Pharmaceutical care for a gastric cancer patient with post-operation abdominal infection and cellulitis

患者，男，66岁，身高170 cm，体重79 kg，15 d前无明显诱因下出现腹部不适，为间歇性隐痛；伴呕吐，为咖啡色液体，约25 ml；少量黑便。经胃镜及PET-CT检查：符合胃窦癌表现，门诊拟以“胃恶性肿瘤”入院（2020-09-17）。患者既往有高血压、糖尿病史多年，自行服药，血压血糖控制可。6年前因肝癌，行肝脏部分切除术。否认青霉素、磺胺类等药物和食物过敏史。

患者入院时神志清楚，营养良好，T 36.5 ℃，P 80次/min，R 15次/min，BP 120/78 mmHg，其余无殊。入院诊断为：①胃恶性肿瘤（腺癌）；②肝恶性肿瘤（术后）；③高血压；④糖尿病。在完善各项检查及综合评估患者身体状况后，于9月22日在腹腔镜下行胃癌根治术。

患者术后第1天，血象升高，经验性给予患者头孢他啶2 g, bid联合左奥硝唑100 ml, bid联合抗感染。术后第2天，患者一般情况可，未排气排便，右侧引流出40 ml深绿色液体，全腹平软，右侧腰部、中下腹部压痛，左侧腹痛，血常规检查较前明显升高，怀疑有严重感染可能，抗菌药物调整至美罗培南0.5 g，q8h。急查全腹部CT示：①胃癌术后改变，腹腔少量积液、引流中，请结合临床；②两肺底散在炎症，两侧胸腔少量积液；③右侧腹壁皮下渗出，积液积气。术后第3天，血象较昨日明显降低，患者主诉右侧腰背部、侧腹部疼痛，T 38.0 ℃。查体发现：患者右腰部皮肤肿胀，局部有压痛、皮温升高，在原有治疗基础上，给予局部硫酸镁外敷，皮硝外敷。

术后第6天，T 38.6 ℃，患者临床体征无明显好转，皮肤科医生会诊后诊断为蜂窝组织炎，在原有抗菌药物基础上，加用青霉素320万U，q12h，并邀请临床药师会诊。临床药师推测患者发热的可能原因有：①腹腔感染；②蜂窝组织炎；③患者术后可能存在导管相关的血流感染。建议临床医生更换深静脉置管，并将引流液和血液进行微生物培养，增加降钙素原的检测，调整青霉素给药间隔为q8h。

蜂窝组织炎的两种常见病原菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，也会涉及到其他一些不常见的病原菌，如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等^[3]，对于非复杂性的蜂窝组织炎常选用β-内酰胺类抗菌药经验治疗，对于复杂性的蜂窝组织炎，如果青霉素类或者头孢菌素治疗效果不佳，或者怀疑患者有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，建议选用万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物进行治疗。尽管美罗培南的抗菌谱覆盖了金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌^[4]，临床医生考虑其对化脓性链球菌的作用不如青霉素强，遂在此基础上加用了青霉素(q12h)。由于青霉素属于时间依赖性抗菌药物，为获得更好的治疗效果，我们建议调整给药频次为q8h^[5]，并检测降钙素原的水平辅助评估抗菌药物的治疗效果；此外加用金黄膏外敷右侧腰部辅助治疗，必要时取患处组织培养明确病原菌。

腹腔感染的病原菌以G⁻菌和厌氧菌为主，美罗培南的抗菌谱可覆盖这些病原菌，可用于医院获得性腹腔感染的经验治疗^[6]。对于医院获得性腹腔感染而言，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率较社区获得性腹腔感染高，特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高，常见的是粪肠球菌和屎肠球菌^[2]。大部分肠球菌感染是由于患者本身的定植菌引起的，多见于免疫功能低下、长期使用抗菌药物的住院患者^[7]。我们推测给予美罗培南抗感染治疗后，患者血象、体温仍有反复的原因可能是美罗培南未覆盖到肠球菌所致，因此,建议临床医生对引流液进行微生物培养以明确病原菌。

更改治疗方案3 d后，体温高峰略有降低，最高温为38.0 ℃；右腰部软组织炎症有所缓解；但血象指标略有上升，血培养无细菌、真菌生长，降钙素原正常（0.18 pg/ml），排除血流感染。引流液微生物培养检出：恶臭假单胞菌（药敏报告见表1）和屎肠球菌（药敏报告见表2）。目前使用的抗菌药物对屎肠球菌效果不佳或无效，而患者血象有进展，建议临床医生更换抗菌药物为：美罗培南0.5 g，q8h +万古霉素1 g，q12h，同时注意监测患者肾功能。患者继续治疗7 d后，体温及血象逐渐趋于正常，右侧腰背部皮肤肿痛逐渐缓解，无明显腹胀腹痛，引流液明显减少，最终康复出院。住院期间重要的临床信息和治疗经过见图1。

金黄散治疗清热解毒，消肿止痛，治疗热毒瘀滞肌肤所致疮疖肿痛，是中医治疗“红、肿、热、痛”的要药，不同的溶剂调和成的贴敷药适用于不同的临床症状，能起到事半功倍的效果。蜂蜜清润解毒，可以促进局部微循环、促进渗液吸收及组织细胞再生，起到消炎止痛作用^[8]。患者腹壁肿胀、局部皮温高及压痛，但未成脓，结合药品说明书用法，临床药师交代患者使用清茶与蜂蜜混合调敷金黄散敷于患处，一日多次，以提高治疗效果。

腹腔感染是胃肠道术后最常见的并发症之一，发热、血象升高、局部腹痛是典型表现，同时需结合影像学检查等^[2]，本病例讨论的患者术后发生腹腔感染可能，使用美罗培南3 d后未见好转，临床药师建议医生行引流液培养以明确病原菌。蜂窝组织炎起病急，好发于脸部、腿部，因很少能明确病原菌，蜂窝组织炎一般无需皮肤或创面培养，但是对于免疫力低下患者和有全身感染症状（如发热、血象升高）的患者，血培养可及时排除或发现菌血症，当经验治疗效果不佳时，需进行患处组织培养^[9]。综上所述，临床药师结合指南及实际情况建议医生进行相关病原学送检，同时经验性覆盖常见病原菌。

本病例中，患者发热及血象升高的根本原因始终无法明确，临床医生考虑蜂窝组织炎可能性大，但腹腔感染不能排除，临床药师协助临床医生优化治疗方案，并对患者进行用药教育及药学监护，及时根据病原学依据调整方案，促使临床用药的安全、有效，促进患者早康复。笔者分析1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的抗感染治疗方案，总结用药经验，以期为临床药师参与临床诊疗提供思路和参考。