/min. Evaporative light scattering detector used nitrogen as atomizing gas. The atomizing gas temperature was 40 ℃ and the drift tube temperature was 90 ℃. The nitrogen volume flow rate was 2.00 L/min and the sample volume was 20 μl. Results The five components were able to achieve baseline separation. Neomangiferin, Mangiferin, Anemaponin BⅡ, Baohuoside I , Anemarrhena saponin AⅢwere determined as 24.1-386 μg/ml (r=0.999 3), 23.2-371 μg/ml (r=0.998 6), 54.2-867.2 μg/ml(r=0.995 6), 5.3-84.8 μg/ml (r=0.996 8), 10-160 μg/ml (r=0.998 9) respectively, which showed a good linear relationship within the concentration range. The average recovery rate of the five components was between 101.8% and 105.0%, and the repeatability RSD was less than 2.4%. The content of the above five components in Zhimu medicinal materials were 1.62%, 0.82%, 7.36%, 0.07%, 0.34%, respectively. Conclusion The method is simple, accurate, and highly sensitive, which could be used as the quantitative determination of multiple index components of Anemarrhenae Rhizoma. -
人口老龄化、慢性病发病率增加、高价新药持续推出等因素使得全球医疗卫生支出迅速增长。为了控制药品费用，降低医疗费用开支，各国政府纷纷出台鼓励仿制药品研发和使用的政策[1]。研究显示，2003年—2012年，仿制药的替代为美国节省了超过1.5万亿美元的费用[2]。2018年，我国三级医院的患者门诊年人均费用为322.1元，其中药品费用占42.2%[3]，通常发达国家药品费用占20%[4]。而我国，广大公众的医疗消费水平还不高，质优价廉的仿制药仍是满足我国公众基本用药的重要来源和手段。近年来，国务院从国家战略层面提出开展仿制药质量一致性评价，以提高仿制药质量和用药可及性。尤其是在2018年11月，为了降低医疗开支，控制药品费用，国家组织了在北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(简称“4+7”城市)试点药品集中带量采购。各试点城市委派代表组成联合采购办公室，代表公立医疗机构实施集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，促进仿制药替代原研药使用，达到合理降低药品费用的目的[5]。2019年2月29日，上海市发布了《关于本市执行“4+7”城市药品集中采购中选结果的通知》，正式公布了“4+7”中选品种及执行时间，要求上海市所有医保定点医疗机构于3月20日正式统一执行。
本研究通过评估该政策实施对上海市某公立三级综合医院门诊治疗心血管疾病的仿制药与原研药的利用情况的影响，分析仿制药替代策略带来的经济效益，为完善相关药物政策提供实证依据。
1. 资料与方法
1.1 目标疾病与目标药物
本研究根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]中常用降压药及《冠心病合理用药指南第2版》[7]中常用治疗冠心病药对照该院药品使用目录，选择使用比例高，既有仿制药又有对应原研药的口服固体制剂品种。由于缓、控释剂型与普通制剂成本不同，所以本研究均选取相同剂型药物。另外，为了进行对比，单独选取了中选带量采购品种的原研药福辛普利作为对照（该药品没有对应仿制药品种），分析其在带量采购政策实施前后的药物利用状况的变化，并与其他仿制药进行比较。
共选取高血压和冠心病的目标药物11种，分别是治疗高血压的降压药物：硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦；治疗冠心病的药物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5个仿制药品种为带量采购目录品种（其对应原研药未中选带量采购），即中选品种，其余6个仿制药及其对应的原研药品种均为非带量采购目录品种，即未中选品种。
1.2 数据来源
数据来源于上海市某三级医院的药品信息管理系统，分别抽取2018年4月1日至9月30日及2019年4月1日至9月30日该院用药数据，包括药品使用量、销售金额等。本研究采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD）确定各药物的DDD值。因为高血压的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪和替米沙坦氢氯噻嗪无法在WHO网站直接查询到DDD值，所以根据WHO发布的《ATC分类和DDD分配指南（2020）》[8]分配原则，可以采用日维持剂量，且DDD值为每日给药的片数。
1.3 方法
1.3.1 使用数量和使用金额占比
医院药品零加成后，医院销售价等于采购价，统一采用药品采购价作为研究对象。研究时间分两组：政策实施前（2018年4月至9月）和政策实施后（2019年4月至9月）。研究中某一种药物的使用数量可以标化为该药品的用量(DDDs)，DDDs =某药品的消耗总剂量(mg)/该药DDD值(mg), DDDs反映了某药物的使用人数和人均使用频率，该值越大，表明使用人数越多或人均使用率越高[9]；用一个DDD的购买费用作为该药物的日费用，以此反映该药物的可负担性。日费用(DDDc)=[某药品采购价/该药每盒的剂量(mg)]×该药DDD值(mg)。
中选和未中选原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为该组内对应类型原研药或仿制药的DDDs和使用金额，分别除以原研药和仿制药的使用数量总DDDs和使用总金额。原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为两种类型的原研或仿制药使用数量和金额占比的总和。
1.3.2 日费用及使用数量
以每组中选和未中选原研药或仿制药DDDc的加权平均费用作为研究对象，观察政策实施前后两种类型原研药及仿制药的日费用和使用数量的变化情况。原研药和仿制药DDDc是所有原研或仿制药DDDc的加权平均价格。
1.3.3 潜在费用节省率
因为药品的品种一直处于动态变化之中，而且每年的就诊人数在不断增长，本研究分别将政策实施前后的仿制药及原研药的数据进行分析，得到每个目标药品的日费用比及潜在费用节省情况。
仿制药与原研药的日费用比=仿制药DDDc/原研药DDDc×100%。
潜在节省的药品费用是指如果药物使用量不变，以仿制药替代原研药可以节省的费用。潜在费用节省率是指某药品节省的费用除以该原研药在4月至9月的使用金额。
节省费用(P)=Σ(原研药DDDc-仿制药DDDc)×原研药DDDs
潜在费用节省率=（P/原研药4月至9月使用金额）×100%
2. 结果
2.1 使用数量和使用金额占比
政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比见表1。
表 1 带量采购政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比(%)时间 未中选药品数量占比 中选药品数量占比 未中选药品金额占比 中选药品金额占比 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 38.74 6.08 45.58 9.60 26.44 2.39 59.59 11.59 2019.04-09 33.89 7.95 24.22 33.94 38.93 4.76 39.23 17.07 由表1可知，政策实施后，未中选和中选的原研药使用数量占比都呈现下降趋势，分别下降了12.52%和46.86%。未中选原研药使用金额占比呈现上升趋势，上升了47.24% ，而中选原研药使用金额占比下降了34.17%。未中选和中选的仿制药使用数量占比和金额占比都呈上升趋势，使用数量占比分别上升了30.76%、253.54%，使用金额占比分别上升了99.16%、47.28%。所有目标药物原研药使用数量和使用金额占比呈现下降趋势，使用数量占比下降更快。使用数量占比由84.32%下降至58.12%，降幅为31.07%；使用金额占比由86.02%下降至78.16%，降幅为9.14%。仿制药的使用数量和使用金额占比都呈现上升趋势，其中使用数量占比上升更快，上升了167.09%，使用金额占比上升了56.22%。
2.2 日费用及使用数量
带量采购政策实施前后目标药品原研药和仿制药DDDc、DDDs及使用总金额见表2和表3。
表 2 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的日费用(单位：元)时间 未中选药品的DDDc 中选药品的DDDc 仿制药DDDc 原研药DDDc 仿制药/原研药价格比(%) 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 4.61 2.65 8.83 8.16 6.02 6.89 0.87 2019.04-09 4.46 2.33 6.29 1.95 2.02 5.22 0.39 表 3 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的总用量及总金额时间 未中选药品DDDs 中选药品DDDs 仿制药DDDs 原研药DDDs 使用总金额（万元） 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 633 248 99 460 745 059 156 859 256 319 1 378 307 1 104.35 2019.04-09 611 842 143 490 437 290 612 604 756 095 1 049 132 700.72 由表2和表3可知，政策实施后，总的药品使用数量增加了10.44%，使用总金额却下降了36.55%。11种目标药物原研和仿制品种的DDDc均呈下降趋势，但是仿制药下降幅度更大，降幅达到66.45%，而原研药价格降幅为24.24%；仿制药与原研药在两组中加权平均日费用的比值从0.87下降到0.39，费用差距明显变大。未中选的原研药DDDc下降了3.25%，中选的下降28.77%；而仿制药则分别下降了12.08%、76.10%。相比于政策实施前，原研药使用量呈现下降趋势，下降了23.88%；而仿制药使用量呈现上升趋势，上升了194.98%，仿制药使用率明显提高。其中未中选和中选的原研药使用数量分别下降3.38%、41.31%；仿制药分别增加44.27%、290.54%。对照药品中选原研品种福辛普利的DDDs由3099增加到5451，增加了75.90%，DDDc由4.20元下降至1.26元，下降了70.00%。福辛普利日费用下降幅度与中选仿制药品种相似，且远高于未中选原研药的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中选仿制药品种，可能与该药本身临床应用较少有关。
2.3 仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率
带量采购政策实施前后各目标药物仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率见表4和表5（表格中药企名称为简称）。
表 4 带量采购政策实施前11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药日费用比 原研药DDDs 潜在节省费用（万元） 硝苯地平控释片 2.64 4.02 拜耳 0.66 151 130 20.79 氨氯地平片① 1.95 4.43 辉瑞 0.44 165 592 41.18 缬沙坦胶囊 2.58 5.17 诺华 0.50 165 494 42.89 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.62 4.53 赛诺菲 0.58 70 791 13.52 坎地沙坦酯片 2.18 5.17 武田制药 0.42 51 107 15.26 替米沙坦片 2.00 2.66 勃林格殷格翰 0.75 132 790 8.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.49 勃林格殷格翰 0.84 21 644 1.93 奥美沙坦酯片 4.66 6.49 第一三共制药 0.72 111 083 20.30 氯吡格雷片① 10.08 17.13 赛诺菲 0.59 151 375 106.83 阿托伐他汀钙片① 6.12 8.53 辉瑞 0.72 240 765 57.99 瑞舒伐他汀钙片① 6.88 7.53 阿斯利康 0.91 116 536 7.52 潜在节省费用总计 337.03 费用节省率，% 35% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 表 5 带量采购政策实施后11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药
日费用比原研药DDDs 2019年实际
总节省
费用（万元）潜在节省费用
（万元）硝苯地平控释片 1.62 4.02 拜耳 0.40 172 242 –8.19 41.26 氨氯地平片① 0.59 3.26 辉瑞 0.18 102 340 40.45 27.28 缬沙坦胶囊 2.53 5.01 诺华 0.51 153 188 6.96 37.92 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.18 3.67 赛诺菲 0.59 42 280 15.96 6.31 坎地沙坦酯片 2.18 4.45 武田制药 0.49 49 105 4.48 12.56 替米沙坦片 1.54 2.54 勃林格殷格翰 0.61 119 014 3.64 11.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.39 勃林格殷格翰 0.85 16 639 1.37 1.31 奥美沙坦酯片 4.59 6.49 第一三共制药 0.71 101 654 3.89 19.27 氯吡格雷片① 3.34 13.10 赛诺菲 0.25 74 032 191.82 72.26 阿托伐他汀钙片① 0.94 6.11 辉瑞 0.15 137 977 123.19 71.29 瑞舒伐他汀钙片① 1.31 5.54 阿斯利康 0.24 80 661 20.07 34.13 节省费用总计 403.63 333.99 费用节省率，% 61% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 政策实施前后，11种目标药物仿制药与原研药的日费用比分别在0.42～0.91、0.15～0.85之间。两组中日费用比差异最大的分别是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀钙片，最小的是瑞舒伐他汀钙片和替米沙坦氢氯噻嗪片。该政策实施后，原研药和仿制药销售总金额减少了403.63万元。如果将政策实施前后目标药品原研药全部替换成仿制药，则该医院分别可节省潜在费用为337.03、333.99万元；潜在费用节省率为35%、61%。由于带量采购政策实施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研药品种使用数量下降，而原研药与仿制药DDDc差值下降并不明显，导致潜在节省费用减少了66.41万元，故政策实施后潜在节省费用下降不是十分明显。因为潜在节省费用变化不大，而原研药使用金额却大幅下降，所以潜在费用节省率相对于政策实施前变化十分明显。
3. 讨论
3.1 带量采购政策对仿制药替代和药品费用的影响
带量采购政策实施后，仿制药使用数量DDDs大幅增加，原研药使用数量下降，患者的药品费用明显减少。仿制药使用数量急剧上升是因为大部分中选品种为仿制药，该政策执行下，医院每月必须要完成约定额度的中选品种使用数量，否则将受到处罚，如政府部门减少对医院改革的奖励资金、取消医院的医保定点资格以及降低医院的等级等[10]。同时对医生处方用药产生一定的行政压力，如医院对未优先使用带量采购药品的医生进行经济惩罚和约谈等，利用行政措施促使医生使用中选品种。由于以量换价政策的实施，药品价格降低，在医生和药师的用药教育下，部分患者愿意接受效果相同而价格更低的仿制药进行治疗。并且中选药品价格下降对未中选的药品产生“波纹效应”[11]，导致药品的整体价格下降。
3.2 带量采购政策对仿制药使用的数量和金额占比产生影响
政策实施后，11种目标药品仿制药使用数量及金额占比上升明显，如仿制药使用金额占比分别由13.98%上升到21.84%，这一结果与北京市85家二、三级公立医院调查的结果相似，其心血管类仿制药金额占比为18.93%[12]。然而，长期以来，在医师和患者中业已形成了仿制药质量和疗效远不及原研药的认知。只有保证仿制药质量和效果与原研药相同，仿制药才能真正的替代原研药，因此我国仍需要加快仿制药一致性评价。研究中发现仿制药使用率低于原研药，可能与医生的处方习惯和患者对仿制药的态度有关。本文未中选品种有一半以上，医生受到的带量采购政策的约束较少，在临床诊疗过程中，可能会优先选择同样治疗心血管疾病且存在原研产品的药物。虽然药监部门宣称仿制药与原研药拥有相同的质量和疗效，但临床疗效评价的真实世界证据的缺乏，使医生和患者对于仿制药的效果仍然有很多顾虑[13]。因此，政府部门应鼓励相关企业和医疗机构开展仿制药与原研药一致性研究，确证仿制药在临床实际使用过程中是否能够真正有效替代原研药，并及时公布相关研究结果。同时，需要制定更详细的临床用药指南来规范医师的处方行为；完善奖励机制，鼓励医生和药师优先使用仿制药，如向医生和患者普及仿制药的相关知识，提高仿制药的替代使用率。对仿制药宣传教育活动进行适当的资金支持；扩大在权威媒体上的宣传；积极进行社区教育，帮助患者了解仿制药和一致性评价制度，减少医患之间的矛盾。
3.3 带量采购政策对原研药与仿制药价格差异的影响
政策实施后11种目标药物的原研药比仿制药价格高出548.03%～17.15%，大部分药品超过了原研与仿制药价格差应在30%以下的规定[14]。这一结果与我国某省198个样本药品调查结果吻合，该省原研药与仿制药价格差异倍数的均值为3.6倍[15]。原研药因其质量优势通常与仿制药实行区别定价，缺乏竞争导致价格水平较高，仿制药竞争激烈导致价格较低。并且带量采购政策实施后，仿制药价格下降明显，原研药价格降幅较小，导致原研药与仿制药价格差进一步增大。因此，政府应该发挥主导作用，加强对原研和仿制药品价格的监管力度；药品企业在降价时，应该以保证药品质量为前提，遵循经济规律，避免出现过去集中招标采购的断供和弃标现象。
综上，带量采购政策实施后，心血管类原研药使用数量和金额下降，仿制药使用数量上升，患者的药品费用支出减少；仿制药的替代率仍然较低，存在很大的费用节省空间；原研药与仿制药价格差距增大。本文中，带量采购政策实施对药物利用的经济性方面产生了积极影响。带量采购的目的，通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，让患者以更低廉的价格用上质量高效的药品。本文发现政策实施后药品价格下降，仿制药替代效应明显， DDDc下降的同时DDDs上涨，总体使用金额下降，改革基本达到预期目标。当然，带量采购还面临着如何保障质量、如何提升药品企业参与一致性评价的积极性、医院使用中选药品的积极性等挑战，需要配套政策加以完善。比如，应当进一步加大仿制药替代原研药的政策宣传，扩大政策实施的范围，加快仿制药一致性评价进程和采取措施避免原研药与仿制药价格差距的扩大。
本研究不足之处是在上海市的1家公立三级医院进行的研究，仅选择了治疗心血管疾病的11种药物，分析范围有一定局限性。未来的研究可以进一步扩大研究范围，将该城市不同级别医院都作为研究对象，按照治疗的不同疾病，分析各药品的原研药和仿制药使用情况，提供更全面的参考。
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表 1 知母中5种成分线性回归方程和线性范围
成分 回归方程 线性范围(μg/ml) r 新芒果苷 lgA=1.8601×lgC−1.6874 24.1～386 0.9993 芒果苷 lgA=1.8445×lgC−1.3955 23.2～371 0.9986 知母皂苷BⅡ lgA=1.43×lgC−0.184 54.2～867.2 0.9956 宝藿苷Ⅰ lgA=1.4974×lgC+0.3364 5.3～84.8 0.9968 知母皂苷AⅢ lgA=1.4808×lgC+0.2387 10～160 0.9989 
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表 2 知母中5种成分加样回收率试验结果（n=6）
成分 原有量
（m/mg）加入量
（m/mg）测得量
（m/mg）回收率
（%）平均回收率
（%）RSD
（%）新芒果苷 4.06 4.80 9.01 103.2 101.8 1.5 4.11 4.80 8.99 101.9 4.19 4.80 9.07 101.8 3.99 4.80 8.87 101.8 4.07 4.80 9.04 103.5 4.09 4.80 8.83 98.69 芒果苷 2.08 2.13 4.26 102.8 102.2 2.5 2.10 2.13 4.20 98.73 2.14 2.13 4.39 105.3 2.04 2.13 4.27 10.0 2.08 2.13 4.19 99.07 2.09 2.13 4.28 102.7 知母皂苷BⅡ 18.45 10.80 29.88 105.77 104.91 1.28 18.65 10.8 29.93 104.5 19.04 10.80 30.59 107.0 18.14 10.80 29.55 105.6 18.50 10.80 29.65 103.2 18.59 10.80 29.75 103.4 宝藿苷Ⅰ 0.17 0.21 0.39 103.4 102.0 1.8 0.17 0.21 0.39 102.2 0.18 0.21 0.39 102.6 0.17 0.21 0.39 100.9 0.17 0.21 0.39 98.57 0.17 0.21 0.39 104.1 知母皂苷AⅢ 0.87 1.17 2.07 103.4 103.2 1.0 0.88 1.17 2.07 102.7 0.90 1.17 2.08 101.7 0.86 1.17 2.05 102.5 0.87 1.17 2.08 104.3 0.88 1.17 2.09 104.7
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