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慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症[1]，中医属 “慢喉痹”、“虚火喉痹”范围,主要病因病机是脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞[2,3]，治法为：清热解毒、养阴清肺、生津润燥、理气化痰。北方地区气候寒冷、空气干燥，工业化污染较为严重，近年来慢性咽炎发病率逐年升高，影响患者的生活质量[4-6]。慢性咽炎为局部炎症，同时伴有局部痰液的刺激，因此治疗本病的关键是祛痰、抗炎[7]。复方黑参丸由玄参、北豆根、天冬、麦冬、射干五味中药组成，是解放军北部战区总医院治疗慢性咽炎的有效中药制剂，在我院临床应用多年，疗效确切。复方黑参滴丸为我院制剂室在传统中药剂型复方黑参丸的基础上进行改进的新型制剂[8]。本实验通过建立动物模型观察两种剂型的的抗炎、祛痰作用，并对改进剂型复方黑参滴丸与传统剂型复方黑参丸进行动物实验比较研究[9,10]，为该剂型开发提供药理学实验基础。
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UV2800型紫外可见分光光度计（上海舜宇恒平），KQ-400DB型超声清洗仪（昆山市超声仪器有限公司）；FA2004A型电子分析天平（上海精天电子仪器有限公司）；XMTD-4000电热恒温水浴锅（北京永光明仪器有限公司），游标卡尺。
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复方黑参滴丸（批号20190501）：由北部战区总医院制剂室配制、复方黑参丸（批号20191015）：由北部战区总医院制剂室配制、咽炎片（批号170301）：长春人民药业集团有限公司、角叉菜胶（Sigma，批号142k14144）、苯酚红（分析纯，批号20140526，天津科密欧化学试剂有限公司）、碳酸氢钠（分析纯，批号20180820，天津科密欧化学试剂有限公司）[5]。
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SPF（清洁）级昆明种小鼠60只，雌雄各半，体重18～22 g。SPF级Wistar大鼠60只，体重180～220 g，雌雄各半，实验动物购自于辽宁长生生物技术有限公司，实验动物生产许可证号SCXK（辽）2010-0001，自由饮水饮食，室温（22±2）℃。
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取实验用复方黑参滴丸、复方黑参丸、咽炎片适量，分别研匀，加入适量蒸馏水研磨成糊状，再加入适量蒸馏水，边加边搅拌，分别使成适当浓度的混悬液，配制浓度如下：
（1）滴丸低剂量组：配制成浓度为0.09 g生药/ml的混悬液；
（2）滴丸中剂量组：配制成浓度为0.27 g生药/ml的混悬液；
（3）滴丸高剂量组：配制成浓度为0.81 g生药/ml的混悬液；
（4）复方黑参丸供试液：配制成浓度为0.09 g生药/ml的混悬液；
（5）阳性对照药咽炎片供试液：配制成浓度为0.09 g/ml的混悬液。
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选取体重范围在180~220 g的健康Wistar大鼠60只，随机分为6组，每组10只，分别灌胃给药，给药量如下：
（1）复方黑参滴丸低剂量组：0.9 g生药/kg；
（2）复方黑参滴丸中剂量组：2.7 g生药/kg；
（3）复方黑参滴丸高剂量组：8.1 g生药/kg；
（4）复方黑参丸组：0.9 g生药/kg；
（5）阳性对照药咽炎片组：0.9 g/kg；
（6）空白对照组：给予相同容积的蒸馏水。
所有实验大鼠连续灌胃给药4 d，每天2次。于最末一次给药1 h后，将实验的大鼠后腿拉直，于每只大鼠的右后足爪皮下注入1%角叉菜胶溶液，0.1 ml/只，分别于致炎前（0 h）及致炎后的 1、2、3、4、5、6 h测定大鼠足跖肿胀厚度，以致炎前后每只大鼠足跖肿胀率作为肿胀评价指标。足跖肿胀率按以下公式进行计算：
$$ \begin{split} &\text{肿胀率}(\text{%})=\\& \frac{\text{用致炎剂后的足跖厚度}-\text{用致炎剂前的足跖厚度}}{\text{用致炎剂前的足跖厚度}}\times \\&100 \text{%} \end{split} $$ 分别比较各时间点给药组与对照组、改进剂型组与传统剂型组的足跖肿胀程度，进行统计学处理。结果见表1。
表 1 不同剂量复方黑参滴丸对大鼠角叉菜胶所致足跖肿胀的影响（
$ \bar{x}\pm \mathrm{s} $ ）组别 剂量（g/kg） 致炎后不同时间的肿胀率（%） 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 空白组 / 0.574±0.10 0.676±0.10 0.809±0.18 0.860±0.19 1.035±0.19 0.941±0.16 咽炎片 0.9 0.533±0.06 0.648±0.05 0.773±0.03 0.822±0.05* 0.808±0.10* 0.770±0.08* 复方黑参丸 0.9 0.418±0.08** 0.510±0.12* 0.693±0.17 0.830±0.13 0.796±0.18* 0.758±0.17 低剂量 0.9 0.469±0.13 0.634±0.19 0.769±0.16 0.853±0.13 0.819±0.13* 0.752±0.12* 中剂量 2.7 0.509±0.08 0.555±0.13 0.804±0.08 0.862±0.11 0.802±0.10** 0.784±0.10* 高剂量 8.1 0.406±0.10** 0.502±0.13* 0.565±0.16* 0.750±0.16*# 0.699±0.17** 0.637±0.15** * P<0.05，** P<0.01，与阳性对照咽炎片组比较；#P<0.05，与复方黑参丸组比较。 统计学处理结果表明：与空白实验组相比较，5个供试品液组（复方黑参滴丸低、中、高3个剂量组、复方黑参丸组、阳性对照药咽炎片组）对角叉菜胶所引起的大鼠急性足跖肿胀均有显著的抑制作用。并且通过实验结果可以看出：与复方黑参丸（传统剂型）组比较，复方黑参滴丸（改进剂型）高剂量组有显著差异（P<0.05）。
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取实验用复方黑参滴丸、复方黑参丸、咽炎片适量，分别研匀，加入适量蒸馏水研磨成糊状，再加入适量蒸馏水，边加边搅拌，分别使成适当浓度的混悬液，配制浓度如下：
（1）滴丸低剂量组：配制成浓度为0.05g生药/ml的混悬液；
（2）滴丸中剂量组：配制成浓度为0.15g生药/ml的混悬液；
（3）滴丸高剂量组：配制成浓度为0.45g生药/ml的混悬液；
（4）复方黑参丸供试液：配制成浓度为0.05g生药/ml的混悬液；
（5）阳性对照药咽炎片供试液：配制成浓度为0.05g/ml的混悬液。
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酚红标准曲线的绘制：精密称取苯酚红10 mg，置100 ml容量瓶中，加入5%NaHCO3溶液溶解并稀释至刻度，摇匀，配制成浓度为100 µg/ml的酚红溶液，备用。精密吸取酚红溶液0.1、0.3、0.5、0.7、1.0、3.0、5.0、10.0 ml，分别置于100 ml容量瓶中，加入5%NaHCO3溶液稀释至刻度，摇匀备用。以5%NaHCO3溶液为空白，照紫外-可见分光光度法（中国药典2020年版四部通则0401），在546 nm波长处测定上述稀释后8个浓度酚红溶液的吸光度，以吸光度（A）值为纵坐标，酚红溶液浓度为横坐标，绘制酚红标准曲线，方程为Y=0.129 7 X+0.001 3，r=0.999 8。
选取体重范围在18~22 g的健康昆明种小鼠60只，随机分为6组，每组10只，分别灌胃给药：给药剂量如下：
（1）复方黑参滴丸低剂量组：1.3 g生药/kg；
（2）复方黑参滴丸中剂量组：3.9 g生药/kg；
（3）复方黑参滴丸高剂量组：11.7 g生药/kg；
（4）复方黑参丸组：1.3 g生药/kg；
（5）阳性对照药咽炎片组：1.3 g/kg；
（6）空白对照组：给予相同容积的蒸馏水。
所有实验小鼠灌胃给药每日2次，每只小鼠给药量为0.5 ml/20 g。连续灌胃给药3 d后，禁食8 h，禁食过程中不禁水。于第4天灌胃给药30 min后，小鼠腹腔注射0.5%酚红溶液，每只注射给药0.6 ml。注射酚红30 min后处死小鼠，小鼠仰位固定，剪开颈前部皮肤，剥离出气管，用注射器抽取5%NaHCO3溶液冲洗气管，每次1 ml，反复冲洗3次，合并3次冲洗液，离心，备用。取离心后的红色澄明上清液，置于紫外分光光度计中，在546 nm波长处测定吸光度（A546）值，从绘制的酚红标准曲线算出每个吸光度（A546）值相对应的酚红浓度。结果见表2。
表 2 药物对小鼠酚红分泌量的影响（
$ \bar{x}\pm \mathrm{s} $ ）组别 给药剂量（g/kg） 动物数（只） 酚红分泌量（µg/ml） 空白组 / 10 1.299±0.312 咽炎片组 1.3 10 1.759±0.445 * 复方黑参丸组 1.3 10 1.913±0.632 * 低剂量组 1.3 10 1.697±0.381 * 中剂量组 3.9 10 1.525±0.370 高剂量组 11.7 10 1.809±0.406 ** *P<0.05，**P<0.01，与空白组比较。 实验结果表明：与空白组比较，5个供试品液组（复方黑参滴丸低、中、高3个剂量组、复方黑参丸组、阳性对照药咽炎片组）均能增加小鼠酚红分泌量。其中，复方黑参滴丸低、高2个剂量组、复方黑参丸组、阳性对照药咽炎片组能够显著增加小鼠酚红分泌量（P<0.05），虽然复方黑参滴丸中剂量组与空白组相比无显著差异，但从实验结果可以看出，复方黑参滴丸中剂量组有增加小鼠酚红排出量的趋势。改进剂型（复方黑参滴丸）与传统剂型（复方黑参丸）对小鼠酚红分泌量的影响无显著性差异。
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取实验用复方黑参滴丸适量，分别研匀，加入适量蒸馏水研磨成糊状，再加入适量蒸馏水，边加边搅拌，使成浓度为每ml含2 g生药的混悬液。
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选取体重范围在18~22 g的健康昆明种小鼠40只，雌雄各半。于试验前禁食不禁水12 h。考虑复方黑参滴丸药液浓度以不堵塞灌胃针，小鼠易于灌胃给药为原则，复方黑参滴丸以浓度2 g生药/ml，容积0.4 ml，进行灌胃给药。（此浓度为该制剂能够小鼠灌胃给药的最大浓度，浓度再高无法灌胃给药。），每只小鼠1 d内灌胃给药2次，上、下午各一次。小鼠灌胃给药后进行观察7 d，所有实验小鼠均未出现死亡情况和明显的毒性反应。计算小鼠的最大耐受量倍数为267倍[8]。
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复方黑参滴丸是在复方黑参丸原处方基础上，通过提取、浓缩、制丸工艺而制成的新剂型，既保留了方中五味中药的有效成分，又克服了中药丸剂服用不便、卫生标准难以达标的缺点。开发改进剂型复方黑参滴丸可以增加患者用药的依从性，便于临床治疗应用。本实验以抗炎、祛痰作用为评价的指标，对新改进剂型复方黑参滴丸与传统剂型复方黑参丸进行了系统的药效学实验对比研究，为应用该药物剂型提供药效学依据。
本实验采用1%角叉菜胶溶液作为致炎剂，空白组给药后1 h足跖肿胀即与给药前有显著差异，4～5 h肿胀达到峰值，形成的炎症模型与文献报道相似。选取小鼠酚红祛痰实验对复方黑参滴丸和复方黑参丸的祛痰作用进行对比研究。小鼠腹腔注射酚红后经吸收循环，可部分由支气管黏液腺分泌入气道。有祛痰作用的药物在使支气管分泌液增加的同时，呼吸道黏膜排出的酚红量也随之增加。经由气道冲洗收集，用紫外-可见分光光度法测定酚红的排泌量，从而判断药物祛痰作用强弱。实验结果表明：复方黑参滴丸3个剂量组及复方黑参丸均有明显的抗炎、排痰、祛痰作用。改进剂型复方黑参滴丸与传统剂型复方黑参丸比较无显著性差异，表明药物剂型改变并未影响药物的疗效。
复方黑参滴丸由玄参、北豆根、天冬、麦冬、射干五味中药组成，具有清热解毒、养阴润肺、利咽消肿的功效。方中玄参主要含有环烯醚萜类、苯丙素苷类、黄酮类等化学成分，其中，哈帕酯苷、哈帕苷、苯丙素苷有抗炎药理作用[24]；北豆根含多种生物碱，其中，北豆根总碱、蝙蝠葛碱、蝙蝠葛酚性碱对呼吸道、肠道致病菌及条件致病菌均有抑菌作用。天冬主要含有天冬酰胺、黏液质、甾体皂苷等化学成分，所含天冬酰胺有镇咳、祛痰作用。处方中药味均为《中国药典》收载的常用中药，毒性小。因此，本实验通过小鼠的最大耐受量试验，观察实验动物对复方黑参滴丸的耐受程度。通过实验，给小鼠灌胃复方黑参滴丸混悬液的剂量，达到成人日服剂量（15 g）的267倍后小鼠仍不引起死亡，实验动物完全能够耐受。结果表明，新改进剂型复方黑参滴丸毒性相当小，安全性高，口服安全可靠，可以为临床应用提供实验依据。
Comparative study of pharmacodynamic experiments on compound Heishen drop pills and compound Heishen pills
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摘要:
目的 研究复方黑参滴丸（改进剂型）治疗慢性咽炎的药效学作用，并与传统制剂复方黑参丸（传统剂型）进行比较。 方法 选取健康Wistar大鼠60只，随机分为空白组、阳性对照组、治疗组。用1%角叉菜胶溶液注入每只大鼠的右后足爪皮下，测定致炎后1、2、3、4、5、6 h每只大鼠的足跖肿胀厚度，计算每只大鼠的足跖肿胀率。通过大鼠的足趾肿胀实验模型，分别观察滴丸剂与丸剂两种剂型对角叉菜胶所致大鼠足跖肿胀的抑制作用；选取健康昆明种小鼠60只，随机分为空白组、阳性对照组、治疗组。连续灌胃给药4 d后，小鼠腹腔注射0.5%酚红溶液，30 min后处死小鼠，剥离出气管，用5%NaHCO3溶液冲洗，取冲洗液，置于紫外分光光度计中，在546 nm波长处测定吸光度，计算相对应的酚红浓度。通过小鼠的酚红祛痰实验，对比滴丸剂与丸剂两种剂型对实验性小鼠呼吸道酚红分泌量的影响差别。 结果 大鼠足趾肿胀实验结果表明：与空白实验组相比较，5个供试品液组（咽炎片组、复方黑参丸组，复方黑参滴丸低、中、高组）对角叉菜胶所引起的大鼠急性足跖肿胀均有显著的抑制作用。与复方黑参丸（传统剂型）组比较，复方黑参滴丸（改进剂型）高剂量组有显著性差异。小鼠酚红祛痰实验结果表明：与空白组相比较，5个供试品液组（复方黑参滴丸低、中、高3个剂量组、复方黑参丸组、咽炎片组）均能增加小鼠酚红分泌量。复方黑参滴丸（改进剂型）与复方黑参丸（传统剂型）对小鼠酚红分泌量的影响无显著性差异。 结论 复方黑参滴丸及复方黑参丸对实验动物均有明显的抗炎、祛痰作用。复方黑参滴丸与复方黑参丸的药理作用无显著性差异。 Abstract:Objection To study and compare the pharmacodynamics in the treatment of chronic pharyngitis between Compound Heishen pills and Compound Heishen Drop pills. Methods Sixty healthy Wistar rats were randomly divided into blank group, positive control group and treatment group. The foot swelling thickness of each rat was measured at 1.0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0 and 6.0 h after inflammation, and the foot swelling rate of each rat was calculated. Through the experimental model of rat toe swelling, the inhibition of foot swelling induced by carrageenan was observed by two dosage forms: drop pill and pill. Sixty healthy Kunming mice were randomly divided into the blank group, positive control group and treatment group. After 4 days of continuous intragastric administration, the mice were intraperitoneally injected with 0.5% phenol red solution. After 30min, the mice were sacrificed, their trachea was dissected and washed with 0.5%NaHCO3 solution. The washing solution was put into ultraviolet spectrophotometer, and the absorbance was measured at 546 nm to calculate the corresponding concentration of phenolic red. Through the expectorant experiment of phenol red in mice, the effects of dropping pill and pill on the secretion of phenol red in experimental mice respiratory tract were compared. Results The experimental results of toes swelling in rats showed that compared with the blank experimental group, the five groups all had significant inhibition effect on acute foot swelling induced by carrageenan in rats. Compared with traditional form group, improved form had significant difference. The results of phenol red sputum removing experiment in mice showed that compared with the blank group, the amount of phenol red secretion in mice was increased in 5 test groups. There was no significant difference between improved form and traditional form in the amount of phenol red secretion in mice. Conclusion Both preparations had the function of anti-inflammatory and eliminating phlegm. There were no remarkable differences between the two preparations in pharmacologic actions. -
随着医疗改革的深入，针对药品与医用耗材的“两票制”“零加成”“集中带量采购”等新医改政策的施行，医院的运营环境发生了很大的变化。如何提升临床医疗服务内涵与质量、控制医疗成本，成为目前公立医院工作调整的重点。当前一些大医院已经普遍地导入了供应-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供应链模式，对于降低医院药品和医用耗材采购成本、减轻院内配送负担、降低医院库存资金占用、提升药品和医用耗材精细化管理水平，发挥了积极的作用[1-2]。由于外部SPD服务商介入院内服务和管理，影响了传统的医院药品和医用耗材管理体系[3]。
本研究通过对实施SPD供应链前后，医院药品和耗材的20项主要管理职能的履行效率和管理实施成效的变化进行调研、打分、评估，并进行统计分析，以期评估SPD供应链实施后对医院各项职能的影响，从而提出可能的解决策略和建议。
1. 医院药品和耗材管理导入SPD供应链模式的动因与成效分析
传统的药品和耗材管理模式，由医院根据自己业务需要自行采购、储存保管和配送到临床，往往存在着技术手段落后、信息化水平较低、成本控制困难等问题。主管科室忙于应对数量众多的供应商的订单、收发货、院内配送、结算等烦琐工作，在加强药品、耗材精细化管理和采用系统科学的方法持续降低耗材成本方面的工作力量较为薄弱[4-5]。为改善传统管理模式带来的一系列问题，提升医院管理效率，降低医院运营成本，许多医院尝试导入SPD供应链管理模式[6-7]。目前，较为成熟的SPD供应链管理模式，是SPD供应链的商业公司在医院的指导下，站在医院的立场，链接医院与上游厂商，实施整合的采购管理与服务[8]；在院内运营中，对科室请领与物资发放等核心业务流程、信息系统、仓储设施设备、临床及手术室的智能存取设施等，实施改进和优化；通过医院管理信息系统、物资管理系统、SPD管理系统的互联互通，实现从采购到临床使用的全程可追溯[9]。
2. 调研方法与数据结果
本研究对上海地区实施药品和医用耗材SPD模式的9家三级医院和大型专科医院进行调研分析，根据申康医疗发展中心公布的各家医院医疗数据，采用调查问卷的形式，对医院药品和耗材管理过程中涉及的20项主要管理职能的履行效率和实施成效进行打分，取平均值，然后进行统计分析，评估实施SPD供应链后，各家医院各项管理职能的变化。结果如表1所示。
表 1 医院药品和医用耗材管理职能的履行和能力变化管理职能 传统模式 SPD模式 资源投入
变化管理能力变化 新产品准入 医院负责流程管理，并负责寻源、供应商谈判工作 医院负责院内流程管理；SPD运营商参与寻源，并与医院确认的供应商进行价格谈判 减少 强化 供应商评估 医院定期对供应商服务态度、送货及时性和耗材价格进行评估 医院对SPD服务商进行评估，SPD服务商对供应商进行评估 持平 强化 医保类药品和耗材价格谈判 医院根据阳光平台红黄线监控对耗材价格进行降价谈判 医院主导或指导下SPD服务商实施 减少 强化 药品和医用耗材临床试验的管理 根据使用科室或部门的使用申请，药剂和耗材管理部门组织实施 医院负责临床应用前试用的流程管理，SPD服务商提供药品、耗材和发放试用，收集试用情况反馈 减少 强化 日常采购订单处理 医院负责处理日常采购订单的记录 医院物资系统与SPD服务商系统对接，基于临床申领需求，SPD服务商负责日常采购订单操作 减少 强化 资质证照管理 医院负责供应商及产品资证证照的收集、存档、效期管理 SPD服务商根据GSP管理要求，对资质证照管理，设备科监管 减少 强化 耗材验收管理 医院依据GSP及医院管理要求，对产品进行验收 SPD服务商进行验收入库，院内SPD人员对送达医院的产品进行二次验收 减少 强化 药品和医用耗材进货查验记录管理 药剂和耗材管理部门负责 SPD服务商管理进货查验记录，现场存档，医院监管和定期检查 减少 强化 院内一级库管理 医院负责一级库的库存和出入库作业管理 SPD服务商负责一级库库存和作业管理；医院不承担库存资金占用 减少 强化 临床二级库管理 临床科室负责二级库的库存管理和数据统计，医院监管 临床科室负责二级库产品出入库管理；SPD服务商负责二级库库存效期和退换货管理 减少 强化 院内配送 医院管理院内一级库发放药品、耗材，药剂科和设备科组织人员配送至科室或临床来一级库领取 SPD服务商负责向临床科室实施定期和临时配送，参与临床二级库货物整理上架 减少 强化 发票对账 医院管理供应商的发票对账和结算工作 医院对SPD服务商提供的发票和系统出库数据、院内配送单据进行核查对账 减少 强化 阳光平台数据管理 医院管理供应商在阳光平台的授权、议价和发票信息上传 医院授权并指导SPD服务商进行阳光平台发票上传操作，SPD服务商协助对阳光平台上传数据和院内收费数据进行对照分析 持平 强化 物资系统字典表维护 医院管理药品、物资系统字典表的新增和禁用，并确保产品与代码一一对应 SPD负责产品与物资系统字典表的对应关系核对，医院负责药品、物资系统字典表的维护操作 持平 强化 高值耗材介入追溯管理 耗材管理部门负责红十字会高值耗材追溯系统的维护、高值耗材的扫描和数据统计，临床负责高值耗材的盘点和出入库记录 医院加强高值耗材实际使用和数据分析管理；SPD服务商负责红十字会系统的扫描录入、高值耗材出库明细与病人已用耗材明细的核对 持平 强化 耗材临床库存差异和计费差错管理 设备科负责监督、检查 医院引入基于RFID的智能存储设备、实施药品和医用耗材计费标签扫码确费等，完善临床库存差异和计费差错的管理手段 增加 强化 临床不良反应事件管理 临床发现药品、耗材使用中的问题，上报至药品和耗材管理部门，医院进行事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案和上报药监局 SPD服务商参与配合事件调查、约谈供应商和厂家、提供解决方案 持平 强化 应急物资管理 医院负责采购、存储和发放应急物资 医院强化应急物资的采购计划和临床发放管理，SPD服务商发挥其渠道优势和院外物流中心储备能力优势，参与应急物资供应管理 增加 强化 临床耗材申领预算审批和耗占比管理 医院基于系统数据分析来审核临床提交的月度/季度耗材预算，并制作每月/季度各科室药品、耗材占比分析报告 SPD服务商提供分析数据支持，不参与具体管理流程 增加 强化 药品和医用耗材超常使用预警 医院负责对超出常规使用的药品和医用耗材及时进行预警 SPD服务商不参与 增加 强化 上述20项管理职能中，有11项药剂科和设备科的履职精力和资源投入普遍减少，主要为药品、耗材的日常供应操作管理；有5项持平；在药品、耗材成本与预算管理、应急物资管理等4项职能上加大了精力投入，从“医院+SPD供应链的整体”来看，各项职能的管理能力均得以加强。调研发现，引入SPD供应链后，药品和耗材的采购和管理更多的聚焦于耗材成本精细化管控和耗材管理与临床服务标准的提升，大大节约了运营成本，提升了医院的运营效率。
3. SPD供应链实践过程中存在的典型问题分析
SPD模式下，医院药品和耗材原有的管理体系从组织、流程、信息系统，到服务评价和绩效考核，难以直接覆盖对新模式及服务商的管理，同时伴随实践的深入和医改的深化，一些问题会逐步暴露出来。
3.1 规章制度与流程体系未及时更新
在院内药品、耗材管理体系中引入SPD供应链这一新的参与者之后，医院引入了与SPD供应链配套的管理和作业流程，这些流程往往集中在以SPD供应链为作业主体的环节，一些医院并未及时修订完善原有的规章制度和流程。
3.2 院方与SPD供应链运营方的角色权限、责任定义不够清晰
典型的包括对于发生在院内流转环节的物权责任边界定义含糊，不仅包含院内各部门、科室的责任，也包含院方与SPD供应链运营方及其上游供应商直接的物权责任界定；在信息系统对接和日常作业中对信息安全和敏感数据缺乏完备的权限分配和保密细则约定。
3.3 面向SPD供应链药品、耗材供应的服务评估与绩效考核缺乏针对性
大多数案例中，院方对SPD服务商的考核管理尚未形成体系并清晰纳入药品、耗材主管部门的工作职责范围，也未建立与医院药品、耗材管理目标相对应的专门的SPD供应链服务评估与绩效考核体系。
3.4 对SPD供应链运营商的定位局限
从服务范围看，大多数项目将SPD供应链运营商局限在药品和医用耗材的供应，对于办公用品、小型设备等可共享流程和作业资源的领域还存在成本和效率挖潜空间。
从药品和耗材的品牌和渠道决策看，鉴于质量与服务的担忧等因素，院方普遍未向SPD供应链运营商放权，SPD供应链运营商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道决策进行采购执行，很少能主动提供更低成本的替代方案。
4. 对策分析
4.1 通过SPD供应链模式导入完善医院药品和医用耗材内控体系
实施SPD供应链模式，是梳理和提升医院自身药品和医用耗材内控管理体系的一个契机[10-11]，做好此项工作需要注意5个要点：①管住人。在原有制度和流程中进行更新和修订，将SPD供应链运营商各岗位和人员纳入医院管理体系中，包括人员招聘、培训、考勤、考核、行为规范等，均需以SPD供应链运营商备案审批的方式纳入到院方的管理范围中。②管住事。需要针对SPD模式的服务解决方案，对医院原有制度和流程进行修订或增补，避免SPD供应链服务流程游离于医院内控体系之外。③管住风险与责任。在制度和流程体系再造中，对风险与责任（比如涉及合规及人财物的各类风险问题、产品质量责任、安全生产责任、物权责任、信息安全责任等）需要尽可能用细化的书面形式描述，对常见问题需要进行穷举式约定，并对实践中发生的无法沿用原有制度和流程进行责任判定和操作指引的问题进行及时更新增补[12]。④制度与流程先行。做好事前控制，这一点非常重要，对于已经实施SPD模式的医院，也要力求做到在引入新的服务方案时，比如新增某种针对手术室的服务方案，先行编制和颁布详细的制度和流程[13]，并开展培训。⑤及时更新。在内控体系中往往第一个文件就是“关于制度的制度” “关于流程的流程”，制度和流程的版本需要根据实际管理与作业的需求和变化进行及时更新，这一点在实践中极易被忽视。
4.2 建立完善的SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系
对SPD供应链运营商的绩效考核，根本目的在于找到需要坚持的优点和需要改善的问题，参照医院耗材主管部门自身的工作目标，形成下一阶段SPD供应链运营商的工作目标和重点工作计划。医院对药品、耗材主管部门的考核指标与考核办法不能直接套用于SPD供应链运营商。建立SPD供应链运营商的服务评估与绩效考核体系需关注如下3个方面的内容：一是建立日常的检查与自查制度；二是建立量化指标体系，对产品供应、服务品质、数据准确性、成本控制等进行定期（半年度）评估；三是进行定期的（年度）服务满意度问卷调查，访谈调查对象应涵盖临床科室（产品供应、产品质量和人员服务）、安保部门（安全生产）、信息部门（信息安全、系统对接）、上游厂商等。
4.3 从发展的视野对SPD服务商进行新的定位
4.3.1 拓展SPD服务商的服务范围
对于经实践检验具备药品和耗材服务能力的SPD供应链运营商，院方可以逐步将小型医疗设备、后勤办公用品等纳入其服务范围，以进一步降低医院成本[14]。
4.3.2 进一步发挥SPD供应链运营商及SPD模式在降低药品、耗材成本中的作用
为充分发挥SPD供应链运营商在产品、渠道、采购规模方面的优势能力[15]，需要给予其在产品进院决策流程中的清晰目标、责任和对应的权力。可以将供货渠道从院方审批/审核制转变为备案制为起点，即院方决策确定产品品牌后由SPD供应链运营商确定价格最优的供货渠道，然后逐步要求SPD供应链运营商提供不同品牌的效价比/性价比分析，让其适度参与品牌选择决策。在未来疾病诊断相关分组(DRG)/DIP模式下，不同手术方案中耗材品牌和供货渠道/供货价格对医院收支影响程度更为显著，医院需要前瞻性地选择和培育具有优秀的渠道能力、价格谈判能力和具备一定的产品知识的SPD供应链运营商作为战略合作伙伴。
同时，要关注和主动寻找其他医疗机构实施联合带量采购的问题。国家层面的单品种带量采购谈判、医疗机构联合体或其他形式的联合带量采购、单家医院自身的耗材采购与成本优化，是共为一体的耗材降本组合拳。医院借助SPD供应链运营商实现从医疗机构联合体的层面搭建和完善医院药品和医用耗材管理体系的市场化运作模式，具有较高的可操作性。
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表 1 不同剂量复方黑参滴丸对大鼠角叉菜胶所致足跖肿胀的影响（
$ \bar{x}\pm \mathrm{s} $ ）组别 剂量（g/kg） 致炎后不同时间的肿胀率（%） 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 空白组 / 0.574±0.10 0.676±0.10 0.809±0.18 0.860±0.19 1.035±0.19 0.941±0.16 咽炎片 0.9 0.533±0.06 0.648±0.05 0.773±0.03 0.822±0.05* 0.808±0.10* 0.770±0.08* 复方黑参丸 0.9 0.418±0.08** 0.510±0.12* 0.693±0.17 0.830±0.13 0.796±0.18* 0.758±0.17 低剂量 0.9 0.469±0.13 0.634±0.19 0.769±0.16 0.853±0.13 0.819±0.13* 0.752±0.12* 中剂量 2.7 0.509±0.08 0.555±0.13 0.804±0.08 0.862±0.11 0.802±0.10** 0.784±0.10* 高剂量 8.1 0.406±0.10** 0.502±0.13* 0.565±0.16* 0.750±0.16*# 0.699±0.17** 0.637±0.15** * P<0.05，** P<0.01，与阳性对照咽炎片组比较；#P<0.05，与复方黑参丸组比较。 
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表 2 药物对小鼠酚红分泌量的影响（
$ \bar{x}\pm \mathrm{s} $ ）组别 给药剂量（g/kg） 动物数（只） 酚红分泌量（µg/ml） 空白组 / 10 1.299±0.312 咽炎片组 1.3 10 1.759±0.445 * 复方黑参丸组 1.3 10 1.913±0.632 * 低剂量组 1.3 10 1.697±0.381 * 中剂量组 3.9 10 1.525±0.370 高剂量组 11.7 10 1.809±0.406 ** *P<0.05，**P<0.01，与空白组比较。
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