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糖尿病是临床常见的慢性疾病[1-5]。临床中，约30%糖尿病患者共病抑郁，其中10%患者将进展为中重度抑郁[6-8]，加重患者身心负担，严重影响其治疗及预后。目前临床主要通过汉密顿抑郁(HAMD)量表、ICD-10诊断标准和临床表现诊断抑郁。然而，仅通过量表和临床观察，不能及早发现抑郁并给予干预[9]。近年来，挥发性有机化合物(VOCs)作为研究热点，在多种疾病中均存在特征信号[10-13]。挥发性有机化合物是一组小分子代谢物,通过气相的形式在呼吸、汗液、血液、尿液和粪便中释放和被检测到,并且携带着人体生理和代谢状态的有用信息,其作为人体"气味指纹"常用于评估健康状况,以及疾病的筛查、诊断和治疗。普通意义上的VOCs主要是一类熔点低于室温而沸点在50～260 ℃之间的挥发性有机化合物，如烃类、卤代烃、氧烃和氮烃，它包括：苯系物、有机氯化物、氟里昂系列、有机酮、胺、醇、醚、酯和酸等。尿中VOCs主要有2-氧丙醛、2,5,8-三甲基丙酮-1,2,3,4-四氢萘-1-醇、苯酚、癸醛、壬醛、1,6-二氧杂环十二烷-7,12-二酮、1- 溴-1-(3-甲基-1-戊烯基)-2,2,3,3-四甲基环丙烷、异长叶烯-5-醇、3-乙基-3-甲基庚烷、正十四烷、苯胺、 2,5-环己二烯-1,4-二酮、苯乙烯、4-庚酮、二甲基硅烷二醇、己酸、2-庚酮、辛醇、环己酮等多种有机物。但目前为止，VOCs在糖尿病共病抑郁方面的相关研究尚未开展。本文以2型糖尿病患者为研究样本，利用微型气体测试装置检测分析患者尿液VOCs，旨在探讨糖尿病共病抑郁患者尿液VOCs是否存在特征信号，以期及早筛查发现能早期预测抑郁的有效分子标志物，为对糖尿病患者进行治疗干预提供实验依据。
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选择2019年11月−2020年11月在上海交通大学附属第六人民医院南院住院治疗，并符合防治指南诊断标准的2型糖尿病患者，年龄25～75岁，无意识障碍，住院前及住院期间未接受任何抗抑郁药物治疗。
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纳入本研究的患者均签署知情同意书，并由医院伦理委员会审核批准。
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利用医院病历系统收集患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、空腹血糖、糖化血红蛋白、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)等基线资料。
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患者住院期间，利用病人健康量表-9(Patient Health Questionnaire-9, PHQ9)对纳入研究的糖尿病患者进行抑郁症筛查。PHQ9量表是一个国际上通用的简便、有效的抑郁症障碍自评量表，内容如表1所示。
表 1 PHQ9抑郁症筛查量表
序号 项 目 完全没有 有几天 一半以上天数 几乎每天 1 做事时提不起劲或没有兴趣 0 1 2 3 2 感到心情低落, 沮丧或绝望 0 1 2 3 3 入睡困难、睡不安或睡得过多 0 1 2 3 4 感觉疲倦或没有活力 0 1 2 3 5 食欲不振或吃太多 0 1 2 3 6 觉得自己很糟或很失败，或让自己或家人失望 0 1 2 3 7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时 0 1 2 3 8 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或者变得烦躁或坐立不安，动来动去的情况更甚平常 0 1 2 3 9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 0 1 2 3 对纳入研究的患者，采用PHQ9量表内容对患者近两周生活情况进行提问，根据每项症状出现的频率与程度换算为对应的抑郁评分，其中0～4分表示没有抑郁，5～9分提示可能患者存在轻微抑郁症，10～14分提示可能有中度抑郁症，15～19分提示可能有中重度抑郁症，20～27分提示可能有重度抑郁症。根据抑郁评分将患者分为糖尿病组(抑郁评分≤4)及糖尿病共病抑郁组(抑郁评分≥5)。
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用无菌尿液收集管采集尿液样本10 ml，样本颠倒混匀，分装5 ml尿液样本于15 ml离心管内，−80 ℃保存备用，用于尿液VOCs检测。
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将尿液样本用针式过滤器(0.22 μm聚醚砜)进行过滤，取5 ml 过滤后液体加入20 ml螺口顶空瓶中，拧紧瓶口后放入20 ℃水浴中孵育10 min，用于测试。
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使用内径2 mm四氟乙烯管分别连接两种长度的金属不锈钢针头(18 g, 80 mm和18 g, 35 mm)。将80 mm的针头完全插入待测尿液底部，35 mm针头插入待测尿液上部(即微型鼓泡器)，将微型鼓泡器与微型气体测试装置连接，如图1。
图 1 微型气体测试装置示意图
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保持两个电磁阀断电状态，通过流量计控制300 sccm N2进入微型集成式传感阵列获取稳定的基线(即稳定阶段)，如图2。然后将两个两位三通电磁阀同时开启，通过微型鼓泡器获取尿液中VOCs，鼓泡1 min，即测试阶段。最后再同时断电，N2冲洗2 min，即恢复阶段。更换金属不锈钢针头和尿液样本继续测试。
图 2 测试过程和特征数据提取
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在完成尿液挥发性有机化合物测试后，对方法的灵敏度、特异性、准确性进行分析，灵敏度为被正确识别为糖尿病共病抑郁人数占被正确识别为糖尿病共病抑郁人数及被错误认定为糖尿病人数之和的百分比，特异性为被正确识别为糖尿病人数占被正确识别为糖尿病人数及被误诊为糖尿病共病抑郁人数之和的百分比，准确性为被正确识别为糖尿病共病抑郁人数及被正确识别为糖尿病人数之和占样本总数的百分比，具体计算公式如下：
$$\text{灵敏度} =\frac{\mathrm{T}\mathrm{P}}{\mathrm{T}\mathrm{P}+\mathrm{F}\mathrm{N}} $$ (1) $$\text{特异性} =\frac{\mathrm{T}\mathrm{N}}{\mathrm{T}\mathrm{N}+\mathrm{F}\mathrm{P}} $$ (2) $$ \text{准确性}=\frac{\mathrm{T}\mathrm{P}+\mathrm{T}\mathrm{N}}{\mathrm{T}\mathrm{o}\mathrm{t}\mathrm{a}\mathrm{l}} $$ (3) 式中：TP(真阳性)测量被正确识别为糖尿病+抑郁症患者数量；TN(真阴性)测量被正确识别为糖尿病患者的数量；FP(假阳性)测量被误诊为糖尿病+抑郁症患者的数量；FN(假阴性)测量被错误认定为糖尿病患者数量；Total是样本的总数。
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数据采用SPSS 19.0和GraphPad Prism 8软件进行统计分析，患者基线特征采用两独立样本T检验分析，尿液特征VOCs采用主成分分析进行降维处理。在本研究中，P<0.05被认为差异有统计学意义。
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本次研究纳入糖尿病患者共161例，其中单纯糖尿病组患者141例，占87.58%；糖尿病共病抑郁组患者20例，占12.42%，患者具体情况如表2和表3所示。
表 2 两组患者基线特征
组别 例数[n(%)] 抑郁评分 性别[n(%)] 年龄 BMI 男 女 单纯糖尿病组 141(87.58) 0.45±0.96 93(65.96) 48(34.04) 52.12±12.45 25.93±4.59 糖尿病共病抑郁组 20(12.42) 7.85±5.10** 13(65) 7(35) 59.20±11.55* 24.22±4.13 注： *P<0.05；**P<0.01，与糖尿病组相比。 表 3 两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能比较
组别 例数[n(%)] 空腹血糖 糖化血红蛋白 AST ALT 单纯糖尿病组 141(87.58) 10.61±4.98 10.33±2.43 24.59±16.26 32.12±29.85 糖尿病共病抑郁组 20(12.42) 10.16±5.48 10.04±2.47 22.65±12.86 31.10±21.43 结果显示，糖尿病共病抑郁组患者抑郁评分显著高于单纯糖尿病组患者(P<0.01)，同时发现，糖尿病共病抑郁组患者年龄显著高于单纯糖尿病组患者(P<0.05)。此外，两组患者的性别组成、BMI无统计学差异(P>0.05)。
结果显示，单纯糖尿病组、糖尿病共病抑郁组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、AST、ALT无统计学差异。
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从141例单纯糖尿病患者中随机选取50份尿液，糖尿病共病抑郁组样本20份全部纳入，样本合计70份进行VOCs检测，获取糖尿病组患者和糖尿病共病抑郁组患者的尿液VOCs信号。部分尿液样本动态信号响应数据如图3所示。由图3得知，气路微型化装置中的8个传感器对于尿液VOCs具有响应差异性，两组患者对应的所有传感器电阻变化率具有差异，说明两组患者的尿液VOCs组成存在差异，由于传感器电阻变化率体现的是所有传感器数据，未能明显呈现两组患者的尿液VOCs差异，因此需要进一步通过主成分分析对患者尿液VOCs进行可视化。
图 3 尿液VOCs的动态信号响应
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将获取的原始数据先基线归零(图2B)，按公式(4)计算电阻变化率特征值F：
$$ \mathrm{F}=\frac{\mathrm{R}\mathrm{b}-\mathrm{R}\mathrm{a}}{\mathrm{R}\mathrm{a}}\times 100 \% $$ (4) 通过上述方法得到8个传感器采集的8个特征值，使用SPSS软件将获取的8个特征值和70组样本数据(8×70)进行主成分分析(PCA)，并将分析数据应用GraphPad Prism 8软件处理。通过传感阵列的交叉响应，两组患者的尿液特征VOCs主成分分析如图4所示。
图 4 尿液样本VOCs的主成分分析
主成分分析结果显示，单纯糖尿病组和糖尿病共病抑郁组对应散点在组成上相互聚集，表明组内样本相似性高，同时两组散点呈现分散状态，提示两组患者的尿液VOCs基本分开，两组患者尿液VOCs存在组成差异。
通过公式(1)～(3)计算微腔集成式传感阵列对70份样品中糖尿病和糖尿病加抑郁症患者识别计算，测量被正确识别为糖尿病+抑郁症患者数量为16，测量被正确识别为糖尿病的数量为49，测量被误诊为糖尿病+抑郁症患者的人数为1，测量被错误认定为糖尿病数量为4，样本总数为70，得出该方法灵敏度为80%，特异性为98%，准确性为92.8%。
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糖尿病是临床常见的慢性病，由于需要终身服药、额外的医疗支出、严格的饮食限制和潜在的并发症，给患者带来沉重的身体和心理负担[14]。研究发现，约30%糖尿病患者共病抑郁，其中10%进展为中重度抑郁[6-8]。共病抑郁后，患者生活质量受到进一步影响，血糖控制效果变差，大大影响其治疗与预后[15]。此外，与糖尿病患者相比，糖尿病共病抑郁患者的死亡率显著上升[16]。然而，在临床工作中，糖尿病共病抑郁与糖尿病心理痛苦容易混淆，仅靠现有的临床量表未能有效、及早地确诊抑郁，同时临床缺乏糖尿病共病抑郁的特征性代谢分子辅助诊断，使得糖尿病共病抑郁早期诊断尤为困难。尿液VOCs是近年来的研究热点，其成分和浓度反映机体的病理生理情况。由于尿液中的代谢物浓度较高，同时可通过无创手段获得，在减轻患者身体负担的同时，为多种疾病的诊断、治疗创造条件。已有研究发现，糖尿病、肿瘤等疾病可以在VOCs中找到对应的特征信号[17-20]，为临床诊断提供新思路。但目前为止，VOCs在糖尿病共病抑郁方面的相关研究尚未开展。因此，探索尿液VOCs在糖尿病共病抑郁领域具有积极的临床意义。
在本研究中，我们纳入161例符合糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者进行分析。PHQ9量表作为识别、评估抑郁程度的简便、有效工具，条目简单，操作性强，其检测抑郁的灵敏度与HAMD量表评分显著相关，故在本研究中采用PHQ9量表对入组患者进行抑郁评估。经PHQ9量表筛查后，糖尿病患者141例，糖尿病共病抑郁患者20例，糖尿病共病抑郁组患者占比12.42%。结果显示，糖尿病共病抑郁组患者抑郁评分、年龄显著高于糖尿病组患者(P<0.05)，但两组的BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白、AST、ALT无统计学意义。提示临床，对于老年糖尿病患者，应更关注其心理状态，及时开展积极的心理治疗。
接着，我们采集了两组患者的晨尿，并建立了微型气路测试装置，通过测试装置中的8个传感器对两组患者尿液中VOCs进行特征检测。结果显示，两组患者尿液VOCs对应的传感器电阻变化率有差异，提示两组患者尿液VOCs组成存在差异。在主成分分析中，我们发现，单纯糖尿病组患者和糖尿病共病抑郁组患者的尿液VOCs基本分开，进一步证明两组患者的尿液VOCs存在组成差异。经计算，气路微型化装置检测VOCs方法的灵敏度、特异性、准确性良好，表明该方法在检测尿液VOCs时具有可行性。以上结果说明，在糖尿病共病抑郁患者尿液中可能存在特征VOCs。糖尿病共病抑郁后，患者尿液VOCs发生改变，表明抑郁可能扰动糖尿病患者机体中的物质代谢，使体内代谢物发生复杂改变，可表现在尿液VOCs中。
除气路微型化测试装置外，国外学者还利用电子鼻设备通过尿液VOCs成功区分糖尿病组患者与健康对照组[20]，提示尿液VOCs作为新型的非入侵性诊断标志物，具有非常重要的研究潜力。尿液VOCs作为一种新颖的临床筛查指标，对患者基本无创伤，依从性高，同时通过气路微型化测试装置建立的检测方法灵敏度、特异性和准确性高，对临床早期发现和干预糖尿病共病抑郁具有实际应用价值。但目前建立的测试装置未能对VOCs种类进行区分，VOCs中的具体成分和浓度仍然未知。因此，需要完善测试装置及检测方法，继续探索糖尿病共病抑郁患者体内特征VOCs成分及浓度，以期发现糖尿病共病抑郁患者体内特征VOCs，为临床早期诊断提供实验参考。
Analysis of volatile organic compounds in urine of diabetic patients comorbid with depression
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摘要:
目的 比较糖尿病患者与糖尿病共病抑郁患者尿液挥发性有机化合物(VOCs)的差别。 方法 纳入2019年11月至2020年11月在上海交通大学附属第六人民医院南院住院治疗，并符合防治指南诊断标准的2型糖尿病患者，利用PHQ9量表进行抑郁症筛查，根据评分将纳入研究的患者分为两组，分别为单纯糖尿病组和糖尿病共病抑郁组。采集患者晨尿，利用微型气体测试装置检测尿液中的挥发性有机化合物。 结果 纳入研究患者合计161例，其中单纯糖尿病组141例，糖尿病共病抑郁组20例。微型气体测试装置灵敏度为80%，特异性为98%，准确性为92.8%。两组患者的尿液挥发性有机化合物存在差异。 结论 糖尿病共病抑郁患者与糖尿病患者相比，尿液中的挥发性有机化合物组成可能发生改变，可为临床早期诊断抑郁症提供实验参考。 Abstract:Objective To compare the difference of volatile organic compounds (VOCs) in the urine of diabetic patients comorbid with or without depression. Methods Patients with type 2 diabetes who met the diagnostic criteria of prevention and treatment guidelines and were treated in inpatient department of Sixth People’s Hospital South Campus, Shanghai Jiaotong University, from November 2019 to November 2020 were included in the study. Depression screening was performed using PHQ9 scale. According to the scores, the patients were divided into two groups: diabetic patient group and diabetic patient comorbidity depression group. The morning urine was collected and VOCs in urine were detected using a miniature gas tester. Results A total of 161 patients with diabetes mellitus, including 141 patients in the diabetic group and 20 patients in the diabetic comorbidity depression group. The results indicated that the sensitivity, specificity and accuracy of the method are 80%, 98% and 92.8% respectively. There were differences in urine volatile organic compounds between the two groups. Conclusions Compared with diabetic patients, the composition of volatile organic compounds in urine may change after diabetic comorbidity depression, which can provide experimental reference for early clinical diagnosis of depression. -
Key words:
- diabetic /
- depression /
- urine /
- volatile organic compounds
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骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）属于脊柱骨折，多发于中老年人，为临床最为常见的骨质疏松性骨折之一，严重影响患者脊柱功能、日常活动能力等，且发病率、致残、致死率均较高。现阶段，临床多以经皮椎体成形术（PVP）对OVCF患者进行治疗，临床疗效确切，可迅速缓解骨折引起的疼痛，促进椎体形态和功能恢复，但其对患者骨质疏松程度及骨质疏松引起的疼痛改善效果欠佳，故临床倡导PVP术后予以适当的干预以改善手术效果[1]。西医临床常用药物为碳酸钙D3，但有研究[2]指出其对部分患者的干预效果较差，临床多与中医药物干预、锻炼等相结合对PVP术后OVCF患者进行治疗。中医学认为，OVCF属“骨痿”范畴，主要病机为肾精不足、气滞血瘀所致骨质枯槁，肝肾阴虚证为其主要证型之一，应治以滋补肝肾，填精壮骨[3]。中药膏方含阿胶、枸杞子、鸡血藤、党参等，根据临床中药机制可见其有补肾填精、益气健脾、通络止痛等功效，但其对PVP术后OVCF患者的疗效及机制尚未完全明确[4]。故设立本研究，以120例于我院行PVP治疗的OVCF患者为研究对象进行前瞻性随机对照研究，旨在进一步观察中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF患者的疗效，为其临床应用提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取120例2016年1月至2017年9月于我院行PVP治疗的OVCF患者为研究对象，患者均知情同意，按随机数字表法将其分为观察组（60例），对照组（60例）。本研究经我院医学研究伦理研究委员会审核通过。观察组：男35例，女25例；年龄50~80岁，平均（66.27±2.15）岁；体质量指数（BMI）19~25 kg/m2，平均（22.35±0.41）kg/m2；骨质疏松病程1~5年，平均（2.51±0.22）年；骨折病程1~3周，平均（1.55±0.12）周；骨压缩程度[5]：轻度16例，中度30例，重度14例。对照组：男33例，女27例；年龄51~78岁，平均（66.18±2.20）岁；BMI 19~25 kg/m2，平均（22.41±0.42）kg/m2；骨质疏松病程1~5年，平均（2.48±0.20）年；骨折病程1~3周，平均（1.52±0.13）周；骨压缩程度：轻度15例，中度29例，重度16例。两组性别、年龄、BMI、骨质疏松病程、骨折病程、压缩程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①中医诊断符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）》[6]中肝肾阴虚证相关辩证标准，西医诊断符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[7]中OVCF相关诊断标准，并经临床检查确诊者；②均为胸腰椎骨折，且是首次因OVCF就诊者；③无PVP相关禁忌，手术成功，且术后生命体征平稳者；④近3个月内未行特殊的抗骨质疏松治疗，同期未接受其他治疗者；⑤无脊髓损伤或神经根症状者等。
1.3 排除标准
①椎体爆裂性骨折、陈旧性胸腰椎压缩性骨折或肿瘤、感染等所致病理骨折者；②脊柱结核、骨肿瘤者；③继发性骨质疏松者；④精神障碍、认知能力或沟通能力障碍者；⑤伴严重器官障碍、急性腰扭伤、骨瘤骨转移、强直型脊柱炎、四肢新鲜骨折、软组织损伤者等。
1.4 方法
对照组予以碳酸钙D3咀嚼片[重庆海默尼制药有限公司，国药准字H20205039，碳酸钙1.25 g（相当于钙0.50 g）、维生素D3 200 IU]口服，每次1片，每日2次。同时指导患者每天摄入适量豆类、瘦肉、牛奶、鱼类等优质蛋白（1.20~1.40 g/kg），进行适当的日光浴及行走锻炼（30 min以上）。
观察组在对照组基础上予以中药膏方（将阿胶、枸杞子、鸡血藤、党参各200 g，鹿角胶、茯苓、桑寄生、熟地黄、牛膝、丹参、威灵仙各150 g，龟板胶、白术、骨碎补、神曲各100 g，炙甘草60 g制成膏剂后即得）口服，开水调服，每次10 g，每日2次。同时指导患者进行八段锦锻炼，所用方法为改良八段锦第八式：躯体直立，两足平行分开（与肩同宽），两手臂自然下垂，手指稍并拢，掌指向前，两膝关节屈曲135°~170°；两眼平视前方，微张口，平稳呼吸，全身放松2 min，紧接着保持原来体位尽可能屈膝下蹲，然后在双上臂伸直情况下慢慢上举到水平，慢慢随之站起（保持躯体直立下），至身体直立时顺势将两脚跟向上提起（期间慢慢匀速吸气到最满并憋气），停顿10~15 s；两脚跟下落着地，双手臂随之顺势下落，回到膝关节屈曲位（期间慢慢匀速呼气）；每次7个循环，每日3次。两组均治疗6个月，并随访3年。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效
根据《中药新药临床研究指导原则》[8]可将两组治疗6个月后的疗效分为临床治愈（腰部功能完全恢复，临床症状、体征完全消失，X射线可见压缩椎体恢复正常状态），显效（腰部功能没有完全恢复，临床症状、体征基本消失，X射线可见压缩椎体恢复正常状态），有效（腰部功能没有完全恢复，临床症状、体征减轻，X射线可见大量骨痂形成，但未完全愈合），无效（腰部功能有改善，临床症状、体征有减轻，但X射线可见几乎无骨痂形成）。临床治愈率=临床治愈例数/总例数；显效率=显效例数/总例数；有效率=有效例数/总例数；无效率=无效例数/总例数。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数。
1.5.2 不同时点腰背疼痛情况
以疼痛视觉模拟评分法（VAS，0~10分）[9]评估两组治疗1、3、6个月的腰背疼痛情况，得分越高提示患者腰背疼痛程度越严重。
1.5.3 骨密度（BMD）、椎体后凸角度（Cobb角）及椎体前壁高度（AVBH）变化情况
以BMD测定仪（QDR 4500C，美国Hologic公司）检测两组治疗前、治疗6个月后的腰椎、股骨颈BMD；以X射线检查两组治疗前、治疗6个月后的Cobb角、AVBH。
1.5.4 骨代谢指标
抽取两组治疗前、治疗6个月后的晨起空腹静脉血3 ml，离心机3 000 r/min离心15 min，分离血清，以全自动电化学发光分析仪（罗氏Cobas e601，北京东方迈润医疗器械有限公司）检测血清I型原胶原降解产物（β-Cross I）、N端中段骨钙素（N-MID Ost）、甲状旁腺素（PTH）水平。
1.5.5 PVP术后推体再骨折发生率
记录两组随访时间及随访1年内、1~3年内PVP术后推体再骨折发生率，同1例患者发生多次再骨折仅算1例。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 21.0（IBM公司，美国）统计学软件进行分析，计量资料采用（
$\bar x $ ±s）表示，组内比较使用配对t检验，治疗前、治疗6个月后的比较使用独立样本t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用[n(%)]表示，使用χ2检验进行比较。2. 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗6个月后，观察组临床治愈率为73.33%，高于对照组的53.33%（P<0.05）；而两组显效率、有效率、无效率、总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
表 1 两组患者临床疗效比较[n(%)]组别 例数 临床治愈率 显效率 有效率 无效率 总有效率 观察组 60 44(73.33) 13(21.67) 3(5.00) 0(0.00) 60(100.00) 对照组 60 32(53.33) 20(33.33) 8(13.33) 0(0.00) 60(100.00) χ2 5.167 2.048 2.502 P <0.05 >0.05 >0.05 2.2 两组患者不同时点腰背疼痛情况比较
治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗3、6个月后两组VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；与治疗3个月后比较，治疗6个月后，两组VAS评分均降低（P<0.05，表2）。
表 2 两组患者不同时点腰背疼痛情况比较（$\bar x $ ±s，分）组别 例数 治疗前 治疗3个月后 治疗6个月后 观察组 60 7.55±0.37 2.47±0.33* 1.14±0.23** 对照组 60 7.52±0.35 3.51±0.51* 2.36±0.42** t 0.456 13.262 19.735 P >0.05 <0.05 <0.05 *P<0.05，与治疗前比较；**P<0.05，与治疗3个月后比较 2.3 两组患者BMD、Cobb角及AVBH变化情况比较
治疗前，两组患者BMD、Cobb角及AVBH比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗6个月后两组腰椎、股骨颈BMD及AVBH均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）；而两组Cobb角均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表3）。
表 3 两组患者BMD、Cobb角及AVBH变化情况比较（$\bar x $ ±s）时间 组别 例数 腰椎BMD(g/cm3) 股骨颈BMD(g/cm3) Cobb角(°) AVBH(%) 治疗前 观察组 60 0.70±0.07 0.68±0.06 23.09±2.51 53.93±7.26 对照组 60 0.69±0.08 0.67±0.07 23.11±2.49 54.04±7.44 t 0.729 0.840 0.044 0.082 治疗6个月后 观察组 60 0.93±0.08* 0.93±0.07* 6.47±1.98* 96.56±9.41* 对照组 60 0.84±0.11* 0.85±0.08* 8.91±2.26* 85.73±8.04* t 5.125 5.829 6.290 6.778 *P<0.05，与治疗前比较 2.4 两组患者骨代谢指标比较
治疗前，两组患者血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗6个月后，两组血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05，表4）。
表 4 两组患者骨代谢指标比较（$\bar x $ ±s）时间 组别 例数 β-Cross I(ng/ml) N-MID Ost(ng/ml) PTH(pg/ml) 治疗前 观察组 60 0.79±0.13 42.10±9.53 62.28±9.42 对照组 60 0.78±0.14 41.98±9.52 62.25±9.39 t 0.405 0.069 0.017 治疗6个月后 观察组 60 0.67±0.10* 36.15±5.46* 52.47±4.02* 对照组 60 0.73±0.12* 38.93±6.14* 57.45±5.72* t 2.975 2.621 5.518 *P<0.05，与治疗前比较 2.5 两组患者PVP术后推体再骨折发生率比较
两组患者随访时间、随访1年内、1~3年内PVP术后推体再骨折发生率比较，均无统计学意义（P>0.05）；随访3年内，观察组PVP术后推体再骨折发生率为3.33%，低于对照组的20.00%（P<0.05，表5）。
表 5 两组患者PVP术后推体再骨折发生率比较组别 例数 随访1年内发生率
[n(%)]随访1~3年内 合计
[n(%)]随访时间
($\bar x $±s, 年)发生率
[n(%)]观察组 60 2(3.33) 1.94±0.43 0(0.00) 2(3.33) 对照组 60 7(11.67) 1.86±0.72 5(8.33) 12(20.00) t/χ2 3.003 0.739 3.339 8.086 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 3. 讨论
骨质疏松为临床常见的慢性骨代谢异常疾病，可见骨钙含量减少、骨量下降，极易出现骨折，OVCF为其临床常见类型。OVCF发病后可致患者出现椎体高度下降、疼痛、功能障碍等，未得到及时有效的治疗，可致残、致死，且其再发骨折风险高[10]。现阶段，微创PVP治疗为大多保守治疗无效的OVCF患者的主要选择，可恢复椎体力学强度、稳定骨折，但骨转换率及骨量流失未能纠正，且手术造成的内外骨膜血管损伤及制动可能会加重骨质疏松而影响患者预后[11]。故PVP术后予以适当的干预治疗至关重要，临床常用药物为碳酸钙D3，其可促进骨质形成而缓解骨质疏松程度，但其多偏重于抑制骨吸收，减轻骨质流失。近年来，越来越多的研究[12-13]发现，中医药治疗PVP术后OVCF有一定成效，其既能抑制流失，又能促进成骨形成，在抗骨质疏松、促进骨折愈合、防治再骨折发生等方面优势明显，现已备受临床医生青睐，但关于何种药物更佳尚无统一定论。
中医认为OVCF属“骨枯”、“骨萎”、“痹证”等范畴，肾中精气是骨生长发育的根本，脾胃为后天之本，气血生化之源，故其发病机制主要为肾精亏虚、脾精不足所致骨骼失养；外伤导致筋脉损伤、气血运行不畅，加之患者湿热寒邪侵袭、肾脾虚亏，容易加重气滞血瘀症状，使得骨骼和筋骨失去濡养，导致骨关节萎缩、活动不利等而诱发OVCF，故治疗应补肾壮骨、活血行气、舒经通络、消肿止痛[14]。中药膏方中的阿胶、枸杞子、鹿角胶、龟板胶可补血益气、填精益髓，其中，龟鹿二仙胶中鹿角胶、龟板胶为主方，与党参、枸杞子配伍可增强益气养阴、补肾填精益髓之功；鸡血藤可活血补血、舒筋活络、疏风止痛；党参可补中益气、生血行血；茯苓可利水消肿、益气健脾；桑寄生、熟地黄、骨碎补、牛膝可补肾壮骨；丹参、威灵仙、神曲可健脾和胃、消食调中，进而减轻膏方的厚腻；炙甘草可补脾和胃，益气复脉，同时调和诸药；全方可发挥补肾填精、益气健脾、通络止痛之功效[15-16]。同时八段锦作为一种由八节不同动作组成的一套医疗、康复体操，其通过人体垂直方向的应力刺激成骨、下蹲平衡锻炼、膀胱经的经气疏通等可对OVCF患者产生舒筋活络的良好功效，进而有助于促进患者腰部功能恢复，提高患者临床疗效。本研究显示，治疗6个月后，观察组临床治愈率高于对照组，且治疗3、6个月后VAS评分低于对照组，进一步说明中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可有效缓解患者腰背疼痛，疗效显著。
OVCF的发生发展与骨代谢及转换密切相关，其中，β-Cross I为骨吸收的重要指标，N-MID Ost为骨形成、骨转换的重要指标，可直接反映成骨细胞的活性与数量变化，PTH则可加速骨代谢活跃，促进骨吸收，血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平升高提示患者骨转换成程度严重，可促进病情进展，不利于PVP术后腰部功能的恢复[17]。本研究显示，治疗6个月后，观察组腰椎、股骨颈BMD及AVBH高于对照组，Cobb角、血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH低于对照组，且随访3年内PVP术后推体再骨折发生率低于对照组，提示中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可调节患者机体骨代谢，提高腰椎、股骨颈BMD及AVBH，降低Cobb角，促进腰部功能的恢复，降低PVP术后推体再骨折发生率。PVP术后OVCF患者骨折愈合的本质为骨重建，该过程涉及局部微环境的构建、成骨细胞的活化、大量血管的生成等，而现代药理学研究[18-20]指出，中药膏方中的骨碎补含双氢黄酮苷、黄酮等成分，可提高BMD，刺激成骨细胞增殖分化，防止骨吸收、促进骨形成，发挥抗骨质疏松、促进骨折愈合等作用，进而促进腰部功能的恢复；牛膝含牛膝竹节参皂苷，可发挥较好的抗炎、止痛、改善微循环作用，有助于促进局部微环境的构建而促进患者骨折愈合，进而降低再骨折发生率。同时联合八段锦进行治疗，可有效疏通OVCF患者经络，促进机体气血运行通畅，进而可增强中药膏方促进患者腰部功能恢复的作用，降低患者PVP术后推体再骨折发生率。而对照组由于仅进行常规对症治疗，而未对患者采取中药膏方联合八段锦等治疗，故患者复发的风险明显增加。
综上，中药膏方联合八段锦治疗PVP术后OVCF可降低其血清β-Cross I、N-MID Ost、PTH水平，调节机体骨代谢，有助于提高腰椎、股骨颈BMD及AVBH，降低Cobb角，促进腰部功能的恢复，进而缓解患者腰背疼痛，降低PVP术后推体再骨折发生率，疗效显著。
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表 1 PHQ9抑郁症筛查量表
序号 项 目 完全没有 有几天 一半以上天数 几乎每天 1 做事时提不起劲或没有兴趣 0 1 2 3 2 感到心情低落, 沮丧或绝望 0 1 2 3 3 入睡困难、睡不安或睡得过多 0 1 2 3 4 感觉疲倦或没有活力 0 1 2 3 5 食欲不振或吃太多 0 1 2 3 6 觉得自己很糟或很失败，或让自己或家人失望 0 1 2 3 7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时 0 1 2 3 8 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或者变得烦躁或坐立不安，动来动去的情况更甚平常 0 1 2 3 9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 0 1 2 3 
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表 2 两组患者基线特征
组别 例数[n(%)] 抑郁评分 性别[n(%)] 年龄 BMI 男 女 单纯糖尿病组 141(87.58) 0.45±0.96 93(65.96) 48(34.04) 52.12±12.45 25.93±4.59 糖尿病共病抑郁组 20(12.42) 7.85±5.10** 13(65) 7(35) 59.20±11.55* 24.22±4.13 注： *P<0.05；**P<0.01，与糖尿病组相比。
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表 3 两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能比较
组别 例数[n(%)] 空腹血糖 糖化血红蛋白 AST ALT 单纯糖尿病组 141(87.58) 10.61±4.98 10.33±2.43 24.59±16.26 32.12±29.85 糖尿病共病抑郁组 20(12.42) 10.16±5.48 10.04±2.47 22.65±12.86 31.10±21.43
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