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近些年来，肺癌发病率高，且病死率快速增长，严重威胁人类健康和生命安全。根据中国癌症中心统计数据显示，2016年，我国肺癌新发病例82.8万人，死亡病例65.7万人[1]。非小细胞肺癌（NSCLC）是主要的肺癌类型，占肺癌总发病率的85%以上，病理分型中腺癌和鳞状细胞癌最常见[2]。由于持久的临床反应和生存益处，目前，针对PD-1/PD-L1抗体的免疫治疗是NSCLC患者一线或后续治疗的优先选择[3]。但免疫治疗根据其作用机制，其产生的免疫相关不良反应也不可避免。免疫治疗相关不良反应（immune-related adverse events，irAE）[4]中，任何级别、1～2级、3～5级的发生率分别为43.3%、40%、3%。其中，需要药物干预的严重的irAEs的比例在0.5%～13%[5]。在NSCLC免疫治疗患者中，发生irAE的个体差异较大，这可能与患者的中医体质具有一定的相关性，但鲜有这方面的研究。本研究通过横断面方法，旨在探索使用帕博利珠单抗的NSCLC患者中医体质与irAEs的相关性，以期为后期精准预测免疫相关不良反应的发生提供依据。
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本研究共选取了138例患者，为2019年12月至2020年12月在海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）住院治疗的NSCLC患者。
纳入标准：①明确诊断，其病理学及影像学诊断为NSCLC；②治疗中仅使用帕博利珠单抗200 mg静脉滴注,静滴前后无其他辅助治疗；③治疗前血检验（血常规、肝肾功能、内分泌相关指标）及心电图均正常，无重要器官的严重器质性疾病；④听力、理解能力、沟通能力均正常；⑤研究对象自愿参加，并签署知情同意书。
排除标准：①认知功能障碍疾病无法配合者；②精神障碍性疾病无法配合者；②患有其他原发性恶性肿瘤；③伴随严重心、脑等器质性疾病；④未使用帕博利珠单抗，或治疗期间还接受其他治疗方法者。
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采用横断面调查方法。①一般资料调查表：采用的自行设计的问卷，调查内容包括一般身份信息（姓名、性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、过敏史、家族史、婚姻状况等）及疾病相关信息（疾病治疗情况、基因检测情况、组织类型、疾病分期等）。②采用中医体质分类与判定量表[6]判定研究对象的中医体质。该量表由王琦等[7]编制。判断患者属于9种中医体质类型中的具体亚型。③《免疫相关不良反应随访记录册》：该调查表为自行设计，根据美国国立癌症研究院常见不良反应事件评价标准4.03版制定[8]，重点判断主要免疫相关不良反应皮疹、瘙痒、疲乏、腹泻的发生及分级情况，观察时间为治疗后1～21 d。④自我感受日记：患者通过每天写日记的形式记录自我感受，时间为治疗后1～21 d，具体记录不良反应的动态变化过程[9]。研究者结合随访记录册及患者记录的日记，综合分析不良反应的发生情况。
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采用统计学软件SPSS22.0进行统计分析。计量资料以（
$\bar x $ ±s）表示，计数资料以频数、百分比表示；采用Spearman秩相关分析免疫相关不良反应与中医体质的相关性；采用K-W检验分析irAEs在中医体质中的差异，若差异有统计学意义，进行非参数检验的两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。 -
本研究纳入符合标准的患者138例，随访中，放疗2例，靶向治疗3例，中药治疗5例，通信失访5例，未按时进行常规检查者10例，随访期间增加化疗治疗的3例，最终纳入110例患者，失访率20.28%。中医体质的分布情况以平和质48例（43.64%）为主，偏颇体质中，阳虚质30例（27.27%）、气虚质20例（18.18%）、阴虚质12例（10.91%），见表1。中医体质判定为唯一性，每位患者仅判断主要的一种中医体质。本研究中，对于患者存在兼有其他体质或其他体质倾向的现象，以中医体质转化分得分最高的类型判定为相应的中医体质类型，不考虑兼有其他中医体质类型。第一个治疗周期中，免疫相关不良反应以疲乏和腹泻最常见，疲乏的发生率最高（90.0%），其严重程度最低，均为 1～2级，皮疹、瘙痒、腹泻偶有较严重情况发生，严重程度3级。疲乏发生的高峰期为4～8 d，持续时间为5～8 d。皮疹发生的高峰期为 4～14 d，持续时间为 5～10 d。瘙痒症发生的高峰期为 4～11 d，持续时间为 6～9 d。腹泻发生的高峰期 2～7 d，持续时间为 5～7 d。结果显示免疫相关不良反应的发生时间无规律，可能在治疗期间或治疗停止后的任何时间发生。
表 1 NSCLC免疫治疗患者一般资料情况
项目 例数 百分比（%） 项目 例数 百分比（%） 项目 例数 百分比（%） 性别 家庭年收入（万元） 饮酒史 男 86 78.18 ＜6 17 15.45 无 24 21.82 女 24 21.82 6～10 13 11.82 有 86 78.18 年龄 10～20 22 20.00 家族肿瘤史 ≤60 68 61.82 ＞20 58 52.73 无 98 89.09 ＞60 42 38.18 吸烟史 有 12 10.91 文化程度 无 17 15.45 肿瘤组织类型 小学 23 20.91 有 93 84.55 腺癌 16 14.55 初中 24 21.82 吸烟指数* 鳞癌 80 72.73 高中 41 37.27 ≤400 10 9.09 其他 14 12.73 大专及以上 22 20.00 400～1 000 76 69.09 基因检测结果 职业 >1 000 24 21.82 PD-L1≥50% 14 12.73 自由职业 4 3.64 过敏史 1%≤PD-L1≤49% 84 76.36 农民 22 20.00 无 98 89.09 PD-L1＜1%或未知 12 10.91 工人 26 23.64 有 12 10.91 手术治疗史 事业单位 12 10.91 肿瘤分期TNM 有 12 10.91 退休 46 41.82 Ⅰ期 29 26.36 无 98 89.09 婚姻状况 Ⅱ期 71 64.55 化疗史 已婚 102 92.73 Ⅲ期 10 9.09 有 72 65.45 其他 8 7.27 Ⅳ期 0 0.00 无 28 25.45 注：*吸烟指数计算公式：每天吸烟的支数×吸烟年数。 -
秩和检验结果显示，在免疫治疗第一个周期中，免疫相关不良反应疲乏的发生情况在各中医体质类型中的分布差异有统计学意义（P<0.05），两两比较结果显示，气虚质的中医体质与平和质、阴虚质两种体质比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其余体质的疲乏情况两两比较，结果无统计学差异（P>0.05）；疲乏症状在平和质体质中发生率相对较低，在气虚质中发生率最高，见表2、表3。
表 2 NSCLC患者疲乏与中医体质的相关性分析
不良反应类型 中医体质类型 统计量 矫正后P值 疲乏 平和质-阴虚质 −4.490 1.000 平和质-阳虚质 −16.598 0.119 平和质-气虚质 −30.490 <0.001 阴虚质-阳虚质 12.108 1.000 阴虚质-气虚质 26.000 0.027 阳虚质-气虚质 −13.892 0.433 皮疹 平和质-阴虚质 −4.792 1.000 平和质-气虚质 −5.325 1.000 平和质-阳虚质 −36.575 <0.001 阴虚质-气虚质 0.533 1.000 阴虚质-阳虚质 31.783 0.005 阳虚质-气虚质 31.250 <0.001 瘙痒 平和质-气虚质 −0.650 1.000 平和质-阳虚质 −18.117 0.009 平和质-阴虚质 −49.917 <0.001 气虚质-阳虚质 17.467 0.028 气虚质-阴虚质 −49.267 <0.001 阳虚质-阴虚质 −31.800 <0.001 腹泻 平和质-气虚质 −7.762 1.000 平和质-阴虚质 −17.062 0.423 平和质-阳虚质 −35.296 <0.001 气虚质-阴虚质 −9.300 1.000 气虚质-阳虚质 27.533 0.007 阴虚质-阳虚质 18.233 0.526 表 3 疲乏在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 疲乏发生情况及分级 H P值 疲乏例数（%） 1级 2级 平和质 48 40（83.33） 37 3 25.50 <0.001 阳虚质 20 19（95.00） 13 6 气虚质 30 29（96.67） 12 17 阴虚质 12 11（91.67） 10 1 -
秩和检验结果显示，免疫治疗第一个周期内，免疫相关不良反应症状皮疹的发生情况在各中医体质类型中的分布差异有统计学意义（P<0.05），不同中医体质的皮疹情况两两比较结果显示，阳虚质与平和质、气虚质、阴虚质体质比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其余体质的皮疹情况结果两两比较无统计学差异（P>0.05）；中医体质中平和质多不发生皮疹不适，阳虚质更易发生皮疹症状，详见表2、表4。
表 4 皮疹在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 皮疹发生情况及分级 H P值 皮疹例数（%） 1级 2级 3级 平和质 48 8（16.67） 6 2 0 28.77 <0.001 阳虚质 20 16（80.00） 9 6 1 气虚质 30 8（26.66） 6 2 0 阴虚质 12 2（16.67） 1 1 0 -
秩和检验结果显示，在免疫治疗第一个周期中，免疫相关不良反应瘙痒的发生情况在各中医体质类型中的分布存在差异，结果有统计学意义（P<0.05），两两比较结果显示，除平和质和气虚质两种中医体质比较外，其他均有统计学意义（P<0.05）。平和质多不发生瘙痒，气虚质和阴虚质更易发生瘙痒，详见表2、表5。
表 5 瘙痒在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 瘙痒发生情况及分级 H P值 瘙痒例数（%） 1级 2级 平和质 48 1（2.08） 1 0 60.55 <0.001 阳虚质 20 7（35.00） 5 2 气虚质 30 18（60.00） 1 17 阴虚质 12 8（66.67） 7 1 -
秩和检验结果显示，在免疫治疗第一个周期中，免疫相关不良反应腹泻在不同中医体质类型中的分布存在差异，结果有统计学意义（P<0.05），两两比较结果显示，阳虚质与平和质以及气虚质比较，差异有统计学意义（P<0.05），其余均无统计学意义；阴虚质中医体质多不发生腹泻，阳虚质更容易发生腹泻不适，详见表2、表6。
表 6 腹泻在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 腹泻发生情况及分级 H P值 腹泻例数（%） 1级 2级 3级 平和质 48 18（37.5） 16 2 0 21.44 <0.001 阳虚质 20 18（90.00） 10 6 2 气虚质 30 14（46.67） 9 5 0 阴虚质 12 8（66.67） 6 2 0 -
免疫相关不良反应涉及多系统、多器官，本研究聚焦最常见的免疫相关不良反应（疲乏、皮疹、瘙痒及腹泻）与中医体质的相关性研究。
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本研究结果显示，疲乏在平和质患者中发生比例相对不高，在气虚质体质患者中多发生，其严重程度较轻。气虚质易发生疲乏，与高小月等[4]的研究结果一致。但有研究显示，疲乏在平和质、气虚质患者更常见，与本研究结果不一致，可能与疾病种类、治疗方法等存在差异有关。中医认为，气虚质本身主要表现为疲乏、精神不振，与免疫相关不良反应疲乏症状一致[10]。阳虚质，津液气血运行、温化皆不畅，脏腑功能减弱，气血生化不足，一则肌肤失养，二则血虚生风；且阳气虚则卫气必受影响 [11]。血虚后容易出现疲乏症状。免疫治疗后，激活免疫机制，机体消耗增大，所以气虚质和阳虚质患者更容易出现疲乏。因此，气虚质和阳虚质的NSCLC患者可通过中医调节改善体虚、气虚，同时采取一系列干预措施，给予针对性的认知干预、运动干预、睡眠干预及饮食干预，从而降低免疫治疗后的疲乏。
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平和质多不发生皮疹，阳虚质更易发生皮疹，多为1级严重程度。阳虚质人群较虚弱，容易感受风、寒，且易受湿邪，邪气内郁于营，气血运行不畅，滞于肌表[12]。这种体质的患者下有寒而虚阳上浮，且气血不通，运行不畅，在体能、代谢上与其他体质比较处于偏低状态，可能会影响皮肤水分的丢失，水分经表皮失水率较高[13]，因此更易发生皮疹。因此，阳虚质的患者要早期做好宣教，加强认知干预，嘱其密切关注皮肤变化，早发现早干预。比如做好皮肤清洁，保持皮肤干燥；禁止使用刺激性强的洗护用品及热水；保持皮肤的完整性；选择棉质的衣服和用品；避免进食刺激性的食物；选择合适的运动方式进行适当运动；生活规律，保持心情舒畅；遵医嘱用药等[14]。
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平和质多不发生瘙痒，气虚质和阴虚质更易发生瘙痒，多为2级严重程度。气虚质患者脾肾阳虚症状较多，元气不足，肌肉松软不实，不耐受风、寒、暑、湿邪。如《外经微言》中云：“阳气出于卫气，阴气出于营气。卫气不足，则卫外不行，邪气易侵，尤以风邪为主，风入腠理，则见瘙痒”[11]。而阴虚质患者体内津液及精血缺少，皮肤易感性增加，瘙痒更易发生。因此，气虚质和阴虚质患者更需做好干预措施，可早期适当使用清热止痒的天然或中草药制剂，以降低瘙痒对舒适度的影响，同时做好患者指导，密切观察，及早干预。
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阴虚质多不发生腹泻，阳虚质更易发生腹泻，多为1级严重程度，偶见3级严重程度。阳虚质体内寒冷，不能保障体内肠胃的温暖，也不能御外部风寒[15]，且免疫治疗药物系凉性，则极易发生腹泻。因此，阳虚质患者在用药后要注意腹部保暖，减少食用寒性食物[16]，密切观察粪便性、质、量，必要时早期干预,及时补充食物及电解质，避免出现脱水和电解质紊乱[14]。
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疲乏、皮疹、瘙痒、腹泻的发生与中医体质有关，气虚质和阳虚质更易发生疲乏；阳虚质更易发生皮疹；气虚质和阴虚质更易发生瘙痒；阳虚质更易发生腹泻。平和质的NSCLC患者不易发生免疫相关不良反。笔者此次未进行多中心研究，后期将扩大范围进行深入研究，持续追踪不同严重程度的免疫相关不良反应的发生，纳入更多免疫治疗药物，并对照研究与化疗所致不良反应的比较，为肺癌治疗所致不良反应的预测提供参考依据，及早干预不良反应的发生，提高肺癌患者生存质量。
Correlation between immune related adverse reactions in patients treated with pembrolizumab and Traditional Chinese Medicine constitution
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摘要:
目的 探讨帕博利珠单抗治疗免疫相关不良反应与中医体质之间的相关性。 方法 选取初次确诊为非小细胞肺癌的患者共110例，在首次接受帕博利珠单抗免疫治疗时采用一般资料调查表、中医体质分类与判定量表及《免疫相关不良反应随访记录册》和患者记录的《自我感受日记》，对患者的中医证候和不良反应进行调查和分析。 结果 非小细胞肺癌患者中4种中医体质较多：平和质48例（43.64%），偏颇体质中，阳虚质30例（27.27%）、气虚质20例（18.18%）、阴虚质12例（10.91%）。气虚质和阳虚质更容易发生疲乏，阳虚质更易发生皮疹；气虚质和阴虚质更易发生瘙痒；阳虚质更易发生腹泻；平和质的非小细胞肺癌患者不易发生免疫相关不良反应。 结论 中医体质与irAEs相关，可从中医体质方面预测免疫相关不良反应的发生，早期干预不良反应。 Abstract:Objective To explore the correlation between the immune related adverse （irAEs） reactions in patients treated with pembrolizumab and traditional Chinese Medicine （TCM） constitution. Methods A total of 110 patients diagnosed with non-small cell lung cancer for the first time were selected. When receiving pembrolizumab immunotherapy for the first time, a general information questionnaire, a TCM constitution classification and judgment scale, an immune related adverse reaction follow-up record book, and a patient's self-perception diary were used to investigate and analyze the TCM syndrome and adverse reactions of the patients. Results Among non-small cell lung cancer patients, there were more than four TCM constitutions, with 48 cases （43.64%） having a calm constitution, 20 cases （18.18%） having a biased constitution, 30 cases （27.27%） having a yang deficiency constitution, and 12 cases （10.91%） having a yin deficiency constitution. Qi deficiency and Yang deficiency were more prone to fatigue, while Yang deficiency was more prone to rash; Qi deficiency and Yin deficiency were more prone to itching; Yang deficiency was more prone to diarrhea; Non-small cell lung cancer patients with mild constitution were less prone to immune related adverse reactions. Conclusion TCM constitution is related to irAEs, which could predict the occurrence of immune related adverse reactions from the perspective of TCM constitution and intervene in adverse reactions early. -
烟草流行是世界有史以来面临的最大公共卫生威胁之一，全球每年有800多万人由于烟草而死亡[1]，吸烟不仅是各种非传染性疾病常见的主要风险因素，尤其是慢性呼吸道疾病、心血管疾病、癌症和糖尿病，同时会影响周围人的健康，而且对个人和国家的经济及社会形象产生负面影响[2]。据估计，每年全球消耗治疗烟草相关疾病的费用约1.4万亿美元[1]。
戒烟是降低非传染性疾病风险的最重要有效的干预措施之一。随着公共卫生工作的防范与发展，60%的烟草使用者希望戒烟[3]，但只有约35%能够获得全面的戒烟服务，患者的戒烟意愿突显了在医疗系统内扩大戒烟可及服务及优先开展戒烟治疗的重要性[4-5]。
1. 药师参与戒烟的价值及其发展进程
1.1 药师参与戒烟的价值
由于尼古丁的成瘾性，依靠吸烟者以自我管理的方式戒烟实施困难。事实证明，医疗保健专业人员提供的戒烟干预措施比自助式戒烟更有效[6]。药师的工作职责是为公众调配处方、提供用药指导与建议、解答用药咨询等，被认为是为公众提供戒烟服务的最佳专业人员，不仅能够指导其正确使用戒烟替代药品及提供相关建议，同时也可以给予戒烟行为上的专业支持[6-7]。
药师及其药房团队提供的戒烟服务有助于帮助吸烟者戒烟 [8]。葡萄牙进行的一项研究发现，接受药师服务的患者相较于对照组会参加更多社区药房主导的用药咨询（χ2=59.994，P<0.001）、更多电话会议（χ2=17.845，P<
0.0013 ），因此戒烟成功率更高[9]。新加坡一家三级转诊皮肤病中心进行的一项单中心回顾性研究评估了由药师领导的结构化戒烟诊所的疗效，表明药师及其药房团队主导的患者咨询服务能有效为戒烟者提供行为支持[10]。1.2 药师参与戒烟政策支持的发展进程
1.2.1 世界卫生组织的号召与行动
1998年，世界卫生组织（WHO）首次认识到药师在帮助个人戒烟和防止潜在使用者方面的关键作用[11]。2003年为应对全球烟草流行，WHO成员国通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC）[12-13]，要求缔约方采取有效措施促进戒烟。WHO FCTC是促进公众健康的一个里程碑，自2005年生效以来，WHO FCTC已有183个缔约方，涵盖90%以上的世界人口[14]。
为了扩大实施WHO FCTC中关于减少烟草需求的条款，WHO在2007年还启动了一项具有成本效益的实用行动MPOWER系列措施[15]。MPOWER措施中的策略与WHO FCTC相一致，已证明在挽救生命和降低医疗卫生费用方面卓有成效[1]。然而随着WHO FCTC的成功实施，一些中低收入国家也面临着来自烟草产业对其干扰的重大障碍[16-17]。药师可以在克服这些问题及现有制度和行业体系结构进行重大变革中发挥一定作用，为促进烟草控制和戒烟工作做出应有的贡献[18]。2019年WHO发布的全球烟草流行报告中，强调了药师为吸烟者戒烟提供帮助，并高度鼓励成员国就此采取行动[19]。
目前，151个国家至少实施了WHO FCTC及MPOWER措施中的一项，150个国家的烟草使用率正在下降。2000年，全世界大约1/3的成年人吸烟，然而，到2022年这一数字已大幅下降约1/5，这反映出各国在减少全球烟草消费方面取得了相当大的进展[20]。
1.2.2 国际药学会的响应与行动
2003年，国际药学会（FIP）发布了关于药师在促进无烟未来中的作用的政策声明。2007年出版的《遏制烟草流行病：药学的全球作用》和2015年出版的《建立无烟社区：药师实用指南》均强调了药师在戒烟服务方面的重要贡献。
2023年，FIP出版《支持戒烟和治疗烟草依赖：药师手册》强调药师在为寻求戒烟患者提供系统服务方面的关键作用，是药师支持个人戒烟过程中可参考的综合性实用资源。其涵盖了最新的循证实践、技术和策略，以帮助患者戒烟并减少复吸。该手册详细介绍了以药师为主导的支持戒烟所需的专业知识和实践技能，以及药师可干预的因素（包括非传染性疾病风险因素，如运动不足、不健康饮食习惯和过量饮酒等）及相关措施。随着近年来替代品电子烟使用的增多趋势，出于对电子烟安全性的担忧，同年FIP又发布了《关于电子烟使用对公众健康和经济的影响以及药房工作人员对消除电子烟贡献的声明》[21]。
2024年，WHO和FIP就药师在戒烟中的作用发表了一份新的联合声明，重申了药师在帮助吸烟者戒烟中发挥的关键作用。该声明中，WHO和FIP敦促各个国家烟草控制组织和国家药学协会制定并实施戒烟计划，同时在该计划和各国卫生系统服务的背景下，让药师参与到与烟草的斗争工作中[22]。
2. 药师提供戒烟服务的可行性
2.1 患者的偏好
有研究表明患者更愿意社区药师参与戒烟服务[23]，同时社区药师也有能力开展戒烟服务[24]。美国一家三级护理医院进行的一项研究表明，药师无论是在患者入院还是出院时，都可以对患者开展戒烟宣教与指导，在了解患者疾病与用药史、药物核对和出院咨询工作流程中与患者讨论吸烟问题，通过患者住院期间开展戒烟治疗并不断完善方案，达到有效戒烟的目的[25]。
2.2 赋予药师戒烟药物处方权
英国在新型冠状病毒流行期间进行的一项研究表明，药师可以通过远程咨询为戒烟患者开具处方，提供有效的戒烟服务。目前，英国国家医疗服务体系（NHS）正在支持现有药师（包括社区药房药师）获得处方资格，根据患者需要开具戒烟药物从而促进戒烟服务开展。计划到2026年，在英国完成药学学位的毕业生将在监管机构注册为独立处方权药师， 进而扩大了可以提供戒烟服务药师的范围[26]。
美国药师有权根据合作处方协议或通过州范围的协议拥有自主处方权或授权开具处方。处方医生将开启、修改和停止药物治疗以及开具实验室检查的权利委托给药师。药师在完成继续教育课程后，可以根据国家法律法规授予的权限开具某些药物[27]。
2.3 开展药师戒烟服务培训
药师的戒烟培训应包括基于行为支持的社区药师培训课程，通过戒烟服务个体化随访识别障碍并提供积极的强化措施，可以有效提高患者戒烟率，进而提高其生活质量[28]。El Hajj等[29]在卡塔尔进行的一项随机对照试验评估了戒烟培训计划对药师技能和能力的影响，共有86名社区药师（干预组54名，对照组32名）完成了6个目标结构化临床检查病例。研究结果表明，强化戒烟培训显著提高了社区药师提供戒烟服务的技能和能力。
在一项评估埃塞俄比亚药师和药学学生对吸烟/戒烟的知识和态度的横断面调查中，与未接受过戒烟培训的人相比，接受过培训人员的平均知识和态度得分明显更高[30]。Greenhalgh等[31]通过定性和混合方法进行的描述性综合和真实世界调查表明，精心设计的戒烟培训课程将药师从生物医学和产品导向的角度，转变为以公共卫生和患者为中心的角度方面发挥至关重要的作用。
2.4 跨专业合作对于加强药师在戒烟中角色的影响
促进戒烟的跨专业合作可以提高患者的戒烟率。一项探索医疗卫生保健专业人员与社区药师之间跨专业合作的研究表明，将社区药师为患者提供戒烟服务纳入患者护理项目是很有价值的，社区药房开展戒烟支持服务可以填补现有医院戒烟与家庭戒烟之间的空白。跨专业合作不仅为患者和医疗保健专业人员之间的有效沟通提供了途径，同时通过医疗保健专业人员汇总的患者电子健康记录，可以提高患者用药治疗的安全性[32]。
根据Greenhalgh等[31]的说法，增加药师和其他医疗从业者之间的跨专业互动是社区药房提供有效戒烟服务的先决条件。药师专业的能力增强了临床医生对药师的信任，因此，明确且精准的转诊途径，特别是当地全科医生将戒烟患者转诊给药师，对于跨专业开展戒烟服务是必要的。
Bouchet-Benezech等[33]在法国进行的一项研究表明，与其他医疗保健专业人员的合作是发挥药师在戒烟服务中作用的关键之一。药师为戒烟者提供的尼古丁替代治疗处方没有得到社会医疗保险体系的支持，因此建议药师与具有尼古丁替代治疗处方权的其他医疗保健专业人员合作。
3. 药师开展戒烟服务的效益
3.1 健康相关的获益
吸烟是非传染性疾病的主要可变风险因素之一。药师主导的戒烟干预措施可以显著影响吸烟者的戒烟率，并在改善其健康状况方面发挥关键作用[34]。
Peletidi等[35]的调查研究表明，以社区药师主导的戒烟服务可以降低与吸烟相关慢病的发病率和病死率。Bouchet-Benezech等[33]为评估法国社区药房药师提供戒烟服务的可行性而进行的一项研究显示，在第6个月，23.3%的参与者参加了随访，其中75%的参与随访者自第一次随访以来一直保持戒烟状态，超过一半的参与者持续了90 d，从第二次随访开始，所有参与者的身心健康综合得分与基线相比都有所提高。
药师作为一线医疗保健提供者，在戒烟工作中发挥着关键作用，可以在更大范围内对个体和公共健康产生重大影响。社区药房的戒烟服务应该被纳入国家公共卫生保健政策，这对于促进社区服务的健康有积极的促进作用[36]。
3.2 经济相关的获益
Peletidi等[35]在英国进行的一项系统综述强调了将药房主导的戒烟服务与对照组进行比较的研究，提供了强有力的证据证明药房主导的服务具有很高的成本效益。药房主导的服务要求每位戒烟者在为期4周的方案中支付772英镑的补充成本，而对照组基于集体小组的服务需要1 612英镑的戒烟补充成本。同时接受药房主导的戒烟服务，每周一对一的支持结合尼古丁替代疗法的治疗，与对照组接受集体戒烟治疗药物相比具有更高的有效戒烟率。此外，药房主导的服务每生命质量调整年的增量成本为2 600英镑，而对照组为4 800英镑。
社区药师是提供戒烟服务的一种可获得的、未充分利用的但具有成本效益的资源[24,28,35]。一项随机试验旨在比较两个药师主导的戒烟计划（强化版与简化版）之间的戒烟率以及这些计划与基于文献的对照组之间的成本效益，揭示了强化版药师主导的戒烟计划是3种策略中最具成本效益的干预措施。强化版比简化版多花费了14 000美元（每100名参与者），但14人戒烟成功，取得10.8个生命年的获益额；强化版比对照组多花费35 300美元（每100名参与者），但29名戒烟者取得22.4个生命年的获益，每增加一名戒烟者多花费1 217美元，戒烟的增量成本效果比为1 576美元 [32]。
2000年，一项在英格兰进行的研究从提供者和NHS的角度比较了普通牙科诊所、普通医疗诊所（GMP）、社会药房和NHS戒烟服务（NHS SSS）中戒烟服务的成本效益，研究结果表明“成本效益高”的服务是在社区药房开展戒烟服务[37]。
由此可见，药师主导的戒烟服务不仅有效且极具成本效益，医疗卫生管理者及政策制定者可以基于此就最佳资源分配做出合理决策[24]。
4. 药师在提供戒烟服务方面发挥作用的障碍
然而，有证据表明，药师在承担戒烟服务提供者这一角色存在障碍，这影响了将全面戒烟服务纳入实践的可行性。障碍包括缺乏充分的培训、缺乏适当的转诊结构、社区药房环境中的时间限制、公众对药剂师提供戒烟服务缺乏认识、药房缺乏私人咨询区以及缺乏提供服务的报销[33]。
4.1 缺乏专业临床戒烟知识与技能
在许多国家，药师缺乏戒烟知识和技能以及缺乏培训被认为是药师在提供戒烟服务方面发挥作用的常见障碍[6,30,32,35,38-39]。Erku等[30]在埃塞俄比亚进行的一项由410名参与者（213名药学学生和197名药师）的横断面调查，提出药师在戒烟服务方面存在临床知识不足和实践技能差距。澳大利亚进行的另一项研究分析了250名大四药学专业学生、51名药师和20名戒烟教育工作者在当前基于证据的药房戒烟干预实践中的表现，得出了药学学生及药师与戒烟教育工作者之间存在较大的临床或药物治疗服务方面的差距[34]。药师由于缺乏戒烟相关教育与培训导致在戒烟服务中缺乏自信，从而阻碍了与患者的有效沟通，降低了提供的戒烟服务的质量[35,39]。在约旦，大多数药师认为，由于培训不到位导致对戒烟治疗的了解不足，致使药师无法提供足够的戒烟干预措施[40]。
4.2 缺乏劳务报酬与戒烟药物处方权
缺乏戒烟计划或劳务报酬也是许多有意愿药师提供戒烟服务的一个障碍[31-33,39-40]。美国的一篇研究论文探讨了药师在护理过渡期间（住院到出院回家期间）如何衔接戒烟服务，得出支付报酬对维持任何医疗服务（包括药师提供的戒烟服务）至关重要。由于药师不被视为戒烟服务的提供者，因此美国大多数州的药师没有资格通过医疗补助获得提供戒烟服务的劳务报酬，通过商业保险获得报销的也很少见。缺乏鼓励药师向烟草使用者提供戒烟干预措施的计划和政策，药师没有戒烟药物处方权也大大阻碍了戒烟服务的开展[35]。研究表明，授予药师戒烟服务提供者身份或药师拥有戒烟药物处方权，并在医保政策中明确劳务报酬的支付标准，可能是解决该问题的最佳方式[40]。
4.3 缺乏戒烟环境及服务时间上的保障
社会药店缺乏相对私人空间为患者进行戒烟咨询服务也是障碍之一[6,33]。药店是否设有专门的可以为患者提供面对面戒烟服务咨询的区域，为患者咨询营造一个轻松舒适的环境，对于提高患者戒烟依从性是非常重要的影响因素[33]。药师实施戒烟服务与履行其他职责在时间上的矛盾也是限制戒烟服务工作开展的障碍之一[34-35]。根据Peletidi等[35]的系统调查结果显示，缺乏时间是所有参与戒烟服务者，包括患者在内的共性问题。日本对11家社区药房进行的一项随机研究显示，由于时间和精力有限，许多药房没有将戒烟服务纳入其日常运营范围[32]。
4.4 缺乏戒烟需求与服务
在法国、约旦和尼日利亚等一些国家，对戒烟服务的需求不足被视为药师开展戒烟服务的障碍[9,33,40]。由于缺乏戒烟服务，泰国的戒烟率很低，因此需要在药店开展戒烟服务，为药师提供机会[36]。为了解决这一问题，Bouchet等[33]评估了法国社区药房实施药师提供的戒烟方案的可行性，并建议向社区药房顾客有效推广戒烟服务，以解决需求不足的问题。
4.5 社区药房开展戒烟服务的问题
社会药房在烟草控制政策中的参与度较低[9]，原因是医疗机构与社会药房缺乏统一的转诊系统来保障提供安全、有效的戒烟服务[23,28]。社会药房药师在无法全面、详细获得患者医疗护理、处方记录的前提下，也就意味着无法了解到患者准确的疾病史与用药史，提供戒烟药物及相关指导可能会增加用药错误的可能性[26]。其他阻碍戒烟服务工作开展的因素还包括性别、年龄、民族、文化等不同所带来的戒烟者个性化差异及沟通交流障碍[23]。
5. 展望
全面了解药师主导的戒烟服务及其在不同地区和医疗保健环境中的影响，对于世界各国药师参与戒烟服务至关重要。基于药师缺乏戒烟知识、技能和培训有关的问题，政策制定者和教育工作者需要做更多的工作，以确保戒烟服务对患者的最大益处。有必要针对不同地区和国家的具体需求采取全面的能力建设措施，包括制定标准化的培训计划，采用线下结合远程学习方式助力药师实践技能发展，促进全球药师专业的持续深入发展。
医药卫生政策制定应适时考虑将药师主导的戒烟服务纳入国家和地区医疗卫生服务指南，并开展宣传工作，提高人们对药师在戒烟方面发挥作用的认识。立法明确和药师薪酬补偿将有利于公众获得经许可的戒烟服务的机会，扩大药师在提供戒烟服务中的作用也有利于增强公众戒烟信心，同时在不同的医疗保健环境中实施和扩大这些服务争取足够的资源与支持。未来应促进药师、医师、护师、公共卫生专业人员及其他参与烟草控制工作的利益相关者之间更紧密的合作，激发出药师主导戒烟干预措施的全部潜力，提高戒烟的有效性和可持续性。
随着医药卫生体制的改革及药师进一步以患者为中心的角色转变，药师的可及性被视为开展戒烟服务的最重要驱动因素之一。药师和社会药房团队能够通过结合药理学和行为学方法持续提供成本效益高的个体化戒烟服务，提高戒烟率，最终达到减轻烟草和尼古丁依赖以及烟草相关疾病的负担，促进医疗卫生系统的发展、改善全球卫生状况。
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表 1 NSCLC免疫治疗患者一般资料情况
项目 例数 百分比（%） 项目 例数 百分比（%） 项目 例数 百分比（%） 性别 家庭年收入（万元） 饮酒史 男 86 78.18 ＜6 17 15.45 无 24 21.82 女 24 21.82 6～10 13 11.82 有 86 78.18 年龄 10～20 22 20.00 家族肿瘤史 ≤60 68 61.82 ＞20 58 52.73 无 98 89.09 ＞60 42 38.18 吸烟史 有 12 10.91 文化程度 无 17 15.45 肿瘤组织类型 小学 23 20.91 有 93 84.55 腺癌 16 14.55 初中 24 21.82 吸烟指数* 鳞癌 80 72.73 高中 41 37.27 ≤400 10 9.09 其他 14 12.73 大专及以上 22 20.00 400～1 000 76 69.09 基因检测结果 职业 >1 000 24 21.82 PD-L1≥50% 14 12.73 自由职业 4 3.64 过敏史 1%≤PD-L1≤49% 84 76.36 农民 22 20.00 无 98 89.09 PD-L1＜1%或未知 12 10.91 工人 26 23.64 有 12 10.91 手术治疗史 事业单位 12 10.91 肿瘤分期TNM 有 12 10.91 退休 46 41.82 Ⅰ期 29 26.36 无 98 89.09 婚姻状况 Ⅱ期 71 64.55 化疗史 已婚 102 92.73 Ⅲ期 10 9.09 有 72 65.45 其他 8 7.27 Ⅳ期 0 0.00 无 28 25.45 注：*吸烟指数计算公式：每天吸烟的支数×吸烟年数。 
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表 2 NSCLC患者疲乏与中医体质的相关性分析
不良反应类型 中医体质类型 统计量 矫正后P值 疲乏 平和质-阴虚质 −4.490 1.000 平和质-阳虚质 −16.598 0.119 平和质-气虚质 −30.490 <0.001 阴虚质-阳虚质 12.108 1.000 阴虚质-气虚质 26.000 0.027 阳虚质-气虚质 −13.892 0.433 皮疹 平和质-阴虚质 −4.792 1.000 平和质-气虚质 −5.325 1.000 平和质-阳虚质 −36.575 <0.001 阴虚质-气虚质 0.533 1.000 阴虚质-阳虚质 31.783 0.005 阳虚质-气虚质 31.250 <0.001 瘙痒 平和质-气虚质 −0.650 1.000 平和质-阳虚质 −18.117 0.009 平和质-阴虚质 −49.917 <0.001 气虚质-阳虚质 17.467 0.028 气虚质-阴虚质 −49.267 <0.001 阳虚质-阴虚质 −31.800 <0.001 腹泻 平和质-气虚质 −7.762 1.000 平和质-阴虚质 −17.062 0.423 平和质-阳虚质 −35.296 <0.001 气虚质-阴虚质 −9.300 1.000 气虚质-阳虚质 27.533 0.007 阴虚质-阳虚质 18.233 0.526
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表 3 疲乏在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 疲乏发生情况及分级 H P值 疲乏例数（%） 1级 2级 平和质 48 40（83.33） 37 3 25.50 <0.001 阳虚质 20 19（95.00） 13 6 气虚质 30 29（96.67） 12 17 阴虚质 12 11（91.67） 10 1
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表 4 皮疹在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 皮疹发生情况及分级 H P值 皮疹例数（%） 1级 2级 3级 平和质 48 8（16.67） 6 2 0 28.77 <0.001 阳虚质 20 16（80.00） 9 6 1 气虚质 30 8（26.66） 6 2 0 阴虚质 12 2（16.67） 1 1 0
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表 5 瘙痒在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 瘙痒发生情况及分级 H P值 瘙痒例数（%） 1级 2级 平和质 48 1（2.08） 1 0 60.55 <0.001 阳虚质 20 7（35.00） 5 2 气虚质 30 18（60.00） 1 17 阴虚质 12 8（66.67） 7 1
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表 6 腹泻在不同中医体质类型间的Krruskai-Wallis H 秩和检验
类别 例数 腹泻发生情况及分级 H P值 腹泻例数（%） 1级 2级 3级 平和质 48 18（37.5） 16 2 0 21.44 <0.001 阳虚质 20 18（90.00） 10 6 2 气虚质 30 14（46.67） 9 5 0 阴虚质 12 8（66.67） 6 2 0
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