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围术期疼痛管理是加速康复外科的核心内容之一[1]，舒芬太尼是围术期疼痛管理最常用的μ-阿片受体激动剂，由于对内脏痛控制效果不佳及剂量相关性不良反应，影响了其在腹腔镜胃肠外科术后镇痛中的疗效[2-3]。羟考酮是新一代μ、κ-阿片受体激动剂，其κ-受体激动效应可以有效减轻内脏痛[3-4]。与舒芬太尼相比，羟考酮在腹腔镜胃肠外科围术期疼痛管理是否更具优势，目前前瞻性系统临床研究不多。本研究拟比较舒芬太尼与羟考酮在腹腔镜胃肠癌择期手术患者围术期的有效性和安全性，为临床疼痛管理实践提供参考。
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本研究已通过海军军医大学附属长征医院伦理委员会批准，批件编号：CZEC（2015）-32，并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR- PR-16007775）。选择2016年4月至10月期间，在本院行腹腔镜胃癌或肠癌择期手术患者59例，年龄18～65岁，ASAⅠ-Ⅲ级，BMI 18～25，所有患者均为同一组手术医生；排除标准：阿片类药物过敏或长期服用阿片类药物病史；近2周内有呼吸系统感染或有其他严重心、肝、脑、肾等系统病史；术前确定有神经或精神系统疾病；患有晕动症等系统疾病以及不愿提供知情同意书者。采用可重现的随机数字生成法，将患者分为羟考酮组（O组）30例，舒芬太尼组（S组）29例。所有患者术前均签署麻醉知情同意书和试验知情同意书。
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所有患者均未用术前药物。入室后建立液体通路，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压、监测心电图、脉搏氧饱和度及脑电双频指数。麻醉诱导：静脉推注地塞米松5 mg，咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，O组患者静脉推注羟考酮0.3 mg/kg，S组患者静脉推注舒芬太尼0.3 μg/kg，1 min后静脉推注苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，2 min后待肌松起效且脑电双频指数（BIS）低于60，行气管插管机械控制通气。术中采用静吸复合麻醉，靶控输注（TCI）丙泊酚血浆浓度1.5～2.5 μg/ml，七氟烷吸入浓度1%～1.5%，维持脑电双频指数（BIS）40～60。血压或心率超过基础值的20%，O组患者静脉推注羟考酮0.1 mg/kg，S组患者静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前30 min，O组患者静脉推注羟考酮0.1 mg/kg，S组患者静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前15 min，两组患者均静脉推注多拉司琼12.5 mg预防恶心呕吐。术后麻醉苏醒室（PACU）行疼痛评估，VAS>4分则行镇痛补救：O组患者静脉推注羟考酮0.1 mg/kg，S组患者静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，两组均采用滴定给药。
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在麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管即刻（T2）、气管插管后0.5 min（T3）、气管插管后5 min（T4）、手术切皮后5 min（T5）、术后气管导管拔除即刻（T6）、气管导管拔除后5 min（T7）、术后30 min（T8）、术后6 h（T9）、术后12 h（T10）、术后24 h（T11）、术后48 h（T12），共13个时间点采集数据，并评估主要指标和次要指标。
主要指标包括：①视觉模拟评分（VAS）：在T7-T12时间点记录患者的VAS评分，0分为无疼痛，10分为极度疼痛、无法耐受；②术后PACU需要镇痛补救的次数。
次要指标包括：①焦虑视觉模拟评分：术前让患者在长为100 mm的直线上，根据其自觉焦虑程度在直线上作标记，0分为完全无焦虑，100分为极度焦虑[3]；②心血管反应：记录T0-T8时间点患者的血压和心率；③Ramsay评分：记录T7-T12时间点患者的Ramsay评分，1分为烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、听从指令，4分为睡眠状态能被唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为呼唤不醒[3]；④记录围术期不良反应的发生情况：包括麻醉诱导期呛咳、术后呼吸抑制（呼吸频率< 10次/min）、术后恶心呕吐及术后躁动（采用躁动评分RS：0分为基本无躁动；1分为轻度躁动，可听从指令；2分为中度躁动，需医护人员控制；3分为重度躁动，有危险性举动；RS≥2分为躁动发生）[3]。⑤麻醉苏醒时间：包括清醒时间、自主呼吸恢复时间以及拔管时间[3]。
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应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（
$\bar x \pm s$ ）表示。两组计量资料如服从正态分布及方差齐性，采用两独立样本t检验；否则采用Wilcoxon秩和检验。涉及到不同组间及不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料以率或构成比表示，采用X2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。 -
两组患者组间比较，无统计学差异（P>0.05），见表1。
表 1 两组患者一般资料比较
项目 O组（n=30） S组（n=29） 统计量 P值 性别（男/女） 22/8 19/10 0.425① 0.515 手术类型（胃/肠） 20/10 18/11 0.136① 0.712 吸烟（是/否） 14/16 12/17 0.167① 0.683 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 7/20/3 5/20/4 −0.672② 0.502 年龄（岁） 57.13±7.10 55.93±7.21 0.645③ 0.521 身高（l/cm） 167.97±8.03 165.34±6.64 1.364③ 0.178 体重（m/kg） 61.33±9.68 59.52±8.46 0.766③ 0.447 BMI（kg/m2） 21.67±2.53 21.71±2.33 −0.071③ 0.943 手术时间（t/min） 154.53±27.30 160.00±24.46 −0.809③ 0.422 焦虑视觉模拟评分 42.67±10.68 41.79±8.83 0.342③ 0.734 注：①X2检验：X2值；②非参数检验：Z值；③t检验：t值。 -
两组患者T0-T8收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）组间比较无统计学差异(P>0.05)，见图1。
图 1 两组患者围术期血流动力学指标
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两组患者术后T7-T12 VAS评分组间比较无统计学差异(P>0.05)，见图2。
图 2 两组患者术后VAS评分
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两组患者术后PACU镇痛补救次数组间比较无统计学差异（P>0.05），见表2。
表 2 两组患者术后镇痛补救的次数
镇痛补救次数 O组（n=30） S组（n=29） Z值 P值 0 23 18 0.245 1 6 10 −1.161 — 2 1 1 — 注：“—”表示未取得。 -
两组患者Ramsay评分组间比较，T7、T8差异有统计学意义（P<0.05），其他时间点差异无统计学意义（P>0.05），见图3。
图 3 两组患者术后Ramsay评分
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两组患者组间比较，诱导期呛咳发生率O组显著低于S组（P<0.05）；术后躁动发生率O组显著低于S组（P<0.05）。术后恶心、呕吐及呼吸抑制发生率无统计学差异（P>0.05），见表3。
表 3 两组患者围术期不良反应比较
不良反应 O组（n=30） S组（n=29） Χ2值 P值 恶心 8 6 0.291 0.590 呕吐 6 6 0.004 0.948 躁动 3 9 4.027 0.045 呼吸抑制 1 1 — 1.000 诱导期呛咳 0 6 9.228 0.002 注：“—”表示未取得。 -
两组患者睁眼时间、自主呼吸恢复时间和拔管时间组间比较无统计学差异（P>0.05），见表4。
表 4 麻醉苏醒时间(
$\bar x \pm s$ )观察项目 O组（n=30，t/min） S组（n=29，t/min） t值 P值 睁眼时间 17.13±3.15 18.55±4.14 −1.485 0.143 自主呼吸恢复时间 17.57±3.31 19.14±4.33 −1.569 0.122 拔管时间 20.53±3.48 21.66±4.58 −1.062 0.293 -
本研究将舒芬太尼与羟考酮在腹腔镜胃癌或肠癌手术围术期应用的镇痛效应及不良反应进行比较分析发现：在麻醉诱导期，舒芬太尼组（S组）呛咳的发生率明显高于羟考酮组（O组）（P=0.02）；麻醉诱导期呛咳可能导致胸内压、腹内压和眼内压增高，严重时可能导致患者心排血量下降和暂时性大脑局部供血不足，胸壁顺应性降低和声带闭合可能引起麻醉后通气困难[3, 5]。结合现有研究，考虑本研究中羟考酮组呛咳发生率低的机制可能为：①羟考酮能作用于延髓的咳嗽中枢而具有镇咳的效果[6]；②舒芬太尼制剂中的枸橼酸成分可能刺激呼吸道肺C-纤维并最终作用于J-受体引发咳嗽，且呛咳的强度与枸橼酸的剂量相关[3, 7]，而羟考酮制剂中不含枸橼酸成分，因此，麻醉诱导期应用羟考酮取代舒芬太尼，可以显著降低呛咳的发生率。
在麻醉苏醒期，本研究发现羟考酮组（O组）术后躁动的发生率显著低于舒芬太尼组（S组）（P=0.045）；术后躁动是麻醉苏醒期最常见的并发症，表现为兴奋、烦躁和定向障碍，患者可出现烦躁、语无伦次等症状，严重时可能导致意外伤害甚至危及生命[8]。本研究中羟考酮组术后躁动发生率低的原因可能为：①有研究显示，腹腔镜胃肠癌手术患者术后躁动的发生可能与定位不明确的内脏痛相关[9]，而羟考酮的κ-阿片受体激动效应可以有效减轻内脏痛，从而降低术后躁动的发生率；②羟考酮能够明显减少术后导尿管相关膀胱刺激症的发生率和严重程度，从而减少术后躁动的发生[3, 10]；③本研究中羟考酮组在麻醉苏醒初期（T7、T8时间点）的Ramsay评分较舒芬太尼组高，其良好的镇静作用也是减少术后躁动的重要原因。同时，本研究比较羟考酮组和舒太尼组的睁眼时间、自主呼吸恢复时间和拔管时间，两组间差异无统计学意义，说明围术期应用羟考酮可以提供较好的镇静作用，且不影响麻醉苏醒时间。
在术后镇痛方面，羟考酮组（O组）与舒芬太尼组（S组）在术后T7-T12时间点的VAS评分、镇痛补救率两组间比较无统计学差异（P>0.05）。有研究显示：腹腔镜腹部手术的疼痛主要分为躯体痛和内脏痛[11]，内脏痛范围弥散、定位不明确，患者往往主诉难受而非疼痛，且内脏痛在腔镜手术疼痛的发生中起主要作用[3,12]，对内脏痛的控制不佳可能增加躁动等不良反应的发生率，但并不一定增加患者的疼痛评分；而躯体痛主要表现为浅表痛、伤口痛、可触摸的腹壁疼痛；舒芬太尼和羟考酮均是强效μ-阿片受体激动剂，对躯体痛均有较好的镇痛效果，所以两种药物在VAS评分和镇痛补救率方面比较无明显差别[3]。但在两组术中用药总量的比较中发现：羟考酮组术中用药总量为（0.41±0.03）mg/kg，而舒芬太尼组术中用药总量为（0.85±0.08）μg/kg。按照阿片类药物转化剂量表：吗啡:羟考酮:舒芬太尼=1:1:0.001来计算，羟考酮术中所需的药物用量较少，同时较少的阿片类药物用量也更有利于胃肠外科患者术后快速康复。但由于大量研究显示，硫酸吗啡生物利用度的个体差异较大，可达15%～64%，而羟考酮的生物利用度大于50%，因而在实际临床应用中，吗啡与羟考酮的等效剂量比可由1:1至1:2不等，所以阿片类药物临床实际转换与等效剂量表之间可能存在较大差别[13]，因此，本研究未将两组患者术中阿片类药物用药总量换算为吗啡等效剂量来进行统计学的分析比较。
综上，我们的研究发现：羟考酮与舒芬太尼相比，前者可以明显减少腹腔镜胃肠外科手术患者诱导期呛咳和术后躁动的发生率，并提供良好的镇静作用。降低围术期麻醉相关不良反应的发生率以及良好的术后镇静，均有利于减少患者术后心理和生理的应激反应，对于胃肠外科手术患者快速康复具有重要意义。但是本研究亦存在一定的局限性：①未进行手术分层，后续研究应进一步区分讨论不同类型的腹部手术与药物疗效的关系；②本研究时间周期较短，样本量较小，因此可能难以发现某些研究结果的统计学差异，后续有条件可考虑开展多中心、大样本、前瞻性的随机对照临床试验[3]。
Oxycodone versus sufentanil in patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery
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摘要:
目的 比较舒芬太尼与羟考酮在腹腔镜胃肠癌手术患者围术期应用的有效性和安全性。 方法 纳入全麻行腹腔镜胃癌或肠癌择期手术患者59例，随机分为舒芬太尼组（S组）和羟考酮组（O组）。常规麻醉诱导，S组静脉推注舒芬太尼0.3 μg/kg，O组静脉推注羟考酮0.3 mg/kg。术中采用静吸复合麻醉，根据血压或心率变化追加药物，O组静脉推注羟考酮0.1 mg/kg，S组静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前30 min，S组静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，O组静脉推注羟考酮0.1 mg/kg。术后2 h，如视觉模拟评分（VAS）>4，行镇痛补救：S组静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，O组静脉推注羟考酮0.1 mg/kg。记录围术期两组患者的血压、心率、VAS评分、需要镇痛补救的次数、镇静评分(Ramsay评分)和不良反应的发生率。 结果 围术期两组患者的血压、心率、VAS评分、镇痛补救次数，两组间比较无统计学差异（P>0.05）；术后Ramsay评分O组显著高于S组（P=0.014）；诱导期呛咳的发生率O组显著低于S组（P=0.002）；术后躁动的发生率O组显著低于S组（P=0.045）；恶心呕吐、呼吸抑制的发生率两组间差异无统计学意义（P> 0.05）。 结论 羟考酮与舒芬太尼相比，可以显著降低腹腔镜胃肠外科手术患者诱导期呛咳和术后躁动的发生率，为该手术患者提供良好的镇静条件。 Abstract:Objective To compare the perioperative application of sufentanil and oxycodone in patients undergoing laparoscopic surgery for gastric or colorectal cancer. Methods 59 patients were selected and randomly divided into group O and group S. Anesthesia was induced with sufentanil 0.3 μg/kg in group S and oxycodone 0.3 mg/kg in group O. Anesthesia was maintained with sevoflurane balanced anesthesia. When heart rate or blood pressure reached 20% over the baseline, additional dose of oxycodone 0.1 mg/kg was given in group O and sufentanil 0.1 μg/kg in group S. 30 minutes before the end of surgery, patients in group S received sufentanil 0.1 μg/kg and group O with oxycodone 0.1 mg/kg separately. Two hours in the PACU, a rescue dose of sufentanil 0.1 μg/kg or oxycodone 0.1 mg/kg was given to the patients with VAS score bigger than 4. Hemodynamic index, VAS score, Ramsay score, adverse responses and analgesics rescue were recorded. Results No difference was found in hemodynamic index, VAS score and analgesics rescue between the two groups (P>0.05). Ramsay score of group S is lower than that of group O (P=0.014). Induction period bucking incidence in group O was obviously lower than that in group S(P=0.002). The incidence of emergency agitation in group O was significantly lower than that in group S(P=0.045).There was no significant difference in respiratory depression, postoperative nausea and vomiting between two groups (P>0.05). Conclusion Compared with sufentanil, oxycodone significantly reduced the incidence of bucking and emergency agitation. Oxycodone provided better sedation to patients who received laparoscopic surgery for gastric or colorectal cancer. -
烟草流行是世界有史以来面临的最大公共卫生威胁之一，全球每年有800多万人由于烟草而死亡[1]，吸烟不仅是各种非传染性疾病常见的主要风险因素，尤其是慢性呼吸道疾病、心血管疾病、癌症和糖尿病，同时会影响周围人的健康，而且对个人和国家的经济及社会形象产生负面影响[2]。据估计，每年全球消耗治疗烟草相关疾病的费用约1.4万亿美元[1]。
戒烟是降低非传染性疾病风险的最重要有效的干预措施之一。随着公共卫生工作的防范与发展，60%的烟草使用者希望戒烟[3]，但只有约35%能够获得全面的戒烟服务，患者的戒烟意愿突显了在医疗系统内扩大戒烟可及服务及优先开展戒烟治疗的重要性[4-5]。
1. 药师参与戒烟的价值及其发展进程
1.1 药师参与戒烟的价值
由于尼古丁的成瘾性，依靠吸烟者以自我管理的方式戒烟实施困难。事实证明，医疗保健专业人员提供的戒烟干预措施比自助式戒烟更有效[6]。药师的工作职责是为公众调配处方、提供用药指导与建议、解答用药咨询等，被认为是为公众提供戒烟服务的最佳专业人员，不仅能够指导其正确使用戒烟替代药品及提供相关建议，同时也可以给予戒烟行为上的专业支持[6-7]。
药师及其药房团队提供的戒烟服务有助于帮助吸烟者戒烟 [8]。葡萄牙进行的一项研究发现，接受药师服务的患者相较于对照组会参加更多社区药房主导的用药咨询（χ2=59.994，P<0.001）、更多电话会议（χ2=17.845，P<
0.0013 ），因此戒烟成功率更高[9]。新加坡一家三级转诊皮肤病中心进行的一项单中心回顾性研究评估了由药师领导的结构化戒烟诊所的疗效，表明药师及其药房团队主导的患者咨询服务能有效为戒烟者提供行为支持[10]。1.2 药师参与戒烟政策支持的发展进程
1.2.1 世界卫生组织的号召与行动
1998年，世界卫生组织（WHO）首次认识到药师在帮助个人戒烟和防止潜在使用者方面的关键作用[11]。2003年为应对全球烟草流行，WHO成员国通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC）[12-13]，要求缔约方采取有效措施促进戒烟。WHO FCTC是促进公众健康的一个里程碑，自2005年生效以来，WHO FCTC已有183个缔约方，涵盖90%以上的世界人口[14]。
为了扩大实施WHO FCTC中关于减少烟草需求的条款，WHO在2007年还启动了一项具有成本效益的实用行动MPOWER系列措施[15]。MPOWER措施中的策略与WHO FCTC相一致，已证明在挽救生命和降低医疗卫生费用方面卓有成效[1]。然而随着WHO FCTC的成功实施，一些中低收入国家也面临着来自烟草产业对其干扰的重大障碍[16-17]。药师可以在克服这些问题及现有制度和行业体系结构进行重大变革中发挥一定作用，为促进烟草控制和戒烟工作做出应有的贡献[18]。2019年WHO发布的全球烟草流行报告中，强调了药师为吸烟者戒烟提供帮助，并高度鼓励成员国就此采取行动[19]。
目前，151个国家至少实施了WHO FCTC及MPOWER措施中的一项，150个国家的烟草使用率正在下降。2000年，全世界大约1/3的成年人吸烟，然而，到2022年这一数字已大幅下降约1/5，这反映出各国在减少全球烟草消费方面取得了相当大的进展[20]。
1.2.2 国际药学会的响应与行动
2003年，国际药学会（FIP）发布了关于药师在促进无烟未来中的作用的政策声明。2007年出版的《遏制烟草流行病：药学的全球作用》和2015年出版的《建立无烟社区：药师实用指南》均强调了药师在戒烟服务方面的重要贡献。
2023年，FIP出版《支持戒烟和治疗烟草依赖：药师手册》强调药师在为寻求戒烟患者提供系统服务方面的关键作用，是药师支持个人戒烟过程中可参考的综合性实用资源。其涵盖了最新的循证实践、技术和策略，以帮助患者戒烟并减少复吸。该手册详细介绍了以药师为主导的支持戒烟所需的专业知识和实践技能，以及药师可干预的因素（包括非传染性疾病风险因素，如运动不足、不健康饮食习惯和过量饮酒等）及相关措施。随着近年来替代品电子烟使用的增多趋势，出于对电子烟安全性的担忧，同年FIP又发布了《关于电子烟使用对公众健康和经济的影响以及药房工作人员对消除电子烟贡献的声明》[21]。
2024年，WHO和FIP就药师在戒烟中的作用发表了一份新的联合声明，重申了药师在帮助吸烟者戒烟中发挥的关键作用。该声明中，WHO和FIP敦促各个国家烟草控制组织和国家药学协会制定并实施戒烟计划，同时在该计划和各国卫生系统服务的背景下，让药师参与到与烟草的斗争工作中[22]。
2. 药师提供戒烟服务的可行性
2.1 患者的偏好
有研究表明患者更愿意社区药师参与戒烟服务[23]，同时社区药师也有能力开展戒烟服务[24]。美国一家三级护理医院进行的一项研究表明，药师无论是在患者入院还是出院时，都可以对患者开展戒烟宣教与指导，在了解患者疾病与用药史、药物核对和出院咨询工作流程中与患者讨论吸烟问题，通过患者住院期间开展戒烟治疗并不断完善方案，达到有效戒烟的目的[25]。
2.2 赋予药师戒烟药物处方权
英国在新型冠状病毒流行期间进行的一项研究表明，药师可以通过远程咨询为戒烟患者开具处方，提供有效的戒烟服务。目前，英国国家医疗服务体系（NHS）正在支持现有药师（包括社区药房药师）获得处方资格，根据患者需要开具戒烟药物从而促进戒烟服务开展。计划到2026年，在英国完成药学学位的毕业生将在监管机构注册为独立处方权药师， 进而扩大了可以提供戒烟服务药师的范围[26]。
美国药师有权根据合作处方协议或通过州范围的协议拥有自主处方权或授权开具处方。处方医生将开启、修改和停止药物治疗以及开具实验室检查的权利委托给药师。药师在完成继续教育课程后，可以根据国家法律法规授予的权限开具某些药物[27]。
2.3 开展药师戒烟服务培训
药师的戒烟培训应包括基于行为支持的社区药师培训课程，通过戒烟服务个体化随访识别障碍并提供积极的强化措施，可以有效提高患者戒烟率，进而提高其生活质量[28]。El Hajj等[29]在卡塔尔进行的一项随机对照试验评估了戒烟培训计划对药师技能和能力的影响，共有86名社区药师（干预组54名，对照组32名）完成了6个目标结构化临床检查病例。研究结果表明，强化戒烟培训显著提高了社区药师提供戒烟服务的技能和能力。
在一项评估埃塞俄比亚药师和药学学生对吸烟/戒烟的知识和态度的横断面调查中，与未接受过戒烟培训的人相比，接受过培训人员的平均知识和态度得分明显更高[30]。Greenhalgh等[31]通过定性和混合方法进行的描述性综合和真实世界调查表明，精心设计的戒烟培训课程将药师从生物医学和产品导向的角度，转变为以公共卫生和患者为中心的角度方面发挥至关重要的作用。
2.4 跨专业合作对于加强药师在戒烟中角色的影响
促进戒烟的跨专业合作可以提高患者的戒烟率。一项探索医疗卫生保健专业人员与社区药师之间跨专业合作的研究表明，将社区药师为患者提供戒烟服务纳入患者护理项目是很有价值的，社区药房开展戒烟支持服务可以填补现有医院戒烟与家庭戒烟之间的空白。跨专业合作不仅为患者和医疗保健专业人员之间的有效沟通提供了途径，同时通过医疗保健专业人员汇总的患者电子健康记录，可以提高患者用药治疗的安全性[32]。
根据Greenhalgh等[31]的说法，增加药师和其他医疗从业者之间的跨专业互动是社区药房提供有效戒烟服务的先决条件。药师专业的能力增强了临床医生对药师的信任，因此，明确且精准的转诊途径，特别是当地全科医生将戒烟患者转诊给药师，对于跨专业开展戒烟服务是必要的。
Bouchet-Benezech等[33]在法国进行的一项研究表明，与其他医疗保健专业人员的合作是发挥药师在戒烟服务中作用的关键之一。药师为戒烟者提供的尼古丁替代治疗处方没有得到社会医疗保险体系的支持，因此建议药师与具有尼古丁替代治疗处方权的其他医疗保健专业人员合作。
3. 药师开展戒烟服务的效益
3.1 健康相关的获益
吸烟是非传染性疾病的主要可变风险因素之一。药师主导的戒烟干预措施可以显著影响吸烟者的戒烟率，并在改善其健康状况方面发挥关键作用[34]。
Peletidi等[35]的调查研究表明，以社区药师主导的戒烟服务可以降低与吸烟相关慢病的发病率和病死率。Bouchet-Benezech等[33]为评估法国社区药房药师提供戒烟服务的可行性而进行的一项研究显示，在第6个月，23.3%的参与者参加了随访，其中75%的参与随访者自第一次随访以来一直保持戒烟状态，超过一半的参与者持续了90 d，从第二次随访开始，所有参与者的身心健康综合得分与基线相比都有所提高。
药师作为一线医疗保健提供者，在戒烟工作中发挥着关键作用，可以在更大范围内对个体和公共健康产生重大影响。社区药房的戒烟服务应该被纳入国家公共卫生保健政策，这对于促进社区服务的健康有积极的促进作用[36]。
3.2 经济相关的获益
Peletidi等[35]在英国进行的一项系统综述强调了将药房主导的戒烟服务与对照组进行比较的研究，提供了强有力的证据证明药房主导的服务具有很高的成本效益。药房主导的服务要求每位戒烟者在为期4周的方案中支付772英镑的补充成本，而对照组基于集体小组的服务需要1 612英镑的戒烟补充成本。同时接受药房主导的戒烟服务，每周一对一的支持结合尼古丁替代疗法的治疗，与对照组接受集体戒烟治疗药物相比具有更高的有效戒烟率。此外，药房主导的服务每生命质量调整年的增量成本为2 600英镑，而对照组为4 800英镑。
社区药师是提供戒烟服务的一种可获得的、未充分利用的但具有成本效益的资源[24,28,35]。一项随机试验旨在比较两个药师主导的戒烟计划（强化版与简化版）之间的戒烟率以及这些计划与基于文献的对照组之间的成本效益，揭示了强化版药师主导的戒烟计划是3种策略中最具成本效益的干预措施。强化版比简化版多花费了14 000美元（每100名参与者），但14人戒烟成功，取得10.8个生命年的获益额；强化版比对照组多花费35 300美元（每100名参与者），但29名戒烟者取得22.4个生命年的获益，每增加一名戒烟者多花费1 217美元，戒烟的增量成本效果比为1 576美元 [32]。
2000年，一项在英格兰进行的研究从提供者和NHS的角度比较了普通牙科诊所、普通医疗诊所（GMP）、社会药房和NHS戒烟服务（NHS SSS）中戒烟服务的成本效益，研究结果表明“成本效益高”的服务是在社区药房开展戒烟服务[37]。
由此可见，药师主导的戒烟服务不仅有效且极具成本效益，医疗卫生管理者及政策制定者可以基于此就最佳资源分配做出合理决策[24]。
4. 药师在提供戒烟服务方面发挥作用的障碍
然而，有证据表明，药师在承担戒烟服务提供者这一角色存在障碍，这影响了将全面戒烟服务纳入实践的可行性。障碍包括缺乏充分的培训、缺乏适当的转诊结构、社区药房环境中的时间限制、公众对药剂师提供戒烟服务缺乏认识、药房缺乏私人咨询区以及缺乏提供服务的报销[33]。
4.1 缺乏专业临床戒烟知识与技能
在许多国家，药师缺乏戒烟知识和技能以及缺乏培训被认为是药师在提供戒烟服务方面发挥作用的常见障碍[6,30,32,35,38-39]。Erku等[30]在埃塞俄比亚进行的一项由410名参与者（213名药学学生和197名药师）的横断面调查，提出药师在戒烟服务方面存在临床知识不足和实践技能差距。澳大利亚进行的另一项研究分析了250名大四药学专业学生、51名药师和20名戒烟教育工作者在当前基于证据的药房戒烟干预实践中的表现，得出了药学学生及药师与戒烟教育工作者之间存在较大的临床或药物治疗服务方面的差距[34]。药师由于缺乏戒烟相关教育与培训导致在戒烟服务中缺乏自信，从而阻碍了与患者的有效沟通，降低了提供的戒烟服务的质量[35,39]。在约旦，大多数药师认为，由于培训不到位导致对戒烟治疗的了解不足，致使药师无法提供足够的戒烟干预措施[40]。
4.2 缺乏劳务报酬与戒烟药物处方权
缺乏戒烟计划或劳务报酬也是许多有意愿药师提供戒烟服务的一个障碍[31-33,39-40]。美国的一篇研究论文探讨了药师在护理过渡期间（住院到出院回家期间）如何衔接戒烟服务，得出支付报酬对维持任何医疗服务（包括药师提供的戒烟服务）至关重要。由于药师不被视为戒烟服务的提供者，因此美国大多数州的药师没有资格通过医疗补助获得提供戒烟服务的劳务报酬，通过商业保险获得报销的也很少见。缺乏鼓励药师向烟草使用者提供戒烟干预措施的计划和政策，药师没有戒烟药物处方权也大大阻碍了戒烟服务的开展[35]。研究表明，授予药师戒烟服务提供者身份或药师拥有戒烟药物处方权，并在医保政策中明确劳务报酬的支付标准，可能是解决该问题的最佳方式[40]。
4.3 缺乏戒烟环境及服务时间上的保障
社会药店缺乏相对私人空间为患者进行戒烟咨询服务也是障碍之一[6,33]。药店是否设有专门的可以为患者提供面对面戒烟服务咨询的区域，为患者咨询营造一个轻松舒适的环境，对于提高患者戒烟依从性是非常重要的影响因素[33]。药师实施戒烟服务与履行其他职责在时间上的矛盾也是限制戒烟服务工作开展的障碍之一[34-35]。根据Peletidi等[35]的系统调查结果显示，缺乏时间是所有参与戒烟服务者，包括患者在内的共性问题。日本对11家社区药房进行的一项随机研究显示，由于时间和精力有限，许多药房没有将戒烟服务纳入其日常运营范围[32]。
4.4 缺乏戒烟需求与服务
在法国、约旦和尼日利亚等一些国家，对戒烟服务的需求不足被视为药师开展戒烟服务的障碍[9,33,40]。由于缺乏戒烟服务，泰国的戒烟率很低，因此需要在药店开展戒烟服务，为药师提供机会[36]。为了解决这一问题，Bouchet等[33]评估了法国社区药房实施药师提供的戒烟方案的可行性，并建议向社区药房顾客有效推广戒烟服务，以解决需求不足的问题。
4.5 社区药房开展戒烟服务的问题
社会药房在烟草控制政策中的参与度较低[9]，原因是医疗机构与社会药房缺乏统一的转诊系统来保障提供安全、有效的戒烟服务[23,28]。社会药房药师在无法全面、详细获得患者医疗护理、处方记录的前提下，也就意味着无法了解到患者准确的疾病史与用药史，提供戒烟药物及相关指导可能会增加用药错误的可能性[26]。其他阻碍戒烟服务工作开展的因素还包括性别、年龄、民族、文化等不同所带来的戒烟者个性化差异及沟通交流障碍[23]。
5. 展望
全面了解药师主导的戒烟服务及其在不同地区和医疗保健环境中的影响，对于世界各国药师参与戒烟服务至关重要。基于药师缺乏戒烟知识、技能和培训有关的问题，政策制定者和教育工作者需要做更多的工作，以确保戒烟服务对患者的最大益处。有必要针对不同地区和国家的具体需求采取全面的能力建设措施，包括制定标准化的培训计划，采用线下结合远程学习方式助力药师实践技能发展，促进全球药师专业的持续深入发展。
医药卫生政策制定应适时考虑将药师主导的戒烟服务纳入国家和地区医疗卫生服务指南，并开展宣传工作，提高人们对药师在戒烟方面发挥作用的认识。立法明确和药师薪酬补偿将有利于公众获得经许可的戒烟服务的机会，扩大药师在提供戒烟服务中的作用也有利于增强公众戒烟信心，同时在不同的医疗保健环境中实施和扩大这些服务争取足够的资源与支持。未来应促进药师、医师、护师、公共卫生专业人员及其他参与烟草控制工作的利益相关者之间更紧密的合作，激发出药师主导戒烟干预措施的全部潜力，提高戒烟的有效性和可持续性。
随着医药卫生体制的改革及药师进一步以患者为中心的角色转变，药师的可及性被视为开展戒烟服务的最重要驱动因素之一。药师和社会药房团队能够通过结合药理学和行为学方法持续提供成本效益高的个体化戒烟服务，提高戒烟率，最终达到减轻烟草和尼古丁依赖以及烟草相关疾病的负担，促进医疗卫生系统的发展、改善全球卫生状况。
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表 1 两组患者一般资料比较
项目 O组（n=30） S组（n=29） 统计量 P值 性别（男/女） 22/8 19/10 0.425① 0.515 手术类型（胃/肠） 20/10 18/11 0.136① 0.712 吸烟（是/否） 14/16 12/17 0.167① 0.683 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 7/20/3 5/20/4 −0.672② 0.502 年龄（岁） 57.13±7.10 55.93±7.21 0.645③ 0.521 身高（l/cm） 167.97±8.03 165.34±6.64 1.364③ 0.178 体重（m/kg） 61.33±9.68 59.52±8.46 0.766③ 0.447 BMI（kg/m2） 21.67±2.53 21.71±2.33 −0.071③ 0.943 手术时间（t/min） 154.53±27.30 160.00±24.46 −0.809③ 0.422 焦虑视觉模拟评分 42.67±10.68 41.79±8.83 0.342③ 0.734 注：①X2检验：X2值；②非参数检验：Z值；③t检验：t值。 
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表 3 两组患者围术期不良反应比较
不良反应 O组（n=30） S组（n=29） Χ2值 P值 恶心 8 6 0.291 0.590 呕吐 6 6 0.004 0.948 躁动 3 9 4.027 0.045 呼吸抑制 1 1 — 1.000 诱导期呛咳 0 6 9.228 0.002 注：“—”表示未取得。
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表 4 麻醉苏醒时间(
$\bar x \pm s$ )观察项目 O组（n=30，t/min） S组（n=29，t/min） t值 P值 睁眼时间 17.13±3.15 18.55±4.14 −1.485 0.143 自主呼吸恢复时间 17.57±3.31 19.14±4.33 −1.569 0.122 拔管时间 20.53±3.48 21.66±4.58 −1.062 0.293
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