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动脉粥样硬化以慢性血管炎症及大中动脉内皮下脂质斑块形成为主要特征，内皮细胞、平滑肌细胞、免疫细胞等均参与动脉粥样硬化的过程，随着斑块的积累，累及多种器官导致其病变[1]。动脉粥样硬化是由多种因素共同作用而形成，由脂质代谢紊乱所引起的血脂异常发挥着重要的作用，其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)升高已被证实是动脉粥样硬化的独立危险因素，低密度脂蛋白氧化后可诱导内皮细胞激活和功能障碍，促进泡沫细胞形成等[2]。随着现代生活方式及膳食营养结构的改变，高脂血症的发病率呈逐年上升，并加重了动脉粥样硬化等心脑血管疾病的进展[3]。因此，进一步研究高脂饮食所引起的动脉粥样硬化性心血管疾病具有极其重要的意义。与以人体为研究对象相比，动物具有易于管理、饮食和环境危险因素可控的优点。动脉粥样硬化的动物模型是基于高脂饮食，同时操纵胆固醇代谢的相关基因，并且引入动脉粥样硬化的额外危险因素，加速动脉斑块形成。各种动物模型现均已被用于动脉粥样硬化研究，其中鼠类和兔子的模型使用最多，其次是猪和非人灵长类动物，每种模型都有优点和局限性。由于小鼠繁殖速度快、经济成本较低以及较为容易监测动脉粥样硬化的发生，它已成为研究动脉粥样硬化的优势物种[4]。目前，高脂饲料已被广泛用于包括肥胖症、糖尿病等多种代谢性疾病的研究中，高脂饮食也可造成高脂血症，进而促进脂质在血管内膜堆积形成动脉粥样硬化。市场上存在着不同配方的高脂饲料，造模效果参差不齐，主要作用需进一步探讨。我们首先验证了一种较为常用的由普路腾公司生产的动脉粥样硬化高脂饲料对ApoE-/-小鼠动脉斑块形成的作用，并且在正常C57BL/6J小鼠上研究其对血糖血脂的影响，最后分析了不同禁食时间对正常饮食条件下血脂检测结果的影响。通过对高脂饲料对血糖血脂作用的深入研究，为小鼠动脉粥样硬化模型提供理论基础。
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SPF级10周龄雄性C57BL/6J及ApoE-/-小鼠，购于西普尔-必凯实验动物有限公司。动物自由饮水进食，在明暗交替、温度（25±1）℃、相对湿度40%～60%、噪音≤60 dB的环境饲养。动物实验方案与操作均按照国家规定进行，符合动物福利及“3R”原则。
国产鼠用动脉粥样硬化高脂饲料购于普路腾公司，配方：基础饲料（58.1%）、猪油（16.6%）、蔗糖（10.6%）、麦芽糖糊精（3%）、胆固醇（1.3%）、胆盐（0.3%）、预混料（1.6%）。
正常鼠用饲料配方：水分（≤10%）、蛋白质（≥20.5%）、粗脂肪（≥4%）、蛋氨酸+胱氨酸（≥0.78%）、精氨酸（≥1.32%）、钙（1.0%～1.8%）、粗纤维（≥5%）、粗灰分（≤8%）、磷（0.6%～1.2%）、氯化钠（0.4%）。
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取雄性ApoE-/-小鼠8只，分为2组，每组4只，分别给予动脉粥样硬化高脂饲料和普通饲料喂养，4个月后观察动脉粥样硬化斑块形成情况。
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取雄性C57BL/6J小鼠50只，随机分为5组，每组10只，即：①普通饲料4周，不禁食组；②普通饲料4周，禁食6 h(8:00至14:00)组；③普通饲料4周，禁食12 h（20:00至次日8:00）组；④高脂饲料2周(HFD 2W)组，先以普通饲料喂食2周，再喂食高脂饲料2周，禁食12 h（20:00至次日8:00）⑤高脂饲料4周(HFD 4W)组，以高脂饲料喂食4周，禁食12 h（20:00至次日8:00）。分别考察禁食时间对正常饮食（ND）条件下血脂检测结果的影响，以及高脂饲料饮食（HFD）对小鼠体重、肝脏及血糖血脂水平的影响。
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①主动脉分离：小鼠称量体重(g)，1%戊巴比妥钠（100 mg/kg）腹腔注射完全麻醉，打开胸腔，暴露心脏，用1 ml注射器自上下腔静脉汇合处缓慢抽取血液。冰水混合物灌流心脏，分离主动脉及与其相连的心脏和双肾，用直径0.2 mm的不锈钢针固定于装满冰浴PBS的硅胶皿中，剪去心脏和双肾及多余脂肪组织。
②主动脉油红O染色：取两根钢针固定住头尾，开始慢慢地沿主动脉纵向剪开，边剪边增加固定钢针，最终使主动脉整个内腔面平铺朝上。用现配好的油红O溶液对主动脉内腔面进行染色：倒掉皿中PBS溶液，加入油红O溶液浸没主动脉，静置15 min，倒掉油红O溶液，加入75%乙醇浸没主动脉，再静置10～15 min，倒掉75%乙醇，用数码相机拍摄图像。使用ImageJ软件测量整个主动脉内腔面的面积和斑块面积。每个样品的粥样斑块比例=粥样斑块总面积/主动脉内腔面积×100%。
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实验前将动物单笼饲养于安静无打扰的环境中，自由活动，2 h后开始禁食（可自由饮水），禁食时间为12 h(20:00至次日8:00)。测血糖时，剪去尾巴末端1～2 mm，轻轻挤出两滴血，采用GA-3型血糖仪及试纸条进行血糖测定，取两次测量的平均值。
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麻醉方法同上，打开胸腔，用1ml注射器自上下腔静脉汇合处缓慢抽取血液收集至EP管中，血液室温静置2 h后，离心取血清。用干冰冻存送至武汉塞维尔生物科技有限公司，应用Chemray240全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-c)、高密度脂蛋白(HDL-c)、游离脂肪酸(NEFA)水平。
打开腹腔，取小块肝组织用4%多聚甲醛溶液固定，固定好的肝组织用于制作冰冻切片，分别进行HE及油红O染色。
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使用GraphPad Prism-5软件对数据进行统计分析。所有的计量资料均以
$\bar x \pm s$ 表示，两样本均数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 -
如图1所示，ApoE-/-小鼠在高脂饮食4个月后，其主动脉产生的粥样斑块面积比例明显高于正常饮食组（P<0.01），说明高脂饮食可显著加速ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化斑块的形成。
图 1 ApoE-/-小鼠经正常饮食和高脂饮食4个月后主动脉粥样斑块的形成情况
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如图2所示，C57BL/6J小鼠高脂饮食2周及4周后，其体重高于正常饮食组（P<0.01），相比于高脂2周组，高脂4周后体重显著升高（P<0.01）。高脂4周后肝脏外观呈脂肪样变，有油腻感，镜下显示肝细胞内充满脂肪空泡。表明高脂饲料可以升高小鼠体重并造成肝脏脂肪堆积。
图 2 C57BL/6J小鼠不同饮食后体重及肝脏变化情况(n=10)
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如图3所示，C57BL/6J小鼠在高脂饮食2周后，其空腹血糖高于正常饮食组（P<0.01）。相比于高脂饮食2周组，高脂饮食4周后空腹血糖显著升高（P<0.01）。表明动脉粥样硬化高脂饲料具有一定的升血糖作用。
图 3 C57BL/6J小鼠不同饮食后血糖水平比较(n=10)
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如图4所示，小鼠经过高脂饮食2周及4周后，其血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)水平均明显高于正常饮食组（P<0.01），但三酰甘油(TG)水平均明显下降（P<0.05），而游离脂肪酸(NEFA)均未见明显改变（P>0.05）。此外，相比于高脂饮食2周组、高脂饮食4周组的血清TG、TC、LDL-c、HDL-c、NEFA均未见明显改变（P>0.05）。以上结果表明，动脉粥样硬化高脂饲料主要提高血清胆固醇的含量，但同时降低血清TG水平。
图 4 高脂饮食不同时间对C57BL/6J小鼠血脂的影响(n=10)
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如图5所示，在正常饮食条件下，取材前禁食6 h组及不禁食组的血清TG值明显高于取材前禁食12 h组（P<0.01），其余指标均无统计学差异（P>0.05）。另外，相比于禁食6 h组，不禁食组的血脂水平无明显差别（P>0.05），这表明取材前禁食时间可影响血清TG水平。
图 5 正常饮食条件下C57BL/6J小鼠不同禁食时间对血脂的影响(n=10)
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血脂异常是心血管疾病常见的致病危险因素。调查我国北方农村人口血脂异常患病率发现，血脂异常患病率约占45.8%，高胆固醇血症的存在主要与动脉粥样硬化相关，而三酰甘油的异常主要与非酒精性脂肪肝、糖尿病相关[5]。他汀类降脂药可抑制体内胆固醇生物合成，是预防和治疗高脂血症患者导致的动脉粥样硬化的一线药物，已被证实可以稳定甚至逆转已建立的动脉斑块，其主要目的已经由单纯降低LDL-c转向关注心血管风险[6]。在动物模型中，由于C57BL/6J小鼠血浆不含血浆胆固醇酯转移蛋白，自然生长条件下不能形成动脉粥样硬化[7]。随着基因工程动物的进展，具有动脉粥样硬化易感性的载脂蛋白E (ApoE)敲除小鼠逐渐被广泛应用。ApoE基因敲除小鼠可以自发升高血脂水平，约在8～10周龄时可见泡沫细胞形成，15～20周龄可见自发性的动脉粥样硬化斑块，通过高脂饲料喂养，可大大加速斑块形成过程[8]。
高脂饲料通常是在基础饲料上添加不同成分的辅食逐渐发展而来，添加胆汁酸可以促进胆固醇的吸收，添加丙硫氧嘧啶可以有效地抑制甲状腺的功能，升高血浆TC和LDL-c浓度，但是会造成肝脏、淋巴损伤等副作用，使用需谨慎[9-10]。根据实验目的不同，所造成的动物模型的高脂饲料配方也不同，如肥胖模型使用的超高脂饲料猪油占较高比例，能够大大增加动物体重并造成体脂堆积，富含高糖类的高脂饲料则可造成糖尿病动物模型。本实验中使用的动脉粥样硬化高脂饲料轻微升高动物体重及血糖。在动脉粥样硬化高脂饲料的发展过程中，Paige等[11]首先发明了“西方型”饮食饲料，随着制作工艺的不断完善，逐渐制作出1.25%高胆固醇饲料，用于动脉粥样硬化的动物模型制备。实验用高脂饲料为42%脂肪供能，从上述结果可以看出，该高脂饲料的主要特点是造成高胆固醇血症，尤其是提高LDL-c浓度，这种作用在短时间内（2周）即可形成显著性差异。随着高脂时间的逐渐延长，可使小鼠血清LDL-c稳定在高水平。但是动脉粥样硬化高脂饲料会使TG值显著下降，有研究认为这可能是由于小鼠三酰甘油被高胆固醇饲料造成的大量外来胆固醇摄入所抑制，并且导致了肝脏来源的三酰甘油被抑制，从而导致血清三酰甘油水平降低[9]。此外，高脂饮食2周及4周后C57BL/6J小鼠HDL-c水平显著升高，目前许多研究认为HDL-c水平与心血管风险呈负相关，经典学说中HDL-c的保护作用主要机制是与胆固醇的逆向转运有关 [12]。但是最近的研究对HDL-c水平和心血管疾病之间的负相关的假设提出了质疑，认为两者之间的关系是U型的，血清高HDL-c不再被认为具有保护作用，来自动脉粥样硬化患者的HDL不仅表现出保护动脉粥样硬化的功能受损，而且还有促动脉粥样硬化的作用，与此相一致的是，以提高HDL-c浓度的治疗方法的药物临床试验并不能显示心血管疾病的降低[13]。
通常情况下，临床检测血脂要求在空腹情况下进行，即禁食10～12 h。随着临床研究的不断深入，越来越多的专家共识和建议表明，血脂检测可能无需空腹进行[14]。更多的证据表明，在一般人群中，正常的食物摄入对脂质水平影响较小，可能主要对三酰甘油有所影响，但对胆固醇影响较小[15]。多项实验表明虽然非空腹TG水平在统计学上高于空腹TG水平，但这种差异的临床意义尚不清楚，到目前为止，在评估血脂预测心血管风险时，没有可靠的科学证据表明禁食优于不禁食，选择非空腹血脂谱是一种简化测量手段，对心血管疾病的诊断和治疗没有任何负面影响[16]。有研究指出禁食与非禁食状态下的TG水平均可以预测红斑狼疮患者的心血管疾病风险以及可用非空腹血脂检测结果评估孕妇等特殊群体的脂质代谢等[17-18]。脂质的变化需要一定的时间，通常是在早餐前几小时，相比较而言，非空腹状态条件主导大部分时间，更能反映真实的生理状态。对于临床医生与患者来说，非禁食样本比禁食样本有许多明显的优势，比如简化实验室的血液采样，避免了空腹的不便，有效避免糖尿病患者因禁食所造成的低血糖等。随着研究的不但深入，未来一旦制定相应的标准，非禁食状态下的血脂检测也必将得到越来越多的认可，从而大大方便医生及患者。
Effect of atherosclerotic high-fat diet on the level of glucose and lipid in mice
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摘要:
目的 研究动脉粥样硬化高脂饲料对小鼠体重、血糖血脂水平及动脉粥样硬化斑块形成的作用，并且明确禁食时间对血脂检测结果的影响。 方法 对10周龄雄性ApoE基因敲除（ApoE-/-）小鼠分别给予高脂饲料及普通饲料，4个月后观察动脉粥样硬化斑块情况；对10周龄雄性C57BL/6J小鼠分别给予普通饲料4周、普通饲料2周+高脂饲料2周、高脂饲料4周，考察动物的体重、肝脏、血糖、血脂水平，并分析正常饮食条件下取材前禁食12、6 h及不禁食条件下对血脂检测结果的影响。 结果 给予高脂饲料的ApoE-/-小鼠动脉斑块面积显著增加（P<0.01）；给予高脂饲料的C57BL/6J小鼠的体重增加（P<0.01），肝脏脂肪样变；血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平显著升高（P<0.01），而三酰甘油(TG)水平明显下降（P<0.01）。相比于禁食12 h，禁食6 h及不禁食条件下检测到的三酰甘油水平明显升高（P<0.01）。 结论 动脉粥样硬化高脂饲料可加速ApoE-/-小鼠形成动脉粥样硬化斑块，显著升高血糖、TC及LDL-c水平，但明显降低TG值。禁食时间可影响血清TG的检测结果。 Abstract:Objective To study the effects of atherosclerotic high-fat diet on body weight, blood glucose, blood lipid levels and atherosclerotic plaque formation in mice, and to determine the effect of fasting time on the results of blood lipid testing. Methods 10-week-old male ApoE knockout (ApoE-/-) mice were given high-fat diet and normal diet. The atherosclerotic plaques were observed four months later. 10 week old C57BL/6J male mice were given regular diet for 4 weeks, regular diet for 2 weeks + high-fat diet for two or four weeks. Body weight、liver、glucose, and the serum lipid levels were examined. The influence of fasting for 12 h, 6 h or no fasting on blood lipid detection results before sacrificing were studied. Results The atherosclerotic plaque area of ApoE-/- mice given high-fat diet increased significantly (P<0.01). C57BL/6J mice given high-fat diet gained weight (P<0.01). The glucose, TC, LDL-c and HDL-c were also increased in C57BL/6J mice with liver fat accumulation while the level of TG was significantly decreased(P<0.01). Compared with the fasting 12 h group, serum triglyceride (TG) was significantly increased (P<0.01）in fasting 6 h and no fasting groups. Conclusion The atherosclerotic high-fat diet can accelerate the formation of atherosclerotic plaques in ApoE-/- mice, significantly increase blood sugar, TC and LDL-c levels, but significantly reduce TG values.. The fasting time can affect serum triglyceride (TG) level. -
Key words:
- high fat diet /
- atherosclerosis /
- glucose /
- triglyceride /
- cholesterol
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人口老龄化、慢性病发病率增加、高价新药持续推出等因素使得全球医疗卫生支出迅速增长。为了控制药品费用，降低医疗费用开支，各国政府纷纷出台鼓励仿制药品研发和使用的政策[1]。研究显示，2003年—2012年，仿制药的替代为美国节省了超过1.5万亿美元的费用[2]。2018年，我国三级医院的患者门诊年人均费用为322.1元，其中药品费用占42.2%[3]，通常发达国家药品费用占20%[4]。而我国，广大公众的医疗消费水平还不高，质优价廉的仿制药仍是满足我国公众基本用药的重要来源和手段。近年来，国务院从国家战略层面提出开展仿制药质量一致性评价，以提高仿制药质量和用药可及性。尤其是在2018年11月，为了降低医疗开支，控制药品费用，国家组织了在北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(简称“4+7”城市)试点药品集中带量采购。各试点城市委派代表组成联合采购办公室，代表公立医疗机构实施集中采购，兼顾药品采购数量和中标价格，通过以“量”换“价”的方式，促进仿制药替代原研药使用，达到合理降低药品费用的目的[5]。2019年2月29日，上海市发布了《关于本市执行“4+7”城市药品集中采购中选结果的通知》，正式公布了“4+7”中选品种及执行时间，要求上海市所有医保定点医疗机构于3月20日正式统一执行。
本研究通过评估该政策实施对上海市某公立三级综合医院门诊治疗心血管疾病的仿制药与原研药的利用情况的影响，分析仿制药替代策略带来的经济效益，为完善相关药物政策提供实证依据。
1. 资料与方法
1.1 目标疾病与目标药物
本研究根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]中常用降压药及《冠心病合理用药指南第2版》[7]中常用治疗冠心病药对照该院药品使用目录，选择使用比例高，既有仿制药又有对应原研药的口服固体制剂品种。由于缓、控释剂型与普通制剂成本不同，所以本研究均选取相同剂型药物。另外，为了进行对比，单独选取了中选带量采购品种的原研药福辛普利作为对照（该药品没有对应仿制药品种），分析其在带量采购政策实施前后的药物利用状况的变化，并与其他仿制药进行比较。
共选取高血压和冠心病的目标药物11种，分别是治疗高血压的降压药物：硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦；治疗冠心病的药物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5个仿制药品种为带量采购目录品种（其对应原研药未中选带量采购），即中选品种，其余6个仿制药及其对应的原研药品种均为非带量采购目录品种，即未中选品种。
1.2 数据来源
数据来源于上海市某三级医院的药品信息管理系统，分别抽取2018年4月1日至9月30日及2019年4月1日至9月30日该院用药数据，包括药品使用量、销售金额等。本研究采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD）确定各药物的DDD值。因为高血压的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪和替米沙坦氢氯噻嗪无法在WHO网站直接查询到DDD值，所以根据WHO发布的《ATC分类和DDD分配指南（2020）》[8]分配原则，可以采用日维持剂量，且DDD值为每日给药的片数。
1.3 方法
1.3.1 使用数量和使用金额占比
医院药品零加成后，医院销售价等于采购价，统一采用药品采购价作为研究对象。研究时间分两组：政策实施前（2018年4月至9月）和政策实施后（2019年4月至9月）。研究中某一种药物的使用数量可以标化为该药品的用量(DDDs)，DDDs =某药品的消耗总剂量(mg)/该药DDD值(mg), DDDs反映了某药物的使用人数和人均使用频率，该值越大，表明使用人数越多或人均使用率越高[9]；用一个DDD的购买费用作为该药物的日费用，以此反映该药物的可负担性。日费用(DDDc)=[某药品采购价/该药每盒的剂量(mg)]×该药DDD值(mg)。
中选和未中选原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为该组内对应类型原研药或仿制药的DDDs和使用金额，分别除以原研药和仿制药的使用数量总DDDs和使用总金额。原研药或者仿制药的使用数量和金额占比为两种类型的原研或仿制药使用数量和金额占比的总和。
1.3.2 日费用及使用数量
以每组中选和未中选原研药或仿制药DDDc的加权平均费用作为研究对象，观察政策实施前后两种类型原研药及仿制药的日费用和使用数量的变化情况。原研药和仿制药DDDc是所有原研或仿制药DDDc的加权平均价格。
1.3.3 潜在费用节省率
因为药品的品种一直处于动态变化之中，而且每年的就诊人数在不断增长，本研究分别将政策实施前后的仿制药及原研药的数据进行分析，得到每个目标药品的日费用比及潜在费用节省情况。
仿制药与原研药的日费用比=仿制药DDDc/原研药DDDc×100%。
潜在节省的药品费用是指如果药物使用量不变，以仿制药替代原研药可以节省的费用。潜在费用节省率是指某药品节省的费用除以该原研药在4月至9月的使用金额。
节省费用(P)=Σ(原研药DDDc-仿制药DDDc)×原研药DDDs
潜在费用节省率=（P/原研药4月至9月使用金额）×100%
2. 结果
2.1 使用数量和使用金额占比
政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比见表1。
表 1 带量采购政策实施前后原研药和仿制药使用数量及使用金额占比(%)时间 未中选药品数量占比 中选药品数量占比 未中选药品金额占比 中选药品金额占比 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 38.74 6.08 45.58 9.60 26.44 2.39 59.59 11.59 2019.04-09 33.89 7.95 24.22 33.94 38.93 4.76 39.23 17.07 由表1可知，政策实施后，未中选和中选的原研药使用数量占比都呈现下降趋势，分别下降了12.52%和46.86%。未中选原研药使用金额占比呈现上升趋势，上升了47.24% ，而中选原研药使用金额占比下降了34.17%。未中选和中选的仿制药使用数量占比和金额占比都呈上升趋势，使用数量占比分别上升了30.76%、253.54%，使用金额占比分别上升了99.16%、47.28%。所有目标药物原研药使用数量和使用金额占比呈现下降趋势，使用数量占比下降更快。使用数量占比由84.32%下降至58.12%，降幅为31.07%；使用金额占比由86.02%下降至78.16%，降幅为9.14%。仿制药的使用数量和使用金额占比都呈现上升趋势，其中使用数量占比上升更快，上升了167.09%，使用金额占比上升了56.22%。
2.2 日费用及使用数量
带量采购政策实施前后目标药品原研药和仿制药DDDc、DDDs及使用总金额见表2和表3。
表 2 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的日费用(单位：元)时间 未中选药品的DDDc 中选药品的DDDc 仿制药DDDc 原研药DDDc 仿制药/原研药价格比(%) 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 4.61 2.65 8.83 8.16 6.02 6.89 0.87 2019.04-09 4.46 2.33 6.29 1.95 2.02 5.22 0.39 表 3 带量采购政策实施前后原研药和仿制药的总用量及总金额时间 未中选药品DDDs 中选药品DDDs 仿制药DDDs 原研药DDDs 使用总金额（万元） 原研 仿制 原研 仿制 2018.04-09 633 248 99 460 745 059 156 859 256 319 1 378 307 1 104.35 2019.04-09 611 842 143 490 437 290 612 604 756 095 1 049 132 700.72 由表2和表3可知，政策实施后，总的药品使用数量增加了10.44%，使用总金额却下降了36.55%。11种目标药物原研和仿制品种的DDDc均呈下降趋势，但是仿制药下降幅度更大，降幅达到66.45%，而原研药价格降幅为24.24%；仿制药与原研药在两组中加权平均日费用的比值从0.87下降到0.39，费用差距明显变大。未中选的原研药DDDc下降了3.25%，中选的下降28.77%；而仿制药则分别下降了12.08%、76.10%。相比于政策实施前，原研药使用量呈现下降趋势，下降了23.88%；而仿制药使用量呈现上升趋势，上升了194.98%，仿制药使用率明显提高。其中未中选和中选的原研药使用数量分别下降3.38%、41.31%；仿制药分别增加44.27%、290.54%。对照药品中选原研品种福辛普利的DDDs由3099增加到5451，增加了75.90%，DDDc由4.20元下降至1.26元，下降了70.00%。福辛普利日费用下降幅度与中选仿制药品种相似，且远高于未中选原研药的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中选仿制药品种，可能与该药本身临床应用较少有关。
2.3 仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率
带量采购政策实施前后各目标药物仿制药与原研药日费用比和潜在费用节省率见表4和表5（表格中药企名称为简称）。
表 4 带量采购政策实施前11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药日费用比 原研药DDDs 潜在节省费用（万元） 硝苯地平控释片 2.64 4.02 拜耳 0.66 151 130 20.79 氨氯地平片① 1.95 4.43 辉瑞 0.44 165 592 41.18 缬沙坦胶囊 2.58 5.17 诺华 0.50 165 494 42.89 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.62 4.53 赛诺菲 0.58 70 791 13.52 坎地沙坦酯片 2.18 5.17 武田制药 0.42 51 107 15.26 替米沙坦片 2.00 2.66 勃林格殷格翰 0.75 132 790 8.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.49 勃林格殷格翰 0.84 21 644 1.93 奥美沙坦酯片 4.66 6.49 第一三共制药 0.72 111 083 20.30 氯吡格雷片① 10.08 17.13 赛诺菲 0.59 151 375 106.83 阿托伐他汀钙片① 6.12 8.53 辉瑞 0.72 240 765 57.99 瑞舒伐他汀钙片① 6.88 7.53 阿斯利康 0.91 116 536 7.52 潜在节省费用总计 337.03 费用节省率，% 35% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 表 5 带量采购政策实施后11种药物仿制药与原研药日费用比及潜在费用节省率药品名 仿制药DDDc（元） 原研药DDDc（元） 原研药企 仿制药/原研药
日费用比原研药DDDs 2019年实际
总节省
费用（万元）潜在节省费用
（万元）硝苯地平控释片 1.62 4.02 拜耳 0.40 172 242 –8.19 41.26 氨氯地平片① 0.59 3.26 辉瑞 0.18 102 340 40.45 27.28 缬沙坦胶囊 2.53 5.01 诺华 0.51 153 188 6.96 37.92 厄贝沙坦氢氯噻嗪片① 2.18 3.67 赛诺菲 0.59 42 280 15.96 6.31 坎地沙坦酯片 2.18 4.45 武田制药 0.49 49 105 4.48 12.56 替米沙坦片 1.54 2.54 勃林格殷格翰 0.61 119 014 3.64 11.82 替米沙坦氢氯噻嗪片 4.60 5.39 勃林格殷格翰 0.85 16 639 1.37 1.31 奥美沙坦酯片 4.59 6.49 第一三共制药 0.71 101 654 3.89 19.27 氯吡格雷片① 3.34 13.10 赛诺菲 0.25 74 032 191.82 72.26 阿托伐他汀钙片① 0.94 6.11 辉瑞 0.15 137 977 123.19 71.29 瑞舒伐他汀钙片① 1.31 5.54 阿斯利康 0.24 80 661 20.07 34.13 节省费用总计 403.63 333.99 费用节省率，% 61% 注：①表示该药品为“4+7”带量采购目录中药品 政策实施前后，11种目标药物仿制药与原研药的日费用比分别在0.42～0.91、0.15～0.85之间。两组中日费用比差异最大的分别是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀钙片，最小的是瑞舒伐他汀钙片和替米沙坦氢氯噻嗪片。该政策实施后，原研药和仿制药销售总金额减少了403.63万元。如果将政策实施前后目标药品原研药全部替换成仿制药，则该医院分别可节省潜在费用为337.03、333.99万元；潜在费用节省率为35%、61%。由于带量采购政策实施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研药品种使用数量下降，而原研药与仿制药DDDc差值下降并不明显，导致潜在节省费用减少了66.41万元，故政策实施后潜在节省费用下降不是十分明显。因为潜在节省费用变化不大，而原研药使用金额却大幅下降，所以潜在费用节省率相对于政策实施前变化十分明显。
3. 讨论
3.1 带量采购政策对仿制药替代和药品费用的影响
带量采购政策实施后，仿制药使用数量DDDs大幅增加，原研药使用数量下降，患者的药品费用明显减少。仿制药使用数量急剧上升是因为大部分中选品种为仿制药，该政策执行下，医院每月必须要完成约定额度的中选品种使用数量，否则将受到处罚，如政府部门减少对医院改革的奖励资金、取消医院的医保定点资格以及降低医院的等级等[10]。同时对医生处方用药产生一定的行政压力，如医院对未优先使用带量采购药品的医生进行经济惩罚和约谈等，利用行政措施促使医生使用中选品种。由于以量换价政策的实施，药品价格降低，在医生和药师的用药教育下，部分患者愿意接受效果相同而价格更低的仿制药进行治疗。并且中选药品价格下降对未中选的药品产生“波纹效应”[11]，导致药品的整体价格下降。
3.2 带量采购政策对仿制药使用的数量和金额占比产生影响
政策实施后，11种目标药品仿制药使用数量及金额占比上升明显，如仿制药使用金额占比分别由13.98%上升到21.84%，这一结果与北京市85家二、三级公立医院调查的结果相似，其心血管类仿制药金额占比为18.93%[12]。然而，长期以来，在医师和患者中业已形成了仿制药质量和疗效远不及原研药的认知。只有保证仿制药质量和效果与原研药相同，仿制药才能真正的替代原研药，因此我国仍需要加快仿制药一致性评价。研究中发现仿制药使用率低于原研药，可能与医生的处方习惯和患者对仿制药的态度有关。本文未中选品种有一半以上，医生受到的带量采购政策的约束较少，在临床诊疗过程中，可能会优先选择同样治疗心血管疾病且存在原研产品的药物。虽然药监部门宣称仿制药与原研药拥有相同的质量和疗效，但临床疗效评价的真实世界证据的缺乏，使医生和患者对于仿制药的效果仍然有很多顾虑[13]。因此，政府部门应鼓励相关企业和医疗机构开展仿制药与原研药一致性研究，确证仿制药在临床实际使用过程中是否能够真正有效替代原研药，并及时公布相关研究结果。同时，需要制定更详细的临床用药指南来规范医师的处方行为；完善奖励机制，鼓励医生和药师优先使用仿制药，如向医生和患者普及仿制药的相关知识，提高仿制药的替代使用率。对仿制药宣传教育活动进行适当的资金支持；扩大在权威媒体上的宣传；积极进行社区教育，帮助患者了解仿制药和一致性评价制度，减少医患之间的矛盾。
3.3 带量采购政策对原研药与仿制药价格差异的影响
政策实施后11种目标药物的原研药比仿制药价格高出548.03%～17.15%，大部分药品超过了原研与仿制药价格差应在30%以下的规定[14]。这一结果与我国某省198个样本药品调查结果吻合，该省原研药与仿制药价格差异倍数的均值为3.6倍[15]。原研药因其质量优势通常与仿制药实行区别定价，缺乏竞争导致价格水平较高，仿制药竞争激烈导致价格较低。并且带量采购政策实施后，仿制药价格下降明显，原研药价格降幅较小，导致原研药与仿制药价格差进一步增大。因此，政府应该发挥主导作用，加强对原研和仿制药品价格的监管力度；药品企业在降价时，应该以保证药品质量为前提，遵循经济规律，避免出现过去集中招标采购的断供和弃标现象。
综上，带量采购政策实施后，心血管类原研药使用数量和金额下降，仿制药使用数量上升，患者的药品费用支出减少；仿制药的替代率仍然较低，存在很大的费用节省空间；原研药与仿制药价格差距增大。本文中，带量采购政策实施对药物利用的经济性方面产生了积极影响。带量采购的目的，通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，让患者以更低廉的价格用上质量高效的药品。本文发现政策实施后药品价格下降，仿制药替代效应明显， DDDc下降的同时DDDs上涨，总体使用金额下降，改革基本达到预期目标。当然，带量采购还面临着如何保障质量、如何提升药品企业参与一致性评价的积极性、医院使用中选药品的积极性等挑战，需要配套政策加以完善。比如，应当进一步加大仿制药替代原研药的政策宣传，扩大政策实施的范围，加快仿制药一致性评价进程和采取措施避免原研药与仿制药价格差距的扩大。
本研究不足之处是在上海市的1家公立三级医院进行的研究，仅选择了治疗心血管疾病的11种药物，分析范围有一定局限性。未来的研究可以进一步扩大研究范围，将该城市不同级别医院都作为研究对象，按照治疗的不同疾病，分析各药品的原研药和仿制药使用情况，提供更全面的参考。
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图 2 C57BL/6J小鼠不同饮食后体重及肝脏变化情况(n=10)
A.三组小鼠体重比较；B.高脂4周后小鼠肝脏形态(上)、HE染色(中)、油红O染色图(下)(200倍镜）**P <0.01，与正常组比较；##P<0.01，与高脂2周组比较。
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[1] HERRINGTON W, LACEY B, SHERLIKER P, et al. Epidemiology of atherosclerosis and the potential to reduce the global burden of atherothrombotic disease[J]. Circ Res,2016,118(4):535-546. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.307611 [2] NAKAMURA T, UEMATSU M, YOSHIZAKI T, et al. Improvement of endothelial dysfunction is mediated through reduction of remnant lipoprotein after statin therapy in patients with coronary artery disease[J]. J Cardiol,2020,75(3):270-274. doi: 10.1016/j.jjcc.2019.08.006 [3] KARR S. Epidemiology and management of hyperlipidemia[J]. Am J Manag Care,2017,23(9 suppl):S139-S148. [4] EMINI VESELI B, PERROTTA P, DE MEYER G R A, et al. Animal models of atherosclerosis[J]. Eur J Pharmacol,2017,816:3-13. doi: 10.1016/j.ejphar.2017.05.010 [5] OPOKU S, GAN Y, FU W N, et al. Prevalence and risk factors for dyslipidemia among adults in rural and urban China: findings from the China National Stroke Screening and Prevention Project (CNSSPP)[J]. BMC Public Health,2019,19(1):1500. doi: 10.1186/s12889-019-7827-5 [6] ROBINSON J G. Lipid management beyond the guidelines[J]. Prog Cardiovasc Dis,2019,62(5):384-389. doi: 10.1016/j.pcad.2019.10.004 [7] WONG N D, ROSENBLIT P D, GREENFIELD R S. Advances in dyslipidemia management for prevention of atherosclerosis: PCSK9 monoclonal antibody therapy and beyond[J]. Cardiovasc Diagn Ther,2017,7(suppl 1):S11-S20. [8] MEYRELLES S S, PEOTTA V A, PEREIRA T M, et al. Endothelial dysfunction in the apolipoprotein E-deficient mouse: insights into the influence of diet, gender and aging[J]. Lipids Health Dis,2011,10:211. doi: 10.1186/1476-511X-10-211 [9] 鲍和, 张昌龙, 苏娅萍, 等. 高脂饮食诱导建立小鼠高脂血症模型[J]. 西北药学杂志, 2019, 34(1):47-51. doi: 10.3969/j.issn.1004-2407.2019.01.012 [10] 郝维佳, 杨秋实, 李静宜, 等. 高脂饲料中添加丙硫氧嘧啶对大鼠血脂、体质量及体脂的影响[J]. 首都医科大学学报, 2018, 39(3):385-392. doi: 10.3969/j.issn.1006-7795.2018.03.014 [11] 戴贻权, 颜晓晓, 刘晓如, 等. 小鼠动脉粥样硬化模型的建立[J]. 中华实验外科杂志, 2020, 37(1):172-175. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2020.01.050 [12] MÄRZ W, KLEBER M E, SCHARNAGL H, et al. HDL cholesterol: reappraisal of its clinical relevance[J]. Clin Res Cardiol,2017,106(9):663-675. doi: 10.1007/s00392-017-1106-1 [13] RIGGS K A, ROHATGI A. HDL and reverse cholesterol transport biomarkers[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J,2019,15(1):39-46. [14] DORAN B, GUO Y, XU J F, et al. Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality[J]. Circulation,2014,130(7):546-553. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010001 [15] LANGSTED A, NORDESTGAARD B G. Nonfasting versus fasting lipid profile for cardiovascular risk prediction[J]. Pathology,2019,51(2):131-141. doi: 10.1016/j.pathol.2018.09.062 [16] NORDESTGAARD B G. A test in context: lipid profile, fasting versus nonfasting[J]. J Am Coll Cardiol,2017,70(13):1637-1646. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.006 [17] TOUMA Z, GLADMAN D D, IBAÑEZ D, et al. Ability of non-fasting and fasting triglycerides to predict coronary artery disease in lupus patients[J]. Rheumatology (Oxford),2012,51(3):528-534. doi: 10.1093/rheumatology/ker339 [18] LI Y L, HE J X, ZENG X L, et al. Non-fasting lipids detection and their significance in pregnant women[J]. Lipids Health Dis,2019,18(1):96. doi: 10.1186/s12944-019-1038-z -
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