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复方羊蛇颗粒是复旦大学附属肿瘤医院治疗宫颈癌的特色制剂（批准文号：Z05170707）。该制剂系中西医结合科、妇科等老一辈专家治疗宫颈癌的经验之集成，在临床应用已有20余年。由白花蛇舌草、蜀羊泉、茜草、漏芦、当归、党参、白术（麸炒）等七味中药组成，以白花蛇舌草、蜀羊泉为君药，起清热解毒、消痛散结之功，缓解本病湿热毒邪之病机[1-2]；以清热利湿，解毒消肿之功效的茜草、漏芦、当归为臣药，消除本病瘀毒内蕴之病因[3-5]；伍用调和脾胃、调理脏腑功能的党参、白术为佐使药[6-7]，起益气扶正之效。该方治疗宫颈癌效果显著，且具用药安全、服用方便、价格低廉等特点。但该医院制剂无明确的质控标准，限制了其临床应用。
为了对复方羊蛇颗粒进行规范化的新药临床前研究，本研究应用高效液相色谱仪建立了复方羊蛇颗粒中主要有效成分去乙酰车叶草酸甲酯(DME)和阿魏酸(FC)的含量测定方法，为复方羊蛇颗粒的质量控制提供新的定量指标。同时，在保留复方羊蛇颗粒原水提、醇沉工艺的基础上，采用星点设计-效应面法，以提取物的干浸膏得率及其有效成分DME、FC的含量为考察指标，对水提时的溶媒用量和提取时间以及醇沉时的乙醇浓度等因素进行优化，以提高复方羊蛇颗粒的质量和提取效率。
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HPLC-1260 II高效液相色谱仪（美国Angilent公司）；MS105DU电子分析天平（瑞士MettlerToledo公司）;YP602N电子天平（上海菁海仪器有限公司）；SK7200LHC超声波清洗器（上海科导超声仪器有限公司）；ZX98-1旋转蒸发仪（LOOYE公司）；冷冻干燥机（美国VirTis公司）。
去乙酰车叶草酸甲酯（纯度> 98%，深圳鼎邦化学品有限公司）；阿魏酸（纯度> 99.4%，中国食品药品检定研究院）；白花蛇舌草（批号：20200911-1）、蜀羊泉（批号：20200903-1）、茜草（批号：20201020-1）、禹州漏芦（批号：20200805-1）、当归（批号：20200914-1）、党参（批号：20201012-1）、蜜麸白术（批号：20201010-1）购自上海万仕诚药业有限公司（上述药材经上海中医药大学杨骏教授鉴定，均符合2020版《中国药典》规定，样品保存于复旦大学附属肿瘤医院）；甲醇、乙腈为色谱纯（美国Fisher公司）；纯化水（自制）；其他试剂为分析纯。
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按处方量称取白花蛇舌草、蜀羊泉、茜草、漏芦、当归、党参、白术（麸炒），取适量纯化水将处方药材煎煮2次，合并煎煮液并过滤，将滤液冷却至室温后，再加入适量的95%乙醇，于4 ℃条件下静置24 h，再次过滤，滤液通过减压浓缩法回收乙醇，经冷冻干燥处理，即得复方羊蛇颗粒提取物干浸膏[8]。浸膏得率按以下公式计算[9]：
$$ \text{浸膏得率}=(W_{1}/W_{2})\times 100\% $$ 式中：W1为干浸膏质量，W2为处方药材质量。
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色谱柱：Agilent ZORBAX SB-C18柱（4.6 mm×250 mm,5 μm）；柱温：30 ºC；流动相： 0.05% 甲酸水溶液(A）−乙腈(B）；流速：1.0 ml/min；检测波长：236 nm；进样量：20 μl。
洗脱梯度：0～6 min，2%～5% B；6～12 min，5% B；12～30 min，5%～15% B；30～45 min，15%～35% B；45～50 min，98% B；50～60 min，2% B。
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分别精密称取DME和FC对照品各10 mg，加甲醇溶解并定容至10 ml量瓶中，得1 mg/ml的DME和1 mg/ml的FC储备液。分别精密量取DME和FC对照品储备液1 ml于10 ml量瓶中，加超纯水定容至刻度，配成100 μg/ml的混合对照品溶液。
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精密称取复方羊蛇颗粒干浸膏200 mg于10 ml量瓶中，加超纯水对其进行溶解并定容，经0.22 μm针式过滤器滤过后，配成浓度为20 mg/ml的供试品溶液。
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按复方羊蛇颗粒处方及干浸膏制备工艺，制备不含白花蛇舌草和当归的阴性样品，并按“2.2.3”项下方法制成阴性对照溶液。
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取混合对照品溶液加超纯水配置成10 μg/ml的对照品工作液，并取供试品溶液和阴性对照溶液，按“2.2.1”项下色谱条件测定，对各溶液中的DME和FC的出峰情况进行考察，色谱图如图1所示。结果显示，混合对照品溶液和供试品溶液中DME和FC色谱峰的保留时间分别在17 min和38 min左右；而阴性对照溶液在此保留时间处无明显干扰色谱峰，结果表明，该色谱条件的专属性较强。
图 1 去乙酰车叶草酸甲酯和阿魏酸专属性考察
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精密量取“2.2.2”项下混合对照品溶液，加超纯水逐级稀释成为0.2、0.5、1.0、2.0、5.0、10.0、20.0、50.0、100.0 μg/ml的系列浓度溶液。采用高效液相色谱仪，检测并记录不同药物浓度的色谱峰，以药物浓度（X）为横坐标，以色谱吸收峰面积（Y）为纵坐标，进行线性回归。经计算，DME的线性方程为Y=25.513X–3.1431 (r>0.9995)，FC的线性方程为Y=61.035X–13.494（r>0.9995）。结果显示DME和FC在浓度为0.2~100.0 μg/ml内，药物浓度和吸收峰面积的线性关系良好。
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按“2.2.1”项下色谱条件，采用浓度为1.0、10.0和50.0 μg/ml 的混合对照品溶液对高效液相色谱仪的精密度进行考察，一天内对每种溶液测定6次，连续测3天，并记录峰面积。3种不同浓度的DME和FC的日内、日间精密度的RSD皆<3%，表明精密度良好。
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按上述方法配制浓度为20 mg/ml的供试品溶液，按“2.2.1”项下色谱条件，分别测定该溶液于室温下放置0、2、4、6、12、24 h后的色谱峰面积。经计算，24 h内，DME吸收峰面积的RSD为1.92%，FC吸收峰面积的RSD为2.74%，结果表明配制的供试品溶液在24 h内保持稳定。
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按照供试品溶液制备方法，平行制备6份供试品溶液，按“2.2.1”项下色谱条件，取20 μl连续进样6次，并记录峰面积。DME吸收峰面积的RSD值为2.24 %，FC吸收峰面积的RSD值为2.97 %，结果表明该方法的重复性良好。
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精密量取上述配制的供试品溶液1 ml置于2 ml量瓶中，并分别加入DME对照品储备液10、20和30 μl和FC对照品储备液5、10、15 μl，溶解、过滤后。按“2.2.1”项下色谱条件进样分析，考察采用该色谱条件检测DME和FC的加样回收率。经计算得到DME低、中、高浓度的加样回收率分别为(97.76±0.28)%、(98.95±1.85)%和(102.11±0.39)%；FC低、中、高浓度的加样回收率分别为(102.66±2.95)%、(99.28±1.93)%和(102.41±2.69)%。结果表明该测定方法准确性好，可用于样品中DME和FC的含量测定。
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取供试品溶液，稀释至适当浓度后，按“2.2.1”项下色谱条件测定DME和FC的峰面积，根据线性方程，计算供试品中代表性活性成分的含量。
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以复方羊蛇颗粒处方药材的干浸膏得率、DME和FC的含量作为指标，采用Design-Expert软件（10.0.14）进行星点设计—效应面法优化[10]，考察提取时的溶媒用量（x1）、提取时间（x2）和醇沉浓度（x3）等因素对提取的影响，优选出最佳提取工艺，3因素5水平的因素水平见表1。
表 1 复方羊蛇颗粒处方药材提取工艺优化星点设计因素水平表
水平 溶媒用量（x1） 提取时间（x2） 醇沉浓度（x3） −1.682 6.64 39.55 53.18 −1 8 60 60 0 10 90 70 1 12 120 80 1.682 13.36 140.45 86.82 -
按上述3因素5水平制备不同提取工艺的供试品， 以“2.2.11 ”项下样品含量测定方法测定DME和FC含量。以DME含量、FC含量、干浸膏得率的总评“归一值”（OD）作为评价指标。通过Hassan法对各指标进行归一化处理，计算公式如（1、2）所示，并按照公式（3）计算各指标“归一值”的几何平均数，得总评“归一值” [11-12]。
$$ {d}_{min}=\left({y}_{max}-{y}_{i}\right)/\left({y}_{max}-{y}_{min}\right) $$ (1) $$ {d}_{max}=\left({y}_{i}-{y}_{min}\right)/\left({y}_{max}-{y}_{min}\right) $$ (2) $$ OD={\left({d}_{1}\times {d}_{2}\times {d}_{3}\right)}^{1/3} $$ (3) 式中：dmin为取值越小越好的指标（干浸膏得率）的数学转化“归一值”，dmax为取值越大越好的指标（DME和FC含量）的数学转化“归一值”，yi为该次提取的实测值，ymax、ymin分别为各指标在优化实验中的最大值和最小值；OD为总评“归一值”，d1、d2、d3分别为DME含量、FC含量和干浸膏得率的“归一值”。
复方羊蛇颗粒提取工艺优化的星点设计表及“总评归一值”结果见表2。
表 2 复方羊蛇颗粒提取工艺优化的星点设计表及结果
试验号 x1 x2 x3 DME含量（μg/g） FC含量（μg/g） 浸膏得率（%） OD 1 10 90 70 0.03 0.01 25.24 0.58 2 8 120 60 0.04 0.01 33.22 0.33 3 10 90 70 0.03 0.01 24.97 0.59 4 10 90 70 0.03 0.01 26.37 0.50 5 10 39.55 70 0.03 0.01 24.34 0.50 6 13.36 90 70 0.03 0.01 29.25 0.40 7 10 90 53.18 0.03 0.01 31.07 0.31 8 12 120 60 0.04 0.01 34.12 0.00 9 10 90 70 0.03 0.01 26.01 0.57 10 8 120 80 0.03 0.01 21.12 0.25 11 10 90 70 0.03 0.01 27.79 0.55 12 12 120 80 0.03 0.01 24.12 0.49 13 8 60 80 0.03 0.01 21.98 0.25 14 8 60 60 0.03 0.01 26.52 0.00 15 10 90 70 0.03 0.01 26.27 0.56 16 10 140.45 70 0.03 0.01 28.41 0.49 17 12 60 60 0.03 0.01 29.71 0.49 18 12 60 80 0.03 0.01 23.60 0.69 19 10 90 86.82 0.03 0.01 18.64 0.00 20 6.64 90 70 0.03 0.01 24.59 0.31 采用Design Expert 10.0.14对提取优化的实验数据进行分析，模型预测及其缺适性检验结果如表3所示，结果表明二项式模型具有更好的预测性，并对其进行进一步回归分析及方程拟合，表4结果显示，模型P值为0.0433（<0.05），表明建立的二项式模型具有显著性。提取时的溶媒用量、提取时间和醇沉浓度的交互作用对复方羊蛇颗粒提取“总评归一值(OD)”的三维效应面和二维等高线如图2所示。预测的最佳提取条件为：提取的溶媒用量为处方药材量的12倍，醇沉浓度为73%，提取时间为每次60 min。预测OD值为0.703。
表 3 缺适性检验及模型统计结果
来源 平方和 自由度 均方 F值 P值 线性项 0.72 11 0.066 64.28 >0.0001 2因子交互项 0.56 8 0.070 68.40 >0.0001 二项式项 0.21 5 0.042 40.61 >0.0005 三项式项 1.984×10−4 1 1.984×10−4 0.19 0.6781 表 4 二项式模型的回归分析及方程拟合
参数 自由度 方程系数 F值 P值 模型 9 0.068 3.17 0.0433 x1 1 0.073 3.43 0.0939 x2 1 0.010 0.48 0.5046 x3 1 8.57×10−3 0.40 0.5400 x1 x2 1 0.13 6.03 0.0340 x1 x3 1 0.035 1.65 0.2277 x2 x3 1 1.602×10−4 7.52×10−3 0.9326 x12 1 0.078 3.68 0.0840 x22 1 8.533×10−3 0.40 0.5409 x32 1 0.30 14.12 0.0037 
图 2 溶媒用量、提取次数和醇沉浓度的交互作用对复方羊蛇颗粒提取的影响
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称取处方量药材３份，对上述星点设计－效应面法优化的最佳提取工艺进行验证：加入处方药材质量的12倍蒸馏水煎煮２次，每次60 min，合并、浓缩提取液，加95%乙醇适量，使乙醇浓度至73%，于４ ℃条件下静置24 h，除去沉淀、过滤，并回收乙醇。将得到的浸膏进行冷冻干燥，即得复方羊蛇颗粒提取物干浸膏。计算浸膏得率，按照“2.2.11”项下样品含量测定方法测定DME和FC的含量，并计算OD值，结果见表5。结果显示实测OD值与预测OD值的偏差为5.47%，表明建立的复方羊蛇颗粒的提取优选方案合理。
表 5 复方羊蛇颗粒提取工艺验证结果
试验号 DME含量
（μg/g）FC含量
（μg/g）浸膏得率
（%）实测
OD值预测值 偏差
（%）1 0.03 0.01 18.54 0.68 0.703 5.47 2 0.03 0.01 18.37 0.77 3 0.03 0.01 18.55 0.78 RSD (%) 1.55 3.36 0.55 6.42 -
复方羊蛇颗粒疗效确切、安全性良好，为保证其临床疗效稳定和适应医院制剂规模化生产的要求，本研究保留了原水提工艺对处方进行提取，增加醇沉步骤，并对提取的溶媒用量、提取时间、醇沉浓度等影响因素进行考察，以优化复方羊蛇颗粒工艺。
本研究采用星点设计—效应面法对复方羊蛇颗粒处方药材的提取工艺进行三因素五水平优化，各因素的水平值设定是依据原医院制剂水提工艺以及提取经验，原医院制剂的提取工艺为加10倍和12倍量水煎煮两次，分别为90和120 min。因此，在本工艺研究中（各因素的5个水平为±1.682、0、±1），将溶媒用量和提取时间的±1水平分别设置8、12倍以及60和120 min。原制备工艺中无醇沉步骤，根据文献及经验值，将乙醇浓度的±1水平设置为60%和80%。在考察指标的选择上，考虑到原处方服用量较大，把干浸膏得率也纳入考察指标，故以方中活性成分DME、FC含量以及干浸膏得率为指标进行提取工艺优化。本研究中提取的干浸膏中DME、FC的含量作为考察指标，其值越大越好；为提高提取效率，以干浸膏得率作为优化指标，使有效成分含量高而杂质含量少，其值越小越好。采用Hassan方法对三个指标求算“归一值”，并对所有指标的“归一值”求总评“归一值”作为最终指标。以优选的参数进行3批干浸膏提取，实际测得的干浸膏得率、DME、FC含量的总评“归一值”与预测一致，表明本研究采用的优化工艺对干浸膏的提取率较高、且重复性良好。由于该优化设计考察的自变量为可连续的变量，而提取时的提取次数为非连续变量，因此，根据经验，将提取次数固定为2次。
复方羊蛇颗粒原质控标准利用薄层法进行定性鉴别，无定量质控指标。本研究建立了复方羊蛇颗粒中君药白花蛇舌草、臣药当归的主要有效成分DME、FC的高效液相色谱含量测定方法，为复方羊蛇颗粒的质量控制提供新的定量指标。
Optimization of extraction process of prescription medicinal materials of compound Yangshe granules
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摘要:
目的 优化医院制剂复方羊蛇颗粒处方药材的提取工艺。 方法 建立处方中有效成分去乙酰车叶草酸甲酯、阿魏酸的高效液相定量方法，并以去乙酰车叶草酸甲酯、阿魏酸的含量以及提取物干浸膏得率为指标，采用星点设计—效应面法对复方羊蛇颗粒处方的浸膏提取工艺进行优化。 结果 建立的复方羊蛇颗粒中有效成分的高效液相定量方法符合方法学验证要求。通过星点设计—效应面法优化的最佳提取工艺为：提取溶媒的用量为处方药材量的12倍，醇沉浓度为73%，提取时间为每次60分钟。 结论 本研究成功建立了复方羊蛇颗粒有效成分的高效液相色谱定量方法，经优化后的提取工艺操作简单易行、重复性良好。 Abstract:Objective Optimizing the extraction process of prescription medicinal materials of hospital preparation of compound Yangshe granules. Methods A high performance liquid chromatograph (HPLC) quantitative method was established for deacetyl asperulosidicacid methyl ester (DME) and ferulic acid (FC) of the active ingredient. Based on the content of DME, FC and the yield of extract, the extraction process of compound Yangshe granule extract was optimized using central composite design-response surface methodology. Results The established HPLC method of quantification of active components in compound Yangshe granules met the requirements of method validation. The optimal extraction process optimized by central composite design-response surface methodology were as follows: the weight of extraction solvent was 12 times of the medicinal slices, the alcohol concentration was 73% and the extraction time was 60 min. Conclusion In this study, the quantitative method of active components in compound Yangshe granule by HPLC has been successfully established, and the optimized extraction process is simple and easy to operate with good repeatability. -
随着医疗改革的深入，针对药品与医用耗材的“两票制”“零加成”“集中带量采购”等新医改政策的施行，医院的运营环境发生了很大的变化。如何提升临床医疗服务内涵与质量、控制医疗成本，成为目前公立医院工作调整的重点。当前一些大医院已经普遍地导入了供应-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供应链模式，对于降低医院药品和医用耗材采购成本、减轻院内配送负担、降低医院库存资金占用、提升药品和医用耗材精细化管理水平，发挥了积极的作用[1-2]。由于外部SPD服务商介入院内服务和管理，影响了传统的医院药品和医用耗材管理体系[3]。
本研究通过对实施SPD供应链前后，医院药品和耗材的20项主要管理职能的履行效率和管理实施成效的变化进行调研、打分、评估，并进行统计分析，以期评估SPD供应链实施后对医院各项职能的影响，从而提出可能的解决策略和建议。
1. 医院药品和耗材管理导入SPD供应链模式的动因与成效分析
传统的药品和耗材管理模式，由医院根据自己业务需要自行采购、储存保管和配送到临床，往往存在着技术手段落后、信息化水平较低、成本控制困难等问题。主管科室忙于应对数量众多的供应商的订单、收发货、院内配送、结算等烦琐工作，在加强药品、耗材精细化管理和采用系统科学的方法持续降低耗材成本方面的工作力量较为薄弱[4-5]。为改善传统管理模式带来的一系列问题，提升医院管理效率，降低医院运营成本，许多医院尝试导入SPD供应链管理模式[6-7]。目前，较为成熟的SPD供应链管理模式，是SPD供应链的商业公司在医院的指导下，站在医院的立场，链接医院与上游厂商，实施整合的采购管理与服务[8]；在院内运营中，对科室请领与物资发放等核心业务流程、信息系统、仓储设施设备、临床及手术室的智能存取设施等，实施改进和优化；通过医院管理信息系统、物资管理系统、SPD管理系统的互联互通，实现从采购到临床使用的全程可追溯[9]。
2. 调研方法与数据结果
本研究对上海地区实施药品和医用耗材SPD模式的9家三级医院和大型专科医院进行调研分析，根据申康医疗发展中心公布的各家医院医疗数据，采用调查问卷的形式，对医院药品和耗材管理过程中涉及的20项主要管理职能的履行效率和实施成效进行打分，取平均值，然后进行统计分析，评估实施SPD供应链后，各家医院各项管理职能的变化。结果如表1所示。
表 1 医院药品和医用耗材管理职能的履行和能力变化管理职能 传统模式 SPD模式 资源投入
变化管理能力变化 新产品准入 医院负责流程管理，并负责寻源、供应商谈判工作 医院负责院内流程管理；SPD运营商参与寻源，并与医院确认的供应商进行价格谈判 减少 强化 供应商评估 医院定期对供应商服务态度、送货及时性和耗材价格进行评估 医院对SPD服务商进行评估，SPD服务商对供应商进行评估 持平 强化 医保类药品和耗材价格谈判 医院根据阳光平台红黄线监控对耗材价格进行降价谈判 医院主导或指导下SPD服务商实施 减少 强化 药品和医用耗材临床试验的管理 根据使用科室或部门的使用申请，药剂和耗材管理部门组织实施 医院负责临床应用前试用的流程管理，SPD服务商提供药品、耗材和发放试用，收集试用情况反馈 减少 强化 日常采购订单处理 医院负责处理日常采购订单的记录 医院物资系统与SPD服务商系统对接，基于临床申领需求，SPD服务商负责日常采购订单操作 减少 强化 资质证照管理 医院负责供应商及产品资证证照的收集、存档、效期管理 SPD服务商根据GSP管理要求，对资质证照管理，设备科监管 减少 强化 耗材验收管理 医院依据GSP及医院管理要求，对产品进行验收 SPD服务商进行验收入库，院内SPD人员对送达医院的产品进行二次验收 减少 强化 药品和医用耗材进货查验记录管理 药剂和耗材管理部门负责 SPD服务商管理进货查验记录，现场存档，医院监管和定期检查 减少 强化 院内一级库管理 医院负责一级库的库存和出入库作业管理 SPD服务商负责一级库库存和作业管理；医院不承担库存资金占用 减少 强化 临床二级库管理 临床科室负责二级库的库存管理和数据统计，医院监管 临床科室负责二级库产品出入库管理；SPD服务商负责二级库库存效期和退换货管理 减少 强化 院内配送 医院管理院内一级库发放药品、耗材，药剂科和设备科组织人员配送至科室或临床来一级库领取 SPD服务商负责向临床科室实施定期和临时配送，参与临床二级库货物整理上架 减少 强化 发票对账 医院管理供应商的发票对账和结算工作 医院对SPD服务商提供的发票和系统出库数据、院内配送单据进行核查对账 减少 强化 阳光平台数据管理 医院管理供应商在阳光平台的授权、议价和发票信息上传 医院授权并指导SPD服务商进行阳光平台发票上传操作，SPD服务商协助对阳光平台上传数据和院内收费数据进行对照分析 持平 强化 物资系统字典表维护 医院管理药品、物资系统字典表的新增和禁用，并确保产品与代码一一对应 SPD负责产品与物资系统字典表的对应关系核对，医院负责药品、物资系统字典表的维护操作 持平 强化 高值耗材介入追溯管理 耗材管理部门负责红十字会高值耗材追溯系统的维护、高值耗材的扫描和数据统计，临床负责高值耗材的盘点和出入库记录 医院加强高值耗材实际使用和数据分析管理；SPD服务商负责红十字会系统的扫描录入、高值耗材出库明细与病人已用耗材明细的核对 持平 强化 耗材临床库存差异和计费差错管理 设备科负责监督、检查 医院引入基于RFID的智能存储设备、实施药品和医用耗材计费标签扫码确费等，完善临床库存差异和计费差错的管理手段 增加 强化 临床不良反应事件管理 临床发现药品、耗材使用中的问题，上报至药品和耗材管理部门，医院进行事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案和上报药监局 SPD服务商参与配合事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案 持平 强化 应急物资管理 医院负责采购、存储和发放应急物资 医院强化应急物资的采购计划和临床发放管理，SPD服务商发挥其渠道优势和院外物流中心储备能力优势，参与应急物资供应管理 增加 强化 临床耗材申领预算审批和耗占比管理 医院基于系统数据分析来审核临床提交的月度/季度耗材预算，并制作每月/季度各科室药品、耗材占比分析报告 SPD服务商提供分析数据支持，不参与具体管理流程 增加 强化 药品和医用耗材超常使用预警 医院负责对超出常规使用的药品和医用耗材及时进行预警 SPD服务商不参与 增加 强化 上述20项管理职能中，有11项药剂科和设备科的履职精力和资源投入普遍减少，主要为药品、耗材的日常供应操作管理；有5项持平；在药品、耗材成本与预算管理、应急物资管理等4项职能上加大了精力投入，从“医院+SPD供应链的整体”来看，各项职能的管理能力均得以加强。调研发现，引入SPD供应链后，药品和耗材的采购和管理更多的聚焦于耗材成本精细化管控和耗材管理与临床服务标准的提升，大大节约了运营成本，提升了医院的运营效率。
3. SPD供应链实践过程中存在的典型问题分析
SPD模式下，医院药品和耗材原有的管理体系从组织、流程、信息系统，到服务评价和绩效考核，难以直接覆盖对新模式及服务商的管理，同时伴随实践的深入和医改的深化，一些问题会逐步暴露出来。
3.1 规章制度与流程体系未及时更新
在院内药品、耗材管理体系中引入SPD供应链这一新的参与者之后，医院引入了与SPD供应链配套的管理和作业流程，这些流程往往集中在以SPD供应链为作业主体的环节，一些医院并未及时修订完善原有的规章制度和流程。
3.2 院方与SPD供应链运营方的角色权限、责任定义不够清晰
典型的包括对于发生在院内流转环节的物权责任边界定义含糊，不仅包含院内各部门、科室的责任，也包含院方与SPD供应链运营方及其上游供应商直接的物权责任界定；在信息系统对接和日常作业中对信息安全和敏感数据缺乏完备的权限分配和保密细则约定。
3.3 面向SPD供应链药品、耗材供应的服务评估与绩效考核缺乏针对性
大多数案例中，院方对SPD服务商的考核管理尚未形成体系并清晰纳入药品、耗材主管部门的工作职责范围，也未建立与医院药品、耗材管理目标相对应的专门的SPD供应链服务评估与绩效考核体系。
3.4 对SPD供应链运营商的定位局限
从服务范围看，大多数项目将SPD供应链运营商局限在药品和医用耗材的供应，对于办公用品、小型设备等可共享流程和作业资源的领域还存在成本和效率挖潜空间。
从药品和耗材的品牌和渠道决策看，鉴于质量与服务的担忧等因素，院方普遍未向SPD供应链运营商放权，SPD供应链运营商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道决策进行采购执行，很少能主动提供更低成本的替代方案。
4. 对策分析
4.1 通过SPD供应链模式导入完善医院药品和医用耗材内控体系
实施SPD供应链模式，是梳理和提升医院自身药品和医用耗材内控管理体系的一个契机[10-11]，做好此项工作需要注意5个要点：①管住人。在原有制度和流程中进行更新和修订，将SPD供应链运营商各岗位和人员纳入医院管理体系中，包括人员招聘、培训、考勤、考核、行为规范等，均需以SPD供应链运营商备案审批的方式纳入到院方的管理范围中。②管住事。需要针对SPD模式的服务解决方案，对医院原有制度和流程进行修订或增补，避免SPD供应链服务流程游离于医院内控体系之外。③管住风险与责任。在制度和流程体系再造中，对风险与责任（比如涉及合规及人财物的各类风险问题、产品质量责任、安全生产责任、物权责任、信息安全责任等）需要尽可能用细化的书面形式描述，对常见问题需要进行穷举式约定，并对实践中发生的无法沿用原有制度和流程进行责任判定和操作指引的问题进行及时更新增补[12]。④制度与流程先行。做好事前控制，这一点非常重要，对于已经实施SPD模式的医院，也要力求做到在引入新的服务方案时，比如新增某种针对手术室的服务方案，先行编制和颁布详细的制度和流程[13]，并开展培训。⑤及时更新。在内控体系中往往第一个文件就是“关于制度的制度” “关于流程的流程”，制度和流程的版本需要根据实际管理与作业的需求和变化进行及时更新，这一点在实践中极易被忽视。
4.2 建立完善的SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系
对SPD供应链运营商的绩效考核，根本目的在于找到需要坚持的优点和需要改善的问题，参照医院耗材主管部门自身的工作目标，形成下一阶段SPD供应链运营商的工作目标和重点工作计划。医院对药品、耗材主管部门的考核指标与考核办法不能直接套用于SPD供应链运营商。建立SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系需关注如下3个方面的内容：一是建立日常的检查与自查制度；二是建立量化指标体系，对产品供应、服务品质、数据准确性、成本控制等进行定期（半年度）评估；三是进行定期的（年度）服务满意度问卷调查，访谈调查对象应涵盖临床科室（产品供应、产品质量和人员服务）、安保部门（安全生产）、信息部门（信息安全、系统对接）、上游厂商等。
4.3 从发展的视野对SPD服务商进行新的定位
4.3.1 拓展SPD服务商的服务范围
对于经实践检验具备药品和耗材服务能力的SPD供应链运营商，院方可以逐步将小型医疗设备、后勤办公用品等纳入其服务范围，以进一步降低医院成本[14]。
4.3.2 进一步发挥SPD供应链运营商及SPD模式在降低药品、耗材成本中的作用
为充分发挥SPD供应链运营商在产品、渠道、采购规模方面的优势能力[15]，需要给予其在产品进院决策流程中的清晰目标、责任和对应的权力。可以将供货渠道从院方审批/审核制转变为备案制为起点，即院方决策确定产品品牌后由SPD供应链运营商确定价格最优的供货渠道，然后逐步要求SPD供应链运营商提供不同品牌的效价比/性价比分析，让其适度参与品牌选择决策。在未来疾病诊断相关分组(DRG)/DIP模式下，不同手术方案中耗材品牌和供货渠道/供货价格对医院收支影响程度更为显著，医院需要前瞻性地选择和培育具有优秀的渠道能力、价格谈判能力和具备一定的产品知识的SPD供应链运营商作为战略合作伙伴。
同时，要关注和主动寻找其他医疗机构实施联合带量采购的问题。国家层面的单品种带量采购谈判、医疗机构联合体或其他形式的联合带量采购、单家医院自身的耗材采购与成本优化，是共为一体的耗材降本组合拳。医院借助SPD供应链运营商实现从医疗机构联合体的层面搭建和完善医院药品和医用耗材管理体系的市场化运作模式，具有较高的可操作性。
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表 1 复方羊蛇颗粒处方药材提取工艺优化星点设计因素水平表
水平 溶媒用量（x1） 提取时间（x2） 醇沉浓度（x3） −1.682 6.64 39.55 53.18 −1 8 60 60 0 10 90 70 1 12 120 80 1.682 13.36 140.45 86.82 
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表 2 复方羊蛇颗粒提取工艺优化的星点设计表及结果
试验号 x1 x2 x3 DME含量（μg/g） FC含量（μg/g） 浸膏得率（%） OD 1 10 90 70 0.03 0.01 25.24 0.58 2 8 120 60 0.04 0.01 33.22 0.33 3 10 90 70 0.03 0.01 24.97 0.59 4 10 90 70 0.03 0.01 26.37 0.50 5 10 39.55 70 0.03 0.01 24.34 0.50 6 13.36 90 70 0.03 0.01 29.25 0.40 7 10 90 53.18 0.03 0.01 31.07 0.31 8 12 120 60 0.04 0.01 34.12 0.00 9 10 90 70 0.03 0.01 26.01 0.57 10 8 120 80 0.03 0.01 21.12 0.25 11 10 90 70 0.03 0.01 27.79 0.55 12 12 120 80 0.03 0.01 24.12 0.49 13 8 60 80 0.03 0.01 21.98 0.25 14 8 60 60 0.03 0.01 26.52 0.00 15 10 90 70 0.03 0.01 26.27 0.56 16 10 140.45 70 0.03 0.01 28.41 0.49 17 12 60 60 0.03 0.01 29.71 0.49 18 12 60 80 0.03 0.01 23.60 0.69 19 10 90 86.82 0.03 0.01 18.64 0.00 20 6.64 90 70 0.03 0.01 24.59 0.31
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表 3 缺适性检验及模型统计结果
来源 平方和 自由度 均方 F值 P值 线性项 0.72 11 0.066 64.28 >0.0001 2因子交互项 0.56 8 0.070 68.40 >0.0001 二项式项 0.21 5 0.042 40.61 >0.0005 三项式项 1.984×10−4 1 1.984×10−4 0.19 0.6781
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表 4 二项式模型的回归分析及方程拟合
参数 自由度 方程系数 F值 P值 模型 9 0.068 3.17 0.0433 x1 1 0.073 3.43 0.0939 x2 1 0.010 0.48 0.5046 x3 1 8.57×10−3 0.40 0.5400 x1 x2 1 0.13 6.03 0.0340 x1 x3 1 0.035 1.65 0.2277 x2 x3 1 1.602×10−4 7.52×10−3 0.9326 x12 1 0.078 3.68 0.0840 x22 1 8.533×10−3 0.40 0.5409 x32 1 0.30 14.12 0.0037
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表 5 复方羊蛇颗粒提取工艺验证结果
试验号 DME含量
（μg/g）FC含量
（μg/g）浸膏得率
（%）实测
OD值预测值 偏差
（%）1 0.03 0.01 18.54 0.68 0.703 5.47 2 0.03 0.01 18.37 0.77 3 0.03 0.01 18.55 0.78 RSD (%) 1.55 3.36 0.55 6.42
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[1] 王骁, 范焕芳, 李德辉, 等. 白花蛇舌草的抗癌作用研究进展[J]. 中国药房, 2019, 30(10):1428-1431. [2] 王晶, 卢苏. 加味蜀羊泉散治疗宫颈上皮内瘤变的临床研究[J]. 湖北中医杂志, 2010, 32(10):5-6. doi: 10.3969/j.issn.1000-0704.2010.10.002 [3] 李慧, 包永睿, 王帅, 等. 中药茜草抗氧化、抗炎、抗肿瘤不同药用部位精准研究[J]. 世界科学技术-中医药现代化, 2019, 21(3):401-407. [4] 郝钦, 杨永雁, 韩雅玲, 等. 漏芦逆转胃癌相关成纤维细胞促癌作用的研究[J]. 中药药理与临床, 2017, 33(1):119-123. doi: 10.13412/j.cnki.zyyl.2017.01.032 [5] 董培良, 李慧, 韩华. 当归及其药对的研究进展[J]. 中医药信息, 2019, 36(2):127-130. doi: 10.19656/j.cnki.1002-2406.190063 [6] 陈嘉屿, 胡林海, 吴红梅, 等. 党参多糖类对荷瘤小鼠免疫应答及抑瘤作用研究[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2015, 22(17):1357-1362. doi: 10.16073/j.cnki.cjcpt.2015.17.007 [7] 徐伟玲, 董鑫, 冯保荣, 等. 参苓白术散在胃癌辅助治疗中的应用[J]. 中医肿瘤学杂志, 2019, 1(2):46-48. doi: 10.19811/j.cnki.issn2096-6628.2019.02.011 [8] 邵雪庆, 唐晓萌, 杨盟, 等. 愈肠颗粒的提取工艺研究[J]. 药学实践杂志, 2018, 36(1):46-49. [9] MEDLEJ M K, CHERRI B, NASSER G, et al. Optimization of polysaccharides extraction from a wild species of Ornithogalum combining ultrasound and maceration and their anti-oxidant properties[J]. Int J Biol Macromol,2020,161:958-968. doi: 10.1016/j.ijbiomac.2020.06.021 [10] 闫梦真, 王瑞生, 王金淼, 等. 星点设计-响应面法优选菊苣叶干燥方法和炮制工艺[J]. 中草药, 2021, 52(7):1957-1964. doi: 10.7501/j.issn.0253-2670.2021.07.012 [11] 崔旭辉, 尚佳, 李喜香, 等. 总评归一法结合响应面法优化补肾强筋丸提取工艺[J]. 中国现代中药, 2022, 24(5):868-875. [12] 黄涵, 王宇卿. 瓜蒌薤白半夏胶囊提取工艺的优化[J]. 中成药, 2019, 41(2):420-423. doi: 10.3969/j.issn.1001-1528.2019.02.034 -
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