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由于原发疾病、代谢改变或术后免疫力低下等原因，肝胆外科肿瘤患者常因病原菌侵袭发生感染。利奈唑胺是市售的第一种人工合成的新型恶唑烷酮类抗菌药，被用于治疗革兰阳性球菌引起的感染，对多种革兰阳性菌均有活性，且与其他抗菌药无交叉耐药现象[1]，常用于肝胆外科肿瘤患者的抗感染治疗。血液毒性是利奈唑胺最常见的临床不良反应，包括血小板减少、贫血与白细胞减少等，其中又以血小板减少的发生率最高[2]。回顾性研究提示，利奈唑胺引起的血小板减少与患者不良预后相关，可能会导致患者器官衰竭，病死率增高[3]。笔者选取本院2017年1月至2021年12月间应用利奈唑胺的肿瘤患者为样本，旨在分析给予患者使用利奈唑胺进行抗感染治疗时血小板减少的发生情况，并探索其影响因素，为临床治疗安全性提供依据。
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选取本院2017年1月至2021年12月给予利奈唑胺进行抗感染治疗的肿瘤患者。入选标准[4]：①年龄≥18岁；②实验室检查为革兰阳性菌感染或经其他抗菌药物治疗后仍有炎症或发热，需用革兰阳性菌药物治疗的情况；③利奈唑胺用药时间≥3 d。排除标准[4]：①给予利奈唑胺前血小板异常（血小板计数<100×109/L）；②同时应用影响血小板生成的药物；③入院接受放射性治疗与化疗；④利奈唑胺应用前后未监测相关实验室指标；⑤合并其他血液系统疾病；⑥术后输血；⑦对利奈唑胺过敏。
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收集患者一般资料，包括患者年龄、性别、体重、身高、基础疾病情况（有无高血压、糖尿病或冠心病）、感染部位、用药时长、住院天数、是否进行外科手术、术前是否感染、有无联合应用其他抗菌药、用药前实验室检查结果（血小板计数、血红蛋白、白蛋白、炎症指标、肝肾功能指标）、用药过程中及用药后实验室检查结果（血小板计数）。
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利奈唑胺相关性血小板减少定义为[5]：用药前血小板计数≥100×109/L，用药后血小板计数<100×109/L且低于基础值的75%。根据给予利奈唑胺后患者是否出现血小板减少，将患者分为血小板减少组和未发生组。
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比较两组患者一般资料，符合正态分布的连续变量采用“均值±标准差”（
$\bar x $ ±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的连续变量采用四分位数 [M(Q1, Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用百分率（％）表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher’s 确切概率法。利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素采用二元logistic回归分析，以向后LR法进入回归分析模型，确定其优势比（OR）与95%置信区间（95%CI）。所有统计分析采用SPSS 26.0进行，以P<0.05为差异有统计学意义。 -
本研究共纳入有效病例104例，其中男性68例，女性36例；年龄26~82岁，平均年龄（60.93±11.53）岁；平均身高体重指数（BMI）（22.25±3.10）；住院时长11~105 d，中位住院时间43 d；利奈唑胺单次给药剂量为0.6 g，给药频率为每12 h一次，静脉滴注102例，口服给药2例，用药时长4~26 d，中位用药时间10 d。腹腔感染患者（胆道感染、肝脓肿等）71例，其他感染患者（血液、肺部感染等）20例，合并两种以上感染患者（腹腔、血液、泌尿系统等）13例。当次入院接收外科手术的患者84例，未接受外科手术（如治疗感染、其他外科随访治疗等）的患者20例。
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应用利奈唑胺后，发生血小板减少的患者25人，未发生的患者79人，血小板减少发生率为24.0%。比较两组患者一般资料，BMI、基础疾病、是否进行外科手术、术前是否感染、住院天数，有无联用其他抗菌药物、血红蛋白、白蛋白等指标差异无统计学意义（P>0.05），性别、年龄、利奈唑胺使用时长、基础血小板计数、白细胞计数、ALT、AST、总胆红素、肌酐、估算肾小球滤过率等指标差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
表 1 两组患者一般资料比较
临床指标 血小板减少组
(n=25)未发生组
(n=79)统计量 P值 性别[n(%)] 5.039 0.030 男 21(84.0) 47(59.5) 女 4(16.0) 32(40.5) 年龄（岁, $\bar x $±s） 65.7±7.7 59.4±12.1 −2.439 0.016 BMI(kg·m−2, $\bar x $±s) 22.1±3.1 22.3±3.1 0.333 0.739 基础疾病[n(%)] 10(40.0) 31(39.2) 0.005 1.000 高血压 9(36.0) 26(32.9) 0.081 0.811 糖尿病 5(20.0) 14(17.7) 0.066 0.773 冠心病 3(12.0) 4(5.1) − 0.355 是否进行外科手术[n(%)] 0.562 0.334 是 19(76.0) 65(82.3) 否 6(24.0) 14(17.7) 术前是否有感染1[n(%)] 0.313 0.220 是 5(26.3) 10(15.4) 否 14(73.7) 55(84.6) 利奈唑胺使用时长[n, M(Q1, Q3)] 12(9, 18) 10(7, 13) −2.144 0.032 住院天数[n, M(Q1, Q3)] 45(27, 64) 42(31, 56) −0.377 0.706 联用抗菌药[n(%)] 21(84.0) 72(91.1) 1.023 0.454 血小板计数[×109/L, M(Q1,Q3)] 135(121, 208) 228(172, 304) −3.671 <0.001 血红蛋白[g/L, M(Q1,Q3)] 94(86.5, 106) 99(91, 107) −1.172 0.241 白细胞计数[×109/L, M(Q1,Q3)] 13.91(9.2, 18.5) 9.37(7.2, 12.1) −2.906 0.004 白蛋白(g/L, $\bar x $±s) 35.2±4.7 35.8±4.6 0.572 0.569 ALT [U/L, M(Q1, Q3)] 85(32, 206) 36(20, 68) −3.413 0.001 AST [U/L, M(Q1, Q3)] 69(36.5, 69) 33(21, 41) −4.029 <0.001 总胆红素[μmol/L, M(Q1, Q3)] 49.1(23.9, 112.3) 27.3(17.5, 57.7) −2.267 0.023 肌酐[μmol/L, M(Q1, Q3)] 69(56, 132) 57(45, 75) −2.834 0.005 肾小球滤过率[ml/min, $\bar x $±s] 93.1±39.3 118.8±46.4 2.500 0.014 注1：比较两组接受外科手术的患者术前感染情况，血小板减少组(n=19)，未发生组(n=65)。 -
以是否发生利奈唑胺相关性血小板减少为因变量（是=1；否=0）；依据纳入研究的104例样本均值或中位数，结合临床意义及DAI[2]等的研究，以性别（男=1；女=0）、年龄（≥60 岁=1；<60岁=0）、利奈唑胺使用时长（≥12 d=1；<12 d=0）、基础血小板计数（≤200×109/L=1；>200×109/L =0）、白细胞计数（≥11×109/L=1；<11×109/L=0）、ALT（≥50 U/L=1；<50 U/L =0）、AST（≥50 U/L=1；<50 U/L=0）、总胆红素（≥46 μmol/L=1；<46 μmol/L=1）、肌酐（≥90 μmol/L=1；<90 μmol/L=0）、估算肾小球滤过率（≤100 ml∙min−1∙L−1=1；<100 ml∙min−1∙L−1=0）为自变量进行多因素logistic回归分析。结果表明年龄≥60岁、利奈唑胺使用时长≥12 d、基础血小板计数≤200×109/L、基础AST≥50 U/L、基础白细胞计数≥11×109/L是利奈唑胺相关性血小板减少发生的危险因素（P<0.05），结果见表2。
表 2 利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素
变量 回归系数 标准误 统计量 OR P值 95%CI 年龄≥60岁 1.959 0.819 5.716 7.093 0.017 1.423~35.341 利奈唑胺使用时长≥12 d 1.481 0.703 4.437 4.399 0.035 1.108~17.455 血小板计数≤200×109/L 2.137 0.738 8.380 8.470 0.004 1.994~35.986 基础AST≥50 U/L 2.739 0.756 13.114 15.465 <0.001 3.513~68.085 基础白细胞计数≥11×109/L 2.437 0.755 10.420 11.436 0.001 2.605~50.217 -
利奈唑胺是临床上广泛应用的抗革兰阳性菌抗菌药，用于治疗革兰阳性菌引起的感染，包括由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的医院获得性肺炎（HAP）、社区获得性肺炎（CAP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染及复杂性皮肤或皮肤软组织感染（SSTI）[1]。血液学毒性是利奈唑胺临床应用的主要关注点，不同研究报道了应用利奈唑胺治疗感染的患者血小板减少发生率在20%~50%之间[4, 6]，利奈唑胺相关性血小板减少会增加患者出血，甚至死亡风险[3]。本研究中，应用利奈唑胺治疗感染的肿瘤患者血小板减少发生率约24.0% ，处于现有报道的发生率区间，但高于利奈唑胺的Ⅲ期临床试验结果[7]，这可能是研究选择的人群不同、东西方人种差异、真实世界患者机体状况及治疗状况更为复杂等多种原因导致[8-9]。因此在实际临床应用过程中，临床医师应更加关注肿瘤患者利奈唑胺相关性血小板减少的发生。
利奈唑胺相关性血小板减少的发生机制尚无定论，目前已提出的机制包括抑制成熟巨核细胞释放血小板[10]、对血小板造成氧化损伤[11]、通过免疫介导过程破坏血小板生成与释放、破坏线粒体蛋白合成等[12-13]。
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已有回顾性研究分析探讨重症患者、老年患者等人群给予利奈唑胺抗感染治疗发生血小板减少的影响因素，结果认为年龄、肾功能、基础血小板计数、利奈唑胺治疗时长等因素可能与血小板减少发生有关[3-5, 14, 15]，但还未有研究报道肿瘤患者应用利奈唑胺抗感染治疗的安全性问题。本研究选取给予利奈唑胺的肿瘤患者作为研究对象，研究结果提示，年龄≥60岁、利奈唑胺使用时长≥12 d、基础血小板计数≤200×109/L、基础AST≥50 U/L、基础白细胞计数≥11×109/L是肿瘤患者应用利奈唑胺相关性血小板减少发生的危险因素。
老年肿瘤患者因年龄、基础疾病等因素导致机体功能退化，药物的药动学特征常有所改变，利奈唑胺进入体内后，血药浓度会升高而消除速率降低，相同剂量下更容易引起药物蓄积，诱发不良反应。因此，结合既往研究和本研究结论，利奈唑胺治疗期间，年龄≥60岁的肿瘤患者更需要定期监测其血小板水平以预防血小板减少的发生[15]。
利奈唑胺治疗时长与血小板减少的发生率显著相关[6,16]。Choi等的研究[4]认为利奈唑胺治疗≥7 d的患者血小板减少的发生率明显增高，Sato等[17]的研究则认为接受利奈唑胺治疗超过14 d是血小板减少的危险因素，本研究结果提示接受利奈唑胺治疗超过12 d时患者更易出现血小板减少的情况。总之，随着利奈唑胺治疗时长的增加，临床医师应更加注意预防肿瘤患者血小板减少的发生。
研究结果表明，基础血小板计数≤200×109/L是利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素，这表明利奈唑胺的血液学毒性在基础血液学异常的患者中更为常见，这与Niwa等的研究结论相符合[18-19]：与能够耐受利奈唑胺治疗的患者相比，出现血小板减少的患者利奈唑胺的血药浓度显著升高，而血药浓度与不良反应的发生呈正相关。
以白细胞计数多少作为炎症指标，一定程度上反应机体的感染严重程度。本研究分析结果提示基础白细胞计数≥11×109/L是利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素，表明利奈唑胺治疗前机体的炎症指标较高可能会导致治疗过程中血小板减少，白细胞计数也是临床医师在抗感染治疗中需要重点关注的实验室指标之一。
此外，药物说明书中指出，轻中度肝功能不全患者无需调整利奈唑胺使用剂量，重度肝功能不全患者使用利奈唑胺数据不足。利奈唑胺非肾脏清除率占总清除率的65%[20]。LUQUE [21]等的研究发现，肝功能不全的患者给予常规剂量的利奈唑胺可能会导致血药浓度增加，使得患者不良反应发生的概率增加。本研究单因素分析中，两组患者肝功能指标ALT、AST、总胆红素等指标均有显著性差异，进一步进行logistic回归分析发现，基础AST高于50 U/L可能是引起利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素之一。
除了非肾脏清除，还有约30%利奈唑胺以原型的形式从尿液中排出，因此肾功能水平也能够影响利奈唑胺血药浓度，与药物不良反应密切相关[22]。本研究中，血小板减少组与未发生组的肌酐与肾小球滤过率有显著性差异，但logistic回归分析却排除了肾功能相关的危险因素，这与Esra[23]等得出的结论不一致，可能是由于本研究与上述研究纳入的人群差异、肿瘤患者的临床状况差以及研究对于血小板减少的定义不一致等原因导致的。
除上述因素外，本研究首次探讨了外科手术因素对肿瘤患者利奈唑胺相关性血小板减少发生的影响。出血是肝胆手术的主要关注点之一，尤其是对肝胆外科的肿瘤患者。Alkozai等[24]发现，术后血小板计数低是肝功能恢复延迟的独立预测指标，且与术后死亡风险增加有关。Wang等[25]的研究则表明，肝癌肝切除术后即刻血小板计数低是发生Ⅲ-Ⅴ级并发症、术后肝衰竭等的重要影响因素。而Nagasako等[26]的研究证实，肝部分切除术后的血小板会即刻减少，最低点发生在术后第2~3 d，5 d左右会恢复到术前水平。因此，肿瘤患者在应用利奈唑胺进行抗感染治疗过程中，接受外科手术是否会影响血小板计数也是需要探讨的问题。但本研究结果显示，两组患者是否接受外科手术、术前是否感染等无统计学差异(P>0.05)。表明患者在应用利奈唑胺时，是否进行外科手术治疗对血小板减少的发生并无影响。这可能是由于纳入研究的患者基础血小板计数高于100×109/L，且排除了有术后输血的人群导致研究结果有一定的局限性。
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本研究对象为应用利奈唑胺进行抗感染治疗的肝胆外科肿瘤患者，但在临床治疗过程中，有部分患者未持续监测相关实验室指标，还有部分外科手术患者因基础状况较差或术中失血等原因有术后输血情况被排除，研究最终纳入了104例有效病例，样本量的限制可能使研究结果有所偏倚。此外，药代动力学研究证实血小板减少的发生与体内利奈唑胺药物浓度有直接相关性[27]，体内较高的利奈唑胺浓度可能与血小板减少呈正相关[28]，但本研究是回顾性研究，无法直接关注到治疗过程中血小板计数与利奈唑胺血药浓度之间的关联。因此，未来应采取扩大样本量，进行前瞻性血药浓度监测的方式，完善对利奈唑胺治疗过程中血小板减少发生情况的认识，为临床安全用药提供更充分的证据。
Risk factors of linezolid-related thrombocytopenia in patients in the department of hepatobiliary surgery
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摘要:
目的 探讨肝胆外科肿瘤患者发生利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素，为患者临床安全用药提供依据。 方法 选取本院2017年1月至2021年12月间应用利奈唑胺进行抗感染治疗的肿瘤患者，根据给予利奈唑胺后是否出现血小板减少，将患者分为血小板减少组和未发生组。比较两组患者一般资料与实验室指标，采用多因素logistic回归分析筛选发生利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素。 结果 研究共纳入104例患者，其中接受外科手术患者84例，未接受外科手术患者20例。利奈唑胺相关性血小板减少发生率为24.0%。两组患者性别、年龄、利奈唑胺使用时长、血小板计数、白细胞计数、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、肌酐、估算肾小球滤过率有显著性差异（P<0.05）；logistic回归分析结果提示，年龄≥60岁（OR=7.093；P=0.017）、利奈唑胺使用时长≥12 d（OR=4.399；P=0.035）、基础血小板计数≤200×109/L（OR=8.470；P=0.004）、基础AST≥50 U/L（OR=15.465；P<0.001）、基础白细胞计数≥11×109/L（OR=11.436；P=0.001）是肿瘤患者发生利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素。 结论 给肝胆外科肿瘤患者应用利奈唑胺时，医师需关注患者是否发生血小板减少的不良反应，尤其是年老、长疗程、基础血小板低、基础肝功能差及基础白细胞计数高的患者。 Abstract:Objective To provide the evidence for clinical medication safety by the investigation of the risk factors of linezolid-related thrombocytopenia in cancer patients in the department of hepatobiliary surgery. Methods Patients who received linezolid for anti-infective treatment from January 2017 to December 2021 were selected. The patients were divided into thrombocytopenia group and non-thrombocytopenia group according to whether thrombocytopenia occurred or not after administration of linezolid. The general data and laboratory indicators of the two groups were compared, and the risk factors of linezolid-related thrombocytopenia were screened by multivariate logistic regression analysis. Results A total of 104 patients were included in the study, including 84 patients who underwent surgery and 20 patients who did not. The incidence of linezolid-related thrombocytopenia was 24.0%. There were significant differences in gender, age, duration of linezolid use, platelet count, white blood cell count, alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), total bilirubin, creatinine, estimated glomerular filtration rate between the two groups (P<0.05); logistic regression analysis suggested that age ≥60 years (OR=7.093; P=0.017), duration of linezolid use ≥12 days (OR=4.399; P=0.035), baseline platelet count ≤200×109/L (OR=8.470; P=0.004), baseline AST≥50 U/L (OR=15.465; P<0.001), and baseline white blood cell count ≥11×109/L (OR=11.436; P=0.001) were the risk factors for linezolid-related thrombocytopenia in cancer patients. Conclusion During the treatment of linezolid in cancer patients, attention should be paid to the adverse reactions of thrombocytopenia in the patients, especially those with old age, long-term treatment, low baseline platelets, poor baseline liver function, and high baseline white blood cell counts. -
Key words:
- hepatobiliary surgery /
- cancer patients /
- linezolid /
- thrombocytopenia /
- risk factors
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白蔹为葡萄科蛇葡萄属植物白蔹的干燥块根，首载于《神农本草经》。白蔹是最早用于疮痈、烫伤[1]治疗的药物，具有解毒、生肌的功效。资料显示，白蔹在皮肤创伤治疗中的使用频率较高。随着白蔹药理研究的不断深入，发现白蔹还具有抗菌、抗病毒[2-6]、免疫调节及促进溃疡快速愈合等作用。
在2015版《中国药典》中，白蔹的质量标准只有定性分析而无定量分析。白蔹成分检测中发现其含大黄素等蒽醌类活性成分[7]，且白蔹中大黄素的定量测定方法文献资料[8-9]较少。本实验采用反相高效液相色谱法，建立白蔹药材中大黄素含量测定方法，为白蔹的质量控制标准提供方法和依据。
1. 试药与仪器
1.1 试药
大黄素对照品（中国食品药品检定研究院，批号：110756-201512，经面积归一化法计算含量为99.1%）；甲醇（烟台远东精细有限公司，批号：160706）为色谱纯，水为超纯水，磷酸（莱阳市双双化工有限公司，批号：2010246）为分析纯，硫酸（淄博市淄川区张庄化学试剂厂，批号：950626）为分析纯。白蔹饮片（安国市弘发中药材饮片有限公司，批号：131001），经淄博市中医院药品供应科主任魏星教授鉴定为葡萄科蛇葡萄属植物白蔹Ampelopsis japonica(Thunb.) Makino的干燥块根。
1.2 仪器
Lab Alliance PC 3000 高效液相色谱仪（美国科学系统公司），紫外检测器（北京普析通用仪器有限责任公司）；LD310-2R电子天平（沈阳龙腾电子有限公司）；FA/JA系列电子天平（上海上平仪器有限公司）；RE-201D型恒温水浴锅、RE-201D型旋转蒸发器（郑州博科仪器设备有限公司）；766-3型远红外快速干燥箱（江苏省南通县金余电器配件厂）。
2. 方法与结果
2.1 色谱条件
Apollo-C18色谱柱（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流动相为甲醇−0.2%磷酸溶液（85:15），流速1.0 ml/min，检测波长220 nm，进样量20 μl。在此条件下，大黄素与相邻色谱峰分离度良好，无干扰，理论塔板数为2 000。对照品与供试品色谱图见图1。
2.2 溶液的配制
2.2.1 对照品溶液的制备
取大黄素对照品（含量为99.1%）约10 mg，精密称定，置于1 000 ml 容量瓶中，加甲醇溶解并稀释至刻度，摇匀，得浓度为9.91 μg /ml 的大黄素对照品储备液，备用。
2.2.2 供试品溶液的制备
取过5目筛的白蔹药材粉末，置烘箱内（70±2）℃，2 h烘干。精密称量30 g，用10倍量质量分数20%的硫酸在50 ℃条件下回流水解2 h。过滤，取滤渣。滤渣用纯化水洗至中性（pH=7），烘干。称其质量，记录。再以8倍量体积的95%乙醇在82 ℃条件下回流提取2次，每次1 h，过滤，合并乙醇提取液，减压蒸馏，浓缩至无醇味，加乙醇溶解并定容于10 ml容量瓶中，即得供试品溶液。
2.3 方法学考察
2.3.1 线性关系考察
分别精密量取“2.2.1”项下制备的大黄素对照品溶液各125、250、500、1 000、2 000、4 000 μl，分别置10 ml容量瓶中，加甲醇稀释至刻度，配制成6种不同浓度的对照品溶液。依次精密吸取对照品溶液各20 μl注入高效液相色谱仪中，记录峰面积。以峰面积Y为纵坐标，对照品溶液浓度X为横坐标，进行线性回归，得回归方程为Y = 53 962X − 966. 46，r = 0.999 7；结果表明大黄素在0.124～3.968 μg/ml浓度范围内线性关系良好。
2.3.2 精密度试验
精密量取对照品溶液20 μl，按“2.1”项下色谱条件连续进样6次，测定峰面积。大黄素峰面积RSD为1.7%。仪器精密度良好，符合要求。
2.3.3 重复性试验
精密称取同一批号样品6份，按“2.2.2”项下方法平行制备样品溶液，在“2.1”项色谱条件下，分别进样，测定大黄素的峰面积，RSD为1.2%（n= 6），结果表明本方法重复性良好。
2.3.4 稳定性试验
按“2.1”项下色谱条件，分别精密量取在室温（10~30 ℃）下放置0、2.5、5、7.5、10、24 h的同一份供试品溶液各20 μl进样测定，记录大黄素的峰面积，6次进样结果表明，供试品溶液在24 h内基本稳定，RSD为1.5%。
2.3.5 加样回收率试验
取同一批次（批号：20170704）已知含量的白蔹药材样品9份，分别按相当于样品溶液中大黄素含量的80%（n=3）、100%（n=3）、120%（n=3）加入“2.3.1”项下制备的对照品溶液，按“2.2”项下色谱条件进行测定。计算回收率，结果见表1。
表 1 白蔹药材样品加样回收率试验结果样品含有量（m/mg） 加样量（m/mg） 测得量（m/mg） 回收率（%） 平均回收率（%） RSD
（%）0.225 0.180 0.399 96.7 99.7 2.5 0.225 0.180 0.403 98.9 0.225 0.180 0.409 102.0 0.225 0.225 0.446 98.2 0.225 0.225 0.458 103.6 0.225 0.225 0.447 98.7 0.225 0.270 0.503 103.0 0.225 0.270 0.494 99.6 0.225 0.270 0.487 97.0 2.3.6 样品测定
取不同批次白蔹药材样品，分别按“2.3.2”项下方法制备样品溶液，按“2.2”项下色谱条件测定峰面积，连续进样3次，以外标法计算含量，测定结果见表2。
表 2 白蔹样品大黄素含量测定结果(n=3)批号 含量（μg/g） RSD（%） 20170622 17.845 1.16 20170626 19.113 2.07 20170704 15.002 2.50 3. 讨论
3.1 色谱条件的选择
3.1.1 检测波长的选择
笔者所查文献[8-10]中，测量大黄素所用波长有254、290 nm等。通过实验发现，不同的波长影响其重现性及灵敏度。通过对大黄素标准品甲醇溶液全波段（200～400 nm）紫外扫描可见:其在220、254、260、272、278 nm处均具有特征吸收。通过综合比较上述波长处大黄素峰的峰形及峰面积，220 nm处波长的峰形较好、干扰少、峰面积较大，故选定220 nm作为白蔹药材中大黄素的测定波长。
3.1.2 流动相的选择
大黄素的化学名为1'3'8-三羟基-6-甲基蒽醌，具有一定的极性和酸性。所查文献中，大黄素含量测定的流动相体系有多种。在实验过程中发现，流动相对色谱峰的保留时间及分离度有较大影响。故本实验在选择流动相时，考察了不同比例的甲醇-水，乙腈-水，甲醇:0.1%磷酸溶液[8-10]，甲醇:0.5%磷酸溶液[11]，甲醇:0.2%磷酸溶液，甲醇:0.02%磷酸溶液，甲醇:1% 冰醋酸[12]等不同溶剂系统，结果表明，相同条件下，甲醇:0.2%磷酸溶液（85:15）为流动相时，可以达到基线分离，出峰时间较短，峰形较好。
3.1.3 流速与进样量的选择
在流动相及波长选定的条件下，考察了不同流速（0.5~2.0 ml/min）对出峰时间的影响，当流速小于1.0 ml/min时，保留时间延长，使流动相的用量增加，会造成试剂的浪费；当流速大于1.0 ml/min时，保留时间缩短，但大黄素的峰会与杂质峰产生重叠，影响分离度及重现性。本实验选择1.0 ml/min作为流速。
在样品浓度一定的条件下，考察了不同进样体积（10～30 μl）的影响。实验结果表明，进样体积小于20 μl时，重现性及灵敏度均下降；大于20 μl时，杂质峰明显。当进样量为20 μl时，峰的对称性得到保证。因此，本实验选择20 μl为进样量。
3.2 样品提取方法的选择
已有文献[8]对白蔹中大黄素的提取方法采用甲醇提取及三氯甲烷萃取法。通过实验发现这种方法稳定性差、步骤烦琐，且所用试剂毒性较大。本实验在上述提取方法的基础上，参照大黄药材中大黄素的提取方法[10]，通过4因素（粒度、溶剂剂量、溶剂浓度、提取时间）3水平的正交设计确定了白蔹中大黄素的提取方法。结果表明，采用过5目筛的白蔹粉末，先用20%的硫酸在50 ℃条件下回流酸水解2 h，滤渣用纯化水洗至中性。再用8倍量体积的95%乙醇，水浴回流2 h能够达到较好的提取效果。白蔹中含大黄素等游离蒽醌，还含有结合型蒽醌[13-14]。先进行酸水解，使结合型蒽醌水解，结果大黄素的含量有所提高。白蔹具有的抗菌性与其中的大黄素[15-16]有关，大黄素是白蔹的活性成分。本提取方法克服了以往相关文献报道方法的不足，分离度好、重现性好、结果准确，因此大黄素作为白蔹药材中指标成分有一定可行性，为完善白蔹药材的质量控制标准提供了方法和依据。新药临床试验的质量是药品上市后安全、有效的保障[17]，所以临床试验过程中的质量控制尤为重要。包括相似性评价（外观检测和观感评估测试）、安全性评价（常规安全性检测）、适用性评价（薄层鉴别、HPLC、指标成分测定和药理实验）和最终制剂的质量标准。临床试验过程中的质量控制所要评价的范围更广、要求更为严格，是为了确保临床数据的真实、准确、完整和可靠，为下一步临床应用提供依据，对提高医疗水平具有重大意义。
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表 1 两组患者一般资料比较
临床指标 血小板减少组
(n=25)未发生组
(n=79)统计量 P值 性别[n(%)] 5.039 0.030 男 21(84.0) 47(59.5) 女 4(16.0) 32(40.5) 年龄（岁, $\bar x $ ±s）65.7±7.7 59.4±12.1 −2.439 0.016 BMI(kg·m−2, $\bar x $ ±s)22.1±3.1 22.3±3.1 0.333 0.739 基础疾病[n(%)] 10(40.0) 31(39.2) 0.005 1.000 高血压 9(36.0) 26(32.9) 0.081 0.811 糖尿病 5(20.0) 14(17.7) 0.066 0.773 冠心病 3(12.0) 4(5.1) − 0.355 是否进行外科手术[n(%)] 0.562 0.334 是 19(76.0) 65(82.3) 否 6(24.0) 14(17.7) 术前是否有感染1[n(%)] 0.313 0.220 是 5(26.3) 10(15.4) 否 14(73.7) 55(84.6) 利奈唑胺使用时长[n, M(Q1, Q3)] 12(9, 18) 10(7, 13) −2.144 0.032 住院天数[n, M(Q1, Q3)] 45(27, 64) 42(31, 56) −0.377 0.706 联用抗菌药[n(%)] 21(84.0) 72(91.1) 1.023 0.454 血小板计数[×109/L, M(Q1,Q3)] 135(121, 208) 228(172, 304) −3.671 <0.001 血红蛋白[g/L, M(Q1,Q3)] 94(86.5, 106) 99(91, 107) −1.172 0.241 白细胞计数[×109/L, M(Q1,Q3)] 13.91(9.2, 18.5) 9.37(7.2, 12.1) −2.906 0.004 白蛋白(g/L, $\bar x $ ±s)35.2±4.7 35.8±4.6 0.572 0.569 ALT [U/L, M(Q1, Q3)] 85(32, 206) 36(20, 68) −3.413 0.001 AST [U/L, M(Q1, Q3)] 69(36.5, 69) 33(21, 41) −4.029 <0.001 总胆红素[μmol/L, M(Q1, Q3)] 49.1(23.9, 112.3) 27.3(17.5, 57.7) −2.267 0.023 肌酐[μmol/L, M(Q1, Q3)] 69(56, 132) 57(45, 75) −2.834 0.005 肾小球滤过率[ml/min, $\bar x $ ±s]93.1±39.3 118.8±46.4 2.500 0.014 注1：比较两组接受外科手术的患者术前感染情况，血小板减少组(n=19)，未发生组(n=65)。 
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表 2 利奈唑胺相关性血小板减少的危险因素
变量 回归系数 标准误 统计量 OR P值 95%CI 年龄≥60岁 1.959 0.819 5.716 7.093 0.017 1.423~35.341 利奈唑胺使用时长≥12 d 1.481 0.703 4.437 4.399 0.035 1.108~17.455 血小板计数≤200×109/L 2.137 0.738 8.380 8.470 0.004 1.994~35.986 基础AST≥50 U/L 2.739 0.756 13.114 15.465 <0.001 3.513~68.085 基础白细胞计数≥11×109/L 2.437 0.755 10.420 11.436 0.001 2.605~50.217
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