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随着我国社会步入老龄化，接受全膝关节置换术的老年患者逐年增多，而老年患者由于机体耐受力降低，且常常合并多种基础疾病，对手术、疼痛等刺激耐受力较差[1]。近年来，随着加速康复外科理念深入人心，如何减轻老年患者术后疼痛应激成为围术期医学关注的重点。超声引导下股神经阻滞技术是在超声可视化条件下将局麻药注射至股神经旁从而短暂阻断股神经的疼痛传导功能，发挥术后镇痛作用[2]。股神经阻滞麻醉对全膝关节置换术具有镇痛效果确切、对生命体征影响较小、减少阿片类镇痛药及不良反应少的优点，然而由于受局麻药物的半衰期影响其镇痛时间较短，尽管神经周围置管技术能为围手术期进行持续的镇痛管理，可由于导管移位、感染风险增加以及患者的管理具有困难性，使神经周围置入导管的应用受限[3]。研究发现，局麻药中添加佐剂能够延长周围神经阻滞时间，效果良好，包括肾上腺素、曲马多、咪达唑仑、碳酸氢盐、新斯的明、氯胺酮、可乐定等，但各类研究结论不一[4]。地塞米松作为一种类固醇类药物，在慢性疼痛治疗中被广泛应用于外周和中枢。右美托咪定为α2受体激动剂，通过激动突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放发挥作用，有拟自然睡眠、镇痛等效果，在临床上得到广泛的应用。本研究旨在探讨地塞米松联合右美托咪定对罗哌卡因股神经阻滞，用于老年患者全膝关节置换术后镇痛效果及其优缺点，为股神经阻滞麻醉的实践提供临床参考。
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选取浙江中医药大学附属第二医院2019年1月至2020年12月关节外科收治的行全膝关节置换术的年龄在60～80岁老年患者96例进行研究，参照美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～III级，手术时间3 h以内，术前评估显示无困难气道的96例患者，术中均采用全身麻醉，术后采用超声引导下股神经阻滞镇痛。排除标准为术前动脉血氧分压低于90%，合并心肝肾功能不全，术中出血量超过500 ml，肺部感染及合并阿片类药物成瘾史。本研究经过医院医学伦理委员会批准。
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96例患者术后均采用超声引导下股神经阻滞，按照神经阻滞药物的配方分为对照组（C）、地塞米松组（E1）、右美托咪定组（E2）、地塞米松联合右美托咪定组（E3）。所有患者入手术室后常规监测心电图、有创动脉血压、血氧饱和度，开放外周静脉并置管。麻醉诱导方法为：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司）0.04 mg/kg静脉注射，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司）4 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3 mg/kg静脉注射，面罩吸纯氧2 min后行喉罩通气。麻醉维持方法为：丙泊酚注射液0.1 mg/(kg·min)、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)静脉泵注，注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.4 μg/(kg·min) 静脉泵注，维持脑电双频指数（BIS）在40～60之间。手术结束后停药，待患者完全清醒后拔出喉罩并进行观察，生命体征平稳后在超声引导下行股神经阻滞镇痛，药物容量均为20 ml。C组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因，E1组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松，E2组神经阻滞药物配方为0.25%罗哌卡因+0.8 μg/kg右美托咪定，E3组镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松+0.8 μg/kg右美托咪定。若术后患者VAS评分>4，则给予单次吗啡静脉注射5 mg镇痛。
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收集患者的一般情况如性别、年龄、体重、平均动脉压（MAP）以及心率，同时收集4组患者的手术情况如手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量并进行分析。
镇痛镇静效果评价：收集4组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分和术后6 h的Ramsay镇静评分，分析4组患者术后吗啡消耗量及镇痛持续时间。Ramsay镇静评分标准：对强刺激无回应记6分，对刺激反应较弱记5分，睡眠状态但对刺激反应正常记4分，嗜睡且对刺激反应较快记3分，对指令安静配合记2分，躁动不安记1分。
不良反应评价：收集4组患者的呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率并进行分析。
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所有统计学数据均采用SPSS 21软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组之间采用单因素方差分析进行比较；分类变量采用n（%）描述，卡方检验进行分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。
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如表1所示，4组患者的性别、年龄、体重、MAP以及心率等指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 1 4组患者的一般情况比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 性别
（男/女）年龄
（岁）体重
（m/kg）MAP
(mmHg)心率 C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925 -
如表2所示，4组患者的手术时间、出血量、输液量及诱导期咪达唑仑、舒芬太尼用量等手术指标均无统计学差异（P>0.05）。
表 2 4组患者手术情况比较（n=24,
$\bar x$ ±s）组别 手术时间 (t/min) 出血量 (V/ml) 输液量（V/ml） 诱导期咪达唑仑用量 （m/mg） 诱导期舒芬太尼用量（m/μg） C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684 -
如表3所示，E2、E3组的术后6 h的VAS评分、Ramsay 评分显著低于C组，E3组的术后12 h的VAS评分显著低于C组（P<0.05），而4组术后24、48 h的VAS评分无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松联合右美托咪定能够增强罗哌卡因的镇痛和镇静效果。
表 3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 VAS评分 术后6 h
Ramsay 评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55* 1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03* E3 1.20±0.45* 1.00±0.71* 0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55* F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009 *P<0.05，与C组比较。 -
如表4所示，E2、E3组的术后吗啡消耗量显著少于C组，且E1、E2、E3组的镇痛持续时间显著长于C组（P<0.05），说明地塞米松和右美托咪定均能够增强罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间，两者合用具有协同效应。
表 4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 术后吗啡消耗量（m/mg） 镇痛持续时间（t/min） C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68* E2 5.50±1.38* 688.33±48.34* E3 4.67±1.37* 726.67±64.39* F 8.153 9.734 P 0.001 0.004 *P<0.05，与C组比较。 -
如表5所示，4组患者术后呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率无统计学差异（P>0.05），说明地塞米松和右美托咪定并未增加患者的不良反应的发生率，安全性较高。
表 5 4组患者术后不良反应发生率比较[例数（%），n=24]
组别 呼吸抑制 恶心 呕吐 头晕 C 0（0） 3（12.5） 2（8.33） 0（0） E1 0（0） 0（0） 0（0） 0（0） E2 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） E3 1（4.17） 0（0） 0（0） 1（4.17） χ2 2.043 6.261 3.785 2.043 P 0.563 0.099 0.286 0.564 -
随着加速康复外科的快速发展，老年患者的围术期镇痛管理逐渐成为影响患者快速康复的关键之一。下肢手术如膝关节置换术创伤较大，术后常发生剧烈疼痛，因而使患者无法及时进行早期功能锻炼或下床活动，严重延缓其康复进程[5]。以往术后镇痛常采用静脉镇痛或硬膜外镇痛，由于存在呼吸抑制、尿潴留等不良反应，使其临床运用受限。股神经阻滞是近年兴起的镇痛方法，已被广泛运用于下肢手术的术后镇痛[6]。现阶段股神经阻滞镇痛常用的局麻药物为罗哌卡因，存在作用时间短的缺点，而增加药物剂量又易导致局部麻醉药物中毒或其他不良反应的发生增多。笔者通过分析96例全膝关节置换术老年患者的围术期相关指标，发现地塞米松联合右美托咪定作为佐剂能够增强罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，并能一定程度延长镇痛时间，减少术后阿片类镇痛药物需求量，而不增加围术期相关不良反应的发生率，更加安全有效。
随着可视化技术的逐渐普及，麻醉医师可在超声引导下完成外周神经阻滞，提高阻滞成功率，减少并发症，这促使外周神经阻滞越来越多的应用于术后镇痛[7]。单次股神经阻滞作用时间受局部麻醉药半衰期的限制，其镇痛时间有限。因此，探讨能够增强股神经阻滞镇痛时间的方法对合并基础疾病的老年患者加速康复意义重大。目前已知的可以延长外周神经阻滞时间的方法包括：研发长效局麻药、连续外周神经阻滞技术、佐剂的添加等[8]。脂质体布比卡因作为新的长效局麻药虽然可有效延长外周神经阻滞作用时间，但其价格较高，且同时延长感觉和运动阻滞持续时间，在临床应用受限。同时虽然在股神经周围放置导管可实现连续外周神经阻滞，但同时会增加创伤、感染、神经损伤等并发症的发生，且长时间的连续阻滞需要大量的局麻药，可能会增加毒性反应[9]。研究表明多种局麻药佐剂能够发挥延长外周神经阻滞作用时间等功能，部分药物搭配使用有时会产生协同效应。理想的局麻药佐剂要能够有效延长股神经阻滞镇痛的持续时间，且不增加神经毒性的风险。
地塞米松是一种常见的糖皮质激素，其亲脂性高并且易与细胞外受体结合从而发挥作用，具有强大的抗炎、抗氧化等功能。有研究指出地塞米松减轻疼痛的机制是通过增加C纤维上钾离子通道的活性，抑制炎症介质的合成及释放，从而收缩局部血管，延缓局麻药吸收，使其作用时间延长[10]。右美托咪定作为新型选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、催眠、镇痛与抗交感等作用，对呼吸抑制作用弱，还能减少麻醉与手术引起的交感反射。近年来右美托咪定添加于各种局麻药中用于各类神经阻滞，能够通过减轻机体炎症反应、优化微环境、抑制神经末梢释放去甲肾上腺素、阻断伤害性疼痛信号传导、抑制阳离子超极化等机制增强镇痛效果[11]。因此，地塞米松和右美托咪定可能是较理想的局麻药佐剂。据此，本研究选择罗哌卡因同时复合地塞米松联合右美托咪定用于老年患者全膝关节置换术后的镇痛，结果提示与罗哌卡因单独应用或复合一种药物（地塞米松或右美托咪定）相比，同时复合两种药物（地塞米松和右美托咪定）可进一步延长镇痛作用持续时间并减少术后吗啡的消耗量，不增加不良反应的发生率。Hassan等研究发现布比卡因同时复合地塞米松和右美托咪定用于小儿骶管阻滞麻醉与布比卡因复合地塞米松或右美托咪定相比明显延长了术后镇痛作用时间，降低术后疼痛评分[12]。地塞米松或右美托咪定作为佐剂时，不同的给药途径均可延长局麻药的作用时间。Abdallah和Desmet的研究显示了静脉注射和神经周围注射右美托咪定或地塞米松均可以延长臂丛阻滞后的镇痛作用时间[13-14]。神经周围注射地塞米松的感觉阻滞持续时间较静脉注射地塞米松组延长3.77 h[15]，说明了神经周围注射地塞米松在延长神经阻滞镇痛作用时间方面优于静脉注射。Ranjith等研究发现下肢手术中，神经周围注射右美托咪定同静脉注射相比能够显著延长髂筋膜阻滞的镇痛作用持续时间，并减少术后阿片类药物消耗量[16]。Schnabel等对46项随机临床试验共3 149名患者进行Meta分析发现右美托咪定与局麻药复合可使术后镇痛时间延长约5 h，而静脉注射与神经周围注射右美托咪定对镇痛时间的延长作用无统计学差异[17]。
单独应用其中一种佐剂以及两种佐剂联合均可延长超声引导下股神经阻滞镇痛持续时间，这可能与地塞米松抑制炎症介质合成及分泌、使局部血管收缩从而延缓局麻药的吸收，以及右美托咪定激动突触前膜α2受体、抑制去甲肾上腺素释放、终止疼痛信号传导有关，联合应用达到超长镇痛效果这可能是以上两种机制产生的协同作用。同时各组老年患者术后发生呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应亦无统计学差异，提示两种药物在此剂量下的安全性较好。
综上所述，地塞米松联合右美托咪定能够增强老年患者全膝关节置换术后罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，且不增加不良反应，更加安全有效，能够为老年患者加速康复外科期间的围术期镇痛发挥重要作用。
Analgesia effect of dexamethasone combined with dexmedetomidine on femoral nerve block with ropivacaine after total knee replacement in elderly patients
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摘要:
目的 观察地塞米松联合右美托咪定对罗哌卡因股神经阻滞用于老年患者全膝关节置换术后镇痛效果的影响。 方法 选取医院2019年1月至2020年12月关节外科收治的行全膝关节置换术的老年患者96例，术后均采用超声引导下股神经阻滞，按照神经阻滞药物配方分为对照组（C）、地塞米松组（E1）、右美托咪定组（E2）、地塞米松联合右美托咪定组（E3），收集患者的一般情况和手术情况，比较4组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分和术后6 h的Ramsay镇静评分，分析各组患者术后吗啡消耗量及镇痛持续时间，观察术后6 h的不良反应发生率。 结果 4组患者的一般情况和手术情况均无统计学差异；E2、E3组的术后6 h的VAS评分、Ramsay 评分显著低于C组，E3组的术后12 h的VAS评分显著低于C组，而4组术后24、48 h的VAS评分无统计学差异；E2、E3组的术后吗啡消耗量显著少于C组，且E1、E2、E3组的镇痛持续时间显著长于C组；4组患者术后呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率不具有统计学差异。 结论 地塞米松联合右美托咪定能够增强老年患者全膝关节置换术后罗哌卡因股神经阻滞的镇痛效果，且不增加不良反应，更加安全有效。 Abstract:Objective To observe the analgesia effect of dexamethasone combined with dexmedetomidine on femoral nerve block with ropivacaine after total knee replacement in elderly patients. Methods 96 elderly patients undergoing total knee replacement with femoral nerve block analgesia from January 2019 to December 2020 in the hospital were enrolled in the study. Patients were divided into control group (C), dexamethasone group (E1), dexmedetomidine group (E2) and dexamethasone combined with dexmedetomidine group (E3) according to nerve block drug formulation. The general data and operation condition were collected, the VAS score at 6 h, 12 h, 24 h, 48 h and the Ramsay sedation score at 6 h after surgery were compared, the postoperative morphine consumption and duration of analgesia were analyzed, and the incidence of adverse reactions after operation was observed. Results Patients in four groups showed no significant differences in general data and operation time. The VAS score and Ramsay score at 6 h postoperatively in E2 and E3 were significantly lower than that in C, while there were no significant differences in VAS score at 24 h and 48 h postoperatively among four groups. Postoperative morphine consumption in E2 and E3 was significantly lower, and the duration of analgesia in E1, E2 and E3 was significantly longer than that in C. There was no statistical difference in the incidence of respiratory depression, nausea, vomiting, dizziness and other adverse reactions after operation among four groups. Conclusion Dexamethasone combined with dexmedetomidine could enhance the analgesic effect of femoral nerve block with ropivacaine in elderly patients after total knee replacement without increasing the adverse reactions, which would be both safe and effective. -
Key words:
- dexamethasone /
- dexmedetomidine /
- total knee replacement /
- femoral nerve block /
- analgesia
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人口老龄化、慢性病发病率增加、高价新药持续推出等因素使得全球医疗卫生支出迅速增长。为了控制药品费用，降低医疗费用开支，各国政府纷纷出台鼓励仿制药品研发和使用的政策[1]。研究显示，2003年—2012年，仿制药的替代为美国节省了超过1.5万亿美元的费用[2]。2018年，我国三级医院的患者门诊年人均费用为322.1元，其中药品费用占42.2%[3]，通常发达国家药品费用占20%[4]。而我国，广大公众的医疗消费水平还不高，质优价廉的仿制药仍是满足我国公众基本用药的重要来源和手段。近年来，国务院从国家战略层面提出开展仿制药质量一致性评价，以提高仿制药质量和用药可及性。尤其是在2018年11月，为了降低医疗开支，控制药品费用，国家组织了在北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(简称“4+7”城市)试点药品集中带量采购。各试点城市委派代表组成联合采购办公室，代表公立医疗机构实施集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，促进仿制药替代原研药使用，达到合理降低药品费用的目的[5]。2019年2月29日，上海市发布了《关于本市执行“4+7”城市药品集中采购中选结果的通知》，正式公布了“4+7”中选品种及执行时间，要求上海市所有医保定点医疗机构于3月20日正式统一执行。
本研究通过评估该政策实施对上海市某公立三级综合医院门诊治疗心血管疾病的仿制药与原研药的利用情况的影响，分析仿制药替代策略带来的经济效益，为完善相关药物政策提供实证依据。
1. 资料与方法
1.1 目标疾病与目标药物
本研究根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]中常用降压药及《冠心病合理用药指南第2版》[7]中常用治疗冠心病药对照该院药品使用目录，选择使用比例高，既有仿制药又有对应原研药的口服固体制剂品种。由于缓、控释剂型与普通制剂成本不同，所以本研究均选取相同剂型药物。另外，为了进行对比，单独选取了中选带量采购品种的原研药福辛普利作为对照（该药品没有对应仿制药品种），分析其在带量采购政策实施前后的药物利用状况的变化，并与其他仿制药进行比较。
共选取高血压和冠心病的目标药物11种，分别是治疗高血压的降压药物：硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦；治疗冠心病的药物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5个仿制药品种为带量采购目录品种（其对应原研药未中选带量采购），即中选品种，其余6个仿制药及其对应的原研药品种均为非带量采购目录品种，即未中选品种。
1.2 数据来源
数据来源于上海市某三级医院的药品信息管理系统，分别抽取2018年4月1日至9月30日及2019年4月1日至9月30日该院用药数据，包括药品使用量、销售金额等。本研究采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD）确定各药物的DDD值。因为高血压的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪和替米沙坦氢氯噻嗪无法在WHO网站直接查询到DDD值，所以根据WHO发布的《ATC分类和DDD分配指南（2020）》[8]分配原则，可以采用日维持剂量，且DDD值为每日给药的片数。
1.3 方法
1.3.1 使用数量和使用金额占比
医院药品零加成后，医院销售价等于采购价，统一采用药品采购价作为研究对象。研究时间分两组：政策实施前（2018年4月至9月）和政策实施后（2019年4月至9月）。研究中某一种药物的使用数量可以标化为该药品的用量(DDDs)，DDDs =某药品的消耗总剂量(mg)/该药DDD值(mg), DDDs反映了某药物的使用人数和人均使用频率，该值越大，表明使用人数越多或人均使用率越高[9]；用一个DDD的购买费用作为该药物的日费用，以此反映该药物的可负担性。日费用(DDDc)=[某药品采购价/该药每盒的剂量(mg)]×该药DDD值(mg)。
中选和未中选原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为该组内对应类型原研药或仿制药的DDDs和使用金额，分别除以原研药和仿制药的使用数量总DDDs和使用总金额。原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为两种类型的原研或仿制药使用数量和金额占比的总和。
1.3.2 日费用及使用数量
以每组中选和未中选原研药或仿制药DDDc的加权平均费用作为研究对象，观察政策实施前后两种类型原研药及仿制药的日费用和使用数量的变化情况。原研药和仿制药DDDc是所有原研或仿制药DDDc的加权平均价格。
1.3.3 潜在费用节省率
因为药品的品种一直处于动态变化之中，而且每年的就诊人数在不断增长，本研究分别将政策实施前后的仿制药及原研药的数据进行分析，得到每个目标药品的日费用比及潜在费用节省情况。
仿制药与原研药的日费用比=仿制药DDDc/原研药DDDc×100%。
潜在节省的药品费用是指如果药物使用量不变，以仿制药替代原研药可以节省的费用。潜在费用节省率是指某药品节省的费用除以该原研药在4月至9月的使用金额。
节省费用(P)=Σ(原研药DDDc-仿制药DDDc)×原研药DDDs
潜在费用节省率=（P/原研药4月至9月使用金额）×100%
2. 结果
2.1 使用数量和使用金额占比
政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比见表1。
表 1 带量采购政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比(%)时间 未中选药品数量占比 中选药品数量占比 未中选药品金额占比 中选药品金额占比 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 38.74 6.08 45.58 9.60 26.44 2.39 59.59 11.59 2019.04-09 33.89 7.95 24.22 33.94 38.93 4.76 39.23 17.07 由表1可知，政策实施后，未中选和中选的原研药使用数量占比都呈现下降趋势，分别下降了12.52%和46.86%。未中选原研药使用金额占比呈现上升趋势，上升了47.24% ，而中选原研药使用金额占比下降了34.17%。未中选和中选的仿制药使用数量占比和金额占比都呈上升趋势，使用数量占比分别上升了30.76%、253.54%，使用金额占比分别上升了99.16%、47.28%。所有目标药物原研药使用数量和使用金额占比呈现下降趋势，使用数量占比下降更快。使用数量占比由84.32%下降至58.12%，降幅为31.07%；使用金额占比由86.02%下降至78.16%，降幅为9.14%。仿制药的使用数量和使用金额占比都呈现上升趋势，其中使用数量占比上升更快，上升了167.09%，使用金额占比上升了56.22%。
2.2 日费用及使用数量
带量采购政策实施前后目标药品原研药和仿制药DDDc、DDDs及使用总金额见表2和表3。
表 2 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的日费用(单位：元)时间 未中选药品的DDDc 中选药品的DDDc 仿制药DDDc 原研药DDDc 仿制药/原研药价格比(%) 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 4.61 2.65 8.83 8.16 6.02 6.89 0.87 2019.04-09 4.46 2.33 6.29 1.95 2.02 5.22 0.39 表 3 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的总用量及总金额时间 未中选药品DDDs 中选药品DDDs 仿制药DDDs 原研药DDDs 使用总金额（万元） 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 633 248 99 460 745 059 156 859 256 319 1 378 307 1 104.35 2019.04-09 611 842 143 490 437 290 612 604 756 095 1 049 132 700.72 由表2和表3可知，政策实施后，总的药品使用数量增加了10.44%，使用总金额却下降了36.55%。11种目标药物原研和仿制品种的DDDc均呈下降趋势，但是仿制药下降幅度更大，降幅达到66.45%，而原研药价格降幅为24.24%；仿制药与原研药在两组中加权平均日费用的比值从0.87下降到0.39，费用差距明显变大。未中选的原研药DDDc下降了3.25%，中选的下降28.77%；而仿制药则分别下降了12.08%、76.10%。相比于政策实施前，原研药使用量呈现下降趋势，下降了23.88%；而仿制药使用量呈现上升趋势，上升了194.98%，仿制药使用率明显提高。其中未中选和中选的原研药使用数量分别下降3.38%、41.31%；仿制药分别增加44.27%、290.54%。对照药品中选原研品种福辛普利的DDDs由3099增加到5451，增加了75.90%，DDDc由4.20元下降至1.26元，下降了70.00%。福辛普利日费用下降幅度与中选仿制药品种相似，且远高于未中选原研药的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中选仿制药品种，可能与该药本身临床应用较少有关。
2.3 仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率
带量采购政策实施前后各目标药物仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率见表4和表5（表格中药企名称为简称）。
表 4 带量采购政策实施前11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药日费用比 原研药DDDs 潜在节省费用（万元） 硝苯地平控释片 2.64 4.02 拜耳 0.66 151 130 20.79 氨氯地平片① 1.95 4.43 辉瑞 0.44 165 592 41.18 缬沙坦胶囊 2.58 5.17 诺华 0.50 165 494 42.89 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.62 4.53 赛诺菲 0.58 70 791 13.52 坎地沙坦酯片 2.18 5.17 武田制药 0.42 51 107 15.26 替米沙坦片 2.00 2.66 勃林格殷格翰 0.75 132 790 8.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.49 勃林格殷格翰 0.84 21 644 1.93 奥美沙坦酯片 4.66 6.49 第一三共制药 0.72 111 083 20.30 氯吡格雷片① 10.08 17.13 赛诺菲 0.59 151 375 106.83 阿托伐他汀钙片① 6.12 8.53 辉瑞 0.72 240 765 57.99 瑞舒伐他汀钙片① 6.88 7.53 阿斯利康 0.91 116 536 7.52 潜在节省费用总计 337.03 费用节省率，% 35% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 表 5 带量采购政策实施后11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药
日费用比原研药DDDs 2019年实际
总节省
费用（万元）潜在节省费用
（万元）硝苯地平控释片 1.62 4.02 拜耳 0.40 172 242 –8.19 41.26 氨氯地平片① 0.59 3.26 辉瑞 0.18 102 340 40.45 27.28 缬沙坦胶囊 2.53 5.01 诺华 0.51 153 188 6.96 37.92 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.18 3.67 赛诺菲 0.59 42 280 15.96 6.31 坎地沙坦酯片 2.18 4.45 武田制药 0.49 49 105 4.48 12.56 替米沙坦片 1.54 2.54 勃林格殷格翰 0.61 119 014 3.64 11.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.39 勃林格殷格翰 0.85 16 639 1.37 1.31 奥美沙坦酯片 4.59 6.49 第一三共制药 0.71 101 654 3.89 19.27 氯吡格雷片① 3.34 13.10 赛诺菲 0.25 74 032 191.82 72.26 阿托伐他汀钙片① 0.94 6.11 辉瑞 0.15 137 977 123.19 71.29 瑞舒伐他汀钙片① 1.31 5.54 阿斯利康 0.24 80 661 20.07 34.13 节省费用总计 403.63 333.99 费用节省率，% 61% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 政策实施前后，11种目标药物仿制药与原研药的日费用比分别在0.42～0.91、0.15～0.85之间。两组中日费用比差异最大的分别是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀钙片，最小的是瑞舒伐他汀钙片和替米沙坦氢氯噻嗪片。该政策实施后，原研药和仿制药销售总金额减少了403.63万元。如果将政策实施前后目标药品原研药全部替换成仿制药，则该医院分别可节省潜在费用为337.03、333.99万元；潜在费用节省率为35%、61%。由于带量采购政策实施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研药品种使用数量下降，而原研药与仿制药DDDc差值下降并不明显，导致潜在节省费用减少了66.41万元，故政策实施后潜在节省费用下降不是十分明显。因为潜在节省费用变化不大，而原研药使用金额却大幅下降，所以潜在费用节省率相对于政策实施前变化十分明显。
3. 讨论
3.1 带量采购政策对仿制药替代和药品费用的影响
带量采购政策实施后，仿制药使用数量DDDs大幅增加，原研药使用数量下降，患者的药品费用明显减少。仿制药使用数量急剧上升是因为大部分中选品种为仿制药，该政策执行下，医院每月必须要完成约定额度的中选品种使用数量，否则将受到处罚，如政府部门减少对医院改革的奖励资金、取消医院的医保定点资格以及降低医院的等级等[10]。同时对医生处方用药产生一定的行政压力，如医院对未优先使用带量采购药品的医生进行经济惩罚和约谈等，利用行政措施促使医生使用中选品种。由于以量换价政策的实施，药品价格降低，在医生和药师的用药教育下，部分患者愿意接受效果相同而价格更低的仿制药进行治疗。并且中选药品价格下降对未中选的药品产生“波纹效应”[11]，导致药品的整体价格下降。
3.2 带量采购政策对仿制药使用的数量和金额占比产生影响
政策实施后，11种目标药品仿制药使用数量及金额占比上升明显，如仿制药使用金额占比分别由13.98%上升到21.84%，这一结果与北京市85家二、三级公立医院调查的结果相似，其心血管类仿制药金额占比为18.93%[12]。然而，长期以来，在医师和患者中业已形成了仿制药质量和疗效远不及原研药的认知。只有保证仿制药质量和效果与原研药相同，仿制药才能真正的替代原研药，因此我国仍需要加快仿制药一致性评价。研究中发现仿制药使用率低于原研药，可能与医生的处方习惯和患者对仿制药的态度有关。本文未中选品种有一半以上，医生受到的带量采购政策的约束较少，在临床诊疗过程中，可能会优先选择同样治疗心血管疾病且存在原研产品的药物。虽然药监部门宣称仿制药与原研药拥有相同的质量和疗效，但临床疗效评价的真实世界证据的缺乏，使医生和患者对于仿制药的效果仍然有很多顾虑[13]。因此，政府部门应鼓励相关企业和医疗机构开展仿制药与原研药一致性研究，确证仿制药在临床实际使用过程中是否能够真正有效替代原研药，并及时公布相关研究结果。同时，需要制定更详细的临床用药指南来规范医师的处方行为；完善奖励机制，鼓励医生和药师优先使用仿制药，如向医生和患者普及仿制药的相关知识，提高仿制药的替代使用率。对仿制药宣传教育活动进行适当的资金支持；扩大在权威媒体上的宣传；积极进行社区教育，帮助患者了解仿制药和一致性评价制度，减少医患之间的矛盾。
3.3 带量采购政策对原研药与仿制药价格差异的影响
政策实施后11种目标药物的原研药比仿制药价格高出548.03%～17.15%，大部分药品超过了原研与仿制药价格差应在30%以下的规定[14]。这一结果与我国某省198个样本药品调查结果吻合，该省原研药与仿制药价格差异倍数的均值为3.6倍[15]。原研药因其质量优势通常与仿制药实行区别定价，缺乏竞争导致价格水平较高，仿制药竞争激烈导致价格较低。并且带量采购政策实施后，仿制药价格下降明显，原研药价格降幅较小，导致原研药与仿制药价格差进一步增大。因此，政府应该发挥主导作用，加强对原研和仿制药品价格的监管力度；药品企业在降价时，应该以保证药品质量为前提，遵循经济规律，避免出现过去集中招标采购的断供和弃标现象。
综上，带量采购政策实施后，心血管类原研药使用数量和金额下降，仿制药使用数量上升，患者的药品费用支出减少；仿制药的替代率仍然较低，存在很大的费用节省空间；原研药与仿制药价格差距增大。本文中，带量采购政策实施对药物利用的经济性方面产生了积极影响。带量采购的目的，通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，让患者以更低廉的价格用上质量高效的药品。本文发现政策实施后药品价格下降，仿制药替代效应明显， DDDc下降的同时DDDs上涨，总体使用金额下降，改革基本达到预期目标。当然，带量采购还面临着如何保障质量、如何提升药品企业参与一致性评价的积极性、医院使用中选药品的积极性等挑战，需要配套政策加以完善。比如，应当进一步加大仿制药替代原研药的政策宣传，扩大政策实施的范围，加快仿制药一致性评价进程和采取措施避免原研药与仿制药价格差距的扩大。
本研究不足之处是在上海市的1家公立三级医院进行的研究，仅选择了治疗心血管疾病的11种药物，分析范围有一定局限性。未来的研究可以进一步扩大研究范围，将该城市不同级别医院都作为研究对象，按照治疗的不同疾病，分析各药品的原研药和仿制药使用情况，提供更全面的参考。
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表 1 4组患者的一般情况比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 性别
（男/女）年龄
（岁）体重
（m/kg）MAP
(mmHg)心率 C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925 
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表 2 4组患者手术情况比较（n=24,
$\bar x$ ±s）组别 手术时间 (t/min) 出血量 (V/ml) 输液量（V/ml） 诱导期咪达唑仑用量 （m/mg） 诱导期舒芬太尼用量（m/μg） C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684
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表 3 4组患者术后镇痛、镇静效果评价（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 VAS评分 术后6 h
Ramsay 评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55* 1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03* E3 1.20±0.45* 1.00±0.71* 0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55* F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009 *P<0.05，与C组比较。
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表 4 4组患者术后吗啡消耗量和镇痛时长比较（n=24,
$\bar x $ ±s）组别 术后吗啡消耗量（m/mg） 镇痛持续时间（t/min） C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68* E2 5.50±1.38* 688.33±48.34* E3 4.67±1.37* 726.67±64.39* F 8.153 9.734 P 0.001 0.004 *P<0.05，与C组比较。
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表 5 4组患者术后不良反应发生率比较[例数（%），n=24]
组别 呼吸抑制 恶心 呕吐 头晕 C 0（0） 3（12.5） 2（8.33） 0（0） E1 0（0） 0（0） 0（0） 0（0） E2 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） 1（4.17） E3 1（4.17） 0（0） 0（0） 1（4.17） χ2 2.043 6.261 3.785 2.043 P 0.563 0.099 0.286 0.564
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[1] PAPALIA R, CAMPI S, VORINI F, et al. The role of physical activity and rehabilitation following hip and knee arthroplasty in the elderly[J]. J Clin Med,2020,9(5):1401. doi: 10.3390/jcm9051401 [2] JONES M R, NOVITCH M B, HALL O M, et al. Fascia iliaca block, history, technique, and efficacy in clinical practice[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2019,33(4):407-413. doi: 10.1016/j.bpa.2019.07.011 [3] PEK J H, CHIA W J D, KALIANNAN S, et al. Teaching ultrasound guided femoral nerve block in the emergency department[J]. Med Ultrason,2020,22(1):97-101. [4] LAYERA S, ALISTE J, BRAVO D, et al. Motor-sparing nerve blocks for total knee replacement: a scoping review[J]. J Clin Anesth,2021,68:110076. doi: 10.1016/j.jclinane.2020.110076 [5] WAINWRIGHT T W, GILL M, MCDONALD D A, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations[J]. Acta Orthop,2020,91(1):3-19. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790 [6] ECCLES C J, SWIERGOSZ A M, SMITH A F, et al. Decreased opioid consumption and length of stay using an IPACK and adductor canal nerve block following total knee arthroplasty[J]. J Knee Surg,2021,34(7):705-711. doi: 10.1055/s-0039-1700840 [7] TOPAL F E, BILGIN S, YAMANOGLU A, et al. The feasibility of the ultrasound-guided femoral nerve block procedure with low-dose local anesthetic in intracapsular and extracapsular hip fractures[J]. J Emerg Med,2020,58(4):553-561. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.12.033 [8] HELEN L, O'DONNELL B D, MOORE E. Nerve localization techniques for peripheral nerve block and possible future directions[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(8):962-974. doi: 10.1111/aas.12544 [9] ILFELD B M. Continuous peripheral nerve blocks: an update of the published evidence and comparison with novel, alternative analgesic modalities[J]. Anesth Analg,2017,124(1):308-335. doi: 10.1213/ANE.0000000000001581 [10] PEHORA C, PEARSON A M, KAUSHAL A, et al. Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block[J]. Cochrane Database Syst Rev,2017,11:CD011770. [11] VOROBEICHIK L, BRULL R, ABDALLAH F W. Evidence basis for using perineural dexmedetomidine to enhance the quality of brachial plexus nerve blocks: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth,2017,118(2):167-181. doi: 10.1093/bja/aew411 [12] HASSAN P F, HASSAN A S, ELMETWALLY S A. Caudal analgesia for hypospadias in pediatrics: comparative evaluation of adjuvants dexamethasone and dexmedetomidine combination versus dexamethasone or dexmedetomidine to bupivacaine: a prospective, double-blinded, randomized comparative study[J]. Anesth Essays Res,2018,12(3):644-650. doi: 10.4103/aer.AER_77_18 [13] ABDALLAH F W, DWYER T, CHAN V W, et al. IV and perineural dexmedetomidine similarly prolong the duration of analgesia after interscalene brachial plexus block: a randomized, three-arm, triple-masked, placebo-controlled trial[J]. Anesthesiology,2016,124(3):683-695. doi: 10.1097/ALN.0000000000000983 [14] DESMET M, BRAEMS H, REYNVOET M, et al. I. V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study[J]. Br J Anaesth,2013,111(3):445-452. doi: 10.1093/bja/aet109 [15] CHONG M A, BERBENETZ N M, LIN C, et al. Perineural versus intravenous dexamethasone as an adjuvant for peripheral nerve blocks: a systematic review and meta-analysis[J]. Reg Anesth Pain Med,2017,42(3):319-326. doi: 10.1097/AAP.0000000000000571 [16] SIVAKUMAR R K, PANNEERSELVAM S, CHERIAN A, et al. Perineural vs. intravenous dexmedetomidine as an adjunct to bupivacaine in ultrasound guided fascia iliaca compartment block for femur surgeries: a randomised control trial[J]. Indian J Anaesth,2018,62(11):851-857. doi: 10.4103/ija.IJA_397_18 [17] SCHNABEL A, REICHL S U, WEIBEL S, et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine in peripheral nerve blocks: a meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Eur J Anaesthesiol,2018,35(10):745-758. doi: 10.1097/EJA.0000000000000870 -
