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化脓性血栓性静脉炎(STP)是指伴有细菌或真菌感染的血管内血栓形成[1]，属于复杂性导管相关性血流感染并可引起局部或远处感染性并发症，在其治疗过程中抗菌药物的选择及使用具有关键作用[2]。此外，对于STP的抗凝治疗目前尚无统一认识，不同的医生选择也不尽相同[3]。STP虽不常见，但如果治疗不及时，会导致极高死亡率。本文从1例STP继发肺部感染患者的治疗过程，探讨合理抗感染及联合抗凝的必要性，并分析临床药师在重症医疗团队中开展药学监护的作用。
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患者，男，17岁，身高165cm，体重65kg。2天前无明显诱因出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，凌晨腹痛、呕吐加重，不能耐受，急诊至我院。实验室检查：白细胞(WBC) 6.41×109/L，中性粒细胞比率(N%) 84.1 %，C反应蛋白(CRP) 222.8 mg/L，降钙素原(PCT) 7.2 ng/ml，D-二聚体 9.17 mg/L，血肌酐(Scr) 114.1 μmol/L。影像学检查：腹部CT见少量腹水，大网膜及肠系膜增厚肿胀，盲肠及阑尾区域混杂密度占位，周围小淋巴结显示需排除阑尾炎伴周围脓肿。急诊以“急性化脓性阑尾炎”收治入院。患者先天性唐氏综合征，无其他特殊个人史及家族史。患者入院后病情进展迅速，出现呼吸、循环不稳定，肾脏损伤，经积极扩容补液后血压仍需大剂量去甲肾上腺素维持。急性生理与慢性健康评分(APACHE II)为14分，序贯器官衰竭检测评分(SOFA)为12分。
入院检查：腹膨隆，腹壁硬，全腹压痛，有肌紧张及反跳痛。体温38.2 ℃，心率160次/min，血压110/67 mmHg(去甲肾上腺素1.09 μg/kg·min)，呼吸22次/min，血氧饱和度99%(呼吸机支持)。WBC 26.90×109/L，N% 94.60%，CRP 145.6 mg/L，PCT >100.00 ng/ml，肌酐171.0 μmol/L，尿素 8.84 mmol/L，白介素-6 2850.00 pg/ml。
入院诊断：①脓毒性休克；②急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎；③唐氏综合征。
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患者入院急行开腹探查术，术后转重症监护病房(ICU)，呼吸机辅助通气、腹腔闭式引流改善腹腔顺应性、右侧颈内放置中心静脉导管(CVC)，同时，液体复苏、血管活性药物维持血压并经验性抗感染治疗。入院第5 d，微生物学检查：多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)及星座链球菌感染。遂改用头孢曲松+舒巴坦，治疗6 d后,患者腹腔感染好转，血流动力学稳定，拔除气管插管。
入院第15 d，患者再次高热，留置导管处出现脓性分泌物且颈部血管彩超提示附壁血栓形成，胸CT提示双肺炎症。立即拔除CVC送血培养，当天CVC细菌涂片回报：少量革兰阳性球菌，升级抗感染方案，入院第18～21 d，分别从CVC、血培养、痰培养分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，肺泡灌洗液宏基因组测序(mNGS)：金黄色葡萄球菌。确诊MRSA导致复杂导管相关性血流感染，并继发肺部感染。根据患者症状体征、药敏试验结果及血药浓度监测结果等，调整抗感染治疗方案，同时辅以那曲肝素钙（0.4ml q12h ih）抗凝治疗。第26 d病情好转，患者及家属要求出院。住ICU期间重要临床信息及抗感染治疗经过见图1。
图 1 患者在ICU期间重要临床信息及主要抗感染治疗时间轴
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患者入院立即行腹腔引流及抗感染治疗，并于抗感染治疗之前，留送标本，但初始抗感染选用了氨苄西林舒巴坦。临床药师认为，社区获得性腹腔感染常见病原菌主要为肠道菌群，其标准抗菌治疗应包括抗肠杆菌、需氧链球菌、专性厌氧菌感染的药物[4]。目前全球革兰阴性肠杆菌科对氨苄西林舒巴坦的耐药性很强，从腹腔感染中最常分离出的10种细菌对氨苄西林舒巴坦均不敏感[5]。基于上述证据，且患者为重症感染，临床药师建议经验性抗感染药物更换为哌拉西拉他唑巴坦（4.5g q8h）或美罗培南（1g q8h），医师采纳。
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患者入院第15 d，再次高热、脓毒症再袭，感染来源首先考虑导管，其次肺部，另外原发病灶也未完全控制，故调整抗感染方案为：万古霉素联合美罗培南。2 d后患者仍高热、气促、呼吸窘迫，临床药师分析抗感染疗效不佳的可能原因，并给出相应建议：①抗菌药物剂量不足，万古霉素个体化差异较大，建议监测万古霉素血药浓度以便及时调整[6]。②治疗方案未覆盖致病菌，根据念珠菌评分(CS)，该患者目前4分（脓毒症2分、腹部手术1分、肠外营养1分），念珠菌感染风险较高，建议启动抗真菌抢先治疗。③患者微生物培养结果为革兰阳性菌且PCT< 2ng/ml, 耐药革兰阴性菌感染可能较小，美罗培南降阶梯为头孢曲松，避免长期使用广谱抗菌药导致二重感染。医师采纳临床药师建议。
入院第18～21 d，导管、血、痰培养均为MRSA，提示肺部感染继发于STP，以往研究也证明继发于STP的脓毒性栓子更常见于肺部[7]，治疗应以血流感染为主同时兼顾肺部。在病原菌明确的情况下，药师建议停用氟康唑及头孢曲松。万古霉素在肺泡上皮衬液（ELF）中浓度/血药浓度为5%～50%，肺内分布良好，表明在治疗STP同时能在肺部达到有效治疗浓度，疗程需要延长至4～6周[8]
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⑴万古霉素初始给药方案制订：患者初始给予万古霉素1g q12h，连续使用3 d疗效不佳。临床药师评估治疗方案后，发现未结合万古霉素的药动学/药效学（PK/PD）特点及重症患者的病、生理情况来设计给药，导致万古霉素未达到PK/PD目标靶值。根据《2020万古霉素治疗严重MRSA感染的治疗药物监测》共识指南[6]，≥12岁儿科患者初始治疗剂量为60～70 mg/(kg·d)，不超过3.6g 为宜，患者体重65 kg，初始给药剂量3～3.6 g/d较合适。指南同时推荐MRSA引起重症感染的成人患者给予负荷剂量以助于快速达到目标稳态浓度，控制感染，而儿科患者缺乏大型前瞻性研究，但回顾性研究提示接受万古霉素负荷剂量(20～25 mg/kg)的儿童与未接受的相比，可能更快达到初始目标谷浓度，且不增加肾毒性[9]。该患者近期高热、心率偏快，处于高代谢状态，且处于肾功能亢进状态（肌酐清除率220 ml/min），可能进一步加快万古霉素代谢，故临床药师认为该患者初始给药方案：首剂1.5g+维持1g q8h，更利于快速达标、控制感染，同时进行治疗药物监测，便于后续剂量调整。
⑵万古霉素剂量优化：第4 d万古霉素血药浓度监测结果为Cmin 8.43 mg/L，根据《中国万古霉素治疗药物监测指南》[10]，对于严重MRSA感染的患者，建议万古霉素目标谷浓度维持在10～20 mg/L。因此，临床药师建议增加一个给药间隔，以提高药物血药浓度，并持续监测。治疗第6 d，万古霉素血药浓度：Cmax 33.61 mg/L，Cmin 5.64 mg/L，谷值依然未达标，但患者体温下降，症状及感染指标均好转，医生考虑抗感染治疗有效，询问临床药师是否需要调整万古霉素给药方案。临床药师经查阅最新共识指南[6]，建议通过监测药物浓度-时间曲线下面积(AUC)来指导万古霉素的剂量调整，推荐个体化给药AUC/MIC目标值为400～600以达到最佳的临床疗效。同时文献[11]指出谷浓度可能不是AUC最佳替代，在几种不同剂量方案下AUC范围很宽，但可产生相似谷值；同样相似AUC，谷值也不尽相同。因此，临床药师根据所测峰谷浓度，依据线性梯形法则计算万古霉素AUC0-24为415 mg·h/L，故建议维持原剂量治疗。经密切监测患者肾功能并观察各项感染指标、体温情况，均持续好转，提示治疗有效且未发生肾功能损伤等不良反应。为此，临床药师建议万古霉素根据AUC调整更精确，相比单点暴露的谷浓度，AUC为累积药物暴露总量，以往是将谷浓度转化为每日最小AUC，存在一定局限性，尤其在重症患者中，药物代谢受多方面因素影响，谷浓度可能不足以指导所有患者的剂量调整，而AUC0-24h则代表该时间段的平均浓度，可更好体现目标实现率与疗效的关系，指导剂量优化。
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导管相关性血流感染和血栓形成互为因果，导管周围出现血栓，亦增加了微生物定植和菌血症的风险[12]。关于化脓性血栓静脉炎是否给予全身抗凝治疗尚存在争议，由于STP很少见，缺少临床试验，无法研究可能的疗效和安全性结果或获益可能超过风险的亚群[13]。Uptodate[14]建议，STP采取抗凝治疗情况包括：在适宜抗生素治疗下血栓仍扩散；脓毒症在48～72 h的适宜抗菌药物治疗后仍不受控制；高凝状态。《2018美国血液病学会儿童静脉血栓栓塞症管理指南》指出抗凝或不抗凝都是合理的[15]。临床药师经查阅文献，提示颈静脉、门静脉血栓一般推荐在血栓扩大或经抗生素治疗后进展才抗凝治疗[13]。有学者[16]对28名STP住院儿科患者的抗凝治疗时间及安全性进行了为期10年的回顾性研究，其中25名患者接受抗凝治疗，疗程约12周，血栓清除率48％，尽管治疗结束时血栓溶解率较低，但感染复发风险低，没有发现延长抗凝的优势，同时抗凝安全性良好。
临床药师综合现有证据，建议仅在血栓扩展或复发的情况下考虑抗凝，疗程12周；抗凝的安全结局除出血，还应考虑到血栓破裂引起感染灶扩散及脓肿出血性转化。结合本例患者情况，STP诊断明确，肺部感染继发于STP，微生物培养得到证实，抗感染方案已优化，为进一步防止血栓扩散，可考虑抗凝。同时复查D-二聚体、血栓弹力图，评估患者出血与血栓风险，发现患者D-二聚体从入院开始持续升高至15.45mg/L，同时凝血因子活性升高，表明其血栓形成风险高，出血风险低。故临床药师建议抗感染同时给予那曲肝素钙0.4ml q12h。经过抗凝及抗感染治疗，患者右侧颈静脉附壁血栓缩小，未出现肺栓塞及感染性心内膜炎。
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本病例患者初始因腹内脓毒症入院，经过积极引流、抗感染治疗后腹腔感染好转，但后期继发院内感染，导致脓毒症再袭。提示重症患者病情多变，临床药师需要时刻关注患者症状、体征的改变，并根据感染部位、严重程度及时调整抗感染方向。同时，重症感染患者治疗成功的关键在于确保抗菌药物给药剂量能达到PK/PD目标靶值，合理进行个体化血药浓度监测是调整并优化重症患者给药方案的基础，临床药师借助TDM，对于监测数据的准确解读及应用，实现了重症儿科患者的精准化治疗。化脓性血栓静脉炎治疗方案制订过程检索了国内外指南及文献，充分考虑了抗凝治疗的时机及必要性，保障了患者用药安全及疗效。
Analysis of drug therapy in a patient with pulmonary infection secondary to suppurative thrombophlebitis
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摘要:
目的 探讨在治疗化脓性血栓静脉炎继发转移性肺部感染患者过程中药学监护的作用。 方法 回顾性分析1例确诊为化脓性血栓静脉炎，并继发肺部转移性感染患者的治疗及临床药师参与监护的全过程，评价抗菌药物的使用，并探索化脓性血栓性静脉炎治疗中抗凝管理的经验。 结果 临床药师基于感染部位、脓毒性血栓特点、万古霉素血药浓度监测、抗菌药物代谢动力学/药效学特性等，在抗感染方案调整、万古霉素个体化治疗优化、抗凝时机等方面为临床医师及患者提供全面药学服务，患者全身感染及脓毒性血栓得到有效控制，促进了化脓性血栓静脉炎患者的治疗。 结论 临床药师能在重症患者治疗团队中发挥重要作用，提高抗菌药物的合理使用。 Abstract:Objective To explore the role of pharmaceutical care in the treatment of patients with pulmonary infection secondary to suppurative thrombophlebitis. Methods The treatment of a patient diagnosed with pulmonary metastatic infection secondary to suppurative thrombophlebitis and the whole process of clinical pharmacists participating in the monitoring were analyzed retrospectively. The use of antibiotics was evaluated, and the experience of coagulation management in suppurative thrombophlebitis was explored. Results Based on the infection site, characteristics of septic thrombus, monitoring of vancomycin blood concentration, pharmacokinetics and pharmacodynamics characteristics of antibiotics, clinical pharmacists provided comprehensive pharmaceutical services for clinicians and patients in terms of anti-infection scheme adjustment, optimization of vancomycin individualized treatment, anticoagulant timing. Patient’s systemic infection and septic thrombus can be effectively controlled and which promotes the treatment of patients with suppurative thrombophlebitis. Conclusion Clinical pharmacists can play an important role in the treatment team of severe patients to improve the rational use of antibiotics. -
随着医疗改革的深入，针对药品与医用耗材的“两票制”“零加成”“集中带量采购”等新医改政策的施行，医院的运营环境发生了很大的变化。如何提升临床医疗服务内涵与质量、控制医疗成本，成为目前公立医院工作调整的重点。当前一些大医院已经普遍地导入了供应-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供应链模式，对于降低医院药品和医用耗材采购成本、减轻院内配送负担、降低医院库存资金占用、提升药品和医用耗材精细化管理水平，发挥了积极的作用[1-2]。由于外部SPD服务商介入院内服务和管理，影响了传统的医院药品和医用耗材管理体系[3]。
本研究通过对实施SPD供应链前后，医院药品和耗材的20项主要管理职能的履行效率和管理实施成效的变化进行调研、打分、评估，并进行统计分析，以期评估SPD供应链实施后对医院各项职能的影响，从而提出可能的解决策略和建议。
1. 医院药品和耗材管理导入SPD供应链模式的动因与成效分析
传统的药品和耗材管理模式，由医院根据自己业务需要自行采购、储存保管和配送到临床，往往存在着技术手段落后、信息化水平较低、成本控制困难等问题。主管科室忙于应对数量众多的供应商的订单、收发货、院内配送、结算等烦琐工作，在加强药品、耗材精细化管理和采用系统科学的方法持续降低耗材成本方面的工作力量较为薄弱[4-5]。为改善传统管理模式带来的一系列问题，提升医院管理效率，降低医院运营成本，许多医院尝试导入SPD供应链管理模式[6-7]。目前，较为成熟的SPD供应链管理模式，是SPD供应链的商业公司在医院的指导下，站在医院的立场，链接医院与上游厂商，实施整合的采购管理与服务[8]；在院内运营中，对科室请领与物资发放等核心业务流程、信息系统、仓储设施设备、临床及手术室的智能存取设施等，实施改进和优化；通过医院管理信息系统、物资管理系统、SPD管理系统的互联互通，实现从采购到临床使用的全程可追溯[9]。
2. 调研方法与数据结果
本研究对上海地区实施药品和医用耗材SPD模式的9家三级医院和大型专科医院进行调研分析，根据申康医疗发展中心公布的各家医院医疗数据，采用调查问卷的形式，对医院药品和耗材管理过程中涉及的20项主要管理职能的履行效率和实施成效进行打分，取平均值，然后进行统计分析，评估实施SPD供应链后，各家医院各项管理职能的变化。结果如表1所示。
表 1 医院药品和医用耗材管理职能的履行和能力变化管理职能 传统模式 SPD模式 资源投入
变化管理能力变化 新产品准入 医院负责流程管理，并负责寻源、供应商谈判工作 医院负责院内流程管理；SPD运营商参与寻源，并与医院确认的供应商进行价格谈判 减少 强化 供应商评估 医院定期对供应商服务态度、送货及时性和耗材价格进行评估 医院对SPD服务商进行评估，SPD服务商对供应商进行评估 持平 强化 医保类药品和耗材价格谈判 医院根据阳光平台红黄线监控对耗材价格进行降价谈判 医院主导或指导下SPD服务商实施 减少 强化 药品和医用耗材临床试验的管理 根据使用科室或部门的使用申请，药剂和耗材管理部门组织实施 医院负责临床应用前试用的流程管理，SPD服务商提供药品、耗材和发放试用，收集试用情况反馈 减少 强化 日常采购订单处理 医院负责处理日常采购订单的记录 医院物资系统与SPD服务商系统对接，基于临床申领需求，SPD服务商负责日常采购订单操作 减少 强化 资质证照管理 医院负责供应商及产品资证证照的收集、存档、效期管理 SPD服务商根据GSP管理要求，对资质证照管理，设备科监管 减少 强化 耗材验收管理 医院依据GSP及医院管理要求，对产品进行验收 SPD服务商进行验收入库，院内SPD人员对送达医院的产品进行二次验收 减少 强化 药品和医用耗材进货查验记录管理 药剂和耗材管理部门负责 SPD服务商管理进货查验记录，现场存档，医院监管和定期检查 减少 强化 院内一级库管理 医院负责一级库的库存和出入库作业管理 SPD服务商负责一级库库存和作业管理；医院不承担库存资金占用 减少 强化 临床二级库管理 临床科室负责二级库的库存管理和数据统计，医院监管 临床科室负责二级库产品出入库管理；SPD服务商负责二级库库存效期和退换货管理 减少 强化 院内配送 医院管理院内一级库发放药品、耗材，药剂科和设备科组织人员配送至科室或临床来一级库领取 SPD服务商负责向临床科室实施定期和临时配送，参与临床二级库货物整理上架 减少 强化 发票对账 医院管理供应商的发票对账和结算工作 医院对SPD服务商提供的发票和系统出库数据、院内配送单据进行核查对账 减少 强化 阳光平台数据管理 医院管理供应商在阳光平台的授权、议价和发票信息上传 医院授权并指导SPD服务商进行阳光平台发票上传操作，SPD服务商协助对阳光平台上传数据和院内收费数据进行对照分析 持平 强化 物资系统字典表维护 医院管理药品、物资系统字典表的新增和禁用，并确保产品与代码一一对应 SPD负责产品与物资系统字典表的对应关系核对，医院负责药品、物资系统字典表的维护操作 持平 强化 高值耗材介入追溯管理 耗材管理部门负责红十字会高值耗材追溯系统的维护、高值耗材的扫描和数据统计，临床负责高值耗材的盘点和出入库记录 医院加强高值耗材实际使用和数据分析管理；SPD服务商负责红十字会系统的扫描录入、高值耗材出库明细与病人已用耗材明细的核对 持平 强化 耗材临床库存差异和计费差错管理 设备科负责监督、检查 医院引入基于RFID的智能存储设备、实施药品和医用耗材计费标签扫码确费等，完善临床库存差异和计费差错的管理手段 增加 强化 临床不良反应事件管理 临床发现药品、耗材使用中的问题，上报至药品和耗材管理部门，医院进行事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案和上报药监局 SPD服务商参与配合事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案 持平 强化 应急物资管理 医院负责采购、存储和发放应急物资 医院强化应急物资的采购计划和临床发放管理，SPD服务商发挥其渠道优势和院外物流中心储备能力优势，参与应急物资供应管理 增加 强化 临床耗材申领预算审批和耗占比管理 医院基于系统数据分析来审核临床提交的月度/季度耗材预算，并制作每月/季度各科室药品、耗材占比分析报告 SPD服务商提供分析数据支持，不参与具体管理流程 增加 强化 药品和医用耗材超常使用预警 医院负责对超出常规使用的药品和医用耗材及时进行预警 SPD服务商不参与 增加 强化 上述20项管理职能中，有11项药剂科和设备科的履职精力和资源投入普遍减少，主要为药品、耗材的日常供应操作管理；有5项持平；在药品、耗材成本与预算管理、应急物资管理等4项职能上加大了精力投入，从“医院+SPD供应链的整体”来看，各项职能的管理能力均得以加强。调研发现，引入SPD供应链后，药品和耗材的采购和管理更多的聚焦于耗材成本精细化管控和耗材管理与临床服务标准的提升，大大节约了运营成本，提升了医院的运营效率。
3. SPD供应链实践过程中存在的典型问题分析
SPD模式下，医院药品和耗材原有的管理体系从组织、流程、信息系统，到服务评价和绩效考核，难以直接覆盖对新模式及服务商的管理，同时伴随实践的深入和医改的深化，一些问题会逐步暴露出来。
3.1 规章制度与流程体系未及时更新
在院内药品、耗材管理体系中引入SPD供应链这一新的参与者之后，医院引入了与SPD供应链配套的管理和作业流程，这些流程往往集中在以SPD供应链为作业主体的环节，一些医院并未及时修订完善原有的规章制度和流程。
3.2 院方与SPD供应链运营方的角色权限、责任定义不够清晰
典型的包括对于发生在院内流转环节的物权责任边界定义含糊，不仅包含院内各部门、科室的责任，也包含院方与SPD供应链运营方及其上游供应商直接的物权责任界定；在信息系统对接和日常作业中对信息安全和敏感数据缺乏完备的权限分配和保密细则约定。
3.3 面向SPD供应链药品、耗材供应的服务评估与绩效考核缺乏针对性
大多数案例中，院方对SPD服务商的考核管理尚未形成体系并清晰纳入药品、耗材主管部门的工作职责范围，也未建立与医院药品、耗材管理目标相对应的专门的SPD供应链服务评估与绩效考核体系。
3.4 对SPD供应链运营商的定位局限
从服务范围看，大多数项目将SPD供应链运营商局限在药品和医用耗材的供应，对于办公用品、小型设备等可共享流程和作业资源的领域还存在成本和效率挖潜空间。
从药品和耗材的品牌和渠道决策看，鉴于质量与服务的担忧等因素，院方普遍未向SPD供应链运营商放权，SPD供应链运营商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道决策进行采购执行，很少能主动提供更低成本的替代方案。
4. 对策分析
4.1 通过SPD供应链模式导入完善医院药品和医用耗材内控体系
实施SPD供应链模式，是梳理和提升医院自身药品和医用耗材内控管理体系的一个契机[10-11]，做好此项工作需要注意5个要点：①管住人。在原有制度和流程中进行更新和修订，将SPD供应链运营商各岗位和人员纳入医院管理体系中，包括人员招聘、培训、考勤、考核、行为规范等，均需以SPD供应链运营商备案审批的方式纳入到院方的管理范围中。②管住事。需要针对SPD模式的服务解决方案，对医院原有制度和流程进行修订或增补，避免SPD供应链服务流程游离于医院内控体系之外。③管住风险与责任。在制度和流程体系再造中，对风险与责任（比如涉及合规及人财物的各类风险问题、产品质量责任、安全生产责任、物权责任、信息安全责任等）需要尽可能用细化的书面形式描述，对常见问题需要进行穷举式约定，并对实践中发生的无法沿用原有制度和流程进行责任判定和操作指引的问题进行及时更新增补[12]。④制度与流程先行。做好事前控制，这一点非常重要，对于已经实施SPD模式的医院，也要力求做到在引入新的服务方案时，比如新增某种针对手术室的服务方案，先行编制和颁布详细的制度和流程[13]，并开展培训。⑤及时更新。在内控体系中往往第一个文件就是“关于制度的制度” “关于流程的流程”，制度和流程的版本需要根据实际管理与作业的需求和变化进行及时更新，这一点在实践中极易被忽视。
4.2 建立完善的SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系
对SPD供应链运营商的绩效考核，根本目的在于找到需要坚持的优点和需要改善的问题，参照医院耗材主管部门自身的工作目标，形成下一阶段SPD供应链运营商的工作目标和重点工作计划。医院对药品、耗材主管部门的考核指标与考核办法不能直接套用于SPD供应链运营商。建立SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系需关注如下3个方面的内容：一是建立日常的检查与自查制度；二是建立量化指标体系，对产品供应、服务品质、数据准确性、成本控制等进行定期（半年度）评估；三是进行定期的（年度）服务满意度问卷调查，访谈调查对象应涵盖临床科室（产品供应、产品质量和人员服务）、安保部门（安全生产）、信息部门（信息安全、系统对接）、上游厂商等。
4.3 从发展的视野对SPD服务商进行新的定位
4.3.1 拓展SPD服务商的服务范围
对于经实践检验具备药品和耗材服务能力的SPD供应链运营商，院方可以逐步将小型医疗设备、后勤办公用品等纳入其服务范围，以进一步降低医院成本[14]。
4.3.2 进一步发挥SPD供应链运营商及SPD模式在降低药品、耗材成本中的作用
为充分发挥SPD供应链运营商在产品、渠道、采购规模方面的优势能力[15]，需要给予其在产品进院决策流程中的清晰目标、责任和对应的权力。可以将供货渠道从院方审批/审核制转变为备案制为起点，即院方决策确定产品品牌后由SPD供应链运营商确定价格最优的供货渠道，然后逐步要求SPD供应链运营商提供不同品牌的效价比/性价比分析，让其适度参与品牌选择决策。在未来疾病诊断相关分组(DRG)/DIP模式下，不同手术方案中耗材品牌和供货渠道/供货价格对医院收支影响程度更为显著，医院需要前瞻性地选择和培育具有优秀的渠道能力、价格谈判能力和具备一定的产品知识的SPD供应链运营商作为战略合作伙伴。
同时，要关注和主动寻找其他医疗机构实施联合带量采购的问题。国家层面的单品种带量采购谈判、医疗机构联合体或其他形式的联合带量采购、单家医院自身的耗材采购与成本优化，是共为一体的耗材降本组合拳。医院借助SPD供应链运营商实现从医疗机构联合体的层面搭建和完善医院药品和医用耗材管理体系的市场化运作模式，具有较高的可操作性。
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