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![](data:image/svg+xml,<svg xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' width='210' height='179'><foreignObject width='2000' height='100%'><div xmlns='http://www.w3.org/1999/xhtml' style='font-size:16px;font-family:Helvetica'><table>
<thead><tr><td class="table_top_border table_bottom_border2" align="center" valign="middle">项目</td><td class="table_top_border table_bottom_border2" align="center" valign="middle">10月24日</td><td class="table_top_border table_bottom_border2" align="center" valign="middle">10月29日</td><td class="table_top_border table_bottom_border2" align="center" valign="middle">10月31日</td></tr></thead>
<tbody><tr><td align="center" valign="middle">凝血酶原时间（<i>t</i>/s）</td><td style="" align="center" valign="middle">16.5</td><td style="" align="center" valign="middle">15.1</td><td style="" align="center" valign="middle">17.5</td></tr><tr><td class="table_bottom_border" align="center" valign="middle">国际标准化比值</td><td class="table_bottom_border" align="center" valign="middle">1.47</td><td class="table_bottom_border" align="center" valign="middle">1.34</td><td class="table_bottom_border" align="center" valign="middle">1.56</td></tr></tbody>
</table></div></foreignObject></svg>)
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急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架术后基本药物治疗包括抗栓、抗心肌缺血治疗、改善患者预后等，其中PCI术后抗栓方案的选择尤其重要[1-2]。对于心脏瓣膜病，特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择，各国指南推荐不尽相同，国内该领域尚缺乏充足的临床证据[3-4]。对于急性心梗后PCI支架术后合并三尖瓣修补术（瓣环）抗栓方案的选择更是缺乏临床指南或专家共识以指导医师用药。本文就1例心梗合并器质性心脏病行手术治疗患者的抗栓方案进行用药指导，旨在为该类患者抗栓方案的选择提供合适的用药依据。
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患者，女性，72岁，2019年9月13日无明显诱因突发胸痛，遂于次日入院就诊。既往史：有高血压病史1年，无其他慢性病史，无吸烟、饮酒史。急诊心电图示急性前壁心肌梗死，予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服+替格瑞洛片180 mg口服，行急诊PCI术。冠脉造影结果：LAD近段于第一间隔支发出前完全闭塞，TIMI血流0级，植入1枚药物支架至LAD近段。术后收治心血管内科进一步诊治。入院诊断：①急性前壁心肌梗死；②室间隔穿孔；③心功能Ⅳ级（Killip分级）；④心源性休克；⑤冠心病；⑥高脂血症。
9月14日考虑患者室间隔穿孔，心梗后机械并发症，立即至导管室行主动脉球囊反搏术+深静脉置管术，后心超检查提示室间隔穿孔（0.75 cm、0.46 cm），左室心尖部附壁血栓形成待排。9月15日患者转入心胸外科监护室。9月17日行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环），术后常规给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，依诺肝素钠注射液抗凝治疗，患者恢复良好。9月23日抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。10月12日患者出现胸闷，伴大汗淋漓，再次收治心胸外科，胸部CT示右侧胸腔积液，行胸腔闭式引流术，常规给予强心、利尿、抗感染、抗栓（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷+华法林）等对症支持治疗。10月23日复查CT示积液减少，转老年科继续治疗，抗栓方案为阿司匹林+替格瑞洛片+华法林，另进行调脂稳斑、控制心室率、强心、利尿等治疗。10月25日临床药师查房建议，抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。11月1日患者无不适主诉，遂带药出院。此后，临床医师和药师电话随访，该患者自诉无不适症状。
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该患者首次入院后行PCI术支架植入术，根据《冠心病合理用药指南（第2版）》[2]，行PCI的急性冠状动脉综合征患者，应双联抗血小板治疗，疗程12～36个月。2017年ESCDAPT指南[5]推荐，对于行PCI的稳定性冠心病患者，在考虑了缺血风险和出血风险后，可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗，目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予依诺肝素钠抗凝，抗栓方案选择合理。
9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环）。术后给予患者抗栓方案：阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现，目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南，且抗栓药物的推荐意见有很大差别，未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案[4-5]。临床药师结合国内用药情况，针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝，但考虑患者72岁高龄，三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢，因此建议国际标准化比值（INR）控制在1.6~2.0，使用6个月。9月23日，调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。
10月23日，患者转老年科继续治疗，医师考虑患者目前PCI术后1月余，且是心脑血管疾病极高危患者，给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理，《冠心病合理用药指南（第2版）》[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗，出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，Husted等[6]研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后，总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高[7-8]。临床医师采纳，及时停用替格瑞洛。10月25日，抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0，定期复查凝血酶原时间（PT）和INR（表1）。住院期间，患者情况良好，无出血迹象。
表 1 患者住院期间的凝血酶原时间和国际标准化比值
项目 10月24日 10月29日 10月31日 凝血酶原时间（t/s） 16.5 15.1 17.5 国际标准化比值 1.47 1.34 1.56 患者出院需制定合理的用药方案，考虑该患者出院后1～3个月患者栓塞风险大，临床药师建议3联抗栓，4～6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷，6个月后暂停华法林使用，7～12个月继续双联抗血小板，1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防，临床医师采纳。具体方案见表2。
表 2 患者出院后抗栓药物治疗方案
药物 1～3个月 4～6个月 7～12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg，qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg，qd √ √ 华法林片1.5 mg，qod √ √ -
首先，氯吡格雷为CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5的代谢底物，需要避免与奥美拉唑等CYP2C19酶抑制剂合用，以防疗效降低；他汀类药物经CYP3A4途径代谢与氯吡格雷发生相互作用，患者高血脂，临床药师建议选择相互作用更小的瑞舒伐他汀（CYP3A4弱代谢）[9]。其次，阿司匹林与氯吡格雷合用，可通过多种途径干扰正常凝血过程的发生，出血风险可能增加。60岁及以上老年患者表现出比华法林的抗凝作用更大的INR反应，因此老年人在任何有增加出血风险的情况或身体状况下，使用华法林需要进行更频繁的出血监测。阿司匹林还有可能从血浆结合处置换出华法林，两者合用出血风险增加，不良反应以胃肠道出血最为常见。因此，临床药师告知患者服药期间需要定期复查PT和INR，监测有无出血，包括大小便颜色、皮肤浅表出血点、血肿及其他出血现象，如有异常，及时就诊。另外，劝告患者积极控制好高血压、高血脂等危险因素。患者出院后的1年内，临床药师每3个月随访一次，均未发现任何出血及栓塞风险，依从性良好，按原方案给药。
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该患者是1例PCI支架术后合并三尖瓣修补术患者，高龄，既往高血压病史，属于血栓高危人群，针对围手术期抗凝和抗血小板药物的选择十分重要。临床药师关注患者抗栓治疗的全过程用药情况，对于医师的不合理抗栓方案及时干预，结合临床指南与患者病情制定最优抗栓方案，确保患者最低栓塞风险和最小出血风险；对于心脏瓣膜病，特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择，提供了一定参考。该患者入院后，周转科室多且用药复杂，临床药师从关注药物相互作用、积极进行患者教育等多个方面进行药学监护，保证了患者用药安全、合理、有效，体现了临床药师的价值。
Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair
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摘要:
目的 探讨急性心梗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架术后合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗方案。 方法 评估患者出血和栓塞风险，查阅相关资料、利用药学专业知识，参与整个治疗过程，为患者制定个体化用药方案。 结果 通过实施药学监护，对患者进行用药教育，取得较好的治疗效果。 结论 临床药师开展抗栓药物方面的药学监护，可提高患者安全用药水平，为临床合理用药提供参考。 Abstract:Objective To investigate the antithrombotic therapy for acute myocardial infarction patients after PCI stenting combined with tricuspid valve repair. Methods The risk of bleeding and embolization was evaluated, relevant data were reviewed, professional knowledges of pharmacy were utilized through the whole treatment process, individualized medication plan for patients was designed and used. Results A better therapeutic effect was achieved through the implementation of pharmaceutical care and medication education to the patients. Conclusion Clinical pharmacists carry out pharmaceutical care in antithrombotic drugs utilities, which could improve the safety level of drug use and provide basis for clinical rational drug use. -
Key words:
- pharmaceutical care /
- tricuspid valve repair /
- stenting /
- antiplatelet /
- anticoagulation
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艰难梭菌的感染率近年来有所提高[1]，其孢子很难根除，并且很容易通过医护人员传播，是医院、养老院和一些健康护理机构出现腹泻感染的原因之一[2]。目前针对艰难梭菌的可用治疗方法都有一些缺点，例如成本过高、耐药性的发展和选择性问题。 虽然轻度至中度的艰难梭菌病例目前可以通过可用的治疗方法进行控制，但对严重的病例可能需要使用单一常规药物或联合疗法进行长期抑制治疗，如果不成功，则要采用非常规和(或)侵入性的手段，如粪便移植和结肠切除术[3]。因此，临床上对药物研发需求越来越大，寻求一种更有效的替代疗法迫在眉睫[1]。
含有喹啉的杂芳族化合物具有多种生物和药理活性，例如，抗疟疾[4]、抗结核病[5]、抗炎[6]、抗癌[7]、抗高血压[8]以及抗菌[9-11]。Musiol 等[12]曾报道 8-羟基喹啉衍生物的抗真菌活性。此外，8-羟基喹啉衍生物显示出对神经退行性疾病如阿尔茨海默病良好活性[13]。最近，研究发现8-羟基喹啉衍生物具有抗金黄色葡萄球菌的潜在作用[14]。我们的小组最近通过药物数据库筛选发现，溴氧喹啉（5,7-二溴喹啉-8-酚）对艰难梭菌具有强效抗菌活性。基于此有前景的化合物，我们进行了一系列8-羟基喹啉类似物的设计、合成和抗艰难梭菌活性研究。
1. 目标化合物的设计
早期研究发现，黄酮化合物 A（图1）具有良好的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌的最小抑菌浓度（MIC）为 3.13 μg/ml [15]，而从8-羟基喹啉与化合物A的叠合图（图1）可见，8-羟基喹啉骨架具有与黄酮类化合物相似的药效基团。为了探索取代基的功能并研究详细的 SAR，我们设计并合成了一系列在8-羟基喹啉5、 6和7 位具有芳香取代基的化合物。
2. 材料和方法
2.1 试剂和仪器
化学原料均为市售分析纯；Bruker AM-400 (400 MHz) 核磁共振仪，TMS 作为内标，化学位移与偶合常数分别用 ppm 和 Hz 表示 ；Agilent 6538 UHD Accurate-Mass Q-TOF LC/MS高分辨质谱（HRMS）仪。
2.2 6-位取代目标化合物的合成
4-溴-2-甲氧基苯胺通过 Skraup 合成[16] ，在 H2SO4、3-硝基苯磺酸钠和甘油中回流，得到中间体 1（见图2）。随后，甲基保护基被脱除，再在DIPEA存在下用MOMCl保护，得到化合物 2。此外，化合物 1 还经 Suzuki 反应与芳基硼酸偶联反应得到中间体 3a-j 。 化合物2与苯乙烯偶联，得到化合物 4a，然后使用 1 mol/L 的盐酸脱保护，得到化合物 5a。其中，化合物 3a-g 和 3i-j使用 HBr (48%) 在回流下脱保护，以较高的收率得到化合物 6a-g 和 6i-j，化合物 3h 用 BBr3 处理得到化合物 6h。
图 2 化合物1～6的合成注：a. H2SO4, H2O, 3-硝基苯磺酸钠, 甘油, 加热回流, 6 h; b. HBr, 回流, 8 h; c. 苯乙烯, Pd（dppf）Cl2, 碳酸钾, 二氧六环, 100 ℃, 过夜; d. 取代的芳基硼酸, Pd（PPh3）4, 碳酸钾, 水, 二氧六环, 95 ℃, 2 h; e. 三溴化硼, 二氯甲烷, 0 ℃到室温, 过夜; f. MOMCl, DIPEA, 二氯甲烷, 室温, 过夜; g. 盐酸水溶液, THF, i-PrOH, 室温过夜为了进一步研究8-羟基喹啉衍生物的构效关系，我们还设计并合成了）一系列6位杂环取代的化合物， 如图3 所示。首先，中间体1或相应的硼酸与市售芳基硼酸或卤代物通过Suzuki反应偶联得到7a-i，然后在氢溴酸（48%）中回流脱甲基以高收率得到化合物8a-i。
图 3 化合物8的合成注：a. 取代的芳基硼酸, Pd（PPh3）4, 碳酸钾, 水, 二氧六环, 100 ℃, 过夜; b. 芳基溴代物, Pd（PPh3）4, 碳酸钾, 水, 二氧六环, 100 ℃, 过夜; c. 氢溴酸, 回流, 过夜; d. 三溴化硼, 二氯甲烷, 0 ℃到室温, 过夜; e. 盐酸水溶液, 四氢呋喃, 室温, 过夜2.3 5-位和7-位取代目标化合物的合成
为了研究5和7位的构效关系，我们还设计合成了一系列在5和7位具有不同取代基的化合物。 如图4 所示，市售的 7-溴-8-羟基喹啉(9)经MOM和甲基保护，分别得到中间体10a和10b。 随后，这些中间体与苯乙烯和苯硼酸偶联，分别得到中间体11a 和11b。 最后，化合物 17a 和 17b 分别经 1 mol/L盐酸水溶液和氢溴酸水溶液（48%）脱保护，得到所需的 8-羟基喹啉类似物18a 和18b。 此外， 5 位取代化合物的合成如图5 所示。首先，将市售的8-羟基喹啉在碳酸钾存在下与碘甲烷反应，随后在甲醇中与溴素在室温下反应得到中间体12[17]。随后，化合物12按照与前述相同的方法合成13。
图 4 化合物11的合成注：a. MOMCl, DIPEA, 二氯甲烷, 0 ℃室温搅拌过夜; b. 碘甲烷, 碳酸钾, 0 ℃室温搅拌, 2 h; c. 苯乙烯, Pd（dppf）Cl2, 碳酸钠, DMF, 100 ℃, 过夜; d. 苯硼酸, Pd（PPh3）4, 碳酸钾, 水, 二氧六环, 95 ℃, 过夜; e. 盐酸水溶液, 四氢呋喃, 室温搅拌过夜; f. 氢溴酸, 回流, 8 h
图 5 化合物13的合成注：a. 碘甲烷, 碳酸钾, 0 ℃至室温, 4 h; b. 溴素, 甲醇, 室温搅拌6 h; c. 氢溴酸, 回流, 10 h; d. 苯硼酸, Pd（PPh3）4, 碳酸钾, 水, 二氧六环, 95 ℃, 过夜3. 结果
3.1 8-羟基喹啉衍生物的抗艰难梭菌活性评价
所有目标化合物及部分中间体均针对两种菌株 BAA1875 和 R20291 的艰难梭菌进行了活性测试。基于生物活性（见表1），SAR总结如下：①8位的游离羟基对艰难梭菌的抑制活性起着非常重要的作用，其甲基化会大幅降低活性（化合物1和3c分别对BAA-1875为大于256 μg/ml）。② 6 位的取代对于活性很重要，体积大的基团（例如萘基）对活性有利（萘基 6f > 苯基 6a ）。此外，对于 6 位萘取代的化合物，2-萘基优于1-萘基（6f vs 6h），且带有 OH 或 OCH3 取代基的萘环也会降低活性（5b-c, 6i-j）。③对于6位杂环取代的类似物，引入杂原子后会导致活性整体下降，且六六并环（ 8a-c ）的活性显著好于五六并环（ 8d-h ）。 ④对于7位的替换，大基团对活性不利。溴原子是最佳取代，随着取代基大小的增加，活性略有下降（9>11b>11a）。 ⑤5 位苯环取代依旧可以保持活性（13）。
表 1 针对两种菌株BAA1875和R20291的抗艰难梭菌活性 （MIC, µg/ml）化合物 BAA 1875a R20291a 化合物 BAA 1875a R20291a 1 >256 >256 8a 4 2 3c >256 >256 8b 8 8 5a 4 2 8c 8 4 5b 32 32 8d >256 >256 5c 8 8 8e >256 >256 6a 1 4 8f 32 32 6b 1 4 8g 64 32 6c >256 >256 8h 64 16 6d >256 >256 8i 32 32 6e 8 8 9 0.5 0.25 6f 0.5 0.25 11a 4 4 6g 2 2 11b 2 1 6h 8 4 13 0.5 0.25 6i 16 8 万古霉素 0.25 0.125 6j 16 16 注：a.化合物起始浓度256 µg/ml 3.2 部分8-羟基喹啉衍生物的MIC和MBC测试结果
进一步测试了部分8-羟基喹啉衍生物针对艰难梭菌R20291的最小杀菌浓度（MBC）（表2），所测试化合物的最小杀菌浓度（MBC）和MIC相当，表明这些化合物能够有效地杀死艰难梭菌，具有更强的抑菌作用。在这些化合物中，化合物 6f 表现出良好的活性，这使其成为可进一步开发的良好先导化合物。
表 2 部分8-羟基喹啉衍生物的MIC和MBC测试结果（µg/ml）化合物 R20291 MIC MBC 5a 3.2 3.2 6e 6.4 6.4 6f 0.1 0.2 6h 3.2 3.2 9 0.1 0.2 11a 3.2 3.2 13 0.4 0.4 4. 讨论
基于重要的抗艰难梭菌骨架8-羟基喹啉，我们设计并合成了一系列8-羟基喹啉衍生物，所有目标化合物均经过了核磁和质谱确证结构，纯度均高于95%。 针对艰难梭菌菌株BAA1875和R20291的抑菌试验显示，多个化合物具有强效的抑菌作用，且MIC 与MBC 非常接近，表明这些化合物还具有强效的杀菌作用。这使它们成为可进一步开发的良好先导化合物，后续的结构优化工作尚在进行之中。
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表 2 患者出院后抗栓药物治疗方案
药物 1～3个月 4～6个月 7～12个月 1年后 阿司匹林肠溶片100 mg，qd √ √ √ √ 硫酸氢氯吡格雷片75 mg，qd √ √ 华法林片1.5 mg，qod √ √ 
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[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10):766-783. [2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(6):19-108. [3] GUYATT G H, AKL E A, CROWTHER M, et al. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): 7S-47S. [4] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(36):2861-2888. [5] VALGIMIGLI M, BUENO H, BYRNE R A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2018, 53(1):34-78. doi: 10.1093/ejcts/ezx334 [6] Husted S, James S, Becker RC, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes:a substudy from the prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial[J]. Cardiovasc Qual Outcomes, 2012, 5(5):680-688. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964395 [7] WALLENTIN L, BECKERR C, BUDAJ A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2009, 361(11):1045-1057. doi: 10.1056/NEJMoa0904327 [8] ZUR B, STOFFEL-WAGNER B. Misleading high-sensitivity troponin algorithm for NSTEMI in the ESC guidelines[J]. Clin Chem Lab Med, 2015, 53(12):e323. [9] HEINTJES E M, PENNING-VAN BEEST F J A, JOHANSSON S, et al. Comparison of incidences of cardiovascular events among new users of different statins: a retrospective observational cohort study[J]. Curr Med Res Opin, 2009, 25(11):2621-2629. doi: 10.1185/03007990903269112 -
