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口腔溃疡是一种发生于口腔粘膜表面的浅表溃疡，是一种比较常见的口腔疾病[1]。溃疡主要是圆形或椭圆形，常见的症状是局部口腔疼痛。该病在口腔黏膜疾病中发病率最高，具有一定的周期性和自限性[2]。目前该病的病因机制还不是很清楚，可能与遗传和感染密切相关[3]。该病会影响患者的正常饮食乃至语言功能，给患者带来极大的痛苦，发病后治疗不当会显著降低生活质量。如果不及时有效地治疗，很容易引起神经、心血管、消化和呼吸系统的疾病。因此，对口腔溃疡患者进行及时有效的临床治疗，制定科学合理的治疗方案，对于提高生活质量具有十分重要的临床意义。目前临床上对于口腔溃疡的方式有很多，药物治疗利多卡因及庆大霉素以及饮食治疗等，但是效果都不太理想[4]。康复新液是一种中药制剂，具有通利血脉、养阴生肌的功效，常用于治疗溃疡[5]，利多卡因可以有效缓解疼痛，庆大霉素可以抗感染，因此本文采用康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗口腔溃疡，通过观察患者的临床疗效、炎症因子水平等的变化，记录该治疗方案对口腔溃疡有较好的临床疗效，可以减少炎症反应，现报道如下。
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将2019年5月至2021年7月在北京市通州区妇幼保健院收治的120例口腔溃疡患者，按随机数字表法分为观察组62例和对照组58例。观察组平均年龄（32.77±8.75）岁，平均体质指数（BMI）（21.10±1.17） kg/m2；对照组58例，平均年龄（31.31±9.54）岁，平均BMI（21.45±1.33） kg/m2。两组患者的一般临床资料相比较无统计学意义（P>0.05）。
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①符合口腔溃疡诊断标准的患者[6]；②口腔溃疡部位易于评估治疗；③本次溃疡时间≤2 d，口腔黏膜上皮的完整性受到破坏，表面层坏死脱落形成凹陷；④愿意接受本治疗方案且依从性较好的患者。
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①伴有其他口腔疾病的患者，如癌性溃疡；②对研究中所使用的药物过敏者；③有自身免疫性疾病；④有精神障碍的患者；⑤近1个月内使用过抗生素药物的患者；⑥临床资料不完全，影响治疗前后指标观察的患者。
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对照组患者采用利多卡因治疗，于患处涂抹盐酸利多卡因凝胶（国药准字H11022396，华润紫竹药业有限公司，规格：2%），1次/d。观察组在对照组的基础上加用康复新液和庆大霉素治疗，康复新液（国药准字Z53020054，昆明赛诺制药股份有限公司，规格：50 ml），1次/d，10 ml/次，在患处含漱5 min后吞下，0.5 h内禁止饮食饮水，消毒棉签蘸取庆大霉素注射液（国药准字H37020278，山东新华制药股份有限公司，规格：1 ml∶2万单位）轻涂口腔内溃疡面，每日4次，即三餐后和睡前，涂上药液，0.5 h内禁止饮食饮水。两组均连续治疗直至痊愈。
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观察并记录所有患者治疗后溃疡面积、溃疡愈合时间及进食改善时间。
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分别于治疗前、治疗3 d、治疗5 d后采用视觉模拟评分量表（VAS评分表）对患者的口腔溃疡疼痛情况进行评估，分数越高说明疼痛越严重[7]。
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在治疗之前以及治疗3 d后清晨，空腹取静脉血3 ml，室温静置约0.5 h后，以3 000 r/min，离心半径144 mm，离心10 min，收集上清液冷冻保存待测。采用酶联免疫法检测患者血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、细胞白介素-6（IL-6）水平。
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观察并记录患者出现的不良反应，如恶心呕吐、头痛、高血压、皮疹等。
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痊愈：术后溃疡全部痊愈，临床症状全部消除，炎症因子水平恢复正常；显效：患者溃疡面明显愈合，大部分临床症状消失，炎症因子的含量基本达到正常值；有效：病人的胃溃疡局部痊愈，临床症状减轻，炎性因子没有恢复；无效：病人的溃疡未愈合，或有增大的趋势，临床表现不佳或有恶化的倾向。总有效率= [（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。
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采用 SPSS 26.0软件对实验数据进行分析；计量资料用（
$\bar x $ ±s）表示，两组间的比较采用独立t检验，得到t值和P值，计数资料以例或百分率表示，采用x2检验；P<0.05差异有统计学意义。 -
观察组总有效率96.77%，明显高于对照组84.48%（x2=5.437，P=0.020），见表1。
表 1 临床疗效观察比较（%）
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率（%） 观察组 62 31 15 14 2 60（95.12）* 对照组 58 21 18 10 9 49（74.36） x2 5.437 P 0.020 注：* P<0.05，与对照组比较 -
观察组溃疡面积、溃疡愈合时间、进食改善时间与对照组比较均显著下降（P均<0.05），见表2。
表 2 两组口腔溃疡情况比较（
$\bar x $ ±s）组别 例数 溃疡面积
（mm2）溃疡愈合时间
（d）进食改善时间
（d）观察组 62 1.88±0.64* 3.11±0.87* 3.47±1.21* 对照组 58 2.68±0.73 4.28±1.12 4.64±1.25 t值 6.394 6.414 5.209 P值 <0.01 <0.01 <0.01 注：* P<0.05，与对照组比较 -
治疗前两组患者VAS评分比较（P>0.05），治疗后两组患者VAS评分呈下降趋势，且观察组治疗3 d、5 d后VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。
表 3 治疗前后两组血清中炎症因子水平比较（
$\bar x $ ±s，分）组别 例数 VAS评分 治疗前 治疗3 d后 治疗5 d后 观察组 62 6.56±1.56 3.27±1.16* 1.13±0.34* 对照组 58 6.60±1.69 4.52±1.34* 2.24±0.60* t值 0.135 5.473 12.570 P值 0.893 <0.01 <0.01 注：* P<0.05，与治疗前比较 -
治疗后两组患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均显著降低，且观察组在治疗后炎症因子水平均显著低于对照组（P<0.05），见表4。
表 4 治疗前后炎症因子水平比较（
$\bar x $ ±s）组别 例数 IL-6（pg/ml) CRP(mg/L） TNF-α（ng/L） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 62 16.50±2.95 8.33±1.74* 26.19±4.41 14.94±3.77* 35.45±4.84 15.49±3.00* 对照组 58 15.93±3.90 10.52±2.21* 25.72±4.43 17.15±5.35* 34.44±5.45 21.48±2.88* t值 0.907 6.052 0.582 2.629 1.054 11.143 P值 0.367 <0.01 0.562 <0.01 0.294 <0.01 注：* P<0.05，与治疗前比较 -
观察组出现恶心呕吐1例、头痛1例，不良反应总发生率3.22%；对照组出现恶心呕吐3例、皮疹1例，不良反应率6.90%。两组不良反应总率相比较，无明显差异（x2=0.253，P=0.615）。
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口腔溃疡是口腔科常见的口腔黏膜疾病[9]。溃疡被定义为上皮完全破裂，被纤维蛋白腐肉覆盖并表现为被红斑包围的白色病变，临床上表现出明显的疼痛、发烧、吞咽困难和不适，其特征是反复发作。口腔剧烈的疼痛会给患者带来极大的痛苦，对患者的身体健康、生活、学习、工作造成很大的影响[10-11]。引起口腔溃疡的原因主要有：（1）口腔被细菌或病毒感染，当链球菌、韦荣氏菌等正常菌群数量降低时，使得口腔黏膜无法抵抗外来病原体的入侵，从而导致口腔黏膜糜烂、溃疡[12]；（2）患者的免疫功能长期处于紊乱状态也会导致口腔黏膜溃疡[13]。目前，口腔溃疡的治疗主要有中医、西医、中西医结合等多种手段，然而，单一药物无法达到治疗口腔溃疡的理想效果。在临床实践中，常采用联合用药来提高疗效，快速缓解患者的痛苦。
局部治疗口腔溃疡旨在预防重复感染、镇痛、减轻炎症，加速溃疡愈合[14]，本研究采用康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗口腔溃疡，康复新液是一种富含多种活性成分的中药复方制剂，利多卡因具有镇痛作用，能明显缓解局部疼痛[15]。在口腔中会遇到浅表性和侵袭性细菌感染，主要发生在免疫功能低下的患者中，急性假膜性念珠菌病或急性萎缩性念珠菌病可能会导致口腔溃疡，使用庆大霉素能起到有效的抗菌作用。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，并且能有效减少患者溃疡面积和进食时间，有助于患者恢复，与项海东[16]、张志苓等[17]研究结果相似。对炎症因子水平进行检测发现康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗能有效降低患者体内炎症因子水平，减少炎症反应，提高机体免疫调节能力，从而提高疗效，促进患者康复。严重口腔溃疡会给患者带来不适感和局部剧烈疼痛感，影响患者进食和日常生活[18]，利多卡因具有镇痛作用，本研究中治疗3 d、5 d后，观察组VAS评分均低于对照组，说明该方案治疗镇痛效果明显，联合用药能有效缓解疼痛，改善患者生活质量。除此之外，观察组发生不良反应例数少于对照组，但两组进行比较无明显差异，表明康复新液与利多卡因及庆大霉素联合治疗的安全性高，提高了患者的临床疗效。
综上所述，康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗口腔溃疡的疗效较好，能显著改善患者的临床症状、提高恢复速度、降低机体炎症反应、增强免疫功能，有良好的安全性和预后，值得进行更深入的临床研究。
Clinical effect of Kangfuxin solution combined with lidocaine and gentamicin in the treatment of oral ulcer
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摘要:
目的 探讨康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗口腔溃疡的临床疗效。 方法 选取2019年5月至2021年7月在北京市通州区妇幼保健院收治的120例口腔溃疡患者，按照随机表法分为观察组和对照组，对照组58例采用利多卡因治疗，观察组62例采用康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗，观察对比两组治疗前后的临床疗效，包括口腔溃疡情况、治疗3 d、治疗5 d后视觉模拟评分（VAS评分）、炎症因子水平及不良反应等。 结果 治疗后观察组总有效率（95.12%）高于对照组总有效率（74.36%），差异有统计学意义（P<0.05）；溃疡面积、溃疡愈合时间、进食改善时间显著短于对照组（P<0.05）；观察组治疗3 d、5 d后VAS评分、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、细胞白介素-6（IL-6）水平均较对照组显著降低（P<0.05）；观察组不良反应发生率（3.22%）与对照组不良反应发生率（6.90%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 康复新液联合利多卡因及庆大霉素治疗口腔溃疡的疗效更好，能有效改善患者各项临床症状，降低患者疼痛感，降低炎症因子水平，有助于患者恢复，并且安全性高。 Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of Kangfuxin solution combined with lidocaine and gentamicin in the treatment of oral ulcers. Method A total of 120 patients with oral ulcer admitted to Tongzhou District Maternity and Child Health Care Hospital of Beijing from May 2019 to July 2021 were selected and divided into observation group and control group randomly. 58 patients were treated with lidocaine as a control group and 62 patients in the observation group were treated with Kangfuxin solution combined with lidocaine and gentamicin. The clinical efficacy, including oral ulcer condition, visual analogue scale (VAS score) after 3d and 5d of treatment, inflammatory factor levels and adverse reactions were observed and compared between the two groups before and after treatment. Results The overall effective rate of the treatment group (95.12%) was higher than that of the control group (74.36%) and the difference was statistically significant (P<0.05). The ulcer area, ulcer healing time, and chewing improvement period were remarkably reduced compared with those in the control group (P<0.05). The VAS scores after 3d and 5d of treatment, the levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α), C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) between the two groups were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions (3.22%) between the observation group and the control group (6.90%) (P>0.05). Conclusion Kangfuxin solution combined with lidocaine and gentamicin showed better curative effect on oral ulcer. This treatment regimen could effectively ameliorate various clinical symptoms of patients with oral ulcer, reduce patient pain and downregulate the levels of inflammatory factors, and help patients recover with high safety profile. -
Key words:
- Inflammatory factor /
- Kangfuxin solution /
- Lidocaine /
- Gentamicin /
- Oral ulcer
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人口老龄化、慢性病发病率增加、高价新药持续推出等因素使得全球医疗卫生支出迅速增长。为了控制药品费用，降低医疗费用开支，各国政府纷纷出台鼓励仿制药品研发和使用的政策[1]。研究显示，2003年—2012年，仿制药的替代为美国节省了超过1.5万亿美元的费用[2]。2018年，我国三级医院的患者门诊年人均费用为322.1元，其中药品费用占42.2%[3]，通常发达国家药品费用占20%[4]。而我国，广大公众的医疗消费水平还不高，质优价廉的仿制药仍是满足我国公众基本用药的重要来源和手段。近年来，国务院从国家战略层面提出开展仿制药质量一致性评价，以提高仿制药质量和用药可及性。尤其是在2018年11月，为了降低医疗开支，控制药品费用，国家组织了在北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(简称“4+7”城市)试点药品集中带量采购。各试点城市委派代表组成联合采购办公室，代表公立医疗机构实施集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，促进仿制药替代原研药使用，达到合理降低药品费用的目的[5]。2019年2月29日，上海市发布了《关于本市执行“4+7”城市药品集中采购中选结果的通知》，正式公布了“4+7”中选品种及执行时间，要求上海市所有医保定点医疗机构于3月20日正式统一执行。
本研究通过评估该政策实施对上海市某公立三级综合医院门诊治疗心血管疾病的仿制药与原研药的利用情况的影响，分析仿制药替代策略带来的经济效益，为完善相关药物政策提供实证依据。
1. 资料与方法
1.1 目标疾病与目标药物
本研究根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]中常用降压药及《冠心病合理用药指南第2版》[7]中常用治疗冠心病药对照该院药品使用目录，选择使用比例高，既有仿制药又有对应原研药的口服固体制剂品种。由于缓、控释剂型与普通制剂成本不同，所以本研究均选取相同剂型药物。另外，为了进行对比，单独选取了中选带量采购品种的原研药福辛普利作为对照（该药品没有对应仿制药品种），分析其在带量采购政策实施前后的药物利用状况的变化，并与其他仿制药进行比较。
共选取高血压和冠心病的目标药物11种，分别是治疗高血压的降压药物：硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦；治疗冠心病的药物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5个仿制药品种为带量采购目录品种（其对应原研药未中选带量采购），即中选品种，其余6个仿制药及其对应的原研药品种均为非带量采购目录品种，即未中选品种。
1.2 数据来源
数据来源于上海市某三级医院的药品信息管理系统，分别抽取2018年4月1日至9月30日及2019年4月1日至9月30日该院用药数据，包括药品使用量、销售金额等。本研究采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD）确定各药物的DDD值。因为高血压的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪和替米沙坦氢氯噻嗪无法在WHO网站直接查询到DDD值，所以根据WHO发布的《ATC分类和DDD分配指南（2020）》[8]分配原则，可以采用日维持剂量，且DDD值为每日给药的片数。
1.3 方法
1.3.1 使用数量和使用金额占比
医院药品零加成后，医院销售价等于采购价，统一采用药品采购价作为研究对象。研究时间分两组：政策实施前（2018年4月至9月）和政策实施后（2019年4月至9月）。研究中某一种药物的使用数量可以标化为该药品的用量(DDDs)，DDDs =某药品的消耗总剂量(mg)/该药DDD值(mg), DDDs反映了某药物的使用人数和人均使用频率，该值越大，表明使用人数越多或人均使用率越高[9]；用一个DDD的购买费用作为该药物的日费用，以此反映该药物的可负担性。日费用(DDDc)=[某药品采购价/该药每盒的剂量(mg)]×该药DDD值(mg)。
中选和未中选原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为该组内对应类型原研药或仿制药的DDDs和使用金额，分别除以原研药和仿制药的使用数量总DDDs和使用总金额。原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为两种类型的原研或仿制药使用数量和金额占比的总和。
1.3.2 日费用及使用数量
以每组中选和未中选原研药或仿制药DDDc的加权平均费用作为研究对象，观察政策实施前后两种类型原研药及仿制药的日费用和使用数量的变化情况。原研药和仿制药DDDc是所有原研或仿制药DDDc的加权平均价格。
1.3.3 潜在费用节省率
因为药品的品种一直处于动态变化之中，而且每年的就诊人数在不断增长，本研究分别将政策实施前后的仿制药及原研药的数据进行分析，得到每个目标药品的日费用比及潜在费用节省情况。
仿制药与原研药的日费用比=仿制药DDDc/原研药DDDc×100%。
潜在节省的药品费用是指如果药物使用量不变，以仿制药替代原研药可以节省的费用。潜在费用节省率是指某药品节省的费用除以该原研药在4月至9月的使用金额。
节省费用(P)=Σ(原研药DDDc-仿制药DDDc)×原研药DDDs
潜在费用节省率=（P/原研药4月至9月使用金额）×100%
2. 结果
2.1 使用数量和使用金额占比
政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比见表1。
表 1 带量采购政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比(%)时间 未中选药品数量占比 中选药品数量占比 未中选药品金额占比 中选药品金额占比 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 38.74 6.08 45.58 9.60 26.44 2.39 59.59 11.59 2019.04-09 33.89 7.95 24.22 33.94 38.93 4.76 39.23 17.07 由表1可知，政策实施后，未中选和中选的原研药使用数量占比都呈现下降趋势，分别下降了12.52%和46.86%。未中选原研药使用金额占比呈现上升趋势，上升了47.24% ，而中选原研药使用金额占比下降了34.17%。未中选和中选的仿制药使用数量占比和金额占比都呈上升趋势，使用数量占比分别上升了30.76%、253.54%，使用金额占比分别上升了99.16%、47.28%。所有目标药物原研药使用数量和使用金额占比呈现下降趋势，使用数量占比下降更快。使用数量占比由84.32%下降至58.12%，降幅为31.07%；使用金额占比由86.02%下降至78.16%，降幅为9.14%。仿制药的使用数量和使用金额占比都呈现上升趋势，其中使用数量占比上升更快，上升了167.09%，使用金额占比上升了56.22%。
2.2 日费用及使用数量
带量采购政策实施前后目标药品原研药和仿制药DDDc、DDDs及使用总金额见表2和表3。
表 2 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的日费用(单位：元)时间 未中选药品的DDDc 中选药品的DDDc 仿制药DDDc 原研药DDDc 仿制药/原研药价格比(%) 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 4.61 2.65 8.83 8.16 6.02 6.89 0.87 2019.04-09 4.46 2.33 6.29 1.95 2.02 5.22 0.39 表 3 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的总用量及总金额时间 未中选药品DDDs 中选药品DDDs 仿制药DDDs 原研药DDDs 使用总金额（万元） 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 633 248 99 460 745 059 156 859 256 319 1 378 307 1 104.35 2019.04-09 611 842 143 490 437 290 612 604 756 095 1 049 132 700.72 由表2和表3可知，政策实施后，总的药品使用数量增加了10.44%，使用总金额却下降了36.55%。11种目标药物原研和仿制品种的DDDc均呈下降趋势，但是仿制药下降幅度更大，降幅达到66.45%，而原研药价格降幅为24.24%；仿制药与原研药在两组中加权平均日费用的比值从0.87下降到0.39，费用差距明显变大。未中选的原研药DDDc下降了3.25%，中选的下降28.77%；而仿制药则分别下降了12.08%、76.10%。相比于政策实施前，原研药使用量呈现下降趋势，下降了23.88%；而仿制药使用量呈现上升趋势，上升了194.98%，仿制药使用率明显提高。其中未中选和中选的原研药使用数量分别下降3.38%、41.31%；仿制药分别增加44.27%、290.54%。对照药品中选原研品种福辛普利的DDDs由3099增加到5451，增加了75.90%，DDDc由4.20元下降至1.26元，下降了70.00%。福辛普利日费用下降幅度与中选仿制药品种相似，且远高于未中选原研药的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中选仿制药品种，可能与该药本身临床应用较少有关。
2.3 仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率
带量采购政策实施前后各目标药物仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率见表4和表5（表格中药企名称为简称）。
表 4 带量采购政策实施前11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药日费用比 原研药DDDs 潜在节省费用（万元） 硝苯地平控释片 2.64 4.02 拜耳 0.66 151 130 20.79 氨氯地平片① 1.95 4.43 辉瑞 0.44 165 592 41.18 缬沙坦胶囊 2.58 5.17 诺华 0.50 165 494 42.89 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.62 4.53 赛诺菲 0.58 70 791 13.52 坎地沙坦酯片 2.18 5.17 武田制药 0.42 51 107 15.26 替米沙坦片 2.00 2.66 勃林格殷格翰 0.75 132 790 8.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.49 勃林格殷格翰 0.84 21 644 1.93 奥美沙坦酯片 4.66 6.49 第一三共制药 0.72 111 083 20.30 氯吡格雷片① 10.08 17.13 赛诺菲 0.59 151 375 106.83 阿托伐他汀钙片① 6.12 8.53 辉瑞 0.72 240 765 57.99 瑞舒伐他汀钙片① 6.88 7.53 阿斯利康 0.91 116 536 7.52 潜在节省费用总计 337.03 费用节省率，% 35% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 表 5 带量采购政策实施后11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药
日费用比原研药DDDs 2019年实际
总节省
费用（万元）潜在节省费用
（万元）硝苯地平控释片 1.62 4.02 拜耳 0.40 172 242 –8.19 41.26 氨氯地平片① 0.59 3.26 辉瑞 0.18 102 340 40.45 27.28 缬沙坦胶囊 2.53 5.01 诺华 0.51 153 188 6.96 37.92 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.18 3.67 赛诺菲 0.59 42 280 15.96 6.31 坎地沙坦酯片 2.18 4.45 武田制药 0.49 49 105 4.48 12.56 替米沙坦片 1.54 2.54 勃林格殷格翰 0.61 119 014 3.64 11.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.39 勃林格殷格翰 0.85 16 639 1.37 1.31 奥美沙坦酯片 4.59 6.49 第一三共制药 0.71 101 654 3.89 19.27 氯吡格雷片① 3.34 13.10 赛诺菲 0.25 74 032 191.82 72.26 阿托伐他汀钙片① 0.94 6.11 辉瑞 0.15 137 977 123.19 71.29 瑞舒伐他汀钙片① 1.31 5.54 阿斯利康 0.24 80 661 20.07 34.13 节省费用总计 403.63 333.99 费用节省率，% 61% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 政策实施前后，11种目标药物仿制药与原研药的日费用比分别在0.42～0.91、0.15～0.85之间。两组中日费用比差异最大的分别是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀钙片，最小的是瑞舒伐他汀钙片和替米沙坦氢氯噻嗪片。该政策实施后，原研药和仿制药销售总金额减少了403.63万元。如果将政策实施前后目标药品原研药全部替换成仿制药，则该医院分别可节省潜在费用为337.03、333.99万元；潜在费用节省率为35%、61%。由于带量采购政策实施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研药品种使用数量下降，而原研药与仿制药DDDc差值下降并不明显，导致潜在节省费用减少了66.41万元，故政策实施后潜在节省费用下降不是十分明显。因为潜在节省费用变化不大，而原研药使用金额却大幅下降，所以潜在费用节省率相对于政策实施前变化十分明显。
3. 讨论
3.1 带量采购政策对仿制药替代和药品费用的影响
带量采购政策实施后，仿制药使用数量DDDs大幅增加，原研药使用数量下降，患者的药品费用明显减少。仿制药使用数量急剧上升是因为大部分中选品种为仿制药，该政策执行下，医院每月必须要完成约定额度的中选品种使用数量，否则将受到处罚，如政府部门减少对医院改革的奖励资金、取消医院的医保定点资格以及降低医院的等级等[10]。同时对医生处方用药产生一定的行政压力，如医院对未优先使用带量采购药品的医生进行经济惩罚和约谈等，利用行政措施促使医生使用中选品种。由于以量换价政策的实施，药品价格降低，在医生和药师的用药教育下，部分患者愿意接受效果相同而价格更低的仿制药进行治疗。并且中选药品价格下降对未中选的药品产生“波纹效应”[11]，导致药品的整体价格下降。
3.2 带量采购政策对仿制药使用的数量和金额占比产生影响
政策实施后，11种目标药品仿制药使用数量及金额占比上升明显，如仿制药使用金额占比分别由13.98%上升到21.84%，这一结果与北京市85家二、三级公立医院调查的结果相似，其心血管类仿制药金额占比为18.93%[12]。然而，长期以来，在医师和患者中业已形成了仿制药质量和疗效远不及原研药的认知。只有保证仿制药质量和效果与原研药相同，仿制药才能真正的替代原研药，因此我国仍需要加快仿制药一致性评价。研究中发现仿制药使用率低于原研药，可能与医生的处方习惯和患者对仿制药的态度有关。本文未中选品种有一半以上，医生受到的带量采购政策的约束较少，在临床诊疗过程中，可能会优先选择同样治疗心血管疾病且存在原研产品的药物。虽然药监部门宣称仿制药与原研药拥有相同的质量和疗效，但临床疗效评价的真实世界证据的缺乏，使医生和患者对于仿制药的效果仍然有很多顾虑[13]。因此，政府部门应鼓励相关企业和医疗机构开展仿制药与原研药一致性研究，确证仿制药在临床实际使用过程中是否能够真正有效替代原研药，并及时公布相关研究结果。同时，需要制定更详细的临床用药指南来规范医师的处方行为；完善奖励机制，鼓励医生和药师优先使用仿制药，如向医生和患者普及仿制药的相关知识，提高仿制药的替代使用率。对仿制药宣传教育活动进行适当的资金支持；扩大在权威媒体上的宣传；积极进行社区教育，帮助患者了解仿制药和一致性评价制度，减少医患之间的矛盾。
3.3 带量采购政策对原研药与仿制药价格差异的影响
政策实施后11种目标药物的原研药比仿制药价格高出548.03%～17.15%，大部分药品超过了原研与仿制药价格差应在30%以下的规定[14]。这一结果与我国某省198个样本药品调查结果吻合，该省原研药与仿制药价格差异倍数的均值为3.6倍[15]。原研药因其质量优势通常与仿制药实行区别定价，缺乏竞争导致价格水平较高，仿制药竞争激烈导致价格较低。并且带量采购政策实施后，仿制药价格下降明显，原研药价格降幅较小，导致原研药与仿制药价格差进一步增大。因此，政府应该发挥主导作用，加强对原研和仿制药品价格的监管力度；药品企业在降价时，应该以保证药品质量为前提，遵循经济规律，避免出现过去集中招标采购的断供和弃标现象。
综上，带量采购政策实施后，心血管类原研药使用数量和金额下降，仿制药使用数量上升，患者的药品费用支出减少；仿制药的替代率仍然较低，存在很大的费用节省空间；原研药与仿制药价格差距增大。本文中，带量采购政策实施对药物利用的经济性方面产生了积极影响。带量采购的目的，通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，让患者以更低廉的价格用上质量高效的药品。本文发现政策实施后药品价格下降，仿制药替代效应明显， DDDc下降的同时DDDs上涨，总体使用金额下降，改革基本达到预期目标。当然，带量采购还面临着如何保障质量、如何提升药品企业参与一致性评价的积极性、医院使用中选药品的积极性等挑战，需要配套政策加以完善。比如，应当进一步加大仿制药替代原研药的政策宣传，扩大政策实施的范围，加快仿制药一致性评价进程和采取措施避免原研药与仿制药价格差距的扩大。
本研究不足之处是在上海市的1家公立三级医院进行的研究，仅选择了治疗心血管疾病的11种药物，分析范围有一定局限性。未来的研究可以进一步扩大研究范围，将该城市不同级别医院都作为研究对象，按照治疗的不同疾病，分析各药品的原研药和仿制药使用情况，提供更全面的参考。
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表 1 临床疗效观察比较（%）
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率（%） 观察组 62 31 15 14 2 60（95.12）* 对照组 58 21 18 10 9 49（74.36） x2 5.437 P 0.020 注：* P<0.05，与对照组比较 
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表 2 两组口腔溃疡情况比较（
$\bar x $ ±s）组别 例数 溃疡面积
（mm2）溃疡愈合时间
（d）进食改善时间
（d）观察组 62 1.88±0.64* 3.11±0.87* 3.47±1.21* 对照组 58 2.68±0.73 4.28±1.12 4.64±1.25 t值 6.394 6.414 5.209 P值 <0.01 <0.01 <0.01 注：* P<0.05，与对照组比较
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表 3 治疗前后两组血清中炎症因子水平比较（
$\bar x $ ±s，分）组别 例数 VAS评分 治疗前 治疗3 d后 治疗5 d后 观察组 62 6.56±1.56 3.27±1.16* 1.13±0.34* 对照组 58 6.60±1.69 4.52±1.34* 2.24±0.60* t值 0.135 5.473 12.570 P值 0.893 <0.01 <0.01 注：* P<0.05，与治疗前比较
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表 4 治疗前后炎症因子水平比较（
$\bar x $ ±s）组别 例数 IL-6（pg/ml) CRP(mg/L） TNF-α（ng/L） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 62 16.50±2.95 8.33±1.74* 26.19±4.41 14.94±3.77* 35.45±4.84 15.49±3.00* 对照组 58 15.93±3.90 10.52±2.21* 25.72±4.43 17.15±5.35* 34.44±5.45 21.48±2.88* t值 0.907 6.052 0.582 2.629 1.054 11.143 P值 0.367 <0.01 0.562 <0.01 0.294 <0.01 注：* P<0.05，与治疗前比较
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