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为贯彻落实国家及浙江省卫健委关于重点监控药品的相关规定[1-3],进一步完善对此类药品的动态监测及管理,围绕《医疗质量管理办法》“以患者为中心”的服务理念,采用有效方法进行科学化、精细化的管理,从而提高药学服务水平。本院采用一种能够持续改进的质量管理工具PDCA(计划、实施、检查、处理)循环法应用于重点监控药品的管理过程[4],通过分析评估、制定计划、完善制度并组织实施,不断提高重点监控药品的管理质量水平。
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回顾性研究本院在2019−2020年采用PDCA管理法前后两年,重点监控药物的消耗及处方点评等情况。对照组为2019年传统管理法的住院病例医嘱;观察组为2020年采用PDCA管理法后的住院病例医嘱。
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PDCA循环法,包括计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check/Study)和处理(Action)四个环节,这四个环节依次循环反复,以确保目标的持续改进,是全面质量管理的重要方法之一,同样适用于医疗质量管理。
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⑴查明管理现状。药学部门日常检查发现,本院重点监控药品使用和管理存在以下问题:重点监控药品药费高、占比大,不合理使用情况常见,因使用此类药物发生的药品不良反应多。医院层面缺乏重点监控药品监督管理策略,包括处方(医嘱)开具规范、专项点评规则、监控预警机制、限制处罚措施等。无本级医疗机构的重点监控药品目录,缺乏点评细则。
⑵制定改进目标:制定本院重点监控药品管理制度及药品目录,完善目录内所有药品的点评细则;加强政策宣讲及培训,严格控制使用,从药品遴选、处方开具到核查反馈、改进落实,实现责任奖惩循环机制;力争在1年内全院药品消耗金额前二十位中,重点监控药品使用金额下降50%以上,2年内前二十位中无重点监控药品;提升处方合理率,重点监控药品处方使用合理率达90%以上;因使用此类药物导致的药品不良反应发生率下降50%以上。
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⑴制定管理制度,修订药品目录。根据国家及浙江省卫健委发布的重点监控合理用药药品目录,制定本级《重点药品监控目录》(共计33种)。修订完善《重点监控药品管理制度》《重点监控药品专项点评实施办法》《药品监测与预警制度》《综合目标责任制管理实施方案》等相关制度,由药物治疗学与药事管理委员会合理用药监督管理小组人员负责重点监控药品管理工作的组织领导、协调、监督工作,加强目录内药品临床应用的全程管理。
⑵组织政策宣讲,明确用药细则。由医训、药学部门定期组织医务人员学习各级重点监控药品管理的相关政策规定,临床医师人手一份药品目录。分批次开展专业理论培训,对纳入目录中的33种药品制订用药细则或技术规范,明确规定临床应用的条件和原则,已有相关用药指南或指导原则的,严格按照指南或原则执行[5]。加强行业风气整肃治理,强化医务人员目录内药品合理使用的自觉性。
⑶规范处方开具,严格处方审核。进一步规范医师处方行为,临床医生开具重点监控药品时,必须在病历中详细记录使用理由,临床应用疗程超过7 d或二种及以上重点监控药品联用,必须经科室主任批准,并在病历中详细记录使用理由;对药品调剂中发现用药不宜的,告知医师并请其确认或重新开具处方;对严重不合理用药或用药错误的,拒绝调剂,并履行告知、记录和报告等规定[6]。
⑷完善信息系统,开展实时监控。药学部门与信息科共同完善信息系统,标识重点监控药品,实时提取用药数据。引进新版合理用药软件系统,通过对药品名称、用法用量、联合使用、用药疗程、溶媒选择等重要选项值进行系统限制,超出限制的处方根据问题严重程度弹出分级警示框,分别提示医师再次确认、修改处方或禁止开具,有效提高处方用药的安全性及合理性。
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⑴动态监测药品数据,及时通报。每月对重点监控药品开展专项点评,对不符合要求的在处方点评中进行公示。对于检查、点评、统计、监测中发现重点监控药品临床应用中存在的问题,病区及时约谈相关责任人,提出整改要求,并根据情况严重程度采取口头警告、经济处罚、行政处罚等措施。
⑵严格落实限制措施,监控预警。每季度汇总重点监控药品使用情况,上报至医训部门,发现此类药品滥用,用量、金额、排名出现异常增长的,按严重程度对该药品采取限量、限科、暂停采购及清除出本院药品供应目录等措施。将重点监控药品使用情况作为处方权授予、年度考核、奖金发放、评优评先、调职调级等的重要依据[7]。
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定期召开药物治疗学与药事管理委员会,药学部门通报重点监控药品检查及督导情况,对相关数据进行总结分析,组织全体委员研究讨论并制定改进措施。总结反馈并与改进初期进行对比,验证本轮质量持续改进效果。成功的经验予以标准化长期运行,失败的教训加以总结、避免重现,以形成PDCA良性循环。本轮循环尚未解决的问题,移入下一轮循环解决。
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比较PDCA循环法开展前后,住院患者重点监控药物的消耗金额、使用重点监控药物病例占比、人均药费、不合理使用以及不良反应发生率等情况,以验证本轮改进的效果。
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采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以率(%)描述,组间比较采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差(
$ \bar x \pm s $ )描述,组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。 -
执行PDCA循环法后,全院使用金额排名前20位药品中,重点监控药品使用金额从238.13万元(占比69.30%)下降至58.66万元(占比34.39%),较对照组下降了75.37%。品规数由7品种(8规格)减少到5品种(6规格),减少了注射用复合辅酶和马来酸桂哌齐特注射液。含重点监控药品的出院病例数由332例降低至119例。与对照组相比,观察组的重点监控药品人均药费及出院患者的人均药费均显著下降(P<0.001,P<0.05),见表1。
表 1 两组患者药品费用比较
组别 重点监控药品人均药费(元) 出院患者人均药费(元) 对照组 6644.70 9579.33 观察组 4295.98 7670.18 t值 3.492 2.127 P值 <0.001 0.034 -
与对照组相比,观察组超疗程用药(P<0.001)、联合用药不适宜或重复给药的(P<0.01)、适应证不适宜(P<0.05)、用法用量或给药途径不适宜(P<0.05)等不合理使用情况均显著下降,有配伍禁忌或不良相互作用、其他不合理用药等情况两者无显著性差异(P>0.05)。两组医嘱合理率分别为65.96%和90.76%(χ2= 27.010,P<0.001),重点监控药品不合理使用情况明显改善,见表2。
表 2 两组患者重点监控药品不合理使用情况 [例(%)]
不合理处方类型 对照组
(n=332)观察组
(n=119)χ2值 P值 适应证 38(11.45) 6(5.04) 4.080 0.043 用法用量或给药途径 17(5.12) 1(0.84) 4.374 0.037 联合用药或重复给药 66(19.88) 9(7.56) 9.585 0.002 配伍禁忌或相互作用 13(3.92) 2(1.68) 0.755 0.385 超疗程用药 128(38.55) 10(8.40) 37.501 0.000 其他 17(5.12) 2(1.68) 2.569 0.109 -
对两组医嘱中有使用重点监控药品的病历开展专项点评,PDCA循环法管理后,使用重点监控药品的出院病例占比由73.13%下降到35.84%(χ2=109.066 ,P<0.001)。其中观察组因使用重点监控药物导致的不良反应发生率更低(χ2=37.044 ,P<0.001),见表3。两组出现的不良反应主要为使用注射用鼠神经生长因子后,注射部位或注射侧下肢痛。
表 3 两组患者出院病例数及不良反应情况 [例(%)]
组别 病例数(含重点监控药品) 不良反应例数 对照组 332(73.13) 171(51.51) 观察组 119(35.84) 23(19.33) χ2值 109.066 37.044 P值 <0.001 <0.001 -
重点药物监控目录中所列药品,在临床患者治疗方案中并非主要治疗药物,其适应证广泛,在临床应用过程中,不合理问题较为突出,多集中在无指征用药或超说明书用药等方面,同时也存在超剂量用药、给药频次不当、溶媒不当、疗程过长、多种药物不合理的联合使用等情况。此外,该类药物往往价格昂贵,一定程度上增加了患者经济负担[8-9]。因此加强重点监控药品的管理对促进药品合理使用,控制药费异常增长,确保医疗质量等方面意义重大。
采用PDCA循环管理,依据计划-实施-检查-处理的流程开展重点监控药品的管理。在计划阶段,针对此类药物的处方开具、费用排名、异常波动等常发的、带倾向性的、虽单发但较为严重的问题,深入剖析原因并立项,针对重点监控药品使用金额大、占比高的问题,统计重点监控药品使用不合理数量、类型、金额等,考虑到患者及医生用药的习惯性,采取分阶段制定切实可行的目标,如第1年,前二十位中重点监控药品使用金额下降50%以上,2年内前二十位中无重点监控药品的改进目标。目标可行,结果可期。
将PDCA循环法纳入重点监控药品管理一年后,全院药品消耗金额前二十位中,重点监控药品使用金额降幅达75.37%;因使用此类药物导致的药品不良反应发生率下降了86.55%;处方合格率提升至90.76%。患者人均药费大幅下降,减轻了患者经济负担的同时,也降低了因使用此类药物导致的不良反应发生率,切实让患者受益,说明通过PDCA管理后,此类药物的合理使用取得了显著效果。
本院主要收治康复患者,包括神经康复、心肺康复和骨关节康复,但因重点监控药品使用集中在神经康复科和心肺康复科,住院群体相对稳定且住院时间较长,两科出院人次2019年、2020年受疫情影响较小。2019年和2020年国家集中采购药品使用金额占全院药品使用金额的0.70%和1.78%,且未涉及本院在用的重点监控药品,对本研究结果影响较小。
PDCA作为一种经典的质量管理模式应用于本单位,由于疗养机构专科性较强,使用重点监控药品涉及的科室范围较小,目标明确,易统筹管理,效果明显,对于合理用药指标的持续改进具有一定的借鉴性。在综合性医院,由于疾病种类繁多、用药情况复杂,同一药品针对不同病种和科室的治疗效果不同,实际管理过程中需分门别类,制定详细计划目标,避免整体应用的局限性。
重点监控药品管理需要多部门共同协作,提高三级质量控制意识,做到质量管理有氛围,机关履职有思路,科室践行有亮点,制度落实有成效[10]。加强统筹规划,集中全院力量攻关,逐一拉单列表、逐项剖析原因;推动问题整改,落实责任到科室,尤其对屡改屡犯的问题要破除惯性思维,避免问题出现反复;完善方式方法,部分防控措施如药品点评细则等需要根据说明书及指南的更新及时修订。重点监控药品管理是各医疗机构药事管理的重点、难点,本研究采用PDCA循环法持续开展重点监控药品管理效果明显,可为其他医疗机构提供参考。
Analysis on the effect of PDCA cycle method to promote the management of key monitoring drug
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摘要:
目的 观察应用PDCA循环法促进重点监控药品管理效果,为医疗机构重点监控药品管理提供依据。 方法 比较某院采用PDCA法前后两年重点监控药物的消耗及处方点评情况。对照组为2019年传统管理法的住院病例,观察组为2020年采用PDCA管理法的住院病例。 结果 实施PDCA循环法管理后,重点监控药品消耗金额大幅下降(P<0.001);无适应证用药、重复用药、用法用量及给药途径不适宜、疗程过长等处方不合理问题得到有效控制(P<0.05),处方合格率由原来的65.96%提高至90.76%(χ2= 27.010,P<0.001);不良反应发生率明显下降(χ2= 37.044,P<0.001)。 结论 PDCA管理法针对重点监控药品持续闭环管理,能够最大程度控制药费,减轻患者经济负担,促进合理用药,降低不良反应发生率,保证医疗质量。 Abstract:Objective To observe the effect of applying PDCA cycle method to promote the management of key monitoring drug, and provide a basis for the management of key monitoring drug in medical institutions. Methods To compare the consumption of drugs and prescription reviews before and after the adoption of PDCA management in a hospital. The control group was the inpatients with traditional management method in 2019, and the observation group was the inpatients with PDCA method in 2020. Results After the implementation of PDCA cycle, the consumption amount of key monitoring drugs decreased significantly (P<0.001); The problems of irrational prescription such as drug use without indication, repeated drug use, inappropriate dosage and route of administration, and long course of treatment were effectively controlled (P<0.05). The qualified rate of prescription increased from 65.96% to 90.76% (χ2=27.010, P<0.001). The incidence of adverse reactions was significantly decreased (χ2 =37.044, P<0.001). Conclusion PDCA method aims at continuous closed-loop management of key monitoring drugs in medical institutions, which can control drug costs to the greatest extent, reduce the economic burden of patients, promote rational drug use, reduce the incidence of adverse reactions, and ensure the quality of medical care. -
Key words:
- PDCA cycle /
- key monitoring drugs /
- rational drug use /
- quality of care management
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玉米(Zea mays L.)属于禾本科玉蜀黍属一年生草本植物。玉米须(corn silk, maydis stigma)是玉米的干燥花柱及柱头,是我国传统中药材,《滇南本草》最早记载其入药,1985年版《中华人民共和国卫生部药材标准》将玉米须列为常用药材品种,并在1977年版《中国药典》中收录。
玉米须, 别名蜀黍须、玉蜀黍须、包谷须, 秋季玉米收获时采收,烘干或晒干。玉米须性平, 味甘、淡,具有利尿消肿、平肝利胆的功效,《黄帝内经》中记载,玉米须在治疗前列腺疾病方面具有良好的效果。玉米须还被广泛用作茶[1]、功能食品及食品添加剂[2-3]。现代研究表明,玉米须黄酮类化合物是玉米须治疗肥胖、高血糖、肾炎、膀胱炎、痛风、前列腺炎等疾病的重要药效成分[4-5]。本文通过对近10年文献的查阅, 综述了玉米须黄酮在提取工艺、成分表征、含量测定、药理作用及安全性方面的研究进展, 为玉米须黄酮的进一步开发应用提供参考。
1. 提取工艺研究
1.1 总黄酮的提取
热回流提取法是提取中药有效成分和有效部位最常用的方法。虽然热回流提取法的提取效率非常高,但样品在持续的受热过程中不稳定,导致有效成分分解,得到的产品品质也会降低。近年来,具有低温、高效、时间短等优点的超声波提取法、微波提取法被广泛用于中药有效部位的提取,提取效率要远高于普通浸提法和热回流提取法。近几年有多篇文献对玉米须总黄酮的提取工艺进行了研究,详细总结见表1。
表 1 玉米须总黄酮提取工艺编号 提取方法 优化工艺条件 总黄酮提取率
(mg/g)参考
文献1 回流提取法
(单因素试验结合响应面法)温度80℃、时间2.5 h、pH值 2.0、乙醇体积分数72%、
液料比70 ml/g3.89 [6] 2 真空减压提取法
(单因素试验和正交试验)真空度 0.07 Mpa、时间35 min、乙醇体积分数 50%、
液料比 40 ml/g1.35 [7] 3 超声波提取法
(正交试验)超声功率 500 W、超声温度70℃、超声提取时间10 min、
乙醇体积分数60%、料液比70 ml/g34.58 [8] 4 超声波提取法
(响应面优化法)超声功率 500 W、超声温度57℃、超声时间45 min、
乙醇体积分数70%、液料比26 ml/g23.37 [9] 5 超声波-双酶协同提取法
(Box-Behnken 响应面设计法)超声功率 173 W、超声时间35 min、乙醇体积分数60%、
液料比 31 ml/g、酶解时间 42 min、加酶比(果胶酶∶纤维素酶)1.9∶17.2 [10] 6 超声波辅助提取法 超声功率 260 W、超声温度63℃、超声时间 l7 min、
乙醇体积分数60%5.63 [11] 7 微波辅助提取法(正交试验优化) 提取时间 8 min、乙醇体积分数 60%、液料比50 ml/g 7.87 [11] 1.2 总黄酮的纯化
采用溶剂法提取获得的玉米须黄酮提取物总黄酮含量比较低,一般要经过色谱方法进行纯化才能获得高含量的总黄酮。包京姗等[12]考察了D101大孔吸附树脂对超声提取的玉米须总黄酮的纯化效果,5 g大孔吸附树脂、总黄酮上样液质量浓度7 mg/ml、上样液体积1 ml、盐酸调pH值为3、60%乙醇洗脱、洗脱体积为5 倍柱体积、流速1.0 ml/min,纯化后总黄酮的纯度质量分数由41.35%提高到69.20%。刘杰等[13]比较了5种大孔吸附树脂的静态吸附-解吸总黄酮的效果,发现AB-8型大孔吸附树脂纯化玉米须总黄酮效果最佳。单因素试验结合响应面法确定了AB-8大孔吸附树脂柱色谱的最佳参数为:总黄酮上样液质量浓度1.41 mg/ml、洗脱液流速2.00 ml/min、乙醇体积分数为70%、总黄酮的平均解吸率为96.52%。上述研究为玉米须总黄酮的纯化提供了理论参考。
2. 黄酮成分分离与表征
目前,已从玉米须中分离得到的黄酮类成分类型众多,包括黄酮及其苷类、黄酮醇及其苷类、二氢黄酮及其苷类、异黄酮及其苷类、黄烷类、花青素类等,且苷类成分既有氧苷也有碳苷。由于黄酮类成分极性适中,容易分离得到,所以前期已经分离获得了大量的玉米须黄酮类化合物。近几年从玉米须中分离得到的新黄酮类化合物并不多,仅检索到3个新黄酮碳苷。Sarfare等[14]运用多种色谱分离技术及光谱鉴定技术,从玉米须中分离得到2个为新黄酮碳苷:chrysoeriol 6-C-β-oliopyranosyl-7-O-β-D-glucopyranoside, 3'-methoxycassiaoccidentalin A,以及2个已知的黄酮类成分chrysoeriol 6-C-β-boivinopyranosyl-7-O-β-D-glucopyranoside和ax-4"- hydroxy-3'-methoxymaysin。宋少江课题组[15]从玉米须中分离得到1个新黄酮碳苷silkone A,以及3个已知的黄酮类成分莲子草素 (alternanthin), [(2S)-7,4'-二羟基-3'-异戊烯基-黄烷]和 [(2S)-7,3'-二羟基-4'-甲氧基黄烷]。新黄酮碳苷及玉米须中主要黄酮类化合物的结构如图1所示。
与传统的色谱分离方法相比,液相色谱-质谱联用技术(LC-MS)越来越多地应用于复杂体系化学成分全面表征的研究中。高分辨率质谱法提供了精确的分子质量信息,从而有助于识别未知化合物;生物信息学的发展提升了化学分析和质谱数据处理的能力;各种工具和成倍增加的网络平台有助于代谢产物的鉴定研究。例如,Fougère等[16]采用超高效液相色谱/高分辨二级串联质谱(UHPLC/HRMS2)方法共表征了玉米须中的104个化合物,并进一步结合全球天然产物社会分子网络(GNPS)平台和Cytoscape软件以及文献对照等方法鉴定了其中的19个黄酮类化合物,但由于缺乏对照品,最终并没有全部确定这些化合物的结构。目前已报道从玉米须中鉴定的黄酮类化合物有:5,7,4′-三羟基-3′-甲氧基黄酮-6-C-α-L-(鼠李糖-α-L-1,2-鼠李糖苷)[17]、ax-5"-甲烷-3′-甲氧基玉米素(ax-5"-methane-3′-methoxy maysin)[17]、5,7,4′-三羟基-3′-甲氧基黄酮-3-C-β-D-阿拉伯糖苷-6-C-α-L-鼠李糖苷[17]、香叶木素(Diosmetin)[18]、夏佛塔苷(Schaftoside)[18]、异荭草素(Isoorientin)[18]、大豆苷(Daidzin)[18]、当药黄素(Swertisin)[18]、红车轴草素-7-O-β-D-吡喃葡糖苷(Pratensein 7-O-β-glucopyranoside)[18]、芹糖葛根素苷(Mirificin)[18]、漆黄素(Butin)[18]、牡荆素(Vitexin)[18]、野漆树苷(Rhoifolin)[18-19]、皂草苷(Saponarin)[18] 、李属异黄酮苷(Prunetrin)[19]、木犀草素(Luteolin)[19]、2"-O-α-L-鼠李糖基-6-C-(3-脱氧葡萄糖基)-3'-甲氧基木犀草素(2"-O-α-L-rhamnosyl-6-C-3-deoxyglucosyl-3′-methoxyluteolin)[20]、6,4'-二羟基-3'-甲氧基黄酮-7-O-β-葡萄糖苷(6,4′-dihydroxy-3′-methoxyflavone-7-O-β-glucoside)[20]、锦葵素(Malvidin)[20]、芍药素(Peonidin)[20]。
3. 含量测定
总黄酮是玉米须的主要有效部位之一。玉米须及其相关产品的质控也多以总黄酮为指标,其含量也将直接影响玉米须的品质及相关产品的功效。徐建霞等[21]对比分析了贵州常用的8种骨干玉米在3个不同生长时期(吐丝未授粉期、灌浆期和成熟期)的玉米须总黄酮的含量。研究结果显示,未授粉期6号(1703)材料总黄酮含量最高,品质最优。研究结果为筛选玉米须原料和选择采收期提供了科学依据。彭磊等[22]建立了紫外分光光度法测定玉米须黄酮含量的方法,测定波长为 400 nm,共测定了15 批样品,总黄酮的含量范围是3.896 ~ 9.512 mg/g。侯少平等[23] 以芦丁为对照品,利用紫外-可见分光光度法对陕西兴平种植的3种玉米须的乙醇提取物总黄酮含量进行测定,郑单958含量最高达10.739 mg/g,申单9号含量为8.174 mg/g,武科 2号含量最低为 4.684 mg/g。
彭磊等[22]采用HPLC方法对购于河南河北的15批玉米须中芹菜素的含量进行了测定,芹菜素的含量范围为0.047~0.246 mg/g,含量差异可达5倍以上。张晓明等[24] 测定了山西原平、定襄、五台、忻州4个不同产地的玉米须样品中芦丁的含量,其中忻州样品的芦丁含量最高为0.623 mg/g。研究结果显示不同产地不同品种所含有效成分的含量也具有较大的差异,这也进一步说明了优质品种筛选的重要性。上述2篇文献分别以芹菜素和芦丁作为指标成分对玉米须的品质评价进行了研究。芹菜素和芦丁两个黄酮类化合物在植物中广泛存在,以此为标准评价玉米须的品质缺乏专属性和选择性。如能结合药理学研究结果,选用具有生物活性的黄酮类化合物为指标成分,可更好地评价玉米须的品质。
4. 药理作用
4.1 抗糖尿病
玉米须黄酮具有显著抗糖尿病作用。Zhang等[25]采用链脲佐菌素(STZ)诱导的糖尿病小鼠模型评价玉米须粗黄酮(CSFs)的抗糖尿病活性。研究结果显示,CSFs给药4周后,可显著降低糖尿病小鼠的体重及耗水量,尤其是血糖浓度,且CSFs高剂量组(500 mg/kg)降低糖尿病小鼠体重的作用最强;与糖尿病模型对照组相比,CSFs高剂量组可显著降低糖尿病小鼠血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、丙二醛(MDA)和肝糖原水平,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和超氧化物歧化酶(SOD)水平略有升高。研究结果说明,CSFs可能是通过调节脂质代谢、清除氧自由基以保护机体的新陈代谢和修复机体的抗氧化能力等途径发挥抗糖尿病作用。
杨生辉等[26]研究发现,玉米须总黄酮对晚期糖基化终产物、乙酰胆碱酯酶和α-葡萄糖苷酶具有一定抑制活性,且呈现浓度依赖性。采用Pearson相关分析法对玉米须黄酮含量与抗糖基化、乙酰胆碱酯酶和α-葡萄糖苷酶抑制能力进行相关性分析,发现抗糖基化、乙酰胆碱酯酶和α-葡萄糖苷酶抑制活性与黄酮含量呈正相关(相关系数r分别为0.83、0.90和0.57,P<0.05)。
Li等[9]采用网络药理学方法计算发现,芦丁、木犀草素、高车前素是玉米须抑制高血糖活性的主要活性成分。Chaudhary等[27]采用分子对接的方法预测玉米须中生物活性物质对糖尿病相关靶点的结合亲和力。26种生物活性物质与5个不同的靶标(蛋白酪氨酸磷酸酶1-B、葡萄糖转运蛋白-1、二肽基肽酶-4、α-葡萄糖苷酶和α-淀粉酶)对接,发现儿茶素、槲皮素、芦丁、山柰酚等化合物对蛋白酪氨酸磷酸酶1-B(PTPN-1B)具有最高的结合亲和力,结合能最高为 −8.5 kcal/mol,可用于研究和开发新的抗糖尿病分子。
4.2 抗炎、镇痛作用
Jeong等[28]采用乙酸诱导的小鼠扭体反应和二甲苯诱导的美国癌症研究所(ICR)小鼠耳肿胀模型研究玉米须黄酮提取物(MSE)的体内镇痛和抗炎作用。ICR小鼠灌胃不同剂量的MSE(100 mg/kg、200 mg/kg、300 mg/kg),发现300 mg/kg的MSE可显著抑制乙酸注射引起的扭体反应(52.40%),并显著减少二甲苯诱导的小鼠耳肿胀度(77.61%)。组化分析结果显示,MSE能以剂量依赖的方式减少水肿引起的小鼠耳组织细胞浸润或肿胀,其中300 mg/kg 玉米须黄酮提取物的抑制作用比阳性药吲哚美辛更显著。采用二甲苯致小鼠耳肿胀实验、热板实验和扭体实验等方法,律广富等[29]研究了玉米须总黄酮的抗炎、镇痛作用。小鼠以玉米须总黄酮(2.12 g/kg、1.06 g/kg、 0.53 g/kg)预灌胃给药7 d后,与模型对照组相比,药物中、高剂量组小鼠耳肿胀度显著降低(P<0.05),出现舔足时间显著延长(P<0.05);药物高剂量组出现扭体时间显著延长、扭体次数显著减少(P<0.05)。
采用脂多糖(LPS)诱导的巨噬细胞炎症模型,研究玉米须黄酮的体外抗炎特性及其分子机制[28],结果表明,玉米须黄酮(10 μg/ml、100 μg/ml、 200 μg/ml)可显著降低LPS诱导巨噬细胞的诱导型一氧化氮合酶(iNOS)和环氧合酶(COX-2)水平,剂量依赖性地抑制NO的分泌,且不会产生细胞毒性。深入研究发现,玉米须黄酮对LPS诱导的巨噬细胞的抗炎活性可能与急性期蛋白(AP-1)信号通路的抑制有关。
4.3 抗痛风
已有多项研究报道,玉米须黄酮对急性痛风性关节炎具有改善作用。律广富等[29]采用尿酸钠诱导家兔急性痛风性关节炎模型,研究了玉米须黄酮抗炎、镇痛活性,及其对家兔急性痛风关节炎的改善作用。玉米须黄酮(0.58 g/kg、0.29 g/kg、0.15 g/kg)预灌胃给药7 d后,与模型组比较,药物组滑膜组织炎症明显减轻,充血、水肿、滑膜增生不明显,并显著减少炎细胞浸润。林贺等[30]测试了玉米须黄酮提取物对尿酸钠诱导大鼠痛风性关节炎的影响。研究结果显示,玉米须黄酮提取物高、中剂量组(1 g/kg、0.5 g/kg) 可显著减轻踝关节肿胀度(P<0.01),降低血浆白细胞介素-1α(IL-1α)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤生长因子-α(TNF-α)及血浆细胞间粘附分子1(ICAM-1)、基质金属蛋白酶-1 (MMP-1)水平(P<0.05),显著改善大鼠关节滑膜组织的病理变化。
李萍等[31]采用氧嗪酸钾和单钠尿酸盐(MSU)联合诱导的大鼠改良痛风模型,研究玉米须黄酮提取物对改良急性痛风模型大鼠的改善作用及可能的作用机制。结果表明,造模 24 h 后,黄酮提取物高、中剂量组及秋水仙碱组大鼠的踝关节肿胀度均显著减轻(P<0.05)。给药 7 d 后,与模型组相比,黄酮提取物高、中剂量组及秋水仙碱组大鼠血清 IL-1β水平均显著降低(P<0.05),黄酮提取物高、中剂量组及苯溴马隆组大鼠血清尿酸(UA)水平均显著减少(P<0.01)。研究结果表明,玉米须黄酮可能是通过抑制炎性细胞因子 IL-1β 的表达缓解急性痛风性关节炎的急性炎症反应。
4.4 神经保护作用
冯小童[32]研究了玉米须总黄酮(STF)对β-淀粉样蛋白(Aβ25-35)所致阿尔兹海默症(AD)模型小鼠学习记忆能力的影响。玉米须总黄酮灌胃治疗3 周后,通过检测小鼠空间学习记忆能力、脑组织中ROS 和MDA 含量评价其药效。结果显示,STF 高剂量组较AD 模型组可显著增加空间学习记忆能力(P<0.01),明显降低脑组织中 ROS 和 MDA 含量(P<0.01)。玉米须总黄酮具有改善 Aβ25-35 所致 AD 小鼠学习记忆的能力,可能与抑制 AD 小鼠脑内氧化应激反应有关。
Ryuk等[33]则考察了玉米须黄酮水提取物(CSW)对缓解蒙古沙土鼠短暂性脑缺血再灌注(I/R)的缺血性卒中症状和卒中后高血糖的影响。在其 40% 能量脂肪饮食中给予0.05% CSW(I/R-L)和0.2% CSW(I/R-H)、0.02% 阿司匹林(I/R-阿司匹林)和纤维素(I/R-对照)3周后,对蒙古沙土鼠进行8 min的动脉闭塞和再灌注,并按照规定的饮食继续喂养3周。CSW的摄入减少了I/R损伤蒙古沙土鼠的神经元细胞死亡,并剂量依赖性地改善了神经症状,包括下垂的眼睛、蹲姿、屈肌反射和行走模式;减轻了短期记忆、自发变化和握力;对缺血性卒中症状的保护作用与TNF-α、IL-1β、超氧化物和脂质过氧化物水平降低有关,从而促进海马组织超氧化物歧化酶活性;改善血流等。此外,CSW可预防与降低胰腺β细胞质量相关的卒中后高血糖,并且与保护β细胞凋亡有关,恢复了与假手术组类似的β细胞质量。与I/R对照组相比,CSW摄入提高了乳酸杆菌、双歧杆菌、异杆菌和阿克曼菌的相对丰度。Picrust2分析表明,与I/R对照组相比,CSW增加了丙酸盐和丁酸盐的代谢以及淀粉和葡萄糖的代谢,但减少了脂多糖的合成。总之,CSW通过减少氧化应激和炎症、增加血流量和β细胞质量来预防神经元细胞死亡和高血糖症,这种缓解可能是通过改善肠-脑轴相关的肠道微生物组群落来实现的。
4.5 护肤作用
玉米须在美白保健护肤方面也具有很大潜在价值。Wang等[15]建立了微量2'-联氮-二(3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸)(ABTS)自由基清除法,评价从玉米须中分离得到的1个新黄酮化合物silkone A以及3个已知的黄酮类物质,莲子草素 (alternanthin),(2S)-7,4'-二羟基-3'-异戊烯基-黄烷和 (2S)-7,3'-二羟基-4'-甲氧基黄烷对自由基清除能力的大小。其半数抑制浓度 (IC50)值31.34~37.04 μmol/L,显示比阳性药Trolox具有更强的自由基清除活性。2个黄烷化合物 [(2S)-7,4'-二羟基-3'-异戊烯基-黄烷、(2S)-7,3'-二羟基-4'-甲氧基黄烷] 对酪氨酸酶表现出中等的抑制活性,IC50 值分别为0.49 mmol/L和0.21 mmol/L。通过分子对接计算进一步研究推测,2个黄酮配体与活性位点残基之间的氢键相互作用可能是其发挥抑制酪氨酸酶活性的关键。研究证实了玉米须黄酮类化合物在抗氧化和抑制酪氨酸酶活性方面的潜力,并为开发玉米须护肤产品提供依据。
紫外线B(UVB)照射会对皮肤产生不良影响。玉米须含有的黄酮类化合物可通过抗氧化和抗炎作用防止皮肤光老化。Kim等[34]研究了膳食玉米须对UVB诱导的小鼠皮肤损伤的潜在光保护作用以及作用机制。口服玉米须水提取物 (CS)2 g/(kg·d)或4 g/(kg·d)19周,显著降低了UVB照射的SKH-1无毛小鼠的表皮厚度、皱纹形成和增殖细胞核抗原 (PCNA)、Ki67和8-OHdG阳性染色,并增加了胶原染色。CS组的促炎核因子κB (NF-κB)靶基因 (IL-1β、iNOS和COX-2)和MMP-9的表达较低,转化生长因子β/Smad (TGF-β/Smad)信号传导增加。检测到皮肤脂质过氧化和血液DNA氧化水平较低,血液谷胱甘肽含量较高,抗氧化转录因子Nrf2相关的过氧化氢酶和人超氧化物歧化酶1 (SOD1)蛋白以及谷胱甘肽信使核糖核酸水平增加。CS提取物可以通过抗氧化和抗炎机制减少UVB诱导的皮肤损伤。
李浩楠等[35]在对玉米须总黄酮活性成分研究的基础上,通过正交设计对一款含玉米须总黄酮美容产品的基质进行优化,确定了最终制剂处方。优化后的制剂处方为,水相组分:氮酮 2%、尼泊金乙酯 0.1%、甘油 10%、单硬脂酸甘油酯 5%、乳化剂三乙醇胺 4%、玉米须总黄酮 5%;油相组分:液状石蜡 10%、白凡士林5%、硬脂酸 10%。该研究结果为进一步研制一款具有抗氧化作用的美容产品奠定基础。
4.6 细胞毒作用
玉米须总黄酮提取物具有显著的抗肿瘤活性,已有报道玉米须提取物(SME)可显著抑制荷瘤小鼠的肿瘤生长,显著延长S180 荷瘤鼠存活时间,并增强体外淋巴细胞转化功能[36]。Lee等[37]研究了玉米须提取物主要活性成分maysin 对雄激素依赖性人前列腺癌症细胞(PC-3)的细胞毒活性。结果表明,maysin可剂量依赖性地降低PC-3 细胞的活性,在200 μg/ml剂量时抑制了87%的PC-3细胞活性。Maysin可显著诱导凋亡细胞死亡、DNA断裂、MMP去极化,并降低B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)和半胱天冬酶-3酶原抗体(PRO-CASPASE-3)表达水平;显著减少蛋白激酶B(Akt)和细胞外调节蛋白激酶(ERK)的磷酸化;与其他已知抗癌药物 [包括氟尿嘧啶(5-FU)、依托泊苷、顺铂或喜树碱] 联合,可协同增强PC-3细胞凋亡性死亡的作用。这些结果首次证实,maysin可通过线粒体依赖性通路诱导PC-3癌细胞株的细胞凋亡,并可能对化疗耐药或雄激素依赖性人类前列腺癌具有强大的治疗潜力。
4.7 降脂作用
长期以来,玉米须及其提取物作为一种传统的民间药物在世界许多地方被广泛应用,玉米须提取物作为茶和功能食品添加剂具有抗高脂血症和抗糖尿病的特性[38]。然而,这些研究大多是使用玉米须的粗提取物进行的,关于玉米须提取物中单个成分的生物和药理活性的研究一直很少。
Lee等[39]利用小鼠前脂肪细胞(3T3-L1)和C57BL/6小鼠模型,研究了玉米须中主要黄酮类化合物maysin 在体外和体内的潜在抗肥胖作用。Maysin能降低细胞内脂滴和TG的水平,并下调了3T3-L1细胞中转录因子CCAAT/增强子结合蛋白α(C/EBP-α)、转录因子CCAAT/增强子结合蛋白β(C/EBP-β)、过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)和急性期蛋白2(aP2)的蛋白质表达水平,抑制细胞内脂质积聚和脂肪细胞分化。Maysin通过激活胱天蛋白酶级联反应和线粒体功能障碍诱导3T3-L1细胞凋亡,最终导致脂肪组织质量减少。动物实验表明,maysin(25 mg/kg体重)可降低高脂饮食(HFD)喂养的C57BL/6小鼠的体重增重和附睾脂肪重量,降低了小鼠血清TG、总胆固醇、LDL胆固醇和葡萄糖的水平。这些结果首次表明maysin在体外和体内具有降脂活性,发挥抗肥胖作用,是玉米须提取物的主要有效成分。
5. 安全性研究
玉米须在中国和许多其他国家作为传统草药或功能性食品使用历史悠久,曾被1977版《中国药典》收载。因此,对玉米须的安全性评价具有重要意义。Peng等[40]评估了玉米须黄酮苷提取物(FMS)对小鼠的亚慢性毒性和遗传毒性。在亚慢性毒性研究中,小鼠口服FMS 2.50 g/(kg·d)、5.00 g/(kg·d)和10.00 g/(kg·d),连续28 d。实验结束时,检查一般临床症状、死亡率、血液学、生化和组织病理学参数。通过微核实验和精子畸形实验对FMS的遗传毒性进行评价。结果显示,实验期间所有动物均存活,与对照组相比,所有FMS治疗组均未观察到统计学显著差异或毒理学相关的差异;未观察到的不良反应水平(NOAEL)剂量确定为10 g/(kg·d)。根据微核实验和精子畸形实验的结果,即使在实验上限剂量10 g/(kg·d)时,也没有在体细胞或生殖细胞中发现遗传毒性的证据。
Ha等[41]报道了玉米须提取物对ICR小鼠的急性和亚急性毒性。小鼠口服灌胃玉米须提取物2 g/(kg·d),测试其急性毒性,记录14 d的临床症状、死亡率和体重变化。在实验期间,所有药物组均未观察到死亡或异常症状。与对照组相比,体重没有任何显著变化。玉米须提取物的致死剂量估计超过2 g/kg。小鼠口服灌胃玉米须提取物500 mg/(kg·d),连续4周,测定体重、水和食物消耗量以及器官重量。玉米须提取物对体重、水分摄入、食物消耗、尿液参数、临床化学或器官重量没有相关毒性影响。组织病理学检查显示没有异常,确定玉米须提取物的最大无毒剂量超过500 mg/kg。
Saheed等[42]评估了Wistar大鼠给予100、200、400 mg/kg体重的玉米须水提取物1、7、14、21和28 d后,对血液学指标的毒理学影响,并在实验结束后分析了其脂质参数。在所有测试剂量下,玉米须水提取物对红细胞、红细胞压积、血红蛋白、平均红细胞体积、平均红血球血红蛋白、平均白细胞血红蛋白浓度和平均血小板体积没有任何显著影响(P>0.05)。研究还表明,玉米须水提取物可显著升高血清白细胞、血小板、淋巴细胞、高密度脂蛋白胆固醇水平;显著降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和动脉硬化指数。研究结果显示,在实验剂量范围内,玉米须水提取物不具有血液毒性,并且可能是治疗冠心病的良好候选药物。以上研究结果表明,玉米须提取物作为功能性食品、食品添加剂和天然药物的使用是安全的。
6. 结论
近10年来,玉米须黄酮在食品、保健品及药品领域的应用越来越广泛,相关研究受到了国内外众多学者的关注。玉米须黄酮化学成分的研究发现了新的黄酮碳苷,丰富了玉米须黄酮类化合物的种类;多项药理学研究证实玉米须黄酮具有抗糖尿病、抗炎镇痛、细胞毒、护肤、神经保护、抗痛风以及降脂等作用,拓展了玉米须应用功效;安全性评价为玉米须黄酮的安全应用提供了理论依据。综上,玉米须黄酮的应用及市场仍具有很大的潜力,还需要深入系统的研究为玉米须黄酮的应用提供理论依据。
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表 1 两组患者药品费用比较
组别 重点监控药品人均药费(元) 出院患者人均药费(元) 对照组 6644.70 9579.33 观察组 4295.98 7670.18 t值 3.492 2.127 P值 <0.001 0.034 表 2 两组患者重点监控药品不合理使用情况 [例(%)]
不合理处方类型 对照组
(n=332)观察组
(n=119)χ2值 P值 适应证 38(11.45) 6(5.04) 4.080 0.043 用法用量或给药途径 17(5.12) 1(0.84) 4.374 0.037 联合用药或重复给药 66(19.88) 9(7.56) 9.585 0.002 配伍禁忌或相互作用 13(3.92) 2(1.68) 0.755 0.385 超疗程用药 128(38.55) 10(8.40) 37.501 0.000 其他 17(5.12) 2(1.68) 2.569 0.109 表 3 两组患者出院病例数及不良反应情况 [例(%)]
组别 病例数(含重点监控药品) 不良反应例数 对照组 332(73.13) 171(51.51) 观察组 119(35.84) 23(19.33) χ2值 109.066 37.044 P值 <0.001 <0.001 -
[1] 中华人民共和国国家卫生健康委办公厅. 关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知(国卫办医函〔2019〕558号) [EB/OL]. (2019-07-02)[2021-06-01]. http://www.gov.cn/fuwu/2019-07/02/content_5405241.html. [2] 中华人民共和国国家卫生健康委办公厅. 关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知(国卫办医函〔2018〕1112 号)[EB/OL]. (2018-12-12) [2021-06-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/bc0259007f1a4cf38cb5d0352470e33e. html. [3] 浙江省卫生健康委员会. 关于印发浙江省第一批重点监控合理用药药品目录的通知. 浙卫办发函[2019] 21号[EB/OL]. (2019-10-12) [2021-06-01]. http://wsjkw.zj.gov.cn/art/2019/10/12/art_1229123417_465429.html. [4] 杨香瑜, 张韶辉, 郭珩, 等. 基于PDCA循环管理促进医院重点监控药品合理应用[J]. 医药导报, 2018, 11(37):1429-1431. [5] 钟雪梅, 张捷, 张兰. 开展重点监控管理前后重点监控管理药物应用合理性分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2018, 1(18):106-109. [6] 刘丛海, 罗荔, 吴美霖, 等. 1320份重点监控药物病历合理用药集中评价与分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2019, 9(19):1134-1136. [7] 王笑妍, 付秀娟, 黄玉鑫, 等. 我院重点监控药品的药事管理模式探索[J]. 中国药房, 2018, 7(29):882-885. [8] 卢琳, 马满玲. 我国重点监控药品现状分析与思考[J]. 临床药物治疗杂志, 2019, 10(17):76-81. [9] 许祎, 陈晓蕾. 某职业病防治院辅助用药的药事管理实践[J]. 中国医药科学, 2019, 22(9):189-192,287. [10] 苗彩云, 陈江飞, 徐建维. 宁波地区重点药品监控管理实践探讨[J]. 中华医院管理杂志, 2019, 7(35):576-578. -