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随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题已经成为全球面临的严重公共卫生挑战。近年来，在院内分离菌株中，革兰阴性菌（G−菌）占比远超革兰阳性菌（G+菌)，其中耐药株日益增多[1]，特别是耐碳青霉烯类肠杆菌属（CRE）、多重耐药（MDR）和泛耐药（XDR），甚至全耐药（PDR）菌株的出现（具体定义参考国际专家建议的暂行标准[2-3]），给临床抗感染治疗带来更多困难。并且不同地区抗菌药物应用和耐药菌流行分布有所不同，在2020年全国耐药监测报告中发现，各种耐药菌检出率排名前3位的地区中，北京市、上海市和河南省出现次数较多，如上海市、河南省及北京市是全国耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CR-KPN）检出率最高的3个地区[4]。作为上海市北部的区属某二级综合医院（以下简称本院），周边社区老年患者多，2022年起又承担着大量新冠患者救治任务，因此本院抗菌药物的使用量一直居高不下。
本研究收集本院2018年7月至2023年3月细菌的分离检出数据，分析近年来院内耐药菌变化趋势，有助于临床合理选择和使用抗菌药物，也为制定抗菌药物管理策略提供了数据基础。
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收集2018年7月1日至2023年3月31日本院临床分离的菌株，本次入院时间段内同一患者同一标本取第一次送检结果，并剔除重复菌株。采用法国梅里埃公司的vitek2_compact细菌鉴定仪进行菌株鉴定。
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本院主要采用MIC法，K-B法辅助进行药物敏感性试验，检验结果参考美国临床实验室标准协会（CLSI）指南。质控菌株有大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212和金黄色葡萄球菌ATCC25923等。
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使用院内检验系统、Excel软件等对每个季度分离菌株的类型和细菌耐药情况等进行统计分析和数据整理。
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菌株标本主要来源于粪便、血液、尿液、分泌物、脓液和呼吸道标本等。其中血液标本阳性率7.97%，呼吸道标本（咽拭子+痰液）阳性率33.04%，粪便标本阳性率4.59%，中段尿标本阳性率30.26%。
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2018年7月1日至2023年3月31日本院共分离检出细菌病原菌14 844株，其中G+菌4 757株（32.05%）、G−菌10 087株（67.95%），G−菌检出的菌株数是G+菌的2倍多。本院G−菌和G+菌各季度检出率较平稳，分别为68.22%和31.78%。可以看出本院致病病原细菌以G−菌为主，也是需要关注的焦点。
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G−菌中最为常见的是大肠埃希菌（G−菌中占比30.25%）、肺炎克雷伯菌（G−菌中占比29.04%）、铜绿假单胞菌（G−菌中占比22.59%）和鲍曼不动杆菌（G−菌中占比15.70%），如表1所示。
表 1 临床分离检出G−菌菌株的分布情况
菌株 菌株数 构成比（%） 大肠埃希菌 3 051 30.25 肺炎克雷伯菌 2 929 29.04 铜绿假单胞菌 2 279 22.59 鲍曼不动杆菌 1 584 15.70 如图1所示，2018年7月至2023年3月各季度检出G−菌病原菌构成比和具体检出数值基本较为稳定（2022年第2季度本院成为疫情定点医院，标本数量较少，存在一定偶然性）。大肠埃希菌占总检出菌株数的20%左右，呈下降趋势，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌在15%左右，其中肺炎克雷伯菌检出率呈上升趋势，于2020年第2季度起总体上超过大肠埃希菌检出率位居第一，铜绿假单胞菌检出率略低于肺炎克雷伯菌，近5年来鲍曼不动杆菌检出率上升较为明显，由2018年第3季度的4.96%上升至2023年第1季度的18.75%。
图 1 2018年第3季度至2023年第1季度G−菌构成比各季度检出折线图
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本院对检出的肠杆菌科细菌均进行了产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）监测。2022年大肠杆菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率为43.23%和19.50%；对碳青霉烯耐药的大肠杆菌（CR-EC）和肺炎克雷伯菌检出率分别为2.92%和58.07%，对亚胺培南的耐药率逐渐趋于平稳（图2）；喹诺酮类耐药大肠杆菌（QNR-EC）检出率为58.91%，头孢曲松耐药肺炎克雷伯菌（CRO-R KP）检出率为62.41%。但头孢唑林对上述两种肠杆菌的耐药率有下降趋势 （图3）。总体上看肺炎克雷伯菌的耐药形势较大肠杆菌更为严峻，对头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂（除阿维巴坦）和呋喃妥因的耐药率均>50%，对氨基糖苷类和复方新诺明耐药率>30%，仅对替加环素和头孢他啶/阿维巴坦较为敏感，具体数据详见表2。
图 2 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌亚胺培南耐药率折线图
图 3 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌头孢唑林耐药率折线图
表 2 2022年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率（%）
检测项目 大肠埃希菌
（n=393）肺炎克雷伯菌
（n=331）ESBL检测 43.23 19.50 氨苄西林 78.64 100.00 氨苄西林/舒巴坦 35.56 66.42 哌拉西林/他唑巴坦 3.21 57.08 头孢唑林 56.95 66.22 头孢呋辛 64.52 55.57 头孢曲松 53.41 62.41 头孢他啶 26.48 60.59 头孢吡肟 16.25 57.85 头孢替坦 4.44 53.33 头孢哌酮/舒巴坦 5.34 56.82 头孢他啶/阿维巴坦 1.32 1.89 氨曲南 32.87 60.00 亚胺培南 2.51 55.76 美罗培南 2.52 55.46 厄他培南 2.92 58.07 庆大霉素 29.43 50.70 妥布霉素 10.06 47.54 阿米卡星 2.17 32.99 替加环素 0.31 4.62 环丙沙星 58.91 60.83 左氧氟沙星 58.88 60.57 复方新诺明 41.07 39.58 呋喃妥因 1.45 50.31 -
2022年碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CR-PA）和鲍曼不动杆菌（CR-AB）的检出率为22.02%和74.34%，2020年耐药率上升，现趋于稳定（CR-PA检出率约25%，CR-AB检出率约80%）；多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）检出率26.41%，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）的检出率为74.34%；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类、头孢他啶和头孢吡肟敏感性较好，耐药率均<20%，对氟喹诺酮类的耐药率<30%。鲍曼不动杆菌耐药性高，对头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类的耐药率均>70%，对氨基糖苷类的耐药率>60%，仅对替加环素敏感率高，具体数据详见表3。
表 3 2022年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率（%）
检测项目 铜绿假单胞菌
（n=269）鲍曼不动杆菌
（n=289）氨苄西林 100.00 100.00 氨苄西林/舒巴坦 98.83 62.17 哌拉西林/他唑巴坦 5.10 70.88 头孢唑林 100.00 100.00 头孢呋辛 − − 头孢曲松 98.83 71.93 头孢他啶 6.44 72.10 头孢吡肟 5.73 72.71 头孢替坦 100.00 100.00 头孢哌酮/舒巴坦 6.49 49.85 头孢他啶/阿维巴坦 4.03 − 氨曲南 19.69 100.00 亚胺培南 22.02 72.10 美罗培南 17.48 74.34 厄他培南 − − 庆大霉素 17.28 67.03 妥布霉素 18.68 66.36 阿米卡星 0 60.83 替加环素 − 3.37 环丙沙星 26.41 73.61 左氧氟沙星 24.13 72.05 复方新诺明 98.83 23.79 呋喃妥因 100.00 100.00 注：“−”表示不适用。 -
近5年本院检出数居于前列的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌，2022年病原菌的流行分布情况与Chinet报道[5]基本一致。本院各季度细菌分离检出构成比基本稳定，反映出本院收治的患者及病种较为稳定，未出现院内感控问题。但细菌耐药仍较严重，特别是G− 菌CRE（对碳青霉烯类抗生素耐药菌）、MDR和XDR问题。肺炎克雷伯菌耐药形势严峻，总体耐药率要高于Chinet报道[5]。大肠杆菌的耐药率与Chinet报道[5]大体一致。碳青霉烯类一直被称为治疗肠杆菌科多重耐药菌（尤其是ESBLs菌）的“最后一道防线”，但随着抗菌药物的滥用，对其的耐药菌株的检出率呈上升趋势[6]。2022年本院肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率远高于2022年Chinet报告中的22.60%和24.20%，在2021年第2季度也开始出现对厄他培南耐药菌株，2023年第1季度对亚胺培南耐药率高达54.82%。
目前提出4种CRE耐药机制：①产碳青霉烯酶（产KPC为主的A类碳青霉烯酶、以锌离子为活性中心的B类金属β-内酰胺酶和D类的OXA-48）；②产AmpC酶或ESBLs合并外膜蛋白的丢失或改变；③结合位点的缺失、数量下降或亲和性降低/药物作用靶点的改变；④外排泵的高表达/细菌外排泵系统的改变。碳青霉烯酶又分为A类、B类和D类[7]。经研究表明，CRE耐药机制主要是产碳青霉烯酶，其中CR-KP最常见，其耐药机制与总体CRE一致并有相关研究[8-11]佐证。另外有研究表明，CR-KP重要的是有AcrAB-TolC外排泵，该泵是由外膜通道TolC、位于内膜的继发性主动转运体AcrB和周质蛋白AcrA三者构成的完整膜蛋白，该主动转运系统可有方向性的运输不同的化合物，使得肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物产生耐药[12]。CRE对目前临床上常应用的绝大多数抗菌药物都耐药，给临床治疗带来巨大困难。在应对泛耐药Kpn，有研究[13]提出增加药物敏感试验（CLSI未推荐）的种类，为临床治疗感染提供有效选择。
本院非发酵菌（特别是鲍曼不动杆菌）分离检出率有逐渐上升趋势，临床上分布广泛，耐药形势极为严峻。CR-AB检出率要高于2022年Chinet监测[5]。鲍曼不动杆菌已成为我国医院感染最主要病原菌，在院内广泛存在，且其抵抗力强、定植和污染多，可通过医务工作者的手和污染的医疗器械以及空气等引起院内感染，病死率高[14]。本院鲍曼不动杆菌检出率增长过快，且对大多数抗菌药物的耐药率高于75%。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等细菌耐药未能有效改善，以及近年来出现CRE、MDR和XDR问题等，这些情况都需要引起临床警惕。在2020年第1季度本院细菌耐药有小幅度上升情况，可能与疫情爆发，大量使用抗菌药物进行经验治疗有一定相关性。
前7批国家组织药品集中带量采购，已有42种抗菌药物（不包括局部用药）被纳入其中，美罗培南、法罗培南、厄他培南已被纳入第7批集中大量采购中。有专家对于碳青霉烯类纳入集采表示担忧，为此，中华医学会临床药学分会与中华医学会细菌感染与耐药防治分会针对医疗机构在抗菌药物集采执行过程中面临的问题，组织药学、感染、医保、政策及方法学专家共同撰写专家共识[15]。抗菌药物目录管理在药品集采常态化背景下，医疗机构应主动及时开展抗菌药物供应目录遴选和评估工作，确保本医疗机构抗菌药物目录科学合理前提下，开展病原菌耐药情况的分析和研究，有助于提高临床抗感染治疗的针对性和有效性，更能及时发现问题和遏制细菌耐药。
Retrospective analysis of the epidemic characteristics of Gram-negative bacteria in a second-class hospital in Shanghai
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摘要:
目的 回顾性分析医院内分离病原细菌（特别是革兰阴性菌，G−菌）的分布情况和耐药特征，以促进医院合理使用抗菌药。 方法 收集2018年7月至2023年3月每季度全院分离检出的病原菌以及药物敏感试验结果，并进行回顾性分析。 结果 共分离检出病原细菌14 844株，其中，革兰阳性菌（G+菌）4 757株（32.05%），G−菌10 087株（67.95%）。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌检出率为43.23%，对碳青霉烯类和加酶抑制剂保持着较高的敏感性，敏感率约99.00%。肺炎克雷伯菌的耐药情况较为严重，出现耐碳青霉烯、多重耐药和泛耐药菌。2022年，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率为54.82%；非发酵菌中碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为22.02%和74.34%，多重耐药的鲍曼不动杆菌的检出率>70%。 结论 G−菌耐药问题仍较为严重，特别是肺炎克雷伯和鲍曼不动杆菌。细菌耐药问题给临床治疗带来极大的挑战，有必要进行定期监测以促进合理用药。 Abstract:Objective To retrospectively analyze the distribution and drug resistant characteristics of isolated pathogens （especially Gram-negative bacteria） in hospital and promote the rational use of antibacterial drugs. Methods The pathogens and drug sensitivity test results were collected from the whole hospital every quarter from July 2018 to March 2023, and were conducted retrospective analysis. Results A total of 14 844 pathogens were isolated and detected, including 4 757 Gram-positive bacteria （32.05%） and 10 087 Gram-negative bacteria （67.95%）. The detection rate of extended spectrum beta-lactamases Escherichia coli was 43.23%, and it maintained high sensitivity to carbapenems and enzyme inhibitors, and the sensitivity rate was about 99.00%. The drug resistance of Klebsiella pneumoniae was more serious, and carbapenem-resistant, multi-drug resistance and extensively-drug resistance appeared. In 2022, the detection rate of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae was 54.82%; the detection rates of carbapenem-resistant Pseudomonas Aeruginosa and carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in non-fermentative bacteria were 22.02% and 74.34%, the detection rate of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii was >70%. Conclusion The problem of drug resistance of Gram-negative bacteria was still serious, especially in Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii. The problem of bacterial resistance poses great challenges to clinical treatment, and it is necessary to conduct regular monitoring and promote rational drug use. -
Key words:
- bacterial resistance /
- antibiotics /
- Gram-negative bacteria
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随着进入老龄化社会，骨质疏松症（osteoporosis, OP）在老年人群中发病率逐年升高，因其发病率高、起病隐匿，严重时往往并发髋部、椎体等部位的脆性骨折，严重影响老年人生活质量和预期寿命[1]。中医药在防治骨质疏松方面有着悠久的历史，通过辨证论治达到对患者的个性化治疗，在骨质疏松症及其并发症的治疗中有着独特优势。骨质疏松症在中医上属“骨痿”范畴，动物药为“血肉有情之品”，性猛力专，且多具有补肝益肾、健脾益气、活血通络等功效，具有良好的抗骨质疏松作用[2]。现就临床常用动物药抗骨质疏松作用进行综述，供学界探讨。
1. 抗骨质疏松主要动物药研究概况
1.1 海马
海马为海龙科线纹海马Hippocampus kelloggi Jordan et Snyder、刺海马 Hippocampus histrix Kaup、大海马 Hippocampus kuda Bleeker、三斑海马 Hippocampus trimaculatus Leach 或小海马（海蛆）Hippocampus ja ponicus Kaup 的干燥体，味甘、咸，性温。归肝、肾经。具有温肾壮阳，散结消肿的功效[3]。海马富含甾体类化合物、蛋白质、脂肪酸、氨基酸、微量元素等多种生物活性成分[4-5]。陈璐[4]通过构建海龙科动物化学成分数据库，发现海龙科动物含胆甾烯醇、麦角甾醇、雄甾酮等36种甾体激素类成分及其前体物质。甾体激素类成分普遍具有肾上腺皮质激素样作用和性激素样作用，是海马发挥温肾壮阳，散结消肿作用的主要物质基础。
海马抗骨质疏松的药理研究主要集中在其性激素样作用方面。研究发现[6]，海马可提高去睾丸大鼠血清睾酮水平及精囊指数，改善去睾丸大鼠前列腺和精囊萎缩情况，并改善雌二醇诱导肾阳虚雄性小鼠的肾阳虚症状。老年男性因性腺功能衰退，雄激素缺乏，骨质疏松发病率明显提高，老年骨质疏松男性患者可通过雄激素补充剂的摄入来增加其骨密度。研究表明，雄烯二酮和雄甾酮可显著促进成骨细胞增殖，增加碱性磷酸酶（ALP）活性和骨钙素含量[7]。因此富含雄烯二酮、雄甾酮、雄甾醇等弱雄激素样雄激素的海马具有治疗男性老年性骨质疏松症的潜在价值。大海马乙醇提取物水部位具有促进成骨细胞增殖分化，促进成骨细胞矿化结节的形成，抑制破骨细胞抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）活性的作用[8]，显示出良好的抗骨质疏松作用。
1.2 海龙
海龙为海龙科刁海龙 Solenognathus hardwickii（Gy）、拟海龙 Syngnathoides biaculeatus （Bloch） 或尖海龙Syngnathus acus Linnaeus 的干燥体。味甘、咸，性温。归肝、肾经。具有温肾壮阳，散结消肿的功效[3]。海龙主要含有甾体类化合物、核苷酸类、氨基酸等成分，具有性激素样作用、抗肿瘤、抗老年痴呆、抗氧化等药理作用。
海龙主要通过性激素样作用防治骨质疏松。众所周知，女性骨量随着绝经后雌激素分泌的骤减显著下降。研究发现，海龙可增加子宫重量，并显著提高去卵巢（OVX）大鼠骨钙含量、骨灰重及骨断裂力，具有治疗绝经后骨质疏松症的潜在价值[9]。此外，男性骨质疏松症的发生与雄性激素也密切相关。临床研究发现，睾酮水平直接影响成年男性峰值骨量的高低，睾酮水平与男性骨质疏松性脆性骨折发病率成反比[10-11]。张朝辉等发现[12]，5种海龙的乙 醇提取物均可增加环磷酰胺诱导雄性性腺功能减退小鼠的性腺及副性腺器官重量，提高小鼠精子数目及活力，显示出明显的雄激素样作用，具有治疗男性雄激素缺失相关骨质疏松症的潜在价值。
1.3 牡蛎
牡蛎为牡蛎科长牡蛎Ostrea gigas Thimberg、大连湾牡蛎 Ostrea talienwhanensis Crosse 或近江牡蛎 Ostrea rivularis Gould的贝壳。味咸，性微寒；归肝、胆肾经，具有重镇安神，潜阳补阴，软坚散结的功效；煅牡蛎主收敛固涩[3]。牡蛎壳由碳酸钙、有机物及少量其他物质组成，其中碳酸钙含量大于93%[13]，可有效改善膳食钙缺乏引起的骨量减少及骨质疏松。
摄入牡蛎壳粉可补充机体所需钙质，改善骨代谢指标发挥其抗骨质疏松作用。研究发现[14]，添加牡蛎碎壳的钙强化饮食可提高OVX大鼠的血清总钙、磷含量，增加胫骨重量，显示出良好的抗骨质疏松作用。经纳米化和锌活化的牡蛎壳粉，其钙、磷溶解度和生物利用度均得到极大的提高，在增强OVX大鼠骨强度和改善其骨小梁结构方面表现出更好的效果，在促进骨形成和减少骨吸收标志物方面表现出更高的效率[15]。以牡蛎壳为主要钙磷来源的龙牡壮骨颗粒作为治疗小儿因钙磷缺乏引起的佝偻病、骨软骨病的经典复方制剂有着良好的临床效果[16]。研究发现，龙牡壮骨颗粒可显著提高糖皮质激素性骨质疏松大鼠体重，调节血清骨代谢指标，并增加股骨皮质密度及松质骨密度，显示出良好的抗骨质疏松效果[17]。
此外，牡蛎肉中含有多种氨基酸、糖原、微量元素及小分子化合物[18]，在抗骨质疏松领域也有着广泛的应用。研究发现，牡蛎肉提取物可通过清除活性氧（ROS）来有效抑制破骨细胞形成，同时激活Wnt/β-Catenin信号传导途径促进成骨细胞分化，减轻OVX小鼠骨丢失，具有抗骨质疏松的潜在作用[19-21]。
1.4 蛤蟆油
蛤蟆油为蛙科中国林蛙 Rana temporaria chensinensis David 雌蛙的输卵管干燥体。味甘、咸，性平；归肺、肾经，具有补肾益精，养阴润肺的功效[3]。蛤蟆油含有大量生物活性成分，包括蛋白质、氨基酸、多肽、类固醇、脂肪酸核苷和矿物质等[22]。蛤蟆油富含雌二醇、孕酮、睾酮、雄甾酮等性激素类成分，其中，雌二醇含量最高，为0.87%[23]。
蛤蟆油主要通过发挥雌激素样作用及抗氧化作用防治骨质疏松[22]。研究表明，以蛤蟆油为主要成分的益妇宁软胶囊可提高OVX大鼠血清雌激素水平和雌激素受体的表达，增加性器官重量和骨钙、镁等矿物质含量及骨密度[24-25]，具有良好的抗绝经后骨质疏松症作用。研究发现，蛤蟆油对D-半乳糖诱导的小鼠氧化损伤表现出良好的抗氧化应激损伤作用，同时对过氧化氢损伤成骨细胞也具有保护作用[26-27]，在氧化损伤所致的老年性骨质疏松症中有进一步的研究价值。
1.5 紫河车
紫河车为健康产妇的胎盘Placenta Hominis的干燥体。味甘、咸，性温；归心、肺、肾经，具有温肾补精，益气养血的功效[3]。猪、羊、鹿、牛等其他哺乳动物的胎盘亦可用作药用，作为紫河车的替代品使用，功效与紫河车相似。紫河车富含激素、免疫球蛋白、氨基酸、细胞因子、多肽、胶原蛋白、酶、微量元素与维生素等多种生物活性成分[28]，具有调节内分泌激素分泌、延缓机体衰老等作用。
紫河车抗骨质疏松作用主要表现在调节内分泌激素分泌、性激素样作用以及抗氧化等方面。日本学者发现[29]，人胎盘素可降低OVX大鼠的甲状腺素（T4）水平，调节骨代谢紊乱，从而增加去卵巢大鼠骨小梁数目和厚度，改善OVX大鼠骨丢失。猪胎盘提取物及其主要氨基酸成分精氨酸对OVX小鼠可改善小鼠阴道萎缩，提高血清17β-雌二醇水平和ALP活性，改善骨小梁参数，促进细胞增殖以及雌激素受体β mRNA的表达，表现出明显的雌激素样作用[30]。研究者还对猪胎盘水解产物抗氧化机制进行了相关研究[31-32]，发现猪胎盘水解产物可以通过调控细胞内钙离子浓度来发挥其抗氧化和对抗内质网应激作用，以促进成骨细胞的分化。
1.6 鹿茸
鹿茸为鹿科动物梅花鹿Cervus Nippon Temminck或马鹿Cervus elaphus Linnaeus的雄鹿未骨化密生茸毛的幼角。味甘、咸，性温；归肾、肝经。具有壮肾阳，益精血，强筋骨，调冲任，托疮毒的功效[3]，在骨质疏松症的治疗中有着悠久的应用历史。鹿茸富含氨基酸、蛋白质、多肽、核苷酸、甾体类化合物、多糖、脂类等多种生物活性成分[33]，具有调节机体免疫功能、抗氧化、性激素样作用、抗疲劳等多种药理作用。
鹿茸主要通过其性激素样作用与抗氧化应激损伤发挥其抗骨质疏松作用。鹿茸多肽能够明显改善去卵巢大鼠因雌激素缺乏所致的骨密度下降，同时改善血清骨代谢指标，增加其子宫重量和血清雌二醇水平，显示出明显的雌激素样作用。研究发现[34]，鹿茸多肽可通过抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）介导的核转录因子-κB（NF-κB）信号活性及其亚基P65的表达，保护成骨细胞免受炎症与氧化应激损伤，促进成骨细胞分化并抑制破骨细胞形成，兼具抗骨吸收和促进骨形成作用，有望成为类风湿性关节炎和骨质疏松症等溶骨性疾病治疗的替代药物。鹿茸多肽还可以通过促进胰岛素受体及其下游底物IRS-1、Akt和ERK的磷酸化来激活胰岛素信号通路，从而促进成骨细胞的体外增殖、分化和矿化[35]，是治疗胰岛素信号传导障碍导致糖尿病相关骨质疏松症的潜在药物。
1.7 龟甲
龟甲为龟科动物乌龟Chinemys reevesii 的背甲及腹甲。味咸、甘，性微寒，归肝、肾、心经。具有滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心的功效[3]。龟甲成分复杂，主要含有氨基酸、蛋白质和多种微量元素，具有抗氧化、抑制细胞凋亡、提高免疫力等作用。
龟甲主要通过抑制炎症微环境和促进成骨相关基因表达发挥抗骨质疏松作用。研究表明，龟甲水提液可通过调节NF-κB通路，降低NF-κB p105和白介素-6（IL-6）mRNA的表达，抑制炎症微环境，从而促进成骨细胞的增殖分化。龟甲胶可通过激活Akt和ERK信号通路，显著增加成骨相关基因RUNX-2、骨钙素和骨桥蛋白的表达，促进成骨细胞的增殖和矿化、增强ALP活性，可促进斑马鱼脊椎骨发育，改善大鼠颅骨缺损[36]。
1.8 土鳖虫
土鳖虫为鳖蠊科昆虫地鳖Eupolyphaga sinensis Walker或冀地瞥Steleophaga plancyi的雌虫干燥体。味咸，性寒；有小毒；归肝经。具有破血逐瘀，接骨续筋的功效[3]。土鳖虫含有多种活性蛋白和多肽类成分，包含8种人体必需氨基酸以及尿囊素及尿嘧啶等生物碱和钙、镁等无机成分[37]。
土鳖虫主要通过抗氧化、免疫调节以及调节血液流变学发挥抗骨质疏松作用。土鳖虫提取物及地鳖多肽均能通过调控抗氧化酶基因的表达，提高抗氧化酶活力，减少炎症因子的产生，提高细胞和动物的抗氧化应激能力[38-40]，在氧化应激损伤为主导的老年性骨质疏松中具有潜在的应用价值。研究发现[41]，土鳖虫冻干粉可增强环磷酰胺诱导免疫抑制小鼠的机体抗氧化能力及免疫力，同时改善环磷酰胺诱导的小鼠骨丢失。土鳖虫提取物可显著上调成骨细胞中血管内皮生长因子（VEGF）和骨形态发生蛋白2（BMP2）的蛋白表达[42-43]，促进成骨细胞分化。此外，土鳖虫活性肽具有良好的抗纤溶效果，可显著改善急性血瘀证大鼠血液流变学指标[44]，在微循环障碍所致的骨质疏松症中具有潜在的应用价值。
1.9 地龙
地龙为钜蚓科动物参环毛蚓Pheretima aspergillum（E.Perrier）、通俗环毛蚓Pheretima vu1garis Chen、威廉环毛蚓Pheretima guillelmi（Michaelsen）或栉盲环毛蚓Pheretima pectinifera Michaelsen的干燥体。味咸，性寒，归肝、肾、脾经。具有清热定惊，通络，平喘，利尿的功效[3]。地龙富含多种氨基酸、核苷酸、脂类、纤溶酶及微量元素等多种生物活性成分[45-46]，具有抑制炎症反应、抗氧化、改善血液流变学等多种药理作用，在骨质疏松症尤其是骨质疏松伴脆性骨折的治疗中有较多应用。研究表明，地龙可通过促进血管生成和抗氧化途径发挥抗骨质疏松作用，可显著促进成骨细胞增殖、分化及细胞外基质矿化，抑制破骨细胞分化，增高骨密度，展现出良好的抗骨质疏松活性[47-48]。蚓激酶和蚯蚓素等地龙活性成分可抑制血栓形成，促进血管新生，改善血液流变学。同时地龙提取物可清除氧自由基，提高抗氧化酶活力并减轻脂质过氧化反应，提高机体抗氧化能力，提高骨折大鼠骨骼BMP2和VEGF蛋白表达，促进骨痂形成和成骨细胞分化[49]。此外，以补阳还五汤等益气活血方剂为代表的地龙复方制剂在骨质疏松伴脆性骨折的治疗中有着广泛的应用。临床研究发现，补阳还五汤可以通过调节骨代谢增加骨质疏松患者骨密度，提高体内微血管密度和血流量，减少细胞氧化应激损伤，促进骨折愈合和骨骼新生[50-51]。因此，地龙抗骨质疏松机制可能与促进血管新生和抗氧化相关，具有进一步的研究价值。
1.10 其他
除上述者外，还有一些动物类药，如虎骨、豹骨等同样具有抗骨质疏松作用。然而，为加强野生动物保护，研究者对虎骨、豹骨等骨骼类药物的研究转向羊骨、牛骨、猪骨等替代品的研究，其中以动物骨胶原肽的研究最多。牛骨、猪骨等骨骼中提取的骨胶原肽在体内外实验中均显示出不同程度的抗氧化和促进成骨细胞增殖分化的能力[52-53]。研究发现[52]，羊骨胶原肽可增加OVX大鼠骨密度，改善股骨微观结构，并提高机体抗氧化能力。从家畜骨骼中提取的骨胶原肽因其来源广泛，有望成为防治骨质疏松症的保健食品或药品。全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药材均具有活血化瘀的功效，在临床治疗中多用于骨质疏松伴骨折的患者，具有促进骨折愈合的作用，其抗骨质疏松作用机制多与改善骨骼血液微循环，以及抗氧化相关。
现就各动物药抗骨质疏松作用机制进行梳理，以期为动物药在抗骨质疏松的治疗和研究提供参考，见表1。
表 1 动物药抗骨质疏松作用比较名称 功效 主要成分 作用机制 补益类 海马 温肾壮阳，散结消肿 甾体类、多肽、氨基酸 性激素样作用，改善性腺功能减退；促进成骨细胞增殖[6] 海龙 温肾壮阳，散结消肿 甾体类、核苷酸、氨基酸 性激素样作用，改善性腺功能减退[9，12] 牡蛎 牡蛎壳：重镇安神，潜阳补阴，软坚散结；
牡蛎肉：养血安神，软坚消肿，牡蛎壳：碳酸钙；
牡蛎肉：氨基酸、糖原、多肽牡蛎壳：补充钙、磷、镁等矿物质，减少骨矿物质流失[14]
牡蛎肉：降低氧化应激水平，抑制破骨细胞吸收并促进成骨细胞分化[19]蛤蟆油 补肾益精，养阴润肺 类固醇、多肽、核苷酸、氨基酸 雌激素样作用，具有抗绝经后骨质疏松作用[24-25]；抗氧化应激损伤[26-27] 紫河车 益气养血，补肾益精 类固醇、多肽、氨基酸、细胞因子 调节甲状腺素、雌二醇等内分泌激素，改善骨代谢[29]；抗氧化损伤和内质网损伤，促进成骨细胞分化[31-32]。 鹿茸 壮肾阳，益精血，强筋骨，调冲任，托疮毒 甾醇、多肽、氨基酸、无机盐 雌激素样作用，减缓去卵巢动物骨丢失[34]；抑制炎症反应和氧化应激损伤，促进成骨细胞分化并抑制破骨细胞活力[35] 龟甲 滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心，固经止崩 骨胶原、氨基酸、碳酸钙 抑制炎症微环境，并促进成骨相关基因表达[36] 牛羊骨 祛风通络，强筋健骨 无机盐、骨胶原肽 抑制破骨细胞形成，并促进成骨细胞增殖，促进无机盐在骨骼沉积[52-53]；抗氧化[52] 活血化瘀类 土鳖虫 破血逐瘀，续筋接骨 多肽、氨基酸、无机盐 提高抗氧化应激能力并促进骨形成相关蛋白表达，促进骨形成[38-40]；改善骨骼局部血供，促进骨形成[42- 43] 地龙 清热定惊，通络，平喘，
利尿蚯蚓素、多肽、脂肪酸 提高机体抗氧化能力，促进成骨细胞增殖并抑制破骨细胞分化[47-48]；提高体内微血管密度和血流量，促进骨骼新生[50-51] 2. 存在的问题
动物药的研究与开发目前主要受到资源短缺方面的限制。由于近年来生态环境破坏，动物栖息地面积大幅缩小，动物族群数量和规模均大幅下降，部分野生动物濒危灭绝，严重制约了药用动物的进一步研究与发展。随着养殖驯化技术的成熟，梅花鹿、蚯蚓、牡蛎、东北林蛙等大宗动物药的资源短缺问题已得到缓解[54-55]。但由于部分动物受限于生长环境及养殖驯化技术不成熟，海马、海龙等药用动物仍以野生来源为主，资源短缺问题严重[56]。
此外，动物药质量参差不齐，质量标准未统一，也制约了药用动物的进一步开发利用。由于动物药价格昂贵，市场上伪品众多，品种混乱，掺假增重现象严重。不同种属动物有效成分含量差异较大，混淆品与正品相比，往往不能取得良好的临床效果[57-58]。此外，由于动物药富含蛋白质等有机物，生产加工及存储过程中容易受到细菌、真菌等微生物影响而变质，给临床疗效带来不利影响[59]。
动物药的临床用药多为复方制剂，且动物药成分复杂，难以确定其中的有效成分。囿于动物药成分的复杂性，目前动物药抗骨质疏松作用机制的研究主要集中于提取物，对于单一活性成分的抗骨质疏松作用机制研究仍然较少，其抗骨质疏松作用的深层机制仍有待阐明。目前动物药抗骨质疏松的研究主要集中于体外实验和动物实验，缺乏大样本的临床研究，也限制了该项作用研究的临床转化。
3. 小结与展望
动物药作为天然药物的重要组成部分，药用历史悠久。中医认为动物药属“血肉有情之品”，性猛力专，可以补肝益肾、健脾益气、活血化瘀。现有研究表明动物药及其活性成分主要通过发挥性激素样作用、抗氧化损伤、调节激素分泌以及改善骨骼微循环等多种途径发挥抗骨质疏松作用。并且，动物药中的多种活性成分在发挥抗骨质疏松作用的同时，具有减轻炎症反应、延缓衰老、改善微循环等作用，而这些作用是抑制骨吸收药物、促进骨形成药物、基础补充剂等单一作用途径的抗骨质疏松药所不具备的。
针对目前动物药资源严重稀缺和药材质量控制不完善的现状，其发展方向应着重围绕人工养殖驯化技术的发展、珍稀动物药替代品的发掘、常见驯养动物品种药用价值的深入研究以及药材质量标准的建立与完善等几个方面开展。针对动物药有效成分复杂的事实，动物药抗骨质疏松作用的研究应进一步加强对其抗骨质疏松活性成分的鉴定和筛选，提高有效成分的提取分离和纯化技术。同时，加强动物药抗骨质疏松作用活性成分的人工合成和结构优化，使其更好地为广大骨质疏松症患者服务。相信随着动物药抗骨质疏松作用研究的逐步深入，动物药将在现代中医药的发展中发挥更大的作用。
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表 1 临床分离检出G−菌菌株的分布情况
菌株 菌株数 构成比（%） 大肠埃希菌 3 051 30.25 肺炎克雷伯菌 2 929 29.04 铜绿假单胞菌 2 279 22.59 鲍曼不动杆菌 1 584 15.70 
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表 2 2022年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率（%）
检测项目 大肠埃希菌
（n=393）肺炎克雷伯菌
（n=331）ESBL检测 43.23 19.50 氨苄西林 78.64 100.00 氨苄西林/舒巴坦 35.56 66.42 哌拉西林/他唑巴坦 3.21 57.08 头孢唑林 56.95 66.22 头孢呋辛 64.52 55.57 头孢曲松 53.41 62.41 头孢他啶 26.48 60.59 头孢吡肟 16.25 57.85 头孢替坦 4.44 53.33 头孢哌酮/舒巴坦 5.34 56.82 头孢他啶/阿维巴坦 1.32 1.89 氨曲南 32.87 60.00 亚胺培南 2.51 55.76 美罗培南 2.52 55.46 厄他培南 2.92 58.07 庆大霉素 29.43 50.70 妥布霉素 10.06 47.54 阿米卡星 2.17 32.99 替加环素 0.31 4.62 环丙沙星 58.91 60.83 左氧氟沙星 58.88 60.57 复方新诺明 41.07 39.58 呋喃妥因 1.45 50.31
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表 3 2022年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率（%）
检测项目 铜绿假单胞菌
（n=269）鲍曼不动杆菌
（n=289）氨苄西林 100.00 100.00 氨苄西林/舒巴坦 98.83 62.17 哌拉西林/他唑巴坦 5.10 70.88 头孢唑林 100.00 100.00 头孢呋辛 − − 头孢曲松 98.83 71.93 头孢他啶 6.44 72.10 头孢吡肟 5.73 72.71 头孢替坦 100.00 100.00 头孢哌酮/舒巴坦 6.49 49.85 头孢他啶/阿维巴坦 4.03 − 氨曲南 19.69 100.00 亚胺培南 22.02 72.10 美罗培南 17.48 74.34 厄他培南 − − 庆大霉素 17.28 67.03 妥布霉素 18.68 66.36 阿米卡星 0 60.83 替加环素 − 3.37 环丙沙星 26.41 73.61 左氧氟沙星 24.13 72.05 复方新诺明 98.83 23.79 呋喃妥因 100.00 100.00 注：“−”表示不适用。
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