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《药品生产质量管理规范》（2010年版）第250条描述偏差为“任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况”[1]。人用药品注册协调会(ICH)明确偏差是指偏离已批准的程序（指导文件）或标准的任何情况[2-3]。在医疗机构制剂的偏差管理中，也已逐渐建立在科学的基础上，以可持续发展的视角，运用各种技术手段，查找偏差根本原因，并采取适当的纠正与预防措施（CAPA），确保制剂质量稳定[4]。近年来，第909医院持续加大制剂质量管理力度，取得了较好的成效，所配制的约70个品规在卫勤战备、为部队服务及临床用药保障等方面发挥着重要作用[5-8]。笔者对本院2017−2019年制剂偏差发生情况进行分析，旨在为质量持续改进明确方向，保证制剂质量合格，保障临床用药安全。
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回顾分析本院2017−2019年59例次自制制剂偏差情况，运用“头脑风暴”及“鱼骨图”“帕雷托图”等管理工具，使用Minitab软件，从人（人员）、机（机器）、料（物料）、法（方法）、环（环境）5个方面分析偏差根本原因，制订纠正和预防措施，并评估纠正和预防措施的实施效果。
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2017−2019年累计发生制剂偏差59例次，其中，2017年31例次（主要偏差17例次，次要偏差14例次，2018年13例次（主要偏差3例次，次要偏差10例次），2019年15例次（重大偏差1例次，主要偏差4例次，次要偏差10例次），见表1。
表 1 2017−2019年医院制剂发生偏差基本情况
偏差级别 偏差项目 偏差可能原因 重大偏差 醋酸地塞米松乳膏投料出现错误 c1 对新聘人员和实习轮转人员上岗前培训不到位；双人核对制度未严格执行 主要偏差 洁净区压缩空气含水量异常a1 冷冻干燥机冷媒过滤器堵塞和冷媒不足 制袋灌封间环境动态监测结果超限 a3c1 维修设备人员走动频繁，动作幅度较大；高效过滤器可能存在过滤效能退化的问题；环境动态监测的取样操作不够规范；制袋灌封的操作人员未开启层流罩 注射用水存储分配系统异常 a1c1 总空气开关出现故障；单机械密封和隔膜阀垫片老化破损 灌封时限超标b1 设备故障，维修时间长，超过经验证的灌封时限。 大容量注射剂灭菌工序异常a5 小冷电磁阀和总排水电磁阀、保险丝出现故障；发生突发停水事件。 氯化钠注射液产率偏低及可见异物异常a3 制袋灌封一体机的锁限位杆气缸故障，向上动作限位口管时导致易刮擦，产生塑料异物 普通制剂可见异物、外观性状异常及漏液a3b1 制剂原料、药包材质量问题；制备工艺缺少过滤步骤 醋酸地塞米松乳膏含量测定超标b1 醋酸地塞米松配制过程中受热时间过长，配制工艺待验证 硫酸镁口服溶液长菌a1c2 制备工艺问题，容易受配制环境和包装材料的影响 次要偏差 中间品复调a4c1 pH调节剂配制出错；原料药吸潮；称量方式不合适；液位定容不准 复方薄荷脑滴鼻液外标签利用率异常a1 制剂物料库房发放人员计算错误，请领人员未进行复核 批号、有效期打印错误a1b1c1 未落实双人核对制度 制剂灭菌工序异常a2b1 水浴式灭菌柜的小进电磁阀底座故障；灭菌过程中瓶盖被色水污染 洁净区环境动态监测结果超限 a6b5c2 功能间内操作人员较多；培养皿被污染；维修过程带入污染 产率偏低b1c2 灌装机维修后校准误差；岗位人员操作失误 可见异物b1c1 药包材质量问题；设备发生故障 组合盖破漏b1 制剂的药包材质量问题 输液制剂细菌内毒素检查偏差c1 检验用鲎试剂与内毒素工作标准品不匹配 氯化铵甘草口服溶液控制菌检查异常c2 供应商提供的包装容器PET瓶不够洁净 注：a表示2017年，b表示2018年，c表示2019年，如a1表示2017年发生1例次。 -
运用“头脑风暴”及“鱼骨图”管理工具，从人员因素、机器因素、物料因素、方法因素及环境因素，分析并查找近3年发生偏差的可能原因，见图1。
图 1 制剂偏差原因分析鱼骨图
59例次制剂偏差按产生的原因进行分类，其中配制环境偏差、仪器设备偏差、人员偏差、物料偏差及配制工艺偏差的占比依次为27.1%、27.1%、16.9%、16.9%和11.9%。使用Minitab 16.0软件绘制帕雷托（Pareto）图，结果见图2。
图 2 偏差类别帕雷托图
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针对产生偏差的主要原因，结合实际工作，运用“头脑风暴”，从“人、机、料、法、环”5个方面探讨偏差原因，累计拟定了18条纠正和预防措施，见表2。
表 2 制剂偏差原因以及纠正和预防措施
影响因素 纠正和防措施 人员 ① 加强制剂法规学习及教育引导，提高质量风险意识，增强工作责任心
② 加大岗位技能培训力度，注重新上岗人员培训及实习生的带教管理
③ 严格各岗位核心操作环节的双人核对制度落实
④ 提高一线操作人员偏差识别及应急处置能力机器 ① 结合实际适当增加主要设备的配件库存，必要时申请更新并淘汰老旧的仪器设备
② 完善仪器设备维修保养方案，加强核心部件的维护保养与定期巡检
③ 仪器设备出现故障，及时全面排查原因，尽可能缩短维修时间物料 ① 落实制剂物料（尤其易吸潮、风化、热不稳定的原辅料）库房规范化管理
② 制剂原辅料和内包材领用、发放环节，加强质量检查，发现异常情况及时报告并处置
③ 制剂配制灌装前，加强对包装容器的清洁处理
④ 对于制剂包装容器存在质量缺陷的供应商，必要时进行变更方法 ① 遵循制剂注册备案的配制工艺，必要时综合工艺验证结果及实践经验等实际情况进行修订
② 在风险评估的前提下开展工艺验证，通过验证确定相关工艺参数并进行相应调整
③ 完善制剂配制中的突发事件应急处置预案
④ 优化各岗位的标准操作规程环境 ① 合理设置洁净区环境监测取样点
② 加强洁净区操作人员卫生学知识的培训
③ 维修仪器设备时现场人员应注意避免引入污染源 -
通过制定并实施纠正和预防措施，2018年偏差的总例次较2017年显著减少，2019年偏差的总例次与2018年基本持平，2020年上半年与2018年、2019年相比，总例次有所降低。通过对比分析发现，占比较大的配制环境和仪器设备方面偏差例次下降比较明显，物料和配制工艺偏差变化不明显，而人员偏差存在较大波动，需持续重点关注。总体而言，制剂质量管理系统的运行状态相对平稳，见图3、图4。
图 3 2017−2019年按偏差类别趋势分析
图 4 2017−2019年按偏差级别趋势分析
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制剂的配制过程由于人、机、料、法、环等的综合因素作用，会产生工艺参数不同程度的偏移，从而不同程度地影响制剂内在质量[9-11]。笔者从这5个因素分析归纳偏差产生的可能原因，结果配制环境和仪器设备是偏差产生的主要原因，人员偏差同样的原因反复出现，需重点关注。
偏差发生的原因可分为主观因素和客观因素，主观因素主要是人员的问题，可以通过提升质量风险意识，强化工作责任心，明确人员责任，加大系统培训力度等有效手段进行控制。比如，岗位培训应着重强调偏差管理的重要性，积极鼓励每一项目人员参与讨论发表意见，确保各类人员能正确执行配制工艺、质量标准、检验方法和操作规程，将偏差管理的理念融入岗位工作各个环节。客观因素则需通过制修订相应管理制度和操作规程，为可能发生的偏差做好风险评估，使偏差级别降低。无论是主观因素还是客观因素，需要特别注意的是，强化纠正与预防措施末端落实十分重要。纠正与预防措施的意义是纠正某一个体的缺陷，而且要找到缺陷的根本原因，采取预防措施，防止同类缺陷的重复发生。此外，必要时还可建立适当的奖惩机制，保证预防措施得到更彻底的贯彻执行。
综上所述，偏差管理是制剂质量管理不可或缺的一部分，把质量风险管理理念融入制剂偏差管理，前瞻性地推断未来可能发生的事件，可以最大限度地降低偏差发生的频次，并减少潜在质量安全事件的发生。就军队医疗机构而言，加强制剂偏差管理对于确保卫勤保障、为部队服务及临床用药的安全至关重要。下一步，要巩固现有的偏差管理成果，并参照《药品生产质量管理规范》《药品生产监督管理办法》等法规持续加强改进。
Analysis on 59 cases of preparation deviation in our hospital from 2017 to 2019
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摘要:
目的 分析该院自制制剂偏差发生情况，为制剂质量持续改进明确方向，保证制剂质量合格和临床用药安全。 方法 回顾性分析2017−2019年59例次制剂偏差情况，运用头脑风暴及鱼骨图、帕雷托图等管理工具，使用Minitab软件，从“人、机、料、法、环”5个方面分析发生偏差的可能原因，制定纠正和预防措施，并评估实施的效果。 结果 在59例次制剂偏差中，重大偏差1例次（1.7%），主要偏差24例次（40.7%），次要偏差34例次（57.6%）；通过制订并实施纠正与预防措施，2018年偏差的总例次较2017年显著减少，2019年偏差的总例次与2018年基本持平，其中人员因素需重点关注。 结论 制剂偏差管理取得阶段性成效，将参照《药品生产质量管理规范》《药品生产监督管理办法》等法规持续加强改进。 Abstract:Objective To provide direction for the improvement of quality control of hospital preparations and ensure the safety for clinical use by analyzing the hospital preparation deviations in recent three years. Methods A retrospective analysis on 59 minor hospital preparation deviations from 2017 to 2019 was conducted. Brainstorming, fishbone drawing and, Minitab software were used to analyze the root causes of deviations from five aspects: personnel, machine, materials, methods and environment. The preventive and corrective measures were implemented. The results were evaluated. Results 1 significant deviation (1.7%), 24 major deviation (40.7%), and 34 minor deviation (57.6%) were identified among the 59 casses of preparation deviation. With the implementation of preventive and corrective measures, the total number of deviations in 2018 was significantly reduced compared to that in 2017. The total number of deviations in 2019 was about the same as that in 2018. The human factors need to be focused. Conclusion The pharmaceutical preparation deviations in our hospital have been reduced. The further quality improvements for pharmaceutical preparations will be carried out by following the regulations of pharmaceutical production quality management standards and pharmaceutical production supervision and administration measures. -
高脂血症是指血液中脂质水平异常，通常表现为总胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低[1]。高脂血症是心脑血管疾病的重要危险因素，可诱发动脉粥样硬化，导致冠心病、脑卒中、心肌梗死，增加心脑血管疾病的发病率和病死率。因此，预防和控制高脂血症具有重要意义[2]。国内外研究和临床实践证明，血脂异常是可以预防和控制的。胆固醇水平降低可显著减少心肌梗死、缺血性卒中事件、心血管死亡，提高心血管病患者的生活质量，有效减轻疾病带来的负担[3]。据统计全球每年约有3000万人死于高脂血症等脂代谢紊乱疾病，且呈逐年增长趋势[4]。
姜黄素是从姜科植物姜黄的干燥根茎中提取的一种多酚类物质[5]。它被认为是姜黄中最重要一类活性成分，具有一系列药理活性，如抗氧化、抗癌、抗炎、细胞保护和降低血脂等[6]。有研究表明，姜黄素对氧化应激、抑制癌症和炎症的进展有显著疗效[7]。此外，姜黄素的降脂作用也被广泛研究。综上所述，姜黄素可作为一种潜在的候选药物用于控制高脂血症所诱导的疾病，如动脉粥样硬化。众所周知，他汀类药物是一种临床常用的治疗高胆固醇血症和相关动脉粥样硬化疾病的处方药，而目前姜黄素已被证明在降低血浆总胆固醇和甘油三酯方面与他汀类药物疗效相当。然而姜黄素存在溶解度低和渗透差的问题，从而导致其口服给药时药物生物利用度低，对于高脂血、动脉粥样硬化等需要达到一定血药浓度为疗效前提的病症来说，姜黄素的传统剂型与市售剂型均无法达到理想的治疗效果。
本研究前期成功构建了姜黄素纳米乳口服给药系统，改善了姜黄素水溶性差的特性。基于此，本文继续探究了姜黄素纳米乳在大鼠体内的药动学特性，观察其对高脂血症模型大鼠的治疗作用，为姜黄素的临床应用提供更多的理论依据。
1. 仪器与试药
1.1 仪器
101A-2型干燥箱（上海实验仪器总厂）；AG285十万分之一电子分析天平（瑞士MettlerToledo公司）；SB100D超声波清洗器（宁波新芝生物科技股份有限公司）；Agilent 1100高效液相色谱仪(美国安捷伦科技有限公司)；EPPENDORF5804R 高速冷冻离心机（德国Eppendorf有限公司）；DF-101S 集热式恒温加热磁力搅拌器（巩义市英峪予华仪器厂）；Agilent 6410 Triple Quad LC/MS（美国Agilent科技有限公司）；全自动生化分析仪Chemray 240 （深圳雷杜生命科技有限公司）；微型旋涡混合器（上海沪西分析仪器厂有限公司）。
1.2 药品与试剂
姜黄素原料药（批号XC20190521，西安小草植物科技有限公司）；姜黄素对照品（批号1108135-201412，纯度>99.8 %，中国食品药品检定研究院）；1,2-丙二醇（批号20190418，上海凌峰化学试剂有限公司）；Tween-80（批号2018161，上海凌峰化学试剂有限公司）；丙二醇单辛酸酯（Capryol 90，批号18139，上海嘉法狮贸易有限公司）；高脂饲料（批号20036219，常州鼠一鼠二生物科技有限公司）；姜黄素片（批号20190925，美国自然之宝®股份有限公司）；辛伐他汀片（SV，批号J20190011，舒降之®杭州默沙东制药公司）；TG试剂盒（批号2020012）、TC试剂盒（批号2020006）、HDL-c试剂盒（批号2020003）、LDL-c试剂盒（批号2020010，长春汇力生物技术有限公司）；SOD试剂盒（批号20200617）；MDA试剂盒（批号20200720）；肝脏匀浆TG试剂盒（批号20200810）；肝脏匀浆TC试剂盒（批号20200411，南京建成有限公司）；乌来糖（国药集团化学试剂有限公司）；甲醇、乙腈（色谱纯，美国 TEDIA 有限公司）；水为重蒸水。
1.3 实验动物
雄性SD大鼠，SPF级，体重（180±20）g，海军军医大学实验动物中心提供，动物合格证号：SCXK（沪）2019-0004。温度：20~25 ℃；相对湿度：40 %~70 %；饮用水：高压灭菌，符合SPF级动物饮用水标准；光照条件：人工光线，12 h照射，12 h黑暗。
2. 方法与结果
2.1 姜黄素纳米乳的制备
姜黄素纳米乳的处方如下：油相Capryol 90在体系中占比为33.10 %，表面活性剂Tween-80为 34.16 %，助表面活性剂1,2-丙二醇为17.21 %，水相占比为15.52 %。制备方法为：精密称取处方量油相Capryol 90、表面活性剂Tween-80和助表面活性剂1,2-丙二醇，混合置于锥形瓶中，于45 ℃ 恒温搅拌至全溶，称取适量姜黄素原料药，搅拌至原料药完全溶解于上述体系中，冷却至室温后向体系中缓慢滴加蒸馏水至体系变为透明均匀的液体，即得姜黄素纳米乳，测得载药量为0.919 mg/g。对姜黄素纳米乳进行特性表征，结果表明所制备的纳米乳粒径分布范围窄且呈正态分布，平均粒径为（123.5±1.2）nm，PDI为(0.204±0.07)，表明该制剂的粒径分布及均匀性均符合纳米乳制剂要求。最优处方制备的纳米乳的透射电镜如图1所示。结果表明，纳米乳呈圆整均一的球体或类球体，具明显层状结构，粒径大小约为123.5 nm。
2.2 血浆中姜黄素的LC/MS含量测定方法的建立
2.2.1 色谱质谱条件[8]
色谱条件：色谱柱：Dikma Inspire C18柱（2.1 mm×100 mm，3 μm）；流动相：乙腈-0.1 %（V/V）甲酸水溶液（70∶30）；流速：0.3 ml/min；进样量：5 μl；柱温：35 ℃。
质谱条件：ESI离子源，正离子化模式，扫描方式为多反应监测（MRM模式），干燥气温度：350 ℃，干燥气流速：10 L/min，雾化压力：35 psi，裂解电压145eV，碰撞能量30 eV，定量离子对为m/z=369.3→286.4和m/z=369.3→177.0。
2.2.2 方法学考察
取7份大鼠空白血浆，每份600 μl，分别加入各浓度姜黄素标准品溶液 600 μl，涡旋震荡2 min，再加入1 000 μl甲醇及2 000 μl乙腈沉淀蛋白，涡旋震荡5 min，于4 ℃ 12 000 r/min离心15 min。上清液用氮气吹干，1 000 μl甲醇复溶，过0.22 μm针式微孔滤膜，所得滤液即加药血浆样品。同法处理空白血浆。按2.2.1项下条件进样测定，记录色谱图及峰面积。方法学考察表明，血浆中姜黄素在2.00~500.00 ng/ml浓度范围内线性关系良好，回归方程为：Y = 411.32 X+2071.88（r= 0.999 9）。专属性考察结果表明，血浆内源物质对姜黄素的含量测定没有干扰，方法专属性良好（结果如图2）。低、中、高3个浓度的姜黄素-血浆溶液的日内精密度分别为0.54 %、1.21 %、0.93 %，日间精密度分别为0.91 %、0.76 %、0.42 %。3个浓度血浆中的姜黄素提取回收率分别为72.9.2%、78.3%、80.2%，表明该方法可用于血浆中姜黄素的含量测定。
2.3 姜黄素纳米乳的药动学研究
2.3.1 给药方案
18只大鼠随机分为3组（姜黄素原料药组、姜黄素片剂组、姜黄素纳米乳组），每组6只，适应性饲养3 d后，禁食不禁水12 h。3组大鼠分别给予姜黄素原料药混悬液（62.8 mg/kg，以姜黄素含量计算）、姜黄素片剂粉末混悬液（62.8 mg/kg，以姜黄素含量计算）各1 ml，姜黄素纳米乳（31.4 mg/kg，以姜黄素含量计算）2 ml。于灌胃给药后的0、1、2、4、8、12、16、24、30、36 h时眼球后静脉丛取血1 ml，置预肝素化离心管中，上下颠倒混匀后3 000 r/min离心15 min，上清液即为含药血浆样品。吸取含药血浆样品600 μl，照“2.2.2”项下方法处理，上清液照“2.2.1”项下色谱条件进样测定。
2.3.2 药动学参数计算
药动学参数计算通过软件Kinetica 5.0对数据进行分析处理得到，计算结果如图3及表1所示。结果表明，与原料药相比，片剂的相对生物利用度为112.10 %，纳米乳的相对生物利用度为313.47 %。与纳米乳组相比，原料药组的cmax为201.48 %，片剂组的cmax为193.02 %，且平均滞留时间（MRT）比原料药组及片剂组更高（为原料药组的183.52 %，是片剂组的154.21 %），表明纳米乳组具有延缓药物吸收的效果，从而在更大程度上发挥稳定血药浓度，提高药物生物利用度的作用。
表 1 各给药组姜黄素的药动学参数($\bar x $ ±s，n=6)原料药组 片剂组 纳米乳组 cmax (ng/ml) 116.18±11.33 121.27±12.12 234.08±17.55 Tmax (t/h) 2.00±0.00 2.00±0.00 4.00±0.00 AUC0→36(ng·h/ml) 1151.12±125.77 1341.34±103.59 2914.42±323.15 AUC0→∞(ng·h/ml) 1202.71±115.28 1348.77±131.39 3770.15±333.28 t1/2 (t/h) 6.66±0.33 7.52±0.51 12.17±0.35 MRT(t/h) 9.89±0.59 11.77±0.31 18.15±0.38 2.4 药效学研究
2.4.1 动物分组、造模及给药
取SD大鼠56只，进行为期一周的适应性饲养后随机分为空白对照组（n=8）和模型组（n=48），空白组饲喂正常饲料，模型组饲喂定制高脂饲料（饲料含2-硫氧嘧啶0.2 %，可可脂17.18 %，胆固醇1.25%，蔗糖12.5 %，胆盐0.22 %）。整个造模周期为16 d，造模期间每日观察各组大鼠的精神、活动、食量、排便量变化等。结束造模后，所有大鼠禁食不禁水12 h，于眼球后静脉丛取血1 ml，室温静置30 min，3 000 r/min离心20 min，取上层血清检测各项生化指标（TC、TG、HDL-c、LDL-c）[9,10]。
造模成功后将上述模型组大鼠再随机分为模型组、姜黄素片剂组、阳性药（SV）组和姜黄素纳米乳低、中、高剂量组，每组8只。空白组（A组）及模型组（B组）给予生理盐水5 ml/ (kg·d)；阳性药组（C组）给与辛伐他汀20 mg/ (kg·d)（以辛伐他汀含量计）；姜黄素片剂组（D组）给与姜黄素片 62.8 mg/ (kg·d)（以姜黄素的含量计）；姜黄素纳米乳低（E组）、中（F组）、高（G组）3组给药剂量分别为15、30、60 mg/ (kg·d)（以姜黄素的含量计），连续21天灌胃给药。第21天给药结束后，各组大鼠禁食不禁水12 h，于第22天眼球后静脉丛取血1 ml离心取血清待测。
2.4.2 统计学处理
实验所得数据采用SPSS Statistics 22.0统计软件进行处理，方差齐性检验后，采用单因素方差分析，其中组间比较采用LSD法，两两比较采用独立样本t检验；若方差不齐，采用非参数检验。实验结果均以（
$\bar x $ ±s）表示，P<0.01表示具极显著性差异，P<0.05表示具显著性差异。采用 GraphPad Prism 6 绘制图表。2.4.3 肝脏指数
大鼠颈椎脱臼处死，称定体重后解剖取肝脏，冰PBS洗净血迹，称定肝脏湿重并记录，计算肝脏指数；肝脏指数=肝脏湿重/体重×100 %。
图4为给药前后各组大鼠的体重变化。结果表明，给药3周后，与空白组相比，各组均存在极显著性差异（P<0.001）。给药的前2周纳米乳组的体重均表现出正向增长趋势，而模型组、阳性药组以及姜黄素片剂组体重则呈现负增长情况；给药第3周时，仅姜黄素纳米乳高剂量组的体重出现正向增长，阳性药组以及姜黄素纳米乳低、中剂量组大鼠体重降低幅度略有缩小但仍呈下降趋势。
实验结束后剖取大鼠肝脏，肉眼观察到空白组大鼠的肝脏呈现出鲜红色且有光泽，边缘清晰锐利，质地软，与周围组织无明显黏连；模型组大鼠的肝脏肥大，色泽偏黄，边缘圆钝，质地稍硬，且表面的白色沉积明显，与周围组织黏连明显。各给药组大鼠的肝脏比空白组略大，颜色呈不同程度的泛黄白带红，其中以姜黄素纳米乳中剂量组肝脏的颜色与空白组最为接近。
肝脏湿重：如图5所示，除空白组外，各给药组与模型组间均无显著差异，但各给药组肝脏湿重与空白组均具极显著性差异（P<0.001）；
肝脏指数：如图5所示，除姜黄素纳米乳低剂量组外，其他各给药组与模型组之间均存在显著性差异，表明肝脏指数的降低与药物剂量间存在依赖性。阳性药组和片剂组肝脏指数尚未恢复到正常水平，推测原因可能是阳性药和片剂的给药周期还不能完全抵消造模导致的肝脏增重所致。
2.4.4 HE染色、油红O染色及病理切片
取肝脏左、右外叶上端分别于多聚甲醛中固定，脱水，切片，染色后置于光镜下观察。图6为肝脏的HE染色切片。其中A组肝细胞排列整齐，呈索状，内壁边界清晰，无中性粒细胞浸润，仅有零星小泡性脂肪病变；B组视野内可见明显的弥漫性大泡性脂肪病变，肝细胞肿胀，胞浆基质疏松，淡染，存在严重的气球样病变，可见Mallory小体，肝小叶边界不清，汇管区肿大，呈现中性粒细胞浸润，存在重度的肝细胞脂变率；C组和D组以中轻度脂肪病变为主，脂肪细胞占比显著减少；E组汇管区细胞排列比C、D两组更为整齐，肝细胞整体肿胀程度减轻，大泡性脂肪病变仅存在于Ⅲ带，炎性浸润程度减轻，水样病变减轻；F组和G组以小泡性脂变为主，少见大泡性脂变。
图 6 各组大鼠肝脏病理切片H&E染色（200×）A.空白组；B.模型组；C.阳性药组；D.姜黄素片剂组；E.姜黄素纳米乳低剂量组；F.姜黄素纳米乳中剂量组；G.姜黄素纳米乳高剂量组；黑色箭头指大泡样脂肪病变，黄色箭头指小泡样脂肪病变，黄色无柄箭头指气球样病变，黑色无柄箭头指Mallory小体。染色结果：空泡为脂滴，细胞核为蓝紫色，细胞质为紫红色。图7为油红O染色切片。A组大鼠肝细胞结构完整，细胞核颜色明显；B组肝细胞存在大片鲜艳脂滴，细胞核萎缩、色浅，存在重度脂肪病变；C组和D组仍存在大片连续脂滴，但汇管区附近脂滴颜色明显变淡；E组Ⅲ带脂滴色浅且小；F组和G组视野内所见均为浅色小脂滴，细胞核体积趋向空白组细胞核体积。
图 7 各组大鼠肝脏病理切片油红O染色（200×）A.空白组；B.模型组；C.阳性药组；D.姜黄素片剂组；E.姜黄素纳米乳低剂量组；F.姜黄素纳米乳中剂量组；G.姜黄素纳米乳高剂量组；染色结果：脂滴呈橘红色至鲜红色，细胞核呈蓝色。2.4.5 血清中TC、TG、HDL-c、LDL-c的表达水平
第21天给药结束后，所有大鼠禁食不禁水12 h，于第22天眼球后静脉丛取血1ml，室温静置2 h后3 000 r/min离心15 min取血清，按试剂盒操作说明检测血清中TC、TG、HDL-c、LDL-c的表达水平。
给药3周后，大鼠血清中各生化指标变化如表2所示。与模型组相比，姜黄素纳米乳低、中、高3个剂量组对TC降低效果均有统计学意义（P<0.001），其中，以中剂量组为佳，低剂量组对LDL-c的改善效果更为明显。对于血清中TG、TC的改善情况，与阳性药组相比，纳米乳低、中、高3个剂量组之间差异无统计学意义（P<0.05）；中、高剂量组TC与HDL比值的降低具有统计学意义（P<0.05），表明血脂比存在纳米乳剂量依赖性。
表 2 大鼠血清中TG、TC、HDL-c、LDL-c的表达水平及TC/HDL-C的变化趋势($\bar x $ ±s，n=8）组别 TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-c（mmol/L） LDL-c（mmol/L） TC/HDL 空白组 1.34±0.09 2.90±0.44 0.31±0.10 1.88±0.17 9.35±0.41 模型组 2.88±0.51 12.45±0.13 1.84±0.10 3.56±0.66 6.77±1.14 阳性药组 1.41±0.25## 10.81±0.36## 3.03±0.53# 2.87±0.20## 3.57±0.47 姜黄素片剂组 1.79±0.22## 11.24±1.21 3.42±0.42# 4.08±0.32 3.29±0.89 姜黄素纳米乳低剂量组 1.29±0.20## 8.88±0.73## 2.39±0.62## 2.85±0.33# 3.72±0.57# 姜黄素纳米乳中剂量组 1.44±0.04## 7.68±0.34## 1.94±0.78## 2.57±0.82 3.96±0.36# 姜黄素纳米乳高剂量组 1.38±0.28## 8.89±0.64## 1.83±0.34## 2.85±0.67 4.86±0.49## *P<0.05， **P<0.001，与空白组比较；#P<0.05，##P<0.001，与模型组比较 2.4.6 肝脏中TC、TG、MDA、SOD的表达水平
将肝脏分为4份，一份置于−80 ℃冷冻保存，一份按如下步骤处理后待测：冰PBS冲洗肝组织表面血迹→研磨后制成10 %匀浆→离心→取上清液→测定各生化指标。
给药3周后大鼠肝脏匀浆中各生化指标表达水平如表3所示。结果表明，模型组肝脏匀浆中TG、TC表达水平的增幅与空白组相比具有统计学意义（P<0.001）；给药3周后，阳性药组和纳米乳低、中剂量组的TG、TC表达水平与模型组相比均有统计学差异（P<0.001），姜黄素纳米乳低、中、高3个剂量对大鼠肝脏中TG、TC表达水平的降低均具有统计学意义（P<0.05），其中，低剂量组效果最佳，这也与血清中TC水平变化趋势相一致。
表 3 大鼠肝脏匀浆中TG、TC、SOD以及MDA的变化趋势（$\bar x $ ±s，n=8）组别 TG（mmol/L） TC（mmol/L） SOD（U/mgprot） MDA（nmol/mgprot） 空白组 0.42±0.16 0.11±0.03 956.31±142.64 0.47±0.06 模型组 0.69±0.05** 0.09±0.02** 769.26±141.64**## 1.98±0.26** 阳性药组 0.50±0.11*## 0.7±0.01*## 988.25±168.90## 0.64±0.15*## 姜黄素片剂组 0.66±0.10**# 0.04±0.01*## 933.99±103.39# 0.79±0.11** 姜黄素纳米乳低剂量组 0.64±0.07**## 0.06±0.02*## 972.23±142.10## 0.80±0.03**# 姜黄素纳米乳中剂量组 0.58±0.05**## 0.07±0.02**## 916.55±117.32# 0.59±0.09## 姜黄素纳米乳高剂量组 0.54±0.13## 0.10±0.03** 799.81±121.85** 0.70±0.23*## *P<0.05， **P<0.001，与空白组比较；#P<0.05，##P<0.001，与模型组比较 超氧化物歧化酶（SOD）是机体内重要的抗氧化酶，能催化自由基清除反应，保护细胞免受自由基的攻击，明显改善肝肾等组织的氧化损伤，能直观的反映体内抗氧化酶的活性[11]。MDA是脂质过氧化反应的产物，反映了自由基的活跃程度，可用于评价机体内脂质过氧化的程度[12]。因此，选择SOD和MDA作为评价高脂血症大鼠肝功能损伤程度的指标。
给药3周后，与模型组相比，阳性药组及姜黄素纳米乳低剂量组均能够上调大鼠肝脏中SOD的表达水平（P<0.001），姜黄素纳米乳中剂量组对其表达水平也有正向影响（P<0.05）；此外，实验中发现，与姜黄素纳米乳低、中剂量组相比，高剂量组对体内SOD的表达呈现出抑制，推测此现象与姜黄素的双向调节机制有关；对于MDA的表达水平，与模型组相比，阳性药组和姜黄素纳米乳各剂量组对其表达的抑制作用均具有统计学意义（P<0.001），但效果仍以中剂量组为佳。
3. 讨论
姜黄素是一种被广泛研究的中药多酚类物质，具有抗氧化、抗炎和降血脂的药理活性。已有报道将他汀类与姜黄素对于改善血脂的功效进行了比较。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和高脂血症的一线药物。研究表明，姜黄素在降低甘油三酯(TG)方面最有效，而他汀类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)方面最有效。姜黄素影响血浆脂质改变的途径与他汀类药物相似[13]。几乎所有胆固醇运输的途径都会受到药物制剂的影响，包括胃肠道对膳食中胆固醇的吸收、肝细胞对血浆胆固醇的清除、胆固醇逆向运输的介质以及从外周组织中清除胆固醇。此外，姜黄素的活性氧(ROS)清除能力降低了脂质过氧化的风险，而脂质过氧化会引发炎症反应，导致心血管疾病(CVD)和动脉粥样硬化[14]。综上所述，姜黄素或可作为一种安全且耐受性良好的他汀类药物辅助药物，更有效控制高脂血症。
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表 1 2017−2019年医院制剂发生偏差基本情况
偏差级别 偏差项目 偏差可能原因 重大偏差 醋酸地塞米松乳膏投料出现错误 c1 对新聘人员和实习轮转人员上岗前培训不到位；双人核对制度未严格执行 主要偏差 洁净区压缩空气含水量异常a1 冷冻干燥机冷媒过滤器堵塞和冷媒不足 制袋灌封间环境动态监测结果超限 a3c1 维修设备人员走动频繁，动作幅度较大；高效过滤器可能存在过滤效能退化的问题；环境动态监测的取样操作不够规范；制袋灌封的操作人员未开启层流罩 注射用水存储分配系统异常 a1c1 总空气开关出现故障；单机械密封和隔膜阀垫片老化破损 灌封时限超标b1 设备故障，维修时间长，超过经验证的灌封时限。 大容量注射剂灭菌工序异常a5 小冷电磁阀和总排水电磁阀、保险丝出现故障；发生突发停水事件。 氯化钠注射液产率偏低及可见异物异常a3 制袋灌封一体机的锁限位杆气缸故障，向上动作限位口管时导致易刮擦，产生塑料异物 普通制剂可见异物、外观性状异常及漏液a3b1 制剂原料、药包材质量问题；制备工艺缺少过滤步骤 醋酸地塞米松乳膏含量测定超标b1 醋酸地塞米松配制过程中受热时间过长，配制工艺待验证 硫酸镁口服溶液长菌a1c2 制备工艺问题，容易受配制环境和包装材料的影响 次要偏差 中间品复调a4c1 pH调节剂配制出错；原料药吸潮；称量方式不合适；液位定容不准 复方薄荷脑滴鼻液外标签利用率异常a1 制剂物料库房发放人员计算错误，请领人员未进行复核 批号、有效期打印错误a1b1c1 未落实双人核对制度 制剂灭菌工序异常a2b1 水浴式灭菌柜的小进电磁阀底座故障；灭菌过程中瓶盖被色水污染 洁净区环境动态监测结果超限 a6b5c2 功能间内操作人员较多；培养皿被污染；维修过程带入污染 产率偏低b1c2 灌装机维修后校准误差；岗位人员操作失误 可见异物b1c1 药包材质量问题；设备发生故障 组合盖破漏b1 制剂的药包材质量问题 输液制剂细菌内毒素检查偏差c1 检验用鲎试剂与内毒素工作标准品不匹配 氯化铵甘草口服溶液控制菌检查异常c2 供应商提供的包装容器PET瓶不够洁净 注：a表示2017年，b表示2018年，c表示2019年，如a1表示2017年发生1例次。 
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表 2 制剂偏差原因以及纠正和预防措施
影响因素 纠正和防措施 人员 ① 加强制剂法规学习及教育引导，提高质量风险意识，增强工作责任心
② 加大岗位技能培训力度，注重新上岗人员培训及实习生的带教管理
③ 严格各岗位核心操作环节的双人核对制度落实
④ 提高一线操作人员偏差识别及应急处置能力机器 ① 结合实际适当增加主要设备的配件库存，必要时申请更新并淘汰老旧的仪器设备
② 完善仪器设备维修保养方案，加强核心部件的维护保养与定期巡检
③ 仪器设备出现故障，及时全面排查原因，尽可能缩短维修时间物料 ① 落实制剂物料（尤其易吸潮、风化、热不稳定的原辅料）库房规范化管理
② 制剂原辅料和内包材领用、发放环节，加强质量检查，发现异常情况及时报告并处置
③ 制剂配制灌装前，加强对包装容器的清洁处理
④ 对于制剂包装容器存在质量缺陷的供应商，必要时进行变更方法 ① 遵循制剂注册备案的配制工艺，必要时综合工艺验证结果及实践经验等实际情况进行修订
② 在风险评估的前提下开展工艺验证，通过验证确定相关工艺参数并进行相应调整
③ 完善制剂配制中的突发事件应急处置预案
④ 优化各岗位的标准操作规程环境 ① 合理设置洁净区环境监测取样点
② 加强洁净区操作人员卫生学知识的培训
③ 维修仪器设备时现场人员应注意避免引入污染源
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[1] 国家卫生部. 药品生产质量管理规范(2010年修订)[S]. 北京: 人民卫生出版社, 2011. [2] 国家食品药品监督管理局药品认证管理中心. 药品GMP指南: 质量管理体系[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2011. [3] Pharmaceuticals for Human Use: Good Manufacturing Practice Guide for Active Pharmaceutical Ingredients Q7[EB/OL]. 2020-08-06(2000-11-20). https://database.ich.org/sites/default/files/Q7%20Guideline.pdf. [4] 钱亚楠. 药品生产的偏差处理与持续质量改进[J]. 现代医学, 2013, 41(12):958-961. [5] 陈锦珊, 郑绍忠, 杨丽娜, 等. 某军队三甲综合性医院制剂质量管理[J]. 解放军医院管理杂志, 2019, 26(2):197-198. [6] 饶小平, 韩惠强, 柯志鸿, 等. 19例次医院灭菌制剂生产偏差分析研究[J]. 安徽医药, 2019, 23(2):403-405. doi: 10.3969/j.issn.1009-6469.2019.02.053 [7] 黄燕鹏, 曾棋平, 黄艺蓉, 等. 联勤保障部队第九○九医院2015—2017年医院制剂配制和使用情况分析[J]. 药学服务与研究, 2019, 19(2):143-145. [8] 黄丽珊, 曾棋平, 黄艺蓉, 等. 联勤保障部队第九O九医院的医院制剂在为部队服务保障方面的使用情况分析[J]. 药学服务与研究, 2019, 19(5):353-356. [9] 武晓琼, 李连新. 制剂室药品生产偏差管理[J]. 解放军医院管理杂志, 2013, 20(12):1193-1194. [10] 汪达, 张宝月, 龙华燕. 药品生产偏差管理探讨[J]. 化工与医药工程, 2019, 40(4):61-64. [11] 裴欢, 孙玉凤, 邓翀. 药品生产质量管理中偏差的纠正预防措施效果评估[J]. 首都食品与医药, 2015, 22(14):10-12. -
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