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化脓性血栓性静脉炎(STP)是指伴有细菌或真菌感染的血管内血栓形成[1]，属于复杂性导管相关性血流感染并可引起局部或远处感染性并发症，在其治疗过程中抗菌药物的选择及使用具有关键作用[2]。此外，对于STP的抗凝治疗目前尚无统一认识，不同的医生选择也不尽相同[3]。STP虽不常见，但如果治疗不及时，会导致极高死亡率。本文从1例STP继发肺部感染患者的治疗过程，探讨合理抗感染及联合抗凝的必要性，并分析临床药师在重症医疗团队中开展药学监护的作用。
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患者，男，17岁，身高165cm，体重65kg。2天前无明显诱因出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，凌晨腹痛、呕吐加重，不能耐受，急诊至我院。实验室检查：白细胞(WBC) 6.41×109/L，中性粒细胞比率(N%) 84.1 %，C反应蛋白(CRP) 222.8 mg/L，降钙素原(PCT) 7.2 ng/ml，D-二聚体 9.17 mg/L，血肌酐(Scr) 114.1 μmol/L。影像学检查：腹部CT见少量腹水，大网膜及肠系膜增厚肿胀，盲肠及阑尾区域混杂密度占位，周围小淋巴结显示需排除阑尾炎伴周围脓肿。急诊以“急性化脓性阑尾炎”收治入院。患者先天性唐氏综合征，无其他特殊个人史及家族史。患者入院后病情进展迅速，出现呼吸、循环不稳定，肾脏损伤，经积极扩容补液后血压仍需大剂量去甲肾上腺素维持。急性生理与慢性健康评分(APACHE II)为14分，序贯器官衰竭检测评分(SOFA)为12分。
入院检查：腹膨隆，腹壁硬，全腹压痛，有肌紧张及反跳痛。体温38.2 ℃，心率160次/min，血压110/67 mmHg(去甲肾上腺素1.09 μg/kg·min)，呼吸22次/min，血氧饱和度99%(呼吸机支持)。WBC 26.90×109/L，N% 94.60%，CRP 145.6 mg/L，PCT >100.00 ng/ml，肌酐171.0 μmol/L，尿素 8.84 mmol/L，白介素-6 2850.00 pg/ml。
入院诊断：①脓毒性休克；②急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎；③唐氏综合征。
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患者入院急行开腹探查术，术后转重症监护病房(ICU)，呼吸机辅助通气、腹腔闭式引流改善腹腔顺应性、右侧颈内放置中心静脉导管(CVC)，同时，液体复苏、血管活性药物维持血压并经验性抗感染治疗。入院第5 d，微生物学检查：多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)及星座链球菌感染。遂改用头孢曲松+舒巴坦，治疗6 d后,患者腹腔感染好转，血流动力学稳定，拔除气管插管。
入院第15 d，患者再次高热，留置导管处出现脓性分泌物且颈部血管彩超提示附壁血栓形成，胸CT提示双肺炎症。立即拔除CVC送血培养，当天CVC细菌涂片回报：少量革兰阳性球菌，升级抗感染方案，入院第18～21 d，分别从CVC、血培养、痰培养分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，肺泡灌洗液宏基因组测序(mNGS)：金黄色葡萄球菌。确诊MRSA导致复杂导管相关性血流感染，并继发肺部感染。根据患者症状体征、药敏试验结果及血药浓度监测结果等，调整抗感染治疗方案，同时辅以那曲肝素钙（0.4ml q12h ih）抗凝治疗。第26 d病情好转，患者及家属要求出院。住ICU期间重要临床信息及抗感染治疗经过见图1。
图 1 患者在ICU期间重要临床信息及主要抗感染治疗时间轴
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患者入院立即行腹腔引流及抗感染治疗，并于抗感染治疗之前，留送标本，但初始抗感染选用了氨苄西林舒巴坦。临床药师认为，社区获得性腹腔感染常见病原菌主要为肠道菌群，其标准抗菌治疗应包括抗肠杆菌、需氧链球菌、专性厌氧菌感染的药物[4]。目前全球革兰阴性肠杆菌科对氨苄西林舒巴坦的耐药性很强，从腹腔感染中最常分离出的10种细菌对氨苄西林舒巴坦均不敏感[5]。基于上述证据，且患者为重症感染，临床药师建议经验性抗感染药物更换为哌拉西拉他唑巴坦（4.5g q8h）或美罗培南（1g q8h），医师采纳。
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患者入院第15 d，再次高热、脓毒症再袭，感染来源首先考虑导管，其次肺部，另外原发病灶也未完全控制，故调整抗感染方案为：万古霉素联合美罗培南。2 d后患者仍高热、气促、呼吸窘迫，临床药师分析抗感染疗效不佳的可能原因，并给出相应建议：①抗菌药物剂量不足，万古霉素个体化差异较大，建议监测万古霉素血药浓度以便及时调整[6]。②治疗方案未覆盖致病菌，根据念珠菌评分(CS)，该患者目前4分（脓毒症2分、腹部手术1分、肠外营养1分），念珠菌感染风险较高，建议启动抗真菌抢先治疗。③患者微生物培养结果为革兰阳性菌且PCT< 2ng/ml, 耐药革兰阴性菌感染可能较小，美罗培南降阶梯为头孢曲松，避免长期使用广谱抗菌药导致二重感染。医师采纳临床药师建议。
入院第18～21 d，导管、血、痰培养均为MRSA，提示肺部感染继发于STP，以往研究也证明继发于STP的脓毒性栓子更常见于肺部[7]，治疗应以血流感染为主同时兼顾肺部。在病原菌明确的情况下，药师建议停用氟康唑及头孢曲松。万古霉素在肺泡上皮衬液（ELF）中浓度/血药浓度为5%～50%，肺内分布良好，表明在治疗STP同时能在肺部达到有效治疗浓度，疗程需要延长至4～6周[8]
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⑴万古霉素初始给药方案制订：患者初始给予万古霉素1g q12h，连续使用3 d疗效不佳。临床药师评估治疗方案后，发现未结合万古霉素的药动学/药效学（PK/PD）特点及重症患者的病、生理情况来设计给药，导致万古霉素未达到PK/PD目标靶值。根据《2020万古霉素治疗严重MRSA感染的治疗药物监测》共识指南[6]，≥12岁儿科患者初始治疗剂量为60～70 mg/(kg·d)，不超过3.6g 为宜，患者体重65 kg，初始给药剂量3～3.6 g/d较合适。指南同时推荐MRSA引起重症感染的成人患者给予负荷剂量以助于快速达到目标稳态浓度，控制感染，而儿科患者缺乏大型前瞻性研究，但回顾性研究提示接受万古霉素负荷剂量(20～25 mg/kg)的儿童与未接受的相比，可能更快达到初始目标谷浓度，且不增加肾毒性[9]。该患者近期高热、心率偏快，处于高代谢状态，且处于肾功能亢进状态（肌酐清除率220 ml/min），可能进一步加快万古霉素代谢，故临床药师认为该患者初始给药方案：首剂1.5g+维持1g q8h，更利于快速达标、控制感染，同时进行治疗药物监测，便于后续剂量调整。
⑵万古霉素剂量优化：第4 d万古霉素血药浓度监测结果为Cmin 8.43 mg/L，根据《中国万古霉素治疗药物监测指南》[10]，对于严重MRSA感染的患者，建议万古霉素目标谷浓度维持在10～20 mg/L。因此，临床药师建议增加一个给药间隔，以提高药物血药浓度，并持续监测。治疗第6 d，万古霉素血药浓度：Cmax 33.61 mg/L，Cmin 5.64 mg/L，谷值依然未达标，但患者体温下降，症状及感染指标均好转，医生考虑抗感染治疗有效，询问临床药师是否需要调整万古霉素给药方案。临床药师经查阅最新共识指南[6]，建议通过监测药物浓度-时间曲线下面积(AUC)来指导万古霉素的剂量调整，推荐个体化给药AUC/MIC目标值为400～600以达到最佳的临床疗效。同时文献[11]指出谷浓度可能不是AUC最佳替代，在几种不同剂量方案下AUC范围很宽，但可产生相似谷值；同样相似AUC，谷值也不尽相同。因此，临床药师根据所测峰谷浓度，依据线性梯形法则计算万古霉素AUC0-24为415 mg·h/L，故建议维持原剂量治疗。经密切监测患者肾功能并观察各项感染指标、体温情况，均持续好转，提示治疗有效且未发生肾功能损伤等不良反应。为此，临床药师建议万古霉素根据AUC调整更精确，相比单点暴露的谷浓度，AUC为累积药物暴露总量，以往是将谷浓度转化为每日最小AUC，存在一定局限性，尤其在重症患者中，药物代谢受多方面因素影响，谷浓度可能不足以指导所有患者的剂量调整，而AUC0-24h则代表该时间段的平均浓度，可更好体现目标实现率与疗效的关系，指导剂量优化。
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导管相关性血流感染和血栓形成互为因果，导管周围出现血栓，亦增加了微生物定植和菌血症的风险[12]。关于化脓性血栓静脉炎是否给予全身抗凝治疗尚存在争议，由于STP很少见，缺少临床试验，无法研究可能的疗效和安全性结果或获益可能超过风险的亚群[13]。Uptodate[14]建议，STP采取抗凝治疗情况包括：在适宜抗生素治疗下血栓仍扩散；脓毒症在48～72 h的适宜抗菌药物治疗后仍不受控制；高凝状态。《2018美国血液病学会儿童静脉血栓栓塞症管理指南》指出抗凝或不抗凝都是合理的[15]。临床药师经查阅文献，提示颈静脉、门静脉血栓一般推荐在血栓扩大或经抗生素治疗后进展才抗凝治疗[13]。有学者[16]对28名STP住院儿科患者的抗凝治疗时间及安全性进行了为期10年的回顾性研究，其中25名患者接受抗凝治疗，疗程约12周，血栓清除率48％，尽管治疗结束时血栓溶解率较低，但感染复发风险低，没有发现延长抗凝的优势，同时抗凝安全性良好。
临床药师综合现有证据，建议仅在血栓扩展或复发的情况下考虑抗凝，疗程12周；抗凝的安全结局除出血，还应考虑到血栓破裂引起感染灶扩散及脓肿出血性转化。结合本例患者情况，STP诊断明确，肺部感染继发于STP，微生物培养得到证实，抗感染方案已优化，为进一步防止血栓扩散，可考虑抗凝。同时复查D-二聚体、血栓弹力图，评估患者出血与血栓风险，发现患者D-二聚体从入院开始持续升高至15.45mg/L，同时凝血因子活性升高，表明其血栓形成风险高，出血风险低。故临床药师建议抗感染同时给予那曲肝素钙0.4ml q12h。经过抗凝及抗感染治疗，患者右侧颈静脉附壁血栓缩小，未出现肺栓塞及感染性心内膜炎。
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本病例患者初始因腹内脓毒症入院，经过积极引流、抗感染治疗后腹腔感染好转，但后期继发院内感染，导致脓毒症再袭。提示重症患者病情多变，临床药师需要时刻关注患者症状、体征的改变，并根据感染部位、严重程度及时调整抗感染方向。同时，重症感染患者治疗成功的关键在于确保抗菌药物给药剂量能达到PK/PD目标靶值，合理进行个体化血药浓度监测是调整并优化重症患者给药方案的基础，临床药师借助TDM，对于监测数据的准确解读及应用，实现了重症儿科患者的精准化治疗。化脓性血栓静脉炎治疗方案制订过程检索了国内外指南及文献，充分考虑了抗凝治疗的时机及必要性，保障了患者用药安全及疗效。
Analysis of drug therapy in a patient with pulmonary infection secondary to suppurative thrombophlebitis
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摘要:
目的 探讨在治疗化脓性血栓静脉炎继发转移性肺部感染患者过程中药学监护的作用。 方法 回顾性分析1例确诊为化脓性血栓静脉炎，并继发肺部转移性感染患者的治疗及临床药师参与监护的全过程，评价抗菌药物的使用，并探索化脓性血栓性静脉炎治疗中抗凝管理的经验。 结果 临床药师基于感染部位、脓毒性血栓特点、万古霉素血药浓度监测、抗菌药物代谢动力学/药效学特性等，在抗感染方案调整、万古霉素个体化治疗优化、抗凝时机等方面为临床医师及患者提供全面药学服务，患者全身感染及脓毒性血栓得到有效控制，促进了化脓性血栓静脉炎患者的治疗。 结论 临床药师能在重症患者治疗团队中发挥重要作用，提高抗菌药物的合理使用。 Abstract:Objective To explore the role of pharmaceutical care in the treatment of patients with pulmonary infection secondary to suppurative thrombophlebitis. Methods The treatment of a patient diagnosed with pulmonary metastatic infection secondary to suppurative thrombophlebitis and the whole process of clinical pharmacists participating in the monitoring were analyzed retrospectively. The use of antibiotics was evaluated, and the experience of coagulation management in suppurative thrombophlebitis was explored. Results Based on the infection site, characteristics of septic thrombus, monitoring of vancomycin blood concentration, pharmacokinetics and pharmacodynamics characteristics of antibiotics, clinical pharmacists provided comprehensive pharmaceutical services for clinicians and patients in terms of anti-infection scheme adjustment, optimization of vancomycin individualized treatment, anticoagulant timing. Patient’s systemic infection and septic thrombus can be effectively controlled and which promotes the treatment of patients with suppurative thrombophlebitis. Conclusion Clinical pharmacists can play an important role in the treatment team of severe patients to improve the rational use of antibiotics. -
据国际癌症研究机构（IARC，https://www.iarc.who.int/）提供的数据显示，2020年女性乳腺癌现已成为全球最常见的癌症之一[1]。其中有15%～25%的乳腺肿瘤存在人类表皮生长因子受体2（HER2）过表达。HER2阳性的乳腺癌浸润性强、无病生存期短、预后差，对化疗敏感性差，且易复发[2]。曲妥珠单抗是一株靶向HER2的人源化单克隆抗体。虽然曲妥珠单抗单药对乳腺癌治疗起到了很好的改善的效果, 但其疗效还有所不足，如对HER2过表达的乳腺癌患者初次治疗有效率仅在30%左右[3]。EGCG是绿茶中主要的多酚[4]，有抑制肿瘤细胞生长、增殖、转移和血管生成，诱导细胞凋亡和增强抗肿瘤免疫等多种抗肿瘤作用[5-9]。据报道，EGCG在乳腺癌、胃癌、白血病、膀胱癌治疗中均显示有抗肿瘤作用[10-13]。本实验旨在探讨曲妥珠单抗与EGCG对HER2过表达细胞株是否具有协同增殖抑制作用，为HER2高表达乳腺癌的治疗提供新的思路。
1. 材料与方法
1.1 材料与仪器
1.1.1 材料
EGCG（MedChemExpress公司），CCK-8检测试剂盒（美国bimake生物科技有限公司）；GAPDH一抗、AKT一抗、p-AKT一抗、MAPK一抗、p-MAPK一抗、EGFR一抗、p-EGFR一抗、HER2一抗、p-HER2一抗、抗兔IgG一抗、抗鼠IgG一抗、HRP抗体二抗（美国Cell Signaling Technology公司），凝胶过滤层析标准品（美国BIO-RAD公司），二抗Goat pAb to Human IgG（英国Abcam公司）。
1.1.2 细胞株
人乳腺癌细胞系BT474、SK-BR-3（购自中国科学院细胞库并保存于本实验室）。
1.1.3 仪器
AKTA Avant 25蛋白纯化仪、Imager 600超灵敏多功能成像仪（美国Cytiva公司）； Agilent 1200 series高效液相色谱仪（美国Agilent公司）；Spark多功能酶标仪（瑞士TECAN）； Intellicyt® iQue3 高通量流式细胞仪（德国赛多利斯）。
1.2 方法
1.2.1 曲妥珠单抗的表达与纯化
用含有曲妥珠单抗重链和轻链表达载体的质粒共转染Expi293F细胞7 d后收集培养上清液，用Protein A亲和层析法进行纯化。SEC-HPLC对抗体的纯度进行检测，并用流式细胞术检测曲妥珠单抗抗体与HER2过表达细胞株SK-BR-3、BT474的结合活性。
1.2.2 流式细胞术
细胞按3×104个细胞/孔铺于V型底96孔板中，每孔30 μl。曲妥珠单抗按100 nmol/L的起始浓度，3倍比稀释，分成11个浓度梯度，末孔为PBS作为阴性对照，加入铺有细胞的96孔板中，每孔30 μl。曲妥珠单抗与细胞4℃共孵育1～2 h，用含0.1% BSA的PBS洗1遍，加入二抗Goat pAb to Human IgG，1∶200稀释，每孔30 μl，4℃孵育30 min。二抗孵育结束，用含0.1% BSA的PBS洗2遍，每孔加入30 μl 含0.1% BSA的PBS，用 Intellicyt® iQue3 高通量流式细胞仪进行检测。
1.2.3 细胞培养
采用含10%胎牛血清的DMEM培养基培养SK-BR-3细胞，用含10%胎牛血清的RPMI-1640培养基培养BT474细胞，培养条件为5% CO2，37℃。当细胞密度达到80%～90%时进行传代，每周2～3次。取对数生长期的细胞进行实验。
1.2.4 CCK8检测细胞增殖
将细胞按1×104个细胞/孔的数量接种于96孔板中，在37℃、5% CO2条件下培养24 h。每孔加入100 μl含设定浓度药物的培养基，培养48 h后，弃去孔内培养基，每孔加入100 μl含10%CCK8试剂的培养基，继续培养1～3 h，用酶标仪在450 nm测定光密度值（A），并计算细胞的增殖抑制率。增殖抑制率=（A对照−A实验）/（A对照−A背景）。联合给药组用CompuSyn软件计算CI值（药物联合指数），通过CI值的数值可以定量判断药物间相互作用的强度以及性质（CI>1为拮抗作用；CI=1为相加作用；CI<1为协同作用）。
1.2.5 Western blot检测
根据分组将细胞按5×105个细胞/孔的数量接种于6孔板培养24 h。弃去原培养基，加入含设定浓度药物的培养基继续培养24 h。采用细胞裂解液试剂盒提取各组细胞总蛋白，用BCA试剂盒测定蛋白浓度。按每泳道30 μg蛋白样品的上样量进行聚丙烯酰胺凝胶电泳后，转移至PVDF膜。用5%脱脂奶粉在摇床上室温封闭1 h，加入一抗4 ℃孵育过夜，加入二抗室温孵育1 h。一抗、二抗均按照抗体使用说明书稀释。洗膜后，加ECL发光液，用超灵敏多功能成像仪进行显影，并用ImageJ软件对条带进行灰度值分析。目的蛋白相对表达量=目的蛋白灰度值/内参GAPDH灰度值 。
1.2.6 统计学方法
采用 GraphPad prism 8.0软件（Version X，USA）进行统计学分析和作图，用compuSyn软件计算联合指数。两组数据之间比较采用t检验，多组数据之间比较采用单因素方差分析（ANOVA）。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 SEC-HPLC检测曲妥珠单抗的纯度
将表达纯化后的曲妥珠单抗用SEC-HPLC进行检测，结果显示曲妥珠单抗的纯度为100%，且分子量大小在150 kDa（1kDa=1×103）左右（图1）。
2.2 流式细胞术验证曲妥珠单抗与SK-BR-3、BT474的结合活性
采用流式细胞术测定曲妥珠单抗与HER2过表达乳腺癌细胞株SK-BR-3和BT474的结合活性。结果显示，曲妥珠单抗以浓度依赖性的方式结合SK-BR-3和BT474细胞，其中，曲妥珠单抗与SK-BR-3细胞株结合的EC50值为1.128 nmol/L，与BT474细胞株结合的EC50值为1.203 nmol/L，两者EC50值大约一致（图2）。
2.3 用CCK8法测定 EGCG 、曲妥珠单抗单独及联合对BT474的增殖抑制作用
采用CCK8法测定EGCG单药、曲妥珠单抗单药及两者联合对BT474的增殖抑制作用。图3A和图3B结果显示， EGCG和曲妥珠单抗对BT474细胞均显示出浓度依赖性的增殖抑制作用。图3C结果显示EGCG和曲妥珠单抗联合给药组的增殖抑制作用显著强于单药组。图3D结果显示EGCG在一定浓度范围内（45～200 μmol/L）与16.67 nmol/L 曲妥珠单抗联用时显示有协同抗肿瘤作用（CI<1）。
图 3 EGCG单药组、曲妥珠单抗单药组及两者联用组对BT474细胞增殖的影响注：A.EGCG对BT474细胞增殖的影响；B.曲妥珠单抗对BT474细胞增殖的影响；C.16.67 nmol/L曲妥珠单抗、16.67 nmol/L IgG 曲妥珠单抗同型对照、45 μmol/L EGCG、16.67 nmol/L曲妥珠单抗与45 μmol/L EGCG联用对BT474细胞增殖的影响；D.16.67 nmol/L曲妥珠单抗联合不同浓度EGCG对BT474细胞增殖的影响，计算联合指数（CI），Fa表示效应值；*P<0.05，****P<0.0001，与空白组比较；△△△△P<0.0001，与IgG组比较；####P<0.0001，与曲妥珠单抗组比较2.4 用CCK8法测定 EGCG 、曲妥珠单抗单独及联合对SK-BR-3细胞的增殖抑制作用
采用CCK8法测定EGCG单药、曲妥珠单抗单药及两者联合对SK-BR-3的增殖抑制作用。图4A和图4B结果显示，EGCG和曲妥珠单抗均对SK-BR-3细胞显示出浓度依赖性的增殖抑制作用。图4C结果显示，EGCG和曲妥珠单抗联合给药组的增殖抑制作用显著强于单药组。图4D结果显示，EGCG在一定浓度范围内（7.5～120 μmol/L）与16.67 nmol/L曲妥珠单抗联用时有协同抗肿瘤作用（CI<1）。
图 4 EGCG单药组、曲妥珠单抗单药组及两者联用组对SK-BR-3细胞增殖的影响注：A.EGCG对SK-BR-3细胞增殖的影响；B. 曲妥珠单抗对SK-BR-3细胞增殖的影响；C. 16.67 nmol/L 曲妥珠单抗、16.67 nmol/L IgG 曲妥珠单抗同型对照、15 μmol/L EGCG、16.67 nmol/L曲妥珠单抗与15 μmol/L EGCG联用对SK-BR-3细胞增殖的影响；D. 16.67 nmol/L曲妥珠单抗联合不同浓度EGCG对SK-BR-3细胞增殖的影响，计算联合指数（CI），Fa表示效应值；**P<0.01，***P<0.001，与空白组比较；△△△P<0.001，与IgG组比较；####P<0.0001，与曲妥珠单抗组比较2.5 Western blot法检测EGCG、曲妥珠单抗单用及二者联用对BT474细胞中EGFR、HER2、Akt、MAPK及其磷酸化蛋白表达的影响
图5A-F结果显示，EGCG单药、曲妥珠单抗单药及两者联用组均能显著降低BT474细胞中p-Akt、p-MAPK、p-EGFR的表达。图5G-H结果显示，曲妥珠单抗单药组能显著降低BT474细胞p-HER2的表达，EGCG单药组虽然无显著性差异（P>0.05），但对p-HER2的表达有一定抑制作用。与EGCG和曲妥珠单抗单药组相比，EGCG与曲妥珠单抗联用可进一步显著降低BT474细胞p-Akt、p-MAPK、p-EGFR、p-HER2蛋白的表达。
图 5 EGCG单药组、曲妥珠单抗单药组及两者联用组对BT474细胞中MAPK、Akt、EGFR、HER2及其磷酸化蛋白的表达的影响注：A. p-Akt、Akt的蛋白表达水平；B. p-Akt、Akt的相对蛋白表达量；C. p-MAPK、MAPK的蛋白表达水平；D. p-MAPK、MAPK的相对蛋白表达量；E. p-EGFR、EGFR的蛋白表达水平；F. p-EGFR、EGFR的相对蛋白表达量；G. p-HER2、HER2的蛋白表达水平；H. p-HER2、HER2的相对蛋白表达量；****P<0.0001，与对照组比较；##P<0.01、###P<0.001、 ####P<0.0001，与曲妥珠单抗组比较3. 讨论
ErbB-2(HER-2/neu)是一种分子量为1.85×105的穿膜受体络氨酸激酶，属于表皮生长因子受体家族[14]。该家族由4个紧密相关的络氨酸激酶（TK）受体组成：HER1(EGFR)、HER2、HER3和HER4。HER2主要是通过与家族中的其他成员形成同源或异源二聚体，激活下游的RAS/MAPK和磷脂酰肌醇-3/激酶（PI3K）/ATK信号通路，进而促进细胞增殖、迁移、血管生成以及抑制细胞的凋亡[15-16]。ERK/MAPK通路是参与细胞增殖控制的主要细胞内信号通路之一。 PI3K/ATK信号通路在控制Her-2/neu过表达细胞的生长和转化表型中起重要作用[17-18]。HER2过表达的癌症表现出较强的转移能力和浸润能力，对化疗敏感性差，且易复发。
曲妥珠单抗是一株靶向HER2的人源化单克隆抗体。1998年，被美国食品药品监督管理局（FDA）批准应用于治疗HER2阳性的转移性乳腺癌[19]。曲妥珠单抗可能通过下调HER2受体在细胞膜上的表达，阻断HER2和HER3形成异源二聚体从而抑制下游通路，导致细胞周期阻滞，以及抗体依赖的细胞介导的细胞毒性活性[20]等。虽然曲妥珠单抗单药治疗起到了一定的效果, 但大部分HER2过表达的乳腺癌患者对曲妥珠单抗治疗不产生反应，初次治疗有效率大约在30%, 即使对曲妥珠单抗产生反应的患者也有约50%会在1年内发生耐药。
茶多酚可以抑制多种与细胞增殖和肿瘤进展相关的酶活性。EGCG是茶多酚中的主要成分之一。研究显示，在人A431表皮样癌细胞中，EGCG可能通过阻断EGF与其受体的结合进而抑制EGFR活性[21]。EGCG能抑制结肠癌细胞中EGFR、HER2、HER3的激活，并抑制细胞生长[22]。
为了进一步提高HER2靶向治疗疗效，在本研究中我们探讨了曲妥珠单抗和EGCG在乳腺癌细胞的联合抗肿瘤作用。实验结果发现EGCG与曲妥珠单抗在一定浓度范围内可以协同抑制HER2过表达乳腺癌细胞的生长，提示临床治疗中如果利用EGCG和曲妥珠单抗联合治疗则需重点关注两者各自的剂量。可以先利用乳腺癌荷瘤小鼠模型对不同剂量的EGCG和曲妥珠单抗的联合抗肿瘤作用进行评价，并参考动物体内药效实验的结果进行EGCG和曲妥珠单抗联合用药临床试验的设计，通过临床试验的结果确定临床治疗时最佳的联合用药剂量。
本研究还对EGCG和曲妥珠单抗的联合抗肿瘤作用机制进行了阐明：与EGCG和曲妥珠单抗单药组相比，EGCG与曲妥珠单抗联用可进一步显著降低BT474细胞中p-EGFR、p-HER2和p-Akt、p-MAPK的表达，提示EGCG和曲妥珠单抗联用对HER2过表达乳腺癌细胞的协同增殖抑制活性可能与其显著增强的对Akt和MAPK信号通路的抑制作用有关。本研究为EGCG与曲妥珠单抗的联合应用提供了理论支持，并为HER2过表达乳腺癌的治疗提供新的思路。
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