纳入2023年10月−2025年3月药学门诊服务的60例冠心病患者为研究对象，随机分为对照组和MTM组，每组30例。纳入标准：男女不限，年龄在50岁以上；临床诊断为冠心病患者；理解能力、语言表达能力良好，精神状态正常；在药物使用方面存在指导需求；无精神疾病；无复杂严重疾病患者。排除标准：病情危重，预计无法完成本研究；无法正常语言交流；随访期间不配合。

对照组接受患者常规药学门诊咨询和常规治疗；MTM组在常规药学门诊咨询和常规治疗的基础上接受临床药师MTM。MTM包括：①为患者建立临床资料，包括：姓名，年龄，合并基础疾病情况，目前正在使用的药物等。②审核并记录患者所用药品，并对患者用药教育，通过科普视频、用药宣传手册由药师对患者进行个体化用药教育与指导，包括患者对疾病的认知、对药物治疗的认知及对自我健康管理的认知，然后对患者目前所用药品进行逐个讲解其用法用量，用药目的，服用方法，服用时间、服用过程中的注意事项、饮食禁忌以及可能产生的药品不良反应。③对照组和MTM组在初始药学门诊时均进行现状评估：临床药师对患者进行问诊，并完成Morisky服药依从性量表和用药认知度评估量表，评估冠心病患者的用药依从性和用药认知度情况。④随访：研究开始前与患者约定好随访时间，后采用电话随访或药学门诊随访两种方式进行。随访时间是在研究开始的第1个月和6个月时进行。本研究经我院伦理委员会批准（伦理批号：（2022）伦审第（K40）号）。

观察指标主要分为：Morisky服药依从性量表评分的变化、用药认知度量表的变化和不良反应发生率情况。

采用8项Morisky依从性量表（MMAS-8）^[6]进行患者用药依从性问卷评分，比较两组患者0月、1个月、6个月的变化。Morisky服药依从性量表由8个条目组成，分值范围为0~8分，分数越高依从性越好。

在既往经验与文献^[4]分析的基础上，临床药师制定患者用药认知评估量表。其评估框架以影响因素为指导，涵盖患者对疾病认知、药物治疗认知与自我健康管理认知3个维度：第1维度“对疾病的认知”包括5个条目，侧重于评估患者对冠心病的基本了解，包括其典型症状、疾病分型、潜在危害以及正确信息获取渠道等核心知识。第2维度“对药物治疗的认知”包括 10 个条目，旨在全面考察患者对所用药物（如：用法用量、治疗作用、漏服处理）的知晓程度、用药依从性行为（如：是否遵嘱服药、自行调药）以及可能存在的用药误区（如：依赖保健品替代治疗）。第3维度“对自我健康管理的认知”包括5个条目，则关注患者对疾病控制目标、危险因素、日常监测（如：血压、血脂）以及非药物干预方式（如：饮食、运动）的掌握情况。每个条目1分，共计20分，得分越高表示患者认知、态度和行为越好。

比较MTM组和对照组患者在研究期间的不良反应发生率情况。

采用GraphPad Prism 8.0.2软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（$ \bar{X} $±s,）描述，并进行t检验；计数资料以百分比（%）描述，并进行χ²检验；P<0.05差异具有统计学意义。

共纳入60例患者，其中MTM组患者30例，对照组患者30例，研究期间无脱落病例。两组患者基线特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

两组患者0月时Morisky评分差异无统计学意义，MTM组在1个月、6个月时评分显著高于对照组，见表2。

两组患者0月时整体用药认知度评分差异无统计学意义，MTM组在1、6个月时评分显著高于对照组，见表3。用药认知度三个维度包括对疾病的认知、对药物治疗的认知、对自我健康管理的认知方面，MTM组在1、6个月时评分都显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）详见表4。

研究开始后1个月，MTM组和对照组相比，不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），6个月时MTM组不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。MTM组发生不良反应头痛1例，腹泻1例，失眠1例，转氨酶升高2例。对照组发生皮肤过敏反应2例，转氨酶升高1例，牙龈出血2例，头痛3例，低血压2例，便血1例，呕吐1例，腹泻1例。

随着人民生活水平的提高，我国冠心病患者呈现逐上涨的趋势，冠心病治疗以预防为主，一旦启动药物治疗，就需要长期坚持治疗。冠心病二级预防^[7]包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗是冠心病治疗预防的基石。冠心病患者用药包括改善缺血、减轻症状的药物，还包括预防心肌梗死、改善预后的药物，主要有抗血小板药物、抗凝药物、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）类药物、β受体阻滞剂及降脂药物的使用等，服药种类较多，加之老年冠心病患者常常伴有高血脂、糖尿病等多种自身慢性基础疾病，用药多样复杂，规律、规范的药物治疗、良好的用药依从性和用药认知度可保证药物的疗效，用药依从性差可导致冠心病患者心血管不良事件的风险增加。有调查研究显示^[8]：我国老年冠心病患者的二级预防用药实践与指南要求存在显著差距，抗血小板聚集药物服药率为55.72%、ACEI /ARB药物服药率为42.69%、β受体阻滞剂服药率为30.98%、他汀类药物的服药率为25.13%；未使用二级预防药物的患者占21.94%；仅4.92%患者联合使用四种以上药物。霍奇文等^[9]应用Morisky服药依从性量表及非药物依从性问卷进行评估，结果显示：患者的药物依从性得分为（5.05±2.75）分，属于低水平；非药物依从性得分为（7.88±2.23）分，处于中等水平。该结果提示，冠心病患者在二级预防的药物与非药物两方面依从性均不理想，有待全面提升。因此冠心病患者用药依从性是一个严峻的挑战。美国的MTM实践始于20世纪90年代，多年经验证实，该服务能显著提升患者用药依从性，有效减少药品相关问题，并在减轻患者经济负担的同时，改善了其整体健康水平^[10]。

在研究过程中发现，部分患者存在自行减药、停药、忘记服药的现象。分析其原因：“忘记服药”是老年冠心病患者用药依从性差的主要原因，占比75%，其次是担心药物的副作用，占比22%，症状好转就自行减药或停药，尤其是他汀类药物的使用，因担心其肝毒性，认为没有症状就不用服药，临床药师分别从给患者手机设置闹钟用药提醒、讲解药物的风险利弊和制定给药时间表等措施，给药时间表分别制定降脂药物、降压药物、抗血小板药物用药时间表，分为餐前服用、餐后服用、与餐同服、睡前服用等几个类别，提高患者用药依从性，在临床药师实施MTM后，“忘记服药”患者占比显著降低为46.5%，担心药物副作用患者占比降低为13.2%，MTM组患者用药依从性较对照组患者有显著提高，说明将MTM药学服务用于冠心病患者的用药指导中，能提高患者的用药依从性。

本研究中完全不了解自身疾病的患者有2例，均为新发冠心病患者，只知道自己是心脏疾病，但是具体是哪种类型的心脏疾病不清楚。多数患者对自身疾病了解一部分，不是完全了解，尤其是对冠心病的并发症不清楚，临床药师对患者开展了“冠心病的危害及主要并发症”、“冠心病的危害及处理方法”的专题指导。MTM组患者对疾病认知度的评分由0月时的（2.28±0.67）分提高至6个月时（4.30±0.28）分，显著高于对照组6个月时的（2.17±0.33）分。针对“冠心病患者如何获得正确的教育信息”调查显示，多数患者认为目前网络太发达，信息真假度不完全可靠，常伴有推销药品或保健品的信息，因此患者对药师的教育需求中，主要是合理用药指导、合理饮食指导和运动指导，临床药师根据患者的需求，有针对性的开展指导，效果显著。

研究显示患者对所服药物的作用特点、服药方法（尤其是餐前、餐后、与餐同服）、注意事项及特殊人群用药不是完全掌握，冠心病患者需关注血脂问题，且常伴有高血压等疾病，因此临床药师在实施研究过程中制定了《冠心病用药科普手册》、《高血压用药科普手册》和《高脂血症用药科普手册》，有针对性的将以上内容进行分类总结，并对特殊患者进行个体化的用药指导，通过用药科普宣教的干预，多数患者基本掌握了所用药物的服药时间和方法。同时药师还指导患者如何正确快速阅读说明书，对于漏服药品后的处理方法、正确认识药品不良反应、教育患者遵医嘱的重要性，切勿自行减药或停药，对于服用抗血小板药品的患者，切勿同时服用三七等活血化瘀的中药避免加重出血的风险等，提升了患者治疗疗效和安全性。MTM组较对照组有显著性差异，MTM组评分由0月时的（5.63±1.14）分提高到6个月时的（9.28±0.64）分，显著高于对照组6个月时的（6.82±1.28）分。

非药物治疗是冠心病二级预防中与药物干预并重的主要手段。主要涉及戒烟限酒、合理饮食、规律运动等生活方式重塑，并涵盖体重、三高（高血压、高血糖、高血脂）、情绪睡眠的全面管理，以及心脏康复和定期复查，旨在通过多维度干预实现最佳预后。通过临床药师的干预，患者认识到自我健康管理的重要性，MTM组较对照组有显著性差异，MTM组评分由0月时的（2.18±0.83）分提高到6个月时的（4.33±0.482）分，显著高于对照组6个月时的（2.57±0.43）分。

在研究过程中发现，部分患者因过度担心药品的不良反应拒绝服药或减量服药，临床药师针对此问题对患者开展“正确识别药品不良反应”的小讲座。开展一系列的措施加强患者安全使用药物的指导，如：指导患者正确阅读说明书中药品不良反应；对药品常见的不良反应的识别，如：抗血小板药常见的出血反应，告知患者若出现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、便血、小便发红等情况需及时就医，避免严重不良事件的发生。饮食注意方面，服用抗血小板药避免同服含有三七、大黄等保健品，避免加重出血的风险等。患者用药的依从性提高，心血管事件减少，降低了患者不良事件的发生率，MTM组较对照组有显著性差异。研究期间MTM组和对照组发生头痛可能为硝酸酯类药物引起的头痛，硝酸酯类药物扩张心脏血管的同时也会扩张脑血管，因此可能引起头痛，本研究中发生的4例患者头痛均为轻度。冠心病患者需服用他汀类降脂药物调脂，因此发生转氨酶升高的不良反应。研究期间对照组发生出血事件包括牙龈出血和便血，均与服用抗血小板药物有关。

冠心病作为一种病程长、需长期管理的慢性疾病，因此提升患者的用药依从性与认知度，并使其掌握疾病自我管理能力，是改善预后的核心环节。本研究采用MTM药学服务提高冠心病患者用药依从性和用药认知度。MTM药学服务在用药依从性、用药认知度和药品不良反应发生率方面较对照组均有显著提高，但是本研究存在样本量小、研究周期较短和评价效果单一的不足。

MTM服务标志着药学实践从“以药品为中心”转向“以患者为中心”。它依托药师的专业服务，不仅致力于管控用药风险、减少不良反应，更通过提升患者的参与度，优化其长期治疗依从性与健康结局^[11]。在药师职能转型的背景下，其在慢病管理中的核心作用日益凸显^[12]。