Study on the treatment compliance and influencing factors of inhalation therapy in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

选取2021年6月至12月在我院呼吸内科门诊就诊的COPD患者。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2021年修订版）的诊断标准；②接受吸入治疗≥30 d；③思维清晰，对答切题；④患者及家属自愿参加本研究。排除标准：①患其他系统合并症未获控制者；②哮喘患者；③拒绝吸入治疗者；④因精神疾病、视听障碍或认知功能障碍等无法正确交流、表达者。根据纳入、排除标准，共纳入门诊COPD患者58例。患者使用的吸入制剂包括pMDI类：布地格福吸入气雾剂（160/7.2/4.8 μg）、格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂（7.2/5 μg）；DPI类：噻托溴铵吸入粉雾剂（18 μg）、沙美特罗替卡松吸入粉雾剂（50/250 μg）、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（160/4.5 μg、320/9 μg）。

自行设计并完成COPD患者调查表。临床药师随同医师对患者开展疾病诊疗，包括回顾近期症状和治疗反应，评估吸入技术、用药依从性和自我管理，必要时调整治疗方案^[1]。确定治疗方案后，临床药师对患者进行药学问诊，进一步完善调查表。

一般资料：性别、年龄、文化程度、费用支付方式、经济负担、居住状况、吸烟史。疾病资料：COPD病程、第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值（%）、近1年急性加重次数（导致住院）、COPD患者自我评估测试（CAT）、五维健康量表（EQ-5D-5L）。药物治疗资料：装置类型、装置个数、用药教育人员、合并用药种类、药品不良反应、吸入技术评分。

本研究使用Morisky药物依从性量表^[4]（MMAS）评估用药依从性，见表1。量表由8项条目组成，每项1分，总分8分。条目①~⑦答案为是或否，计0分或1分；条目⑧的答案及计分见表1。评估结果：8分表示依从性好，6~7分表示依从性中等，低于6分表示依从性差。

参考相关文献^{[2, 5]}，制定装置吸入十步法，即坐姿、打开、上药、呼气、咬紧、吸气、屏气、清洁、关闭和漱口。按步骤进行吸入技术评分，每个步骤操作正确得1分，总分10分。

使用IBM SPSS 23软件进行数据处理，将各相关因素逐个进行卡方检验（或Fisher检验），P<0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入接受吸入治疗≥30 d的门诊COPD患者58例（男50例，女8例），见表2。

58例患者中，依从性好17例（29.3%），依从性中等8例（13.8%）。单因素分析显示病程≥5年、CAT≥10分、使用2个吸入装置和吸入技术评分≥8分患者依从性更好，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

58例COPD患者中，使用格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂、布地格福吸入气雾剂、噻托溴铵吸入粉雾剂、沙美特罗替卡松吸入粉雾剂（装置：准纳器）和布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（装置：都保）分别4例、14例、17例（其中联合使用沙美特罗替卡松4例，联合使用布地奈德福莫特罗6例）、19例和14例，吸入制剂各操作步骤错误率统计见表4。如表4所示，50%患者“上药”步骤未摇匀pMDI，约1/5患者使用装置时不会旋转，pMDI“吸气”步骤错误率高于DPI。合并所有吸入制剂后，操作错误率前4名分别是“漱口”、“呼气”、“屏气”和“坐姿”。

本研究使用Morisky量表评估58例稳定期COPD患者吸入治疗依从性，结果显示，依从性中等及以上的比例为43.1%，与系统评价数据接近^[3]。

本研究中COPD病程≥5年的患者，吸入治疗依从性好的比例更高（44.0% vs 18.2%），病程与依从性具有相关性（P<0.05）。国内多项研究均表明病程与依从性具有相关性，但病程对依从性的影响不尽一致。王玉等^[6]和李材忠^[7]研究认为，随着病程的延长，患者对吸入治疗不断失去耐心和信心，从而自行减量或停药。都勇等^[8]研究认为，COPD患者病程按依从性从好到差排序为：10年以上、>6~12个月、13~36个月、3~6个月、37个月~10年，依从性随着病程的延长处于波动状态，病程为3~6个月、37个月~10年的患者其依从性处于低谷。进一步卡方检验显示，本研究中病程<5年和病程≥5年的患者在装置个数和CAT方面存在显著差异（P<0.05），在吸入技术评分方面无显著差异（P>0.05），病程≥5年的患者CAT≥10分比例更高。随着病程的延长，患者症状逐步加重，可以促进其依从性的提高。

本研究中使用2个吸入装置的患者，依从性好的比例更高（70% vs 20.8%），装置个数与依从性具有显著相关性（P<0.01）。进一步卡方检验显示，装置个数为1个和2个的患者在CAT方面存在显著差异（P<0.05），在吸入技术评分方面无显著差异（P>0.05），使用2个吸入装置的患者CAT≥10分比例更高，因此依从性更好。

本研究中CAT≥10分的患者，依从性好的比例更高（34.8% vs 25.7%），CAT与依从性具有相关性（P<0.05）。进一步卡方检验显示，CAT<10分和CAT≥10分的患者在吸入技术评分方面无显著差异（P>0.05）。COPD早期症状主要表现为咳嗽、咳痰，后期以呼吸困难为主。一项全国性的COPD流行病学调查表明^[9]，约2/3的COPD患者无临床症状。由于缺乏疾病知识，不了解长期规律进行吸入治疗的重要性，部分患者在无临床症状、临床症状较轻或好转后自行停止使用吸入药物，因此本研究中CAT<10分的患者依从性更差。

本研究中吸入技术评分≥8分的患者，依从性好的比例更高（46.4% vs 13.3%），吸入技术评分与依从性具有相关性（P<0.01）。吸入装置选择及其正确使用是吸入治疗的基础。张海洲等^[10]研究认为，吸入装置使用评分与依从性之间具有相关性，与本研究一致。吸入装置使用正确与否可影响药物治疗效果和不良反应的产生。用药结束后漱口可以清除口腔内残留药物，减少口咽部药物不良反应；良好的坐姿可保持气道通畅，提高药物的肺部沉积率；小气道是吸入药物的重要作用部位，吸入前充分呼气能够增加吸气容积，提高吸入药物进入小气道的比例，吸入后屏气能提高吸入药物在小气道中的沉积率。本研究中不同病程、装置个数和CAT的患者在吸入技术评分方面无显著差异，表明了选择适宜吸入装置和加强装置使用培训的必要性。

向邱等^[11]研究认为，多元化健康教育管理能有效提高COPD患者吸入治疗的依从性及吸入技术，从而改善患者生活质量。结合本文研究结果，我院咳喘医药联合门诊应积极开展患者教育与管理，重点关注病程<5年、CAT<10分的患者。此外，受纳入研究的样本量限制，本研究仅开展了影响依从性的单因素分析，有待扩大样本量后做进一步深入研究。