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应中央军委要求,2022年9月起,《药学实践杂志》将更名为《药学实践与服务》,双月刊,正文96页;2023年1月起,拟出版月刊,正文64页,数据库收录情况与原《药学实践杂志》相同。欢迎作者踊跃投稿!

1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护

刘玉兰 刘梅 鲁毅 毕慧 许桂丽

刘玉兰, 刘梅, 鲁毅, 毕慧, 许桂丽. 1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护[J]. 药学实践与服务, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
引用本文: 刘玉兰, 刘梅, 鲁毅, 毕慧, 许桂丽. 1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护[J]. 药学实践与服务, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
LIU Yulan, LIU Mei, LU Yi, BI Hui, XU Guili. Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
Citation: LIU Yulan, LIU Mei, LU Yi, BI Hui, XU Guili. Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122

1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护

doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
基金项目: 南京药学会-常州四药医院药学科研基金(2020YX006)
详细信息
    作者简介:

    刘玉兰,硕士,药师,研究方向:临床药学,Tel:(025)80865445,Email:lyl1219370008@163.com

    通讯作者: 许桂丽,硕士,主管药师,研究方向:临床药学,Tel:(025)80865445,Email:gbzqxgl@163.com

Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair

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出版历程
  • 收稿日期:  2022-04-29
  • 修回日期:  2023-04-24
  • 网络出版日期:  2023-12-22
  • 刊出日期:  2023-12-25

1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护

doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
    基金项目:  南京药学会-常州四药医院药学科研基金(2020YX006)
    作者简介:

    刘玉兰,硕士,药师,研究方向:临床药学,Tel:(025)80865445,Email:lyl1219370008@163.com

    通讯作者: 许桂丽,硕士,主管药师,研究方向:临床药学,Tel:(025)80865445,Email:gbzqxgl@163.com

摘要:   目的  探讨急性心梗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架术后合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗方案。  方法  评估患者出血和栓塞风险,查阅相关资料、利用药学专业知识,参与整个治疗过程,为患者制定个体化用药方案。  结果  通过实施药学监护,对患者进行用药教育,取得较好的治疗效果。  结论  临床药师开展抗栓药物方面的药学监护,可提高患者安全用药水平,为临床合理用药提供参考。

English Abstract

刘玉兰, 刘梅, 鲁毅, 毕慧, 许桂丽. 1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护[J]. 药学实践与服务, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
引用本文: 刘玉兰, 刘梅, 鲁毅, 毕慧, 许桂丽. 1例急性心肌梗死合并三尖瓣修补术患者的抗栓治疗及药学监护[J]. 药学实践与服务, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
LIU Yulan, LIU Mei, LU Yi, BI Hui, XU Guili. Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
Citation: LIU Yulan, LIU Mei, LU Yi, BI Hui, XU Guili. Pharmaceutical care in a case of myocardial infarction complicated with antithrombotic therapy after tricuspid valve repair[J]. Journal of Pharmaceutical Practice and Service, 2023, 41(12): 760-762. doi: 10.12206/j.issn.2097-2024.202204122
  • 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架术后基本药物治疗包括抗栓、抗心肌缺血治疗、改善患者预后等,其中PCI术后抗栓方案的选择尤其重要[1-2]。对于心脏瓣膜病,特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择,各国指南推荐不尽相同,国内该领域尚缺乏充足的临床证据[3-4]。对于急性心梗后PCI支架术后合并三尖瓣修补术(瓣环)抗栓方案的选择更是缺乏临床指南或专家共识以指导医师用药。本文就1例心梗合并器质性心脏病行手术治疗患者的抗栓方案进行用药指导,旨在为该类患者抗栓方案的选择提供合适的用药依据。

    • 患者,女性,72岁,2019年9月13日无明显诱因突发胸痛,遂于次日入院就诊。既往史:有高血压病史1年,无其他慢性病史,无吸烟、饮酒史。急诊心电图示急性前壁心肌梗死,予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服+替格瑞洛片180 mg口服,行急诊PCI术。冠脉造影结果:LAD近段于第一间隔支发出前完全闭塞,TIMI血流0级,植入1枚药物支架至LAD近段。术后收治心血管内科进一步诊治。入院诊断:①急性前壁心肌梗死;②室间隔穿孔;③心功能Ⅳ级(Killip分级);④心源性休克;⑤冠心病;⑥高脂血症。

      9月14日考虑患者室间隔穿孔,心梗后机械并发症,立即至导管室行主动脉球囊反搏术+深静脉置管术,后心超检查提示室间隔穿孔(0.75 cm、0.46 cm),左室心尖部附壁血栓形成待排。9月15日患者转入心胸外科监护室。9月17日行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术(爱德华30 mm三尖瓣成形环),术后常规给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,依诺肝素钠注射液抗凝治疗,患者恢复良好。9月23日抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。10月12日患者出现胸闷,伴大汗淋漓,再次收治心胸外科,胸部CT示右侧胸腔积液,行胸腔闭式引流术,常规给予强心、利尿、抗感染、抗栓(阿司匹林肠溶片+氯吡格雷+华法林)等对症支持治疗。10月23日复查CT示积液减少,转老年科继续治疗,抗栓方案为阿司匹林+替格瑞洛片+华法林,另进行调脂稳斑、控制心室率、强心、利尿等治疗。10月25日临床药师查房建议,抗栓药物调整为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。11月1日患者无不适主诉,遂带药出院。此后,临床医师和药师电话随访,该患者自诉无不适症状。

    • 该患者首次入院后行PCI术支架植入术,根据《冠心病合理用药指南(第2版)》[2],行PCI的急性冠状动脉综合征患者,应双联抗血小板治疗,疗程12~36个月。2017年ESCDAPT指南[5]推荐,对于行PCI的稳定性冠心病患者,在考虑了缺血风险和出血风险后,可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗,目前新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐。心血管内科给予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予依诺肝素钠抗凝,抗栓方案选择合理。

      9月17日转入心胸外科行室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+三尖瓣成形术(爱德华30 mm三尖瓣成形环)。术后给予患者抗栓方案:阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素钠抗栓治疗。临床药师查阅指南文献发现,目前国内外只有二尖瓣以及主动脉瓣修补术后抗栓方案的指南,且抗栓药物的推荐意见有很大差别,未明确三尖瓣修补术后抗栓药物选择方案[4-5]。临床药师结合国内用药情况,针对三尖瓣成形术给予华法林抗凝,但考虑患者72岁高龄,三尖瓣瓣膜修补术内膜化速度慢,因此建议国际标准化比值(INR)控制在1.6~2.0,使用6个月。9月23日,调整抗栓方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。

      10月23日,患者转老年科继续治疗,医师考虑患者目前PCI术后1月余,且是心脑血管疾病极高危患者,给予阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗,同时给予华法林抗凝。临床药师查房指出抗栓方案不合理,《冠心病合理用药指南(第2版)》[2]不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗,出血风险极大。替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂,Husted等[6]研究表明,替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后,总出血、大出血、轻微出血事件发生风险相对较高[7-8]。临床医师采纳,及时停用替格瑞洛。10月25日,抗栓方案改为阿司匹林+氯吡格雷+华法林。药师建议INR控制在1.6~2.0,定期复查凝血酶原时间(PT)和INR(表1)。住院期间,患者情况良好,无出血迹象。

      表 1  患者住院期间的凝血酶原时间和国际标准化比值

      项目10月24日10月29日10月31日
      凝血酶原时间(t/s)16.515.117.5
      国际标准化比值1.471.341.56

      患者出院需制定合理的用药方案,考虑该患者出院后1~3个月患者栓塞风险大,临床药师建议3联抗栓,4~6个月为减低该高龄患者出血风险暂停氯吡格雷,6个月后暂停华法林使用,7~12个月继续双联抗血小板,1年后患者口服阿司匹林进行冠心病二级预防,临床医师采纳。具体方案见表2

      表 2  患者出院后抗栓药物治疗方案

      药物 1~3个月 4~6个月 7~12个月 1年后
      阿司匹林肠溶片100 mg,qd
      硫酸氢氯吡格雷片75 mg,qd
      华法林片1.5 mg,qod
    • 首先,氯吡格雷为CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5的代谢底物,需要避免与奥美拉唑等CYP2C19酶抑制剂合用,以防疗效降低;他汀类药物经CYP3A4途径代谢与氯吡格雷发生相互作用,患者高血脂,临床药师建议选择相互作用更小的瑞舒伐他汀(CYP3A4弱代谢)[9]。其次,阿司匹林与氯吡格雷合用,可通过多种途径干扰正常凝血过程的发生,出血风险可能增加。60岁及以上老年患者表现出比华法林的抗凝作用更大的INR反应,因此老年人在任何有增加出血风险的情况或身体状况下,使用华法林需要进行更频繁的出血监测。阿司匹林还有可能从血浆结合处置换出华法林,两者合用出血风险增加,不良反应以胃肠道出血最为常见。因此,临床药师告知患者服药期间需要定期复查PT和INR,监测有无出血,包括大小便颜色、皮肤浅表出血点、血肿及其他出血现象,如有异常,及时就诊。另外,劝告患者积极控制好高血压、高血脂等危险因素。患者出院后的1年内,临床药师每3个月随访一次,均未发现任何出血及栓塞风险,依从性良好,按原方案给药。

    • 该患者是1例PCI支架术后合并三尖瓣修补术患者,高龄,既往高血压病史,属于血栓高危人群,针对围手术期抗凝和抗血小板药物的选择十分重要。临床药师关注患者抗栓治疗的全过程用药情况,对于医师的不合理抗栓方案及时干预,结合临床指南与患者病情制定最优抗栓方案,确保患者最低栓塞风险和最小出血风险;对于心脏瓣膜病,特别是瓣膜修补术后的抗栓方案的选择,提供了一定参考。该患者入院后,周转科室多且用药复杂,临床药师从关注药物相互作用、积极进行患者教育等多个方面进行药学监护,保证了患者用药安全、合理、有效,体现了临床药师的价值。

参考文献 (9)

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