Quantitative evaluation on internal control of drug management in a tertiary public hospital in Shanghai

上海某大型三级甲等综合公立医院（简称SL医院），2022年核定床位2366张，医院的总资产超60亿，业务收入达60亿，SL医院于2015年初步构建内部控制评价管理体系^[3]，资料来源为2015−2021年度医院药品管理内控建设涉及的制度、流程、执行等资料。全国三级公立医院统计数据来源于秦晓强等^[4]对《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》梳理的数据，以及国家卫生健康委办公厅发布的关于2018−2021年度《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（简称“国考”）的数据。

由医院总会计师、分管院领导、临床重点学科、医务处、药学部、财务处、审计处等负责人组成专家组，采用头脑风暴法从内部控制设计有效性评价和内部控制运行有效性评价两方面，查找药品管理风险点和关键控制点。按照《规范》和医院实际情况设计药品管理内部控制评价量化考核表，共设置三级指标，一级指标分为单位层面和业务层面；单位层面二级指标内控评价分为机构与职责、人员管理、制度建设、信息化建设、监督管理5大类，包含15小类三级指标（表1）；业务层面二级指标内控评价包含遴选管理、采购管理、库存管理、收费和价格管理、财务管理、评价考核6大类，包含35小类三级指标（表2）。对关键控制节点制度设计和执行有效性分别给予无效0分、基本有效0.5分和有效1分^[5]，满分50分，单位层面15分，业务层面35分。计算方法为：

由审计处牵头成立内部控制评价小组，运用实地查验、穿行测试、量化评价、对比分析等方法，对医院测试范围内的相关管理人员和工作人员进行访谈，对涉及内部控制的相关文件进行实地测试，对测试范围相关的内部控制流程及体系进行穿行测试，对测试范围相关的内部控制流程做出抽样测试，对测试范围相关的内部控制关键控制节点的制度设计和执行的有效性定量评分。

参考《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）和《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中提出的有关药品管理的相关指标，对SL医院2015−2021年的收支结构、药占比、药品加成率、抗菌药物使用强度（DDDs）等指标统计分析，判断医院在药品管理内控建设推进过程中药品收入费用和合理用药等方面的变化趋势。计算方法：

以2015年内控体系建立初期为对照组，2015年内控评价得分36.5分，2021年得分43.75分，其中单位层面内控评价得分12.5分，业务层面内控评价得分31.25分（表1、表2）。

对SL医院2015−2021年药品收入占业务收入比重、药占比、药品加成率统计，药占比由2015年37.97%降至2021年21.62%，药品加成率由14.38%降至0.96%，尤其在2017年国务院印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，文件要求全部取消药品加成（中草药除外），医院药占比降至28.87%，加成率降至0.9%（图1）。每门诊次均药费占比由59.76%降至38.57%，住院每床日药费占比由23.69%降至13.30%（图2）。同时与全国三级医院的药占比环比增长率对比分析，环比降幅总体大于全国三级公立医院幅度（表3）。

全国自2019年开展三级公立医院绩效考核工作，并每年发布国考通报，统计2018−2021年SL医院和全国公立医院DDDs、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、辅助用药收入占比等4项指标数据，SL医院DDDs由2018年55.48降至2021的39.30，2021年门诊患者基本药物处方占比超过50%，住院患者基本药物使用率超过96%，辅助用药（依据第一批国家重点监控合理用药药品目录）收入占比2021年为0.17%，较2018年下降3.63个百分点，辅助用药收入占比逐年下降，符合三级公立医院国考指标导向（表4）。

通过评价表我们可以看出，医院内控评价得分由2015年36.5分上升至2021年的43.75分，说明医院取消药品加成后^[6]，全部药品均在阳光采购平台采购、落实药品采购“两票制”、“4+7”药品集中采购等各项措施，使制度落实有力有效。通过评价量化打分，更加直观地反映医院内控建设健全完善情况，便于发现医院在内控建设中的亮点和薄弱点，有利于医院不断完善，持续优化公立医院内部控制环境。

2015年医院初步建立内部控制体系，药事会下增设至8个管理（工作）小组，分工负责。实行一人采购、二级决策、三道审批、四方监督的药品采购管理等一系列药品管理制度。2016年建立结构化的药学决策知识库，通过开展事前实时干预、事中互动审方驱动和事后点评分析等一系列措施，形成了一体化用药决策系统^[7]。2017年正式通过HIMSS EMRAM六级现场评审，提高了审方效率。2018年起探索基于资源视角开展医院经济运行精细化管理实践^[8]，对收支预算、药品耗材加成变化、价格及政策变化对医院收入的影响等方面分析和监控，加强药品收入及支出的预算管理。2019年建立基于国考指标管理体系的全流程闭环管理，成立“医务、医保、药学、护理、绩效、信息”多部门协调机制，建立《国家基本药物优先、合理使用制度及监督考评办法》，优先采购和使用国家组织药品集中采购中标药品，通过信息化技术对国家基本药物和国家组织药品集中采购中标药品通用名进行标记和信息提示，引导临床医师优先选用，加强风险评估和预案制定，动态分析和管控药品^[9]。2021年，构建财务智慧管理系统信息平台，将内部控制嵌入信息系统中，通过制衡机制、流程再造和信息化手段，实现不相容岗位职责相互分离并有效落实，使内部控制程序化和常态化。

对2015−2021年药品收入占业务收入比重、药占比、药品加成率等数据进行统计发现，SL医院药占比逐步降低，尤其在2017年全部取消药品加成，医院药占比降为28.87%，达到《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中要求药占比控制在30%以下的目标，符合《公立医院医疗费用控制主要监测指标》中“药占比逐步降低”的要求。对2018−2021年国考DDDs、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、辅助用药收入占比4个指标的对比分析，DDDs未达到全国三级医院水平，但自2021年达到≤40 DDDs的国家要求，门诊住院患者基本药物主导地位进一步强化，符合国考指标逐年提高导向，辅助用药收入占比逐年下降，符合国考指标导向（表4）。说明医院通过以上内控体系建设的不断优化，措施的不断执行，合理用药水平得到提升，促进医院更加合理配置资源，医院控费政策取得一定效果，以药补医机制得以改善，达到降低成本的目的^[10]，符合医改及国家公立医院绩效考核导向，与其他相关研究具有一致性^[11]。但仍需要通过加强一系列药品管理提升核心指标。

医院内部控制系统是新医改形势下公立医院顺利发展的主要保障^[12]，对药品管理内部控制评价的目的在于通过自我评价，发现药品管理中存在的缺陷和问题，以便及时整改，促进医院建立一个运作规范化、管理科学化、监控制度化的内控体系，避免可能出现的合规性风险和舞弊风险。

本研究通过对SL医院药品管理内控量化评价实践研究，直观反映药品管理内控建设的优化完善情况，促使医院运营管理专业化能力不断提高，医院收支结构、合理用药水平持续提升，表明了该医院医疗改革政策落地见效。但是本研究是结合SL医院的实际情况编制的药品管理内控评价表，其他医院在应用时应对内控评价指标内容进行适应性调整。由于内部控制的建设是不断优化的过程，应该遵循经常性、全面性、关联性等原则^[13]，与其他医院的评价结果进行比较，通过不断调整管理措施，增强医院的核心竞争力，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。