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目前，脑卒中、冠心病等心血管病（cardiovascular disease, CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因[1]。有研究预测，2010−2030年间我国成年人血清胆固醇水平的升高将会造成心血管病事件增加920万例，预示未来中国成年人血脂异常及相关疾病负担将继续加重[2]。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是缺血性脑卒中的重要危险因素，血清胆固醇水平升高与缺血性卒中的发生密切相关[3]。降低LDL-C水平，可显著减少其发病及死亡危险[4]。阿托伐他汀（atrovastatin）为亲水性羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA）抑制剂，临床用于降脂和调脂治疗，但其疗效和不良反应具有明显的个体差异性，考虑可能与患者的基因多态性有关。
以往他汀药物基因多态性研究多以高血脂症患者为研究对象，而对心血管疾病极高危和高危人群研究较少，且用药后观察时间较短，一般不超过2个月。笔者研究缺血性脑卒中伴血脂异常患者的SLCO1B1、APOE基因多态性及阿托伐他汀用药3个月后疗效、不良反应的相关性，从遗传变异角度评价药物疗效的临床差异，以期为阿托伐他汀的临床长期用药提供参考。
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选取上海市浦东新区公利医院2018年4月至2018年12月收治的缺血性脑卒中伴血脂异常患者。纳入标准：①符合2016年修订的《中国血脂异常防治指南》血脂异常诊断标准；②入院前3个月内服用过他汀类及其他调脂类（如贝特类、烟酸类、依折麦布等）。排除标准：①肝、肾功能不全者；②严重感染、恶性肿瘤、甲状腺和血液系统等疾病患者；③患者未进行规律服药及复查，临床记录不完整的患者。入选患者共210例，男132例（62.86%），女78例（37.14%），平均年龄（67.29±12.49）岁。
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入选患者首次服药前空腹抽取外周静脉血2 ml置于eDTA抗凝管中，采用磁珠法提取全血DNA，提取好的基因组DNA在−20 ℃下储存；采用PCR技术扩增特定基因片段：PCR系统包括：2 μl基因组DNA，25 mmol/L脱氧核糖核苷三磷酸（dNTPs），1 μmol/L引物，25 mmol/L镁离子（Mg2+），5 U/μl PCR DNA聚合酶，总反应体积为5 μl。PCR反应参数为循环参数：95 ℃ 2 min，（95 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 60 s）45个循环，72 ℃ 5 min，4 ℃保温。7 μl的纯化PCR产物进行单碱基延伸反应，反应参数为：94 ℃ 30 s，[94 ℃ 5 s，(52 ℃ 5 s，80 ℃ 5 s)该步骤5个循环]40个循环，72 ℃ 3 min，4 ℃ 保温。运用飞行时间质谱法进行包括SLCO1B1 521T>C（rs4149056）与APOE 526C>T（rs429358）、388T>C（rs7412）的基因分型检测。
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入选患者首次服用阿托伐他汀20 mg/d前及服药3个月后，空腹采集全血标本2 ml，全自动生化仪测定疗效指标血清TC、TG、HDL-C和LDL-C，以及安全性指标总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酸激酶（CK）水平。收集患者服药期间患者肌痛的发生情况，包括肌钝痛、酸痛，四肢及远端压痛，运动时或之后即刻痛性痉挛等不良反应。其中，他汀类相关肌病（SAM）诊断标准为①肌痛：肌组织疼痛或无力，但CK水平无明显升高。②肌炎：肌组织有疼痛症状，CK水平轻-中度升高但小于正常值上限5倍。③横纹肌溶解：肌组织有明显疼痛症状，CK水平超过正常上限5倍及以上、褐色尿及肌红蛋白尿合并急性肾功能衰竭[5]。追踪纳入的210例患者长期服用阿托伐他汀期间不良反应的主诉情况，并排除重体力劳动和长期剧烈运动对患者的影响。
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采用SPSS 22.0统计软件对观察指标的结果进行分析，连续变量以（
$ \bar x$ ±s）表示，通过χ2检验验证SLCO1B1和APOE各基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡，P>0.05代表该基因型已经在本群体中达到遗传平衡。计量资料符合正态分布采用（$ \bar x$ ±s）表示，组间均数比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.1. 研究对象
1.2. 实验方法
1.2.1. SLCO1B1和APOE基因分型的检测
1.2.2. 疗效及安全性指标检测
1.2.3. 统计学分析
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采用直接计数法统计基因型，计算各位点等位基因频率。SLCO1B1 521 T>C在缺血性脑卒中伴血脂异常患者中，等位基因型频率为11.43%，SLCO1B1 521T>C基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡定律（χ2=0.73，P=0.39），P>0.05表明本研究人群具有群体代表性。APOE基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡定律（χ2=0.61，P=0.43），P>0.05表明本研究人群具有群体代表性，各基因型分布见表1。
基因型 野生型
纯合型（TT）突变
杂合型（TC）突变
纯合型（CC）等位基因
（频率/%）T C SLCO1B1 521 T>C 166
（79.05）40
（19.05）4
（1.90）372
（88.57）48
（11.43）APOE 526 C>T 169
（80.47）38
（18.10）3
（1.43）376
（89.52）44
（10.48）388 T>C 5
（2.38）28
（13.33）177
（84.29）38
（9.05）382
（90.95） -
APOE基因表型E3组（e3/e3、e2/e4）最高，占67.62%；E2组（e2/e2、e2/e3）占14.28%；E4组（e3/e4、e4/e4）占18.10%，详见表2。
基因分型 等位基因 数量（例） 合计（例） 频率（%） E2 e2/e2（TT/TT） 5 30 14.28 e2/e3（TT/CT） 25 E3 e3/e3（TT/CC） 139 142 67.62 e2/e4（TC/TC） 3 E4 e3/e4（CT/CC） 35 38 18.10 e4/e4（CC/CC） 3 合计 210 210 100 -
用药后APOE不同基因型患者TG、TC、HDL-C、LDL-C变化率均有显著性差异（P<0.01），见表3。经组间比较，TC值降低幅度和HDL-C升高幅度E3优于E2、E4（P<0.01），TG和LDL-C值降低幅度E2、E3优于E4（P<0.01）。
APOE分型 血脂水平变化率（%） TC TG HDL−C LDL−C E2（n=30） −5.14±43.07 −10.33±20.52 −3.66±17.97 −15.93±24.38 E3（n=142） −22.06±10.95 −10.54±6.08 10.75±7.31 −17.85±6.39 E4（n=38） −7.30±13.12 5.86±24.18 −0.38±15.50 −5.85±16.27 F 15.3615 22.0550 29.8886 13.6252 P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 -
两组患者TBil、ALT、ALP的变化率差异无统计学意义（P>0.05），（TC+CC）组较TT组能显著升高CK，有统计学意义（P<0.01），见表4。
组别 安全性指标变化（%） TBil ALT ALP CK TT（n=166） 30.06±25.83 36.27±50.22 23.68±42.32 8.39±32.28 TC+CC(n=44) 22.62±31.01 20.36±45.22 35.49±54.63 28.62±29.66 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 -
纳入的210例患者中，共有10例患者表示出现不同程度的肌痛症状，其中，8例患者为SLCO1B1突变型（CT+CC），2例为SLCO1B1野生型（TT型），两组肌痛发生率有显著性差异（P<0.01），见表5。
基因位点 基因型 无肌痛 肌痛 SLCO1B1（n=210） TT（n=166） 164 2 TC+CC(n=44) 36 8 合计 200 10
2.1. 基因型多态性频率的Hardy-Weinberg H-W遗传平衡检验
2.2. APOE基因多态性及等位基因频率分布
2.3. APOE基因与他汀类药物疗效的相关性分析
2.4. 患者SLCO1B1基因多态性对阿托伐他汀安全性影响
2.5. 服药后安全性
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阿托伐他汀，3-羟基-3-甲基-戊二酰（HMG）-CoA还原酶抑制剂，不仅被广泛用于治疗高胆固醇血症，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级和二级预防中亦能显著降低心血管事件风险。但在临床实践中，阿托伐他汀的降脂效果，以及药物不良反应个体差异较大，这可能与基因遗传学方面有关，而SLCO1B1和APOE则是2个重要基因。
有机阴离子转运体OATP1B1是SLCO1B1基因编码蛋白，主要存在于人体肝脏的基底膜外侧，负责将多种内源性和外源性物质由血液转运至肝细胞内。阿托伐他汀需经OATP1B1主动摄取进入肝细胞，从而发挥降血脂的作用。目前发现SLCO1B1具有很高的遗传变异性，尤其是521T>C位点突变使OATP1B1转运功能下降,降低了肝细胞内药物浓度, 而升高体循环中的药物浓度，此时可能导致肌肉损伤等毒副作用。BAI等分析了758例服用阿托伐他汀后出现SAM的患者，发现SLCO1B1521 T>C突变与高他汀类相关肌病（SAM）风险显著相关（R=1.741，95%CI：1.180～2.568，P=0.005）[6]。王婧等[7]研究认为，SLCO1B1基因388A>G对阿托伐他汀降脂效果无显著影响。本研究发现，SLCO1B1基因521 T>C TC/CC组有18.18%患者出现肌痛症状，与TT组相比差异有统计学意义，这可能与患者体内阿托伐他汀药物浓度升高有关。因此，SLCO1B1基因521 T>C增大了患者发生肌病的风险，对于有SLCO1B1521 T>C等位基因突变的患者，建议临床使用时降低他汀类药物剂量或更换他汀类品种。
APOE是一种蛋白质，在脂质体内平衡中起着关键作用，因为它调节血液和大脑中的胆固醇，甘油三酸酯和磷脂代谢。ApoE蛋白的产生受APOE基因的控制，针对该基因可识别3个不同的等位基因：ε2，ε3和ε4。APOE位于乳糜微粒、高密度脂蛋白（HDL）、中密度脂蛋白（IDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）的表面。APOE基因调节该蛋白的表达，并具有3个不同的等位基因：ε2，ε3和ε4[8]。张宇等[9]报道，经阿托伐他汀治疗后，APOE基因型e3/e3患者的血脂水平及APOE基因表达的下调程度均高于e3/e4型患者。Kirac等[10]研究发现，经阿托伐他汀治疗后，对APOE基因e2携带者的降脂作用最强，e4突变型患者主要见于无效组中。本研究中，患者经阿托伐他汀治疗后，APOE E4等位基因携带者对阿托伐他汀降脂治疗不敏感，故此类型患者可采用非他汀类调脂药物治疗。
综上所述，本研究发现APOE基因型影响阿托伐他汀降脂效果，而SLCO1B1521 T>C基因型与增加肌病的风险相关。药师在开展药物治疗管理时，可通过相应的基因多态性检测评估患者疗效和出现肌病的风险，合理选择降脂药物品种和剂量，提高临床用药的有效性和安全性，实现个体化用药。因本研究病例数有限，后续还需多中心、大样本、前瞻性研究等临床试验进一步验证。
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