Practice and Effect of Construction of rational drug use Mode of PIVAS by the activities of quality control circle

数据来源于本院PIVAS在2014年1月至2021年12月期间接收的各病区医嘱和PIVAS拒配的不合理医嘱信息资料。

PIVAS审方药师依据药品说明书、疾病临床指南、2021年版《中华人民共和国药典临床用药须知》、2010年版《临床静脉用药调配与使用指南》等参考资料，依托PIVAS审方软件根据患者的具体病情以及既往病史综合判断进行审方。同时在PIVAS内成立品管圈，在品管圈内定期组织活动，每次选定主题、拟定计划，根据现状，分析原因，提出对策，设定目标，逐步形成数字化审方准则，进一步对医院合理用药的工作方式、流程、医务人员配合和沟通等进行持续优化，从而不断提高医院合理用药的水平。具体品管圈人员合理用药活动的基本模式，见图1，原因分析，见图2。

全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定；评价方式为优5分、可3分、差1分，圈员共9人。总分135分，根据80/20原则，全体全员决定以108分以上为实行对策，针对不合理医嘱共圈选出3个对策，于2014年12月起逐步实施，见表1。

从2014年12月开始，PIVAS实施品管圈对策方案“药师下临床详细分析拒配医嘱原因”，由审方药师统计各病区医嘱审方量和不合理医嘱量，并走访病区沟通。本文采用Excel（2016版本）对拒配的不合理医嘱数及占比进行统计，见表2。结果显示8年中PIVAS拦截全院不合理医嘱占比持续下降，从2014年的0.70%不断下降至2021年的0.18%。

全院	2014年	2015年	2016年	2017年	2018年	2019年	2020年	2021年	趋势曲线
当年审方总数	2 919 572	3 021 720	3 224 461	3 348 605	2 991 710	3 195 475	2 375 587	2 631 141
不合理医嘱	20 503	15 049	12 887	16 351	8 704	9 729	4 264	4 649
比例（%）	0.70	0.50	0.40	0.49	0.29	0.30	0.18	0.18

本文选取本院8个重点科室，包括4个外科病区：泌尿外科一病区、创伤骨科病区、普外科一病区、普外科六病区，3个内科病区：血液科一病区、呼吸科一病区、神经内科一病区，1个综合病区：急救科一病区。这8个科室医嘱量较大，能较全面地反映全院不合理医嘱的各个类型。见图3～10。

2014-2021年8个重点科室不合理医嘱数总体下降明显，2017年有小幅上升。

对2014-2021年不合理医嘱进行分类统计可见，在不规范处方类型中包括剂量、规格、单位、批次、医嘱不完整；在不适宜处方类型中包括给药途径、重复给药、溶媒错误、用法、剂量、配伍禁忌；超常处方类型中主要为单次使用剂量超说明书用药。每年具体情况见表3。

不合理处方	分类	年份								趋势曲线
		2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
不规范处方	剂量	23	5	26	5	2	11	6	18
	规格	3229	2630	1679	5339	2167	628	234	191
	单位	1103	745	732	778	367	726	64	79
	批次	3872	3245	2069	2130	1197	134	14	8
	医嘱不完整	1933	1475	1122	991	889	1699	895	1132
	不规范处方/拒配总数	49.55%	53.82%	43.67%	56.53%	53.10%	32.87%	28.45%	30.72%
不适宜处方	给药途径	534	290	242	148	102	78	34	65
	重复给药	32	15	37	5	20	38	37	11
	溶媒错误	3226	2520	2588	2902	1182	813	744	1056
	用法	3356	2180	1932	1760	1394	4148	1376	1078
	剂量	694	325	437	512	344	287	73	166
	配伍禁忌	1185	650	1171	721	267	188	76	127
	不适宜处方/拒配总数	44.03%	39.74%	49.72%	36.99%	38.01%	57.07%	54.88%	53.84%
超常处方	超说明书用药	1316	969	852	1060	773	979	711	718
	超常处方/拒配总数	6.42%	6.44%	6.61%	6.48%	8.88%	10.06%	16.67%	15.61%
合计	拒配总数	20503	15049	12887	16351	8704	9729	4264	4649
	审方总数	2919572	3021720	3224461	3348605	2991710	3195475	2375587	2631141
	总占比	0.70%	0.50%	0.40%	0.49%	0.29%	0.30%	0.18%	0.18%

由表3可见，不规范处方占拒配总数的比例从2014年49.554%到2021年30.716%呈下降的趋势，不适宜处方占拒配总数的比例从2014年44.028%到2021年53.840%略有上升，超常处方占拒配总数的比例从2014年6.419%到2021年15.609%明显上升。

PIVAS逐步推进品管圈对策方案：“审方系统增加处方前置审核”，有效筛查了医嘱完整、用药批次合理、溶媒适宜等问题。

规格不规范在2017年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，例如，头孢替安0.5 g与1 g，头孢匹胺钠0.5 g与1 g，丹参多酚100 mg与200 mg等。医嘱不完整在2019年增加幅度较大，主要原因是将“医生站与护士站医嘱不符”纳入不规范医嘱统计中。PIVAS建议临床选用与使用剂量相匹配的规格，强调护士在转抄医嘱过程中必须与原医嘱保持一致。批次不规范在2019年基本解决，系统工程师改进数字化审方规则，根据药品说明书中对从配置完毕到使用有时间要求的，即现配现用的药品，自动匹配对应批次，有效拦截用药批次问题：2014年3872条到2021年8条。

用法不适宜2014年至2021年共32 255条医嘱，其中，溶媒错误15 031条，占46.60%，本文将溶媒不适宜从用法不适宜中单独统计；例如，溴己新溶媒要求5%葡萄糖注射液；多烯磷脂酰胆碱只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释；葡萄糖酸钙溶媒要求10%葡萄糖注射液。用法不适宜在2019年有明显上升，主要原因在个别药品对浓度的要求，例如头孢替安、亚胺培南西司他丁、氯化钾等；万古霉素、阿奇霉素等需要使用一定体积的注射用水初溶，医嘱中遗漏注射用水。临床用药未及时学习到相关药品的要求，造成同类问题相对突出。PIVAS品管圈对策方案：“医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容”加强对药品的学习、宣教力度。

超常处方中，超说明书用药在2017年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，医生不熟悉新药品的剂量及用法。例如，多烯磷脂酰胆碱、卡泊芬净、脂溶性维生素（华北制药）等。通过PIVAS审方药师与相关科室的积极沟通，该问题得到改进。

PIVAS从2014年12月起实施品管圈的三条对策方案，不合理医嘱总数从2014年20503条到2021年4649条，占审方医嘱总数比例从2014年0.702%到0.177%，总体呈下降趋势。品管圈在降低不合理医嘱的工作中，效果非常明显。

开展静脉用药的集中调配在很大程度上避免了职业暴露和非专业化的问题，洁净环境也降低输液冲配时的安全隐患，对于输液的质量能提供更高的保证，降低错误用药风险，促进临床的医疗质量^[4]。PIVAS的药学服务需要药剂学和医学专业知识，以及无菌操作技术和静脉混合技术^[5]。据报道2005至 2006 年期间，英国报告了大约 29.3% 的药物相关事件与处方错误相关，导致患者严重的伤害甚至死亡^[6]。PIVAS审方药师在审核医嘱的同时，也需深入临床科室与临床医生一起沟通与查房，锻炼临床思维能力最终提升医嘱审核能力。例如，同一输液在临床针对不同的疾病患者有不同的输注速度要求，恰当的滴注速度是治疗药物在使用过程中安全有效的的保证^[7]。

我院PIVAS审方系统软件对固定标准的审核上具备优势，但其缺乏判断模糊条件的能力。由于药品说明书更新速度跟不上循证医学的进展，加上有的说明书表述不清或缺少个别项目，给用药治疗过程带来诸多不便^[8]。如甘露醇注射液禁用于脑出血活动期患者，由于医生病历无法写明脑出血是否正在进行中，因此，软件只能按脑出血来警示，给不合理用药的审核带来辨别困难。我们在品管圈活动下构建PIVAS合理用药模式，加强了临床医嘱的审核，对临床用药安全具有积极意义。