Systematic analysis of drug dispensing errors and preventive measures in outpatient pharmacies

通过登录中文数据库，以“门诊药房” “调配差错” “品管圈” “PDCA”为关键词，检索万方、维普和中国知网，收集2015年1月至2020年12月期间发表的相关文献。

纳入标准：①论文作者单位为二级以上医疗机构；②采用质量持续改进（品管圈、 PDCA循环）管理工具，过程完整；③注明考察周期内处方调配总量，按调配差错类型进行分层分析，有明确改进防范措施，质量持续改进流程及数据完整。排除标准：①中药房、静脉用药调配中心、住院药房的有关药品调配差错文献；②缺少差错类型等详细数据的文献。

参考相关文献，本文采用的“差错类型”定义如下：①品种错误（品项错误）：发出的药品与处方开具药品名称不符；②数量错误：发出的药品品种准确，但数量不符；③规格或剂型错误：发出的药品与处方药品通用名相同，但剂量规格或者剂型不符，包括生产厂家不同；④标签错误：发出药品中用法用量的标签标示与处方指示不符；⑤其他错误：漏发、错发病人等。

根据文献提供的数据计算调配差错率以及改进进步率，均以极差和中位数表示。调配差错率=(调配差错处方数/抽样时段内处方总数)×1000‰。不同类型差错数根据原始文献数据折算为每万张处方的差错处方数，以便计算各类型差错的构成比。进步率=[(改进前调配差错率–改进后调配差错率)/改进前调配差错率]×100%。

经检索获得万方、维普和中国知网的相关文献分别为331、135和367篇。排除重复文献221篇，中药房调配差错文献3篇、静脉用药调配中心文献7篇、无差错类型详细数据的文献123篇，得到符合纳入标准的文献13篇，作为本文分析的样本医院数据来源。13篇文献分属于三级综合医院6篇，三级专科医院5篇，二级综合医院2篇。

收集样本医院门诊药房药品调配差错类型^[3]以及改进前后数据汇总，结果表明：改进前差错类型为数量差错52.5%、品种差错28.3%、规格剂型差错6.2%、标签差错2.1%、其他差错10.9%；改进后差错类型为数量差错51.3%、品种差错28.7%、规格剂型差错6.7%、标签差错2.9%、其他差错10.5%。改进前后差错类型构成没有变化，其中以药品数量及品种差错最为常见（约80%），见表1。

样本医院日均处方数量为553 465张，中位数为1 285张。改进前(内差)差错率为[0.6‰，16.8‰]，中位数为5.1‰；改进后差错率[0.3‰，9.2‰]，中位数为1.1‰；改进前后进步率[45%，91%]，中位数为59%。样本医院药品调配差错率下降情况见表2。

参与调配质量改进的所有小组，围绕发生差错的人员因素、药品因素、管理因素、设备因素、环境因素等方面，进一步分析发生原因，并提出相应改进措施，改进措施集中于人员因素和药品因素两方面（见表3）。

文献检索结果表明，药品调配差错问题依然是当前药房发药窗口工作的难点。不少医院门诊药房采用质量持续改进工具（品管圈），开展调配差错控制及防范研究。相对而言，基层医院用药品种数量、处方数量较少，窗口工作强度较低，质量管理措施代表性不强，因此，本文选择二、三级医疗机构调配差错研究文献作为研究的资料来源。

样本医院调配质量持续改进后差错率的中位数由5.1‰降至1.1‰，表明质量持续改进措施对于降低药品调配差错率或保持较低差错率是有效的。质量持续改进前后错误类型构成基本没有变化，说明常见的药品调配差错类型具有一定代表性，目前改进措施仍难以消除其中任何一种类型的差错。早在2014年，中国药学会医院药学专业委员会就发布了《中国用药错误管理专家共识》，结合我国医疗实际情况，明确了用药错误的定义、分级、风险因素、报告监测、防范措施等一系列问题^[14]，力图降低“任何可以防范的用药疏失”。提示药品调配差错具有其内在的规律，企图完全杜绝是不现实的，因此，强调质量持续改进措施对于进一步降低差错率是有积极意义的。

针对产生差错的不同原因，采取相应的改进措施，样本医院均采用了综合措施，持续改进后的进步率中位数为59%，表明持续改进措施是有效的，可列入日常标准化作业规程中，形成作业规范。实际上，产生差错概率较大的情况往往是人员潜力受限时、处方流量大时、调配系统故障时等，因此，综合的质量改进措施更加重要。例如，有时人员潜力的挖掘可能已经到达极限，“核对”动作难以客观化，但严格落实“四查十对”规范流程仍不能动摇；在处方调配流量大的情况下，合理安排窗口，实施弹性排班，增加高峰段发药窗口，优化调配流程是有力的应对措施；借助信息化手段提高处方合格率，审方前置审核，可以有效减轻窗口调配药师工作压力，减少人为失误；制作易混淆药品目录，相似药品分开放置，发药系统对可能的差错给出警示标识，以提示药师注意区分也是有效的措施。

无论何种措施，所有的流程最终都是通过人执行完成，因此，加强人员管理，提高责任意识才是避免差错事件发生的根本所在。文献分析表明，导致差错的原因大多为人员、药品、制度、设备及环境等五个方面。人员因素方面主要是责任心不强、惯性思维、工作量大、身体疲劳、理论知识不足等。因此，《中国用药错误管理专家共识》提出，防范差错要从技术和管理两个环节进行策略防范：制定标准化的标识和流程，倡导健康的用药安全文化，配备充足的人力资源，加强专业技能培训等管理措施是行之有效的质量持续改进基础。

3.4 自动化和智能化的药品调配系统广泛应用可能是进一步降低差错率的改进方向

自动配药系统，不仅可以提高效率，还可以最大限度地减少配药错误，已使用自动发药机的门诊药房，调剂差错率明显降低^[15]，由改进前的差错率0.57‰降低至改进后的0.39‰^[16]。如果在自动化的基础上进一步智能化，可以确保准确的调剂配方、准确的药物和准确的剂量，调剂错误可大大减少，还可以实现药品追溯等目标^[17]。药品混淆是最常见的配药差错表现，但是，频繁的系统警示可能会带来人员的“警示疲劳”，影响准确的药品调配。因此，在智能化的发药系统中会提高警示成效^[18]，并在使用中不断完善，从而对降低调配差错率产生系统性和稳定性的作用。