患者，女性，72岁，2019年9月13日无明显诱因突发胸痛，遂于次日入院就诊。既往史：有高血压病史1年，无其他慢性病史，无吸烟、饮酒史。急诊心电图示急性前壁心肌梗死，予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服+替格瑞洛片180 mg口服，行急诊PCI术。冠脉造影结果：LAD近段于第一间隔支发出前完全闭塞，TIMI血流0级，植入1枚药物支架至LAD近段。术后收治心血管内科进一步诊治。入院诊断：①急性前壁心肌梗死；②室间隔穿孔；③心功能Ⅳ级（Killip分级）；④心源性休克；⑤冠心病；⑥高脂血症。

9月14日考虑患者室间隔穿孔，心梗后机械并发症，立即至导管室行主动脉球囊反搏术+深静脉置管术，后心超检查提示室间隔穿孔（0.75 cm、0.46 cm），左室心尖部附壁血栓形成待排。9月15日患者转入心胸外科监护室。9月17日行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环），术后常规给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，依诺肝素钠注射液抗凝治疗，患者恢复良好。9月23日抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。10月12日患者出现胸闷，伴大汗淋漓，再次收治心胸外科，胸部CT示右侧胸腔积液，行胸腔闭式引流术，常规给予强心、利尿、抗感染、抗栓（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷+华法林）等对症支持治疗。10月23日复查CT示积液减少，转老年科继续治疗，抗栓方案为阿司匹林+替格瑞洛片+华法林，另进行调脂稳斑、控制心室率、强心、利尿等治疗。10月25日临床药师查房建议，抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。11月1日患者无不适主诉，遂带药出院。此后，临床医师和药师电话随访，该患者自诉无不适症状。

该患者首次入院后行PCI术支架植入术，根据《冠心病合理用药指南（第2版）》^[2]，行PCI的急性冠状动脉综合征患者，应双联抗血小板治疗，疗程12～36个月。2017年ESCDAPT指南^[5]推荐，对于行PCI的稳定性冠心病患者，在考虑了缺血风险和出血风险后，可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗，目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予依诺肝素钠抗凝，抗栓方案选择合理。

9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术（爱德华30 mm三尖瓣成形环）。术后给予患者抗栓方案：阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现，目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南，且抗栓药物的推荐意见有很大差别，未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案^[4-5]。临床药师结合国内用药情况，针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝，但考虑患者72岁高龄，三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢，因此建议国际标准化比值（INR）控制在1.6~2.0，使用6个月。9月23日，调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。

10月23日，患者转老年科继续治疗，医师考虑患者目前PCI术后1月余，且是心脑血管疾病极高危患者，给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗，同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理，《冠心病合理用药指南（第2版）》^[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗，出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，Husted等^[6]研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后，总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高^[7-8]。临床医师采纳，及时停用替格瑞洛。10月25日，抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0，定期复查凝血酶原时间（PT）和INR（表1）。住院期间，患者情况良好，无出血迹象。

患者出院需制定合理的用药方案，考虑该患者出院后1～3个月患者栓塞风险大，临床药师建议3联抗栓，4～6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷，6个月后暂停华法林使用，7～12个月继续双联抗血小板，1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防，临床医师采纳。具体方案见表2。

首先，氯吡格雷为CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5的代谢底物，需要避免与奥美拉唑等CYP2C19酶抑制剂合用，以防疗效降低；他汀类药物经CYP3A4途径代谢与氯吡格雷发生相互作用，患者高血脂，临床药师建议选择相互作用更小的瑞舒伐他汀（CYP3A4弱代谢）^[9]。其次，阿司匹林与氯吡格雷合用，可通过多种途径干扰正常凝血过程的发生，出血风险可能增加。60岁及以上老年患者表现出比华法林的抗凝作用更大的INR反应，因此老年人在任何有增加出血风险的情况或身体状况下，使用华法林需要进行更频繁的出血监测。阿司匹林还有可能从血浆结合处置换出华法林，两者合用出血风险增加，不良反应以胃肠道出血最为常见。因此，临床药师告知患者服药期间需要定期复查PT和INR，监测有无出血，包括大小便颜色、皮肤浅表出血点、血肿及其他出血现象，如有异常，及时就诊。另外，劝告患者积极控制好高血压、高血脂等危险因素。患者出院后的1年内，临床药师每3个月随访一次，均未发现任何出血及栓塞风险，依从性良好，按原方案给药。

该患者是1例PCI支架术后合并三尖瓣修补术患者，高龄，既往高血压病史，属于血栓高危人群，针对围手术期抗凝和抗血小板药物的选择十分重要。临床药师关注患者抗栓治疗的全过程用药情况，对于医师的不合理抗栓方案及时干预，结合临床指南与患者病情制定最优抗栓方案，确保患者最低栓塞风险和最小出血风险；对于心脏瓣膜病，特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择，提供了一定参考。该患者入院后，周转科室多且用药复杂，临床药师从关注药物相互作用、积极进行患者教育等多个方面进行药学监护，保证了患者用药安全、合理、有效，体现了临床药师的价值。